Διαβητική νεφροπάθεια - Επισκόπηση πληροφοριών

Η διαβητική νεφροπάθεια είναι μια συγκεκριμένη βλάβη των νεφρικών αγγείων στον σακχαρώδη διαβήτη, συνοδευόμενη από τον σχηματισμό οζώδους ή διάχυτης σπειραματοσκλήρυνσης, το τελικό στάδιο της οποίας χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια ομάδα μεταβολικών νοσημάτων που χαρακτηρίζονται από την ανάπτυξη επίμονης υπεργλυκαιμίας λόγω διαταραχής στην έκκριση ινσουλίνης, στη δράση της ινσουλίνης ή και στα δύο (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 1999). Στην κλινική πράξη, η κύρια ομάδα ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη είναι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης) και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (μη ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης).

Με την παρατεταμένη έκθεση της υπεργλυκαιμίας στα αγγεία και τον νευρικό ιστό του σώματος, εμφανίζονται συγκεκριμένες δομικές και λειτουργικές αλλαγές στα όργανα-στόχους, οι οποίες εκδηλώνονται με την ανάπτυξη επιπλοκών του σακχαρώδη διαβήτη. Συμβατικά, αυτές οι επιπλοκές μπορούν να χωριστούν σε μικροαγγειοπάθειες (βλάβη σε μικρά και μεσαία αγγεία), μακροαγγειοπάθειες (βλάβη σε αγγεία μεγάλου διαμετρήματος) και νευροπάθεια (βλάβη στον νευρικό ιστό).

Η διαβητική νεφροπάθεια ταξινομείται ως μικροαγγειοπάθεια. Θεωρείται όψιμη επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία της διαβητικής νεφροπάθειας

Σε όλο τον κόσμο, η διαβητική νεφροπάθεια με την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας θεωρείται η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1. Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, η διαβητική νεφροπάθεια είναι η δεύτερη κύρια αιτία θανάτου μετά τις καρδιαγγειακές παθήσεις. Στις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ιαπωνία, η διαβητική νεφροπάθεια είναι η πιο συχνή νεφρική νόσος (35-40%), ωθώντας τις πρωτοπαθείς νεφρικές παθήσεις όπως η σπειραματονεφρίτιδα, η πυελονεφρίτιδα και η πολυκυστική νεφρική νόσο στη δεύτερη ή τρίτη θέση. Στις ευρωπαϊκές χώρες, η «επιδημία» της διαβητικής νεφροπάθειας είναι λιγότερο απειλητική, αλλά ευθύνεται για το 20-25% των αιτιών της εξωσωματικής θεραπείας της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Στη Ρωσία, η θνησιμότητα από νεφρική ανεπάρκεια στον διαβήτη τύπου 1, σύμφωνα με το Κρατικό Μητρώο (1999-2000), δεν υπερβαίνει το 18%, ποσοστό που είναι 3 φορές χαμηλότερο από το επίπεδο που έχει καταγραφεί στον κόσμο τα τελευταία 30 χρόνια. Στον διαβήτη τύπου 2, η θνησιμότητα από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στη Ρωσία είναι 1,5%, ποσοστό που είναι 2 φορές χαμηλότερο από το παγκόσμιο επίπεδο.

Η διαβητική νεφροπάθεια έχει γίνει η πιο συχνή αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στις Ηνωμένες Πολιτείες και στις ευρωπαϊκές χώρες. Οι λόγοι για αυτό το φαινόμενο είναι κυρίως η ραγδαία αύξηση του διαβήτη τύπου 2 και η αύξηση του προσδόκιμου ζωής των ασθενών με διαβήτη.

Η συχνότητα εμφάνισης της διαβητικής νεφροπάθειας εξαρτάται κυρίως από τη διάρκεια της νόσου. Αυτό είναι ιδιαίτερα εμφανές σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, οι οποίοι έχουν σχετικά ακριβή ημερομηνία έναρξης. Η νεφροπάθεια σπάνια αναπτύσσεται τα πρώτα 3-5 χρόνια σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και ανιχνεύεται σε σχεδόν 30% των ασθενών μετά από 20 χρόνια. Συχνότερα, η διαβητική νεφροπάθεια αναπτύσσεται 15-20 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Για τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, η ηλικία έναρξης της νόσου είναι πολύ σημαντική. Η μέγιστη συχνότητα εμφάνισης διαβητικής νεφροπάθειας παρατηρείται σε άτομα με έναρξη σακχαρώδη διαβήτη στην ηλικία των 11-20 ετών, η οποία καθορίζεται από την παθολογική επίδραση στους νεφρούς σε συνδυασμό με τις ορμονικές αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία στο σώμα.

Η συχνότητα εμφάνισης της διαβητικής νεφροπάθειας στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έχει μελετηθεί λιγότερο, κυρίως λόγω της αβεβαιότητας του χρόνου έναρξης του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, ο οποίος συνήθως αναπτύσσεται μετά τα 40 έτη και συχνά επιδεινώνει τις υπάρχουσες νεφρικές παθήσεις. Επομένως, ήδη κατά τη στιγμή της διάγνωσης του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, η μικρολευκωματινουρία μπορεί να ανιχνευθεί στο 17-30% των ασθενών, η πρωτεϊνουρία στο 7-10% και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στο 1%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες και παθογένεση της διαβητικής νεφροπάθειας

Η ανάπτυξη νεφρικής βλάβης στον σακχαρώδη διαβήτη σχετίζεται με την ταυτόχρονη επίδραση δύο παθογενετικών παραγόντων - μεταβολικών (υπεργλυκαιμία και υπερλιπιδαιμία) και αιμοδυναμικών (επίδραση συστηματικής και ενδοσπειραματικής υπέρτασης).

Η υπεργλυκαιμία δρα ως ο κύριος μεταβολικός παράγοντας έναρξης στην ανάπτυξη διαβητικής νεφρικής βλάβης. Ελλείψει υπεργλυκαιμίας, δεν ανιχνεύονται αλλαγές στον νεφρικό ιστό που είναι χαρακτηριστικές του σακχαρώδη διαβήτη.

Υπάρχουν διάφοροι μηχανισμοί της νεφροτοξικής επίδρασης της υπεργλυκαιμίας:

• μη ενζυμική γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών νεφρικής μεμβράνης, η οποία αλλάζει τη δομή και τη λειτουργία τους.
• άμεση τοξική επίδραση της γλυκόζης στον νεφρικό ιστό, που οδηγεί στην ενεργοποίηση του ενζύμου πρωτεϊνική κινάση C, η οποία αυξάνει τη διαπερατότητα των νεφρικών αγγείων.
• ενεργοποίηση οξειδωτικών αντιδράσεων που οδηγούν στον σχηματισμό μεγάλου αριθμού ελεύθερων ριζών, οι οποίες έχουν κυτταροτοξική δράση.

Η υπερλιπιδαιμία είναι ένας άλλος μεταβολικός παράγοντας που εμπλέκεται στην ανάπτυξη και εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Η τροποποιημένη LDL βλάπτει τους νεφρούς διεισδύοντας μέσω του κατεστραμμένου ενδοθηλίου των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων και προάγοντας την ανάπτυξη σκληρωτικών αποφύσεων σε αυτά.

Η ενδοσπειραματική υπέρταση (υψηλή υδροστατική πίεση στα τριχοειδή αγγεία των νεφρικών σπειραμάτων) δρα ως ο κύριος αιμοδυναμικός παράγοντας στην ανάπτυξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Αυτό το φαινόμενο στον σακχαρώδη διαβήτη βασίζεται σε μια ανισορροπία στον τόνο των προσαγωγών και απαγωγών αρτηριδίων του νεφρικού σπειράματος: αφενός, υπάρχει ένα "άνοιγμα" του προσαγωγού σπειραματικού αρτηριδίου λόγω της τοξικής επίδρασης της υπεργλυκαιμίας και της ενεργοποίησης αγγειοδιασταλτικών ορμονών, και αφετέρου, υπάρχει μια συστολή του απαγωγού νεφρικού αρτηριδίου λόγω της δράσης της τοπικής αγγειοτενσίνης II.

Ωστόσο, στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και 2, η αρτηριακή υπέρταση είναι ο ισχυρότερος παράγοντας στην εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία όσον αφορά την καταστροφική της επίδραση είναι πολλές φορές μεγαλύτερη από την επίδραση μεταβολικών παραγόντων (υπεργλυκαιμία και υπερλιπιδαιμία).

Αιτίες και παθογένεση της διαβητικής νεφροπάθειας

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Συμπτώματα διαβητικής νεφροπάθειας

Στα αρχικά στάδια (I και II), η πορεία της διαβητικής νεφροπάθειας είναι ασυμπτωματική. Κατά την εκτέλεση της δοκιμασίας Reberg, παρατηρείται αύξηση του SCF (> 140-150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

Στο στάδιο III (το στάδιο της αρχόμενης διαβητικής νεφροπάθειας), τα συμπτώματα απουσιάζουν επίσης, η μικρολευκωματινουρία (20-200 mg/l) προσδιορίζεται με φυσιολογικό ή αυξημένο SCF.

Ξεκινώντας από το στάδιο της σοβαρής διαβητικής νεφροπάθειας (στάδιο IV), οι ασθενείς αναπτύσσουν κλινικά συμπτώματα διαβητικής νεφροπάθειας, τα οποία περιλαμβάνουν κυρίως:

• αρτηριακή υπέρταση (εμφανίζεται και αυξάνεται ταχέως).
• πρήξιμο.

Συμπτώματα διαβητικής νεφροπάθειας

Διάγνωση διαβητικής νεφροπάθειας

Η διάγνωση και η σταδιοποίηση της διαβητικής νεφροπάθειας βασίζονται σε δεδομένα αναμνησίας (διάρκεια και τύπος σακχαρώδη διαβήτη), αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων (ανίχνευση μικρολευκωματινουρίας, πρωτεϊνουρίας, αζωθαιμίας και ουραιμίας).

Η πιο πρώιμη μέθοδος διάγνωσης της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η ανίχνευση της μικρολευκωματινουρίας. Το κριτήριο για τη μικρολευκωματινουρία είναι η εξαιρετικά επιλεκτική απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα σε ποσότητα 30 έως 300 mg/ημέρα ή 20 έως 200 mcg/min στο νυχτερινό μέρος των ούρων. Η μικρολευκωματινουρία διαγιγνώσκεται επίσης από την αναλογία λευκωματίνης/κρεατινίνης στα πρωινά ούρα, η οποία εξαλείφει τα σφάλματα στην καθημερινή συλλογή ούρων.

Διάγνωση διαβητικής νεφροπάθειας

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας

Η βάση της αποτελεσματικής θεραπείας της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η έγκαιρη διάγνωση και η θεραπεία που πραγματοποιείται σύμφωνα με το στάδιο της νόσου. Η πρωτογενής πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας στοχεύει στην πρόληψη της εμφάνισης μυκοαλβουμινουρίας, δηλαδή στην επίδραση στους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου (επίπεδο αντιστάθμισης του μεταβολισμού των υδατανθράκων, ενδοσπειραματική αιμοδυναμική, διαταραχή του μεταβολισμού των λιπιδίων, κάπνισμα).

Οι κύριες αρχές πρόληψης και θεραπείας της διαβητικής νεφροπάθειας περιλαμβάνουν:

• γλυκαιμικός έλεγχος;
• έλεγχος της αρτηριακής πίεσης (η αρτηριακή πίεση πρέπει να είναι < 135/85 mmHg σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη απουσία μικρολευκωματινουρίας, < 130/80 mmHg παρουσία μικρολευκωματινουρίας και < 120/75 mmHg σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία)·
• έλεγχος της δυσλιπιδαιμίας.

Θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας