Διαφορική διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας

Η διασφάλιση αποτελεσματικής θεραπείας για την οστεοαρθρίτιδα και τις υποτροπές της νόσου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη χρήση τυποποιημένων προσεγγίσεων στη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση. Ως εκ τούτου, το παρόν άρθρο παρουσιάζει γενικά αποδεκτά διαφορικά διαγνωστικά κριτήρια και πρότυπα για την αξιολόγηση της αρθρολογικής κατάστασης ασθενών με οστεοαρθρίτιδα (συμπεριλαμβανομένων των ερωτηματολογίων SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Η εφαρμογή αυτών των κριτηρίων και προτύπων στην πρακτική ιατρική θα επιτρέψει σε γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων (ρευματολόγους, θεραπευτές, ορθοπεδικούς τραυματολόγους κ.λπ.) να υιοθετήσουν μια ενιαία προσέγγιση για τον προσδιορισμό του σταδίου, του βαθμού σοβαρότητας των παθολογικών συμπτωμάτων και την αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης του μυοσκελετικού συστήματος στην οστεοαρθρίτιδα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αλγόριθμος διάγνωσης οστεοαρθρίτιδας

1. Ανάλυση του ιστορικού: λαμβάνοντας υπόψη τον κληρονομικό παράγοντα, τους τραυματισμούς, τις φλεγμονώδεις και μεταβολικές αλλοιώσεις των αρθρώσεων, τους παράγοντες δόνησης, τις αθλητικές δραστηριότητες και τη φύση των εργασιακών δραστηριοτήτων.
2. Αξιολόγηση ορθοπεδικής κατάστασης: πλατυποδία, στάση σώματος, σκελετικές παραμορφώσεις.
3. Νευροενδοκρινική κατάσταση, περιφερειακές κυκλοφορικές διαταραχές.
4. Η φύση της πορείας του συνδρόμου των αρθρώσεων: αργή σταδιακή ανάπτυξη.
5. Εντοπισμός βλαβών: αρθρώσεις των κάτω άκρων, χέρια, σπονδυλική στήλη.
6. Κλινική αξιολόγηση του αρθρικού συνδρόμου:
   1. πόνος «μηχανικού» τύπου, αυξάνεται με την άσκηση και μειώνεται σε ηρεμία.
   2. η παρουσία περιοδικών «αποκλεισμών» της άρθρωσης.
   3. Η παραμόρφωση των αρθρώσεων προκαλείται κυρίως από αλλαγές στα οστά.
7. Χαρακτηριστικές ακτινογραφικές αλλαγές: υποχόνδρια οστεοσκλήρυνση, στένωση του αρθρικού χώρου, ενδοοστικές κύστεις, οστεοφύτωση.
8. Απουσία παθολογικών αλλαγών στο αιμόγραμμα, στο αρθρικό υγρό (ελλείψει αντιδραστικής αρθρίτιδας).
9. Διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης με τις ακόλουθες αρθροπάθειες.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Διαφορική διάγνωση οστεοαρθρίτιδας

Τις περισσότερες φορές, η οστεοαρθρίτιδα διαφοροποιείται από αρθρίτιδα διαφόρων προελεύσεων - ρευματοειδής, μολυσματική, μεταβολική.

1. Ρευματοειδής αρθρίτιδα. Η οστεοαρθρίτιδα των αρθρώσεων του γονάτου και των μικρών αρθρώσεων των χεριών (όζοι Heberden και/ή Bouchard) συχνά περιπλέκεται από δευτεροπαθή αρθρίτιδα, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υποτροπιάσει, απαιτώντας διαφορική διάγνωση από ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Η οστεοαρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από μια σταδιακή, μερικές φορές ανεπαίσθητη, έναρξη της νόσου, η έναρξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι συχνά οξεία ή υποξεία. Η οστεοαρθρίτιδα ανιχνεύεται συχνότερα σε γυναίκες με υπερθενικό σωματότυπο.

Η πρωινή δυσκαμψία στην οστεοαρθρίτιδα είναι ήπια και δεν υπερβαίνει τα 30 λεπτά (συνήθως 5-10 λεπτά).

Η οστεοαρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από μια «μηχανική» φύση του συνδρόμου πόνου: ο πόνος εμφανίζεται/αυξάνεται κατά το περπάτημα και τις βραδινές ώρες και μειώνεται σε ηρεμία. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από μια «φλεγμονώδη» φύση του συνδρόμου πόνου: ο πόνος εμφανίζεται/αυξάνεται σε ηρεμία, στο δεύτερο μισό της νύχτας και τις πρωινές ώρες και μειώνεται κατά το περπάτημα.

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από κυρίαρχη βλάβη στις μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών, με την αρθρίτιδα των μετακαρποφαλαγγικών και εγγύς μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων των χεριών να είναι παθογνωμονική. Η οστεοαρθρίτιδα επηρεάζει συχνότερα τις άπω μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις (όζοι Heberden). Η βλάβη στις μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις δεν είναι τυπική για την οστεοαρθρίτιδα. Επηρεάζει κυρίως τις μεγάλες αρθρώσεις που φέρουν το μεγαλύτερο σωματικό φορτίο - τα γόνατα και τα ισχία.

Η ακτινογραφία έχει μεγάλη σημασία στη διαφορική διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας και της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Οι ακτινογραφίες των αρθρώσεων που έχουν προσβληθεί από οστεοαρθρίτιδα αποκαλύπτουν σημάδια καταστροφής του αρθρικού χόνδρου και αυξημένη επανορθωτική απόκριση: σκλήρυνση του υποχόνδριου οστού, περιθωριακά οστεόφυτα, υποχόνδριες κύστεις, στένωση του αρθρικού χώρου. Μερικές φορές η οστεοαρθρίτιδα των μικρών αρθρώσεων των χεριών εμφανίζεται με διάβρωση των αρθρικών άκρων, γεγονός που περιπλέκει τη διαφορική διάγνωση.

Η οστεοαρθρίτιδα δεν προκαλεί την ανάπτυξη παραμορφώσεων χαρακτηριστικών της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Η οστεοαρθρίτιδα σπάνια και ελαφρώς αυξάνει το επίπεδο των αντιδρώντων της οξείας φάσης ( ΤΚΕ, CRP, κ.λπ.) και συνήθως δεν ανιχνεύει ρευματοειδή παράγοντα (RF) στον ορό του αίματος.

2. Η λοιμώδης αρθρίτιδα (σηπτική, φυματιώδης, ουρογεννητική) μπορεί να διαφοροποιηθεί λόγω της σαφούς κλινικής εικόνας της (οξεία έναρξη, ταχεία ανάπτυξη και πορεία, έντονος πόνος και έντονα εξιδρωματικά φαινόμενα στις αρθρώσεις, πυρετός, μετατόπιση της αιματολογικής φόρμουλας, επίδραση της αιτιοτροπικής θεραπείας).
3. Μεταβολική (μικροκρυσταλλική) αρθρίτιδα/αρθροπάθειες. Έτσι, η ουρική αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από οξέα, παροξυσμικά αρθρικά επεισόδια, που εκδηλώνονται με υψηλή τοπική δραστηριότητα, εντόπιση της απόφυσης στην μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση του πρώτου δακτύλου του ποδιού, σαφείς ακτινογραφικές αλλοιώσεις.

Διαφορικά διαγνωστικά σημεία οστεοαρθρίτιδας και ουρικής αρθρίτιδας

Σημείο	Οστεοαρθρίτιδα	Αρθρίτιδα
Πάτωμα	Εξίσου συχνό σε άνδρες και γυναίκες	Κυρίως σε άνδρες
Έναρξη της νόσου	Βαθμιαίος	Οξεία, υποξεία
Πορεία της νόσου	Αργά προοδευτική	Επαναλαμβανόμενες με οξείες κρίσεις αρθρίτιδας
Εντοπισμός	Μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις των χεριών, του ισχίου, των αρθρώσεων του γόνατος	Κυρίως οι αρθρώσεις του πρώτου δακτύλου του ποδιού, οι αρθρώσεις του αστραγάλου
Κόμβοι Heberden	Συχνά	Κανένας
Τόφους	Κανένας	Συχνά
Ακτινογραφικές αλλαγές	Στένωση του αρθρικού χώρου, οστεοσκλήρυνση, οστεοφύτα	"Πάντσερς"
Υπερουρικαιμία	Απών	Χαρακτηριστικός
Νεφρική βλάβη	Δεν είναι τυπικό	Συχνά
ΤΚΕ	Μπορεί να αυξηθεί ελαφρώς	Κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης, αυξάνεται απότομα.

Οι περιπτώσεις όπου εντοπίζονται κλινικά και ακτινογραφικά σημάδια δευτεροπαθούς οστεοαρθρίτιδας σε ασθενή με χρόνια ουρική αρθρίτιδα αξίζουν ιδιαίτερης προσοχής και διαφορικής διάγνωσης. Συχνά, σε αυτούς τους ασθενείς διαγιγνώσκεται λανθασμένα πρωτοπαθής οστεοαρθρίτιδα και οι κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας, ειδικά στην υποξεία πορεία τους, ερμηνεύονται ως υποτροπιάζουσα αντιδραστική αρθρίτιδα. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι ο πόνος στην πρωτοπαθή παραμορφωτική αρθρίτιδα έχει «μηχανικό» χαρακτήρα, οι εξάρσεις της αρθρίτιδας είναι ηπιότερες, εξαφανίζονται γρήγορα σε ηρεμία, απουσιάζουν οι τόφοι και τα χαρακτηριστικά ακτινογραφικά σημάδια - «γροθιές».

Η διαφορική διάγνωση της κοξάρθρωσης και της κοξίτιδας στα πρώιμα στάδια είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Τα διαγνωστικά σημεία που δίνονται μας επιτρέπουν να διαφοροποιήσουμε αυτές τις ασθένειες.

Συχνά προκύπτουν προβλήματα στη διαφορική διάγνωση της γοναρθρίτιδας με την αντιδραστική αρθρίτιδα και την μεμονωμένη αρθρίτιδα της άρθρωσης του γόνατος (ειδικά με την ανάπτυξη δευτεροπαθούς οστεοαρθρίτιδας). Λαμβάνοντας υπόψη τη φύση του συνδρόμου πόνου και τα ακτινογραφικά σημεία, είναι σημαντικό να σημειωθεί η διαφορετική σοβαρότητα των τοπικών φλεγμονωδών αντιδράσεων, ο περιορισμός της κίνησης, καθώς και η ειδική φύση των παραμορφώσεων των αρθρώσεων.

Διαφορικά διαγνωστικά σημεία της κοξάρθρωσης και της κοξίτιδας

Σύμπτωμα	Κοξάρθρωση	Κοξίτιδα
Έναρξη και πορεία	Αργό, ανεπαίσθητο	Πιο ευκρινές και πιο γρήγορο
Φύση του πόνου	Μηχανικό (υπό φορτίο, περισσότερο το βράδυ)	Εμπρηστικός (σε ηρεμία, περισσότερο το πρωί)
Περιορισμός κινητικότητας	Πρώτα απ 'όλα, περιστροφή και απαγωγή του ποδιού	Πρώτα απ 'όλα, κάμψη ισχίου
Αλλαγές στο αίμα που υποδηλώνουν φλεγμονή	Καμία ή ελάχιστη	Εκφρασμένο
ακτινογραφία	Ελάσσονα οστεοσκλήρυνση της οροφής του λαγόνιου βόθρου, σημειακές ασβεστώσεις στην περιοχή του άνω άκρου του, ακόνισμα των άκρων του βόθρου της κεφαλής του μηριαίου οστού	Ακτινογραφίες με πέπλο στην περιαρθρική περιοχή του ιστού (εξίδρωμα), περιαρθρική οστεοπόρωση
ΤΚΕ	Σπάνια έως 30 mm/h	Συχνά υψηλό (30-60 mm/h)

Διαφορικά διαγνωστικά σημεία γοναρθρίτιδας και γοναρθρίτιδας

Σύμπτωμα	Γοναρθρίτιδα	Γοναρθρίτιδα
Φύση του πόνου	Μηχανική ή εκκίνηση	Εμπρηστικός
Τοπικές φλεγμονώδεις αντιδράσεις	Ανήλικος	Σημαντικός
Πόνος κατά την ψηλάφηση	Μικρό, μόνο κατά μήκος του αρθρικού χώρου	Σημαντικό, διάχυτο
Παραμόρφωση της άρθρωσης	Κυρίως λόγω οστικών αλλαγών	Κυρίως λόγω αλλαγών στους μαλακούς περιαρθρικούς ιστούς
Περιορισμός κινητικότητας	Ασθενώς εκφρασμένο	Έντονα εκφρασμένο, μερικές φορές μέχρι σημείου πλήρους ακινησίας
Φλεγμονώδεις αλλαγές στο αίμα	Κανένας	Παρατηρήθηκε
Ακτινογραφία της άρθρωσης	Οστεοσκλήρυνση, οστεοφύτωση, στένωση του αρθρικού χώρου	Οστεοπόρωση, στένωση του αρθρικού χώρου, διάβρωση των αρθρικών επιφανειών, ινώδης και οστική αγκύλωση

Η οστεοαρθρίτιδα των αρθρώσεων του γονάτου και ορισμένων άλλων αρθρώσεων είναι μερικές φορές δύσκολο να διακριθεί από την περιαρθρίτιδα, η οποία έχει την ίδια εντόπιση και πορεία χωρίς έντονες φλεγμονώδεις αλλαγές. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα κλινικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά της περιαρθρίτιδας είναι σημαντικά:

• πόνος μόνο με ορισμένες κινήσεις που σχετίζονται με περιοχές του προσβεβλημένου τένοντα (για παράδειγμα, κυρίως απαγωγή του βραχίονα με ωμοβραχιόνια περιαρθρίτιδα).
• περιορισμός μόνο των ενεργών κινήσεων, ενώ οι παθητικές παραμένουν σε πλήρες εύρος.
• περιορισμένος πόνος κατά την ψηλάφηση (δηλαδή η παρουσία σημείων πόνου)
• απουσία σημείων βλάβης σε αυτήν την άρθρωση σε ακτινογραφίες.
• η παρουσία ασβεστώσεων σε μαλακούς περιαρθρικούς ιστούς και περιοστίτιδα.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]