Βρογχεκτατική νόσος

Η βρογχεκτασική νόσος είναι μια χρόνια επίκτητη και σε ορισμένες περιπτώσεις συγγενής νόσος, που χαρακτηρίζεται από μια τοπική πυώδη εξεργασία (πυώδης ενδοβρογχίτιδα) σε μη αναστρέψιμα αλλοιωμένους (διασταλμένους, παραμορφωμένους) και λειτουργικά ελαττωματικούς βρόγχους, κυρίως στα κάτω μέρη των πνευμόνων.

Οι βρογχεκτασίες είναι η διαστολή και η καταστροφή των μεγάλων αεραγωγών που προκαλείται από χρόνια λοίμωξη και φλεγμονή. Συχνές αιτίες είναι η κυστική ίνωση, οι ανοσολογικές διαταραχές και οι λοιμώξεις, αν και ορισμένες περιπτώσεις είναι πιθανώς ιδιοσυγκρασιακές. Τα συμπτώματα είναι χρόνιος βήχας και πυώδης παραγωγή πτυέλων. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν πυρετό και δύσπνοια. Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό και την απεικόνιση, συνήθως αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης, αν και η τυπική ακτινογραφία θώρακος μπορεί να είναι διαγνωστική. Η θεραπεία και η πρόληψη των παροξύνσεων περιλαμβάνουν αντιβιοτικά, παροχέτευση εκκρίσεων και παρακολούθηση για επιπλοκές όπως η επιλοίμωξη και η αιμόπτυση. Οι υποκείμενες αιτίες των βρογχεκτασιών θα πρέπει να αντιμετωπίζονται όταν είναι δυνατόν.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες βρογχεκτατική νόσος

Οι διάχυτες βρογχεκτασίες εμφανίζονται σε ασθενείς με γενετικά, ανοσοποιητικά ή ανατομικά ελαττώματα που προκαλούν βλάβη στους αεραγωγούς. Η κυστική ίνωση είναι η πιο συχνή αιτία. Οι λιγότερο συχνές γενετικές αιτίες περιλαμβάνουν την κροσσωτή δυσκινησία και τη σοβαρή ανεπάρκεια άλφα1-αντιθρυψίνης. Η υπογαμμασφαιριναιμία και οι ανοσοανεπάρκειες μπορεί επίσης να προκαλέσουν διάχυτη βλάβη στο βρογχικό δέντρο, όπως και σπάνιες ανωμαλίες της δομής των αεραγωγών (π.χ. τραχειοβρογχομεγαλία [σύνδρομο Mounier-Kuhn], ανεπάρκεια χόνδρου [σύνδρομο Williams-Campbell]). Οι διάχυτες βρογχεκτασίες είναι μια σπάνια επιπλοκή πιο συνηθισμένων διαταραχών όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, το σύνδρομο Sjögren και η αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, πιθανώς μέσω πολλαπλών μηχανισμών.

Οι εστιακές βρογχεκτασίες αναπτύσσονται με μη θεραπευμένη πνευμονία ή απόφραξη (π.χ., λόγω ξένων σωμάτων και όγκων, εξωτερικής συμπίεσης ή αλλαγών στην ανατομία μετά από λοβική εκτομή).

Όλες αυτές οι καταστάσεις επηρεάζουν αρνητικά τους μηχανισμούς καθαρισμού των αεραγωγών και την ανοσοποιητική άμυνα, με αποτέλεσμα την αδυναμία απομάκρυνσης των εκκρίσεων και την προδιάθεση για λοίμωξη και χρόνια φλεγμονή. Ως αποτέλεσμα της συχνής λοίμωξης, συνήθως με Haemophilus influenzae (35%), Pseudomonas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) και Streptococcus pneumoniae (13%), οι αεραγωγοί γεμίζουν με ιξώδεις βλεννώδεις εκκρίσεις που περιέχουν φλεγμονώδεις μεσολαβητές και παθογόνα και διαστέλλονται, δημιουργούν ουλές και παραμορφώνονται αργά. Ιστολογικά, τα βρογχικά τοιχώματα πάχυνονται από οίδημα, φλεγμονή και νεοαγγείωση. Η καταστροφή του περιβάλλοντος μεσοκυττάριου χώρου και των κυψελίδων προκαλεί ίνωση, εμφύσημα ή και τα δύο.

Τα μη φυματιώδη μυκοβακτήρια μπορούν να προκαλέσουν βρογχοδιαστολή και επίσης να αποικίσουν τους πνεύμονες ασθενών με βρογχεκτασίες που αναπτύχθηκαν λόγω άλλων αιτιών.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα βρογχεκτατική νόσος

Τα κύρια συμπτώματα της βρογχεκτασίας είναι ο χρόνιος βήχας, ο οποίος μπορεί να παράγει μεγάλο όγκο παχύρρευστων, ιξωδών, πυωδών πτυέλων. Η δύσπνοια και ο συριγμός είναι συχνά. Η αιμόπτυση, η οποία μπορεί να είναι μαζική, εμφανίζεται λόγω του σχηματισμού νέων αγγείων στην αναπνευστική οδό από τις βρογχικές (αλλά όχι τις πνευμονικές) αρτηρίες. Υποπυρετική θερμοκρασία εμφανίζεται κατά τις εξάρσεις της νόσου, κατά τις οποίες η ένταση του βήχα και ο όγκος των πτυέλων αυξάνονται. Η χρόνια βρογχίτιδα μπορεί να μοιάζει με βρογχεκτασίες στις κλινικές της εκδηλώσεις, αλλά οι βρογχεκτασίες διακρίνονται από μια πιο άφθονη έκκριση πυώδους πτυέλου καθημερινά και τυπικές αλλαγές στην αξονική τομογραφία.

Τα τυπικά συμπτώματα των βρογχεκτασιών περιλαμβάνουν κακοσμία του στόματος και μη φυσιολογικούς αναπνευστικούς ήχους, όπως τριξίματα και συριγμό. Οι άκρες των δακτύλων μπορεί επίσης να είναι παχιές.

Τα συμπτώματα συνήθως αναπτύσσονται ύπουλα και επανεμφανίζονται συχνότερα, επιδεινώνοντας σταδιακά με την πάροδο των ετών. Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί υποξαιμία, πνευμονική υπέρταση και ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας.

Η επιλοίμωξη με πολυανθεκτικούς οργανισμούς, συμπεριλαμβανομένων των μη φυματιωδών μυκοβακτηρίων, θα πρέπει να θεωρείται ως πιθανή υποκείμενη αιτία συμπτωμάτων σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες εξάρσεις ή επιδεινούμενες δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Έντυπα

Η ανεξαρτησία της βρογχεκτατικής νόσου ως ξεχωριστής νοσολογικής μορφής μπορεί σήμερα να θεωρηθεί αποδεδειγμένη από τις ακόλουθες περιστάσεις. Η μολυσματική και φλεγμονώδης διαδικασία στη βρογχεκτατική νόσο εμφανίζεται κυρίως εντός του βρογχικού δέντρου και όχι στο πνευμονικό παρέγχυμα. Επιπλέον, πειστική επιβεβαίωση είναι η χειρουργική επέμβαση, κατά την οποία η αφαίρεση της βρογχεκτασίας οδηγεί στην ανάρρωση των ασθενών.

Μαζί με τις βρογχεκτασίες ως ανεξάρτητη νοσολογική οντότητα, το παθομορφολογικό υπόστρωμα της οποίας είναι οι πρωτοπαθείς βρογχεκτασίες (βρογχιεκτασίες), διακρίνονται οι δευτεροπαθείς βρογχεκτασίες (βρογχεκτασίες), οι οποίες αποτελούν επιπλοκή ή εκδήλωση άλλης ασθένειας. Συχνότερα, οι δευτεροπαθείς βρογχεκτασίες εμφανίζονται με πνευμονικό απόστημα, πνευμονική φυματίωση, χρόνια πνευμονία. Με τις δευτεροπαθείς βρογχεκτασίες, συνήθως υπάρχουν παθολογικές αλλαγές στο αναπνευστικό τμήμα των πνευμόνων, γεγονός που διακρίνει τις δευτεροπαθείς βρογχεκτασίες από τις βρογχεκτασίες.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Διαγνωστικά βρογχεκτατική νόσος

Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική εξέταση και την ακτινογραφική εξέταση, ξεκινώντας με την ακτινογραφία θώρακος. Τα ακτινογραφικά ευρήματα που υποδηλώνουν βρογχεκτασίες περιλαμβάνουν ακανόνιστες διάσπαρτες θολερότητες που προκαλούνται από βύσματα βλέννας, κυψελοειδή σχηματισμό και δακτυλίους και γραμμές ιχνών που προκαλούνται από παχυσμένους, διασταλμένους βρόγχους που βρίσκονται κάθετα ή διαμήκως προς τη δέσμη ακτίνων Χ, αντίστοιχα. Τα ακτινογραφικά πρότυπα μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με την υποκείμενη νόσο: οι βρογχεκτασίες στην κυστική ίνωση εμφανίζονται κυρίως στους άνω λοβούς, ενώ αυτές που οφείλονται σε άλλες αιτίες είναι πιο διάχυτες ή κυρίως στους κάτω λοβούς. Η αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης είναι η απεικονιστική μέθοδος επιλογής για την ανίχνευση βρογχεκτασιών. Η μελέτη είναι σχεδόν 100% ευαίσθητη και ειδική. Η αξονική τομογραφία συνήθως δείχνει διαστολές και κύστεις των βρόγχων (μερικές φορές σαν σταφύλια), διάσπαρτα βύσματα βλέννας και αεραγωγούς που έχουν διάμετρο περισσότερο από 1,5 φορές μεγαλύτερη από τα γειτονικά αιμοφόρα αγγεία. Οι διασταλμένοι μεσαίου μεγέθους βρόγχοι μπορεί να εκτείνονται σχεδόν μέχρι τον υπεζωκότα. Η ατελεκτασία, η πύκνωση και η μειωμένη αγγείωση είναι επιπρόσθετες μη ειδικές αλλαγές. Η διαφορική διάγνωση των διασταλμένων αεραγωγών περιλαμβάνει τη βρογχίτιδα και τις «βρογχεκτασίες έλξης», οι οποίες εμφανίζονται όταν η πνευμονική ίνωση τεντώνει τους αεραγωγούς και τους κρατά ανοιχτούς.

Θα πρέπει να διενεργούνται δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας για την τεκμηρίωση της αρχικής λειτουργίας και στη συνέχεια την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου. Οι βρογχεκτασίες σχετίζονται με περιορισμό της ροής του αέρα (μειωμένοι βιαίως εκπνευστικοί όγκοι σε 1 s [FEV1], βιαίως εκπνευστική ζωτική χωρητικότητα [FVC] και FEV1/FVC). Ο FEV1 μπορεί να βελτιωθεί ως απόκριση σε βρογχοδιασταλτικά βήτα-αγωνιστές. Οι πνευμονικοί όγκοι και η διαχυτική ικανότητα για το μονοξείδιο του άνθρακα (DLCo) μπορεί να μειωθούν.

Οι εξετάσεις που αποσκοπούν στη διάγνωση της υποκείμενης αιτίας περιλαμβάνουν εξέταση πτυέλων με χρώση και καλλιέργεια για βακτήρια, μυκοβακτήρια (Mycobacterium avium complex και Mycobacterium tuberculosis) και μυκητιασικές λοιμώξεις (Aspergillus). Η μυκοβακτηριακή υπερλοίμωξη διαγιγνώσκεται με επανειλημμένη καλλιέργεια άτυπων μυκοβακτηρίων (με υψηλό αριθμό αποικιών) και ανεύρεση κοκκιωμάτων σε βιοψία με παράλληλες ακτινογραφικές ενδείξεις νόσου. Πρόσθετες μελέτες μπορεί να περιλαμβάνουν εξέταση χλωρίου ιδρώτα για τη διάγνωση της κυστικής ίνωσης, η οποία θα πρέπει να πραγματοποιείται ακόμη και σε ηλικιωμένους ασθενείς· εξετάσεις ρευματοειδούς παράγοντα και άλλες ορολογικές εξετάσεις για τον αποκλεισμό συστηματικών παθήσεων του συνδετικού ιστού· ανοσοσφαιρίνες, συμπεριλαμβανομένων των υποκατηγοριών IgG, για την τεκμηρίωση ορισμένων ανοσοανεπάρκειων· εξετάσεις Aspergillus precipitins, IgE και ηωσινοφιλίας για τον αποκλεισμό αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης και άλφα1-αντιθρυψίνης για την τεκμηρίωση της ανεπάρκειας. Όταν οι κλινικές εκδηλώσεις υποδηλώνουν δυσκινησία των κροσσών (παρουσία νόσου των κόλπων και βρογχεκτασιών του μέσου και κάτω λοβού με ή χωρίς υπογονιμότητα), θα πρέπει να πραγματοποιηθεί βιοψία του ρινικού ή βρογχικού επιθηλίου και η βιοψία να εξεταστεί με ηλεκτρονική μικροσκοπία διέλευσης για ανώμαλη δομή των κροσσών. Μια λιγότερο επεμβατική εναλλακτική λύση είναι η εξέταση κινητικότητας του σπέρματος. Η διάγνωση της κροσσωτής δυσκινησίας θα πρέπει να γίνεται με προσοχή από έμπειρο κλινικό ιατρό εκπαιδευμένο σε εξειδικευμένες τεχνικές, καθώς μη ειδικά δομικά ελαττώματα μπορεί να υπάρχουν σε έως και 10% των κροσσών σε υγιείς ασθενείς και σε ασθενείς με πνευμονική νόσο. Η λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει παροδική δυσκινησία. Η υπερδομή των κροσσών μπορεί να είναι φυσιολογική σε ασθενείς με πρωτοπαθή σύνδρομα κροσσωτής δυσκινησίας που χαρακτηρίζονται από ανώμαλη λειτουργία των κροσσών.

Η βρογχοσκόπηση ενδείκνυται όταν υπάρχουν υποψίες για ανατομικές ανωμαλίες ή εξωτερική συμπίεση.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Θεραπεία βρογχεκτατική νόσος

Η θεραπεία περιλαμβάνει την πρόληψη των παροξύνσεων, τη θεραπεία των υποκείμενων αιτιών, την εντατική θεραπεία των παροξύνσεων και την παρακολούθηση της ανάπτυξης επιπλοκών.

Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με την καλύτερη προσέγγιση για την πρόληψη ή τον περιορισμό των παροξύνσεων. Έχει προταθεί καθημερινή προφύλαξη με από του στόματος αντιβιοτικά (π.χ., σιπροφλοξασίνη 500 mg δύο φορές την ημέρα) και, σε ασθενείς με κυστική ίνωση που έχουν αποικιστεί με P. aeruginosa, εισπνεόμενη τομπραμυκίνη (300 mg δύο φορές την ημέρα για 1 μήνα με θεραπεία και 1 μήνα χωρίς). Επιπλέον, η αεροζόλ γενταμικίνης (40 mg δύο φορές την ημέρα) μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με διάχυτες βρογχεκτασίες λόγω άλλων αιτιών.

Όπως συμβαίνει με κάθε χρόνια πνευμονοπάθεια, συνιστάται στους ασθενείς να εμβολιάζονται κατά της γρίπης και της πνευμονιοκοκκικής νόσου ετησίως.

Διάφορες τεχνικές μπορούν να προωθήσουν την κάθαρση των εκκρίσεων, συμπεριλαμβανομένης της ορθοστατικής παροχέτευσης και της επίκρουσης στο στήθος, των συσκευών θετικής εκπνευστικής πίεσης, των ενδοπνευμονικών κρουστικών αναπνευστήρων, των πνευματικών γιλέκων και της αυτογενούς παροχέτευσης (μια τεχνική αναπνοής που προάγει την κίνηση των εκκρίσεων από τους περιφερειακούς στους κεντρικούς αεραγωγούς). Ένα βλεννολυτικό (rhDNa3a) έχει αποδειχθεί κλινικά αποτελεσματικό σε ασθενείς με κυστική ίνωση. Οι ασθενείς θα πρέπει να δοκιμάσουν τεχνικές αναπνοής με την καθοδήγηση ενός αναπνευστικού θεραπευτή και να επιλέξουν και να χρησιμοποιήσουν την τεχνική που είναι η πιο αποτελεσματική. Δεν δικαιολογείται άλλη μέθοδος επιλογής.

Η πρόσθετη θεραπεία για τις βρογχεκτασίες εξαρτάται από την υποκείμενη αιτία. Η αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση αντιμετωπίζεται με γλυκοκορτικοειδή και πιθανώς σε συνδυασμό με αντιμυκητιασικά αζολίδης. Οι ασθενείς με ανεπάρκεια ανοσοσφαιρίνης θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης. Οι ασθενείς με ανεπάρκεια άλφα1-αντιθρυψίνης θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης.

Η θεραπεία των εξάρσεων των βρογχεκτασιών γίνεται με αντιβιοτικά που είναι αποτελεσματικά έναντι των H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis. aureus και S. pneumoniae (π.χ. σιπροφλοξασίνη 400 mg ενδοφλεβίως 2-3 φορές, στη συνέχεια 500 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα ή λεβοφλοξασίνη 750-500 mg ενδοφλεβίως, στη συνέχεια από το στόμα μία φορά την ημέρα για 7-14 ημέρες). Η αζιθρομυκίνη 500 mg 3 φορές την εβδομάδα είναι αποτελεσματική στις βρογχεκτασίες λόγω κυστικής ίνωσης, αλλά δεν είναι σαφές εάν οι μακρολίδες είναι αποτελεσματικές σε άλλες νοσολογικές οντότητες. Η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να συνοδεύεται από ενισχυμένη επίδραση στην απομάκρυνση των πτυέλων από την αναπνευστική οδό.

Η αντιμετώπιση των οξέων επιπλοκών περιλαμβάνει τη θεραπεία της μυκοβακτηριακής υπερλοίμωξης και της αιμορραγίας.

Ένα εμπειρικό σχήμα για τη θεραπεία του συμπλέγματος M. avium μπορεί να περιλαμβάνει την ταυτόχρονη χορήγηση αρκετών (τουλάχιστον τριών) φαρμάκων: κλαριθρομυκίνη από το στόμα 500 mg δύο φορές την ημέρα ή αζιθρομυκίνη 250-500 mg μία φορά την ημέρα· ριφαμπικίνη 600 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα ή ριφαμπουτίνη 300 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα· και εθαμπουτόλη 25 mg/kg από το στόμα μία φορά την ημέρα (2 μήνες), στη συνέχεια συνεχίζεται με 15 mg/kg μία φορά την ημέρα. Όλα τα φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται μακροπρόθεσμα (έως 12 μήνες), μέχρι οι καλλιέργειες πτυέλων να είναι αρνητικές. Η χειρουργική εκτομή σπάνια είναι απαραίτητη, αλλά μπορεί να ληφθεί υπόψη όταν η αντιβιοτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική και οι βρογχεκτασίες είναι αρκετά εντοπισμένες.

Η μαζική αιμορραγία συνήθως αντιμετωπίζεται με εμβολισμό βρογχικής αρτηρίας μαζί με αντιβιοτική θεραπεία για τις εξάρσεις.

Πρόληψη

Η πρόληψη των βρογχεκτασιών απαιτεί έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία των υποκείμενων αιτιών. Δυστυχώς, οι περισσότεροι ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια μόνο όταν η νόσος των βρογχεκτασιών έχει αναπτυχθεί πλήρως.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Πρόβλεψη

Συνολικά, το 80% των ασθενών με βρογχεκτασίες που δεν παρουσιάζουν περαιτέρω επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργίας λόγω μεμονωμένων βρογχεκτασιών έχουν καλή πρόγνωση. Ωστόσο, οι ασθενείς με κυστική ίνωση έχουν διάμεσο προσδόκιμο ζωής 32 έτη και οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν υποτροπιάζουσες εξάρσεις.

[ 24 ], [ 25 ]