Αμυλοείδωση και νεφρική βλάβη

Η αμυλοείδωση είναι μια ομαδική έννοια που ενώνει ασθένειες που χαρακτηρίζονται από εξωκυτταρική εναπόθεση μιας συγκεκριμένης αδιάλυτης ινιδιακής πρωτεΐνης, του αμυλοειδούς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης της νεφρικής αμυλοείδωσης δεν έχει μελετηθεί επαρκώς μέχρι σήμερα. Στις ΗΠΑ, η συχνότητα εμφάνισης αμυλοείδωσης κυμαίνεται από 5,1 έως 12,8 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους ετησίως. Αυτά τα δεδομένα αφορούν κυρίως τη συχνότητα εμφάνισης της αμυλοείδωσης AL, πρωτοπαθούς ή στο πλαίσιο μυελωματικής νόσου και άλλων Β-αιμοβλαστώσεων. Στις χώρες του Τρίτου Κόσμου, σύμφωνα με τον PN Hawkins (1995), το ποσοστό θνησιμότητας από αμυλοείδωση AL είναι 1 ανά πληθυσμό 2000 (0,05%). Η συχνότητα εμφάνισης της αντιδραστικής αμυλοείδωσης AA έχει μελετηθεί καλύτερα στην Ευρώπη. Έτσι, σύμφωνα με τους PN Hawkins et al. (1995), στην Ευρώπη η αμυλοείδωση AA αναπτύσσεται στο 5% των ασθενών με χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες. Σύμφωνα με άλλες πηγές, η αμυλοείδωση AA περιπλέκει την πορεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στο 6-10% των περιπτώσεων.

Κατά μέσο όρο, το μερίδιο της ΑΑ-αμυλοειδικής νεφροπάθειας στη δομή των νεφρικών παθήσεων στην Ευρώπη είναι 2,5-2,8%, και στη δομή των παθήσεων που οδηγούν σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια - 1% (σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Ένωση Αιμοκάθαρσης και Μεταμόσχευσης). Προφανώς, τα δεδομένα σχετικά με την επικράτηση διαφόρων τύπων αμυλοείδωσης που λαμβάνονται σε διαφορετικές περιοχές μπορούν γενικά να παρεκταθούν σε άλλες περιοχές του πλανήτη, ενώ η εντύπωση που σχηματίζεται είναι η πιο διαδεδομένη εμφάνιση αντιδραστικής ΑΑ-αμυλοείδωσης, αν λάβουμε υπόψη την υψηλή συχνότητα εμφάνισης ρευματοειδούς αρθρίτιδας (0,4-1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Αιτίες αμυλοείδωση και νεφρική βλάβη

Ο όρος «αμυλοειδές» προτάθηκε το 1853 από τον Γερμανό παθολόγο R. Virchow για να χαρακτηρίσει μια ουσία που εναποτίθεται στα όργανα ασθενών με «λιπώδη νόσο» σε φυματίωση, σύφιλη, λέπρα, την οποία λανθασμένα θεώρησε παρόμοια με το άμυλο λόγω της χαρακτηριστικής αντίδρασης με το ιώδιο. Έρευνες του 20ού αιώνα έδειξαν ότι η βάση της αμυλοειδούς ουσίας είναι η πρωτεΐνη και οι πολυσακχαρίτες δεν αντιπροσωπεύουν περισσότερο από 4% της συνολικής μάζας, αλλά οι όροι «αμυλοειδές» και «αμυλοείδωση» καθιερώθηκαν, συμπεριλαμβανομένης της επιστημονικής αυθεντίας του R. Virchow.

Η βάση των ιστών που εναποτίθενται αμυλοειδές είναι τα αμυλοειδή ινίδια - ειδικές πρωτεϊνικές δομές με διάμετρο 5-10 nm και μήκος έως 800 nm, που αποτελούνται από 2 ή περισσότερα παράλληλα νημάτια. Οι πρωτεϊνικές υπομονάδες των αμυλοειδών ινιδίων χαρακτηρίζονται από έναν συγκεκριμένο χωρικό προσανατολισμό του μορίου - διασταυρούμενη-P-διπλωμένη διαμόρφωση. Αυτό καθορίζει τις χρωστικές και οπτικές ιδιότητες που είναι εγγενείς στο αμυλοειδές. Η πιο συγκεκριμένη από αυτές είναι η ιδιότητα της διπλής διάθλασης της δέσμης κατά τη μικροσκοπία παρασκευασμάτων που έχουν χρωματιστεί με κόκκινο του Κονγκό σε πολωμένο φως, δίνοντας μια μήλο-πράσινη λάμψη. Η ανίχνευση αυτής της ιδιότητας αποτελεί τη βάση για τη διάγνωση της αμυλοείδωσης.

Η β-πτυχωμένη διαμόρφωση του ινιδίου σχετίζεται με την αντίσταση του αμυλοειδούς στα πρωτεολυτικά ένζυμα της μεσοκυττάριας μήτρας, η οποία προκαλεί τη σημαντική συσσώρευσή του με προοδευτική καταστροφή του προσβεβλημένου οργάνου και απώλεια της λειτουργίας του.

Παρά την ετερογένεια των αμυλοειδών ινιδίων (γλυκοπρωτεϊνών), μεταξύ των αμυλοειδογόνων παραγόντων, ο πρωταγωνιστικός ρόλος δίνεται στην διαμορφωτική αστάθεια των προδρόμων πρωτεϊνών του αμυλοειδούς, ειδική για κάθε τύπο αμυλοείδωσης, η περιεκτικότητα των οποίων στο ινίδιο φτάνει το 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Συμπτώματα αμυλοείδωση και νεφρική βλάβη

Στην κλινική πράξη, οι πιο σημαντικοί είναι οι τύποι AA και AL συστηματικής αμυλοείδωσης, οι οποίοι εμπλέκουν πολλά όργανα στην παθολογική διαδικασία, αλλά συχνότερα εκδηλώνονται με συμπτώματα βλάβης ενός οργάνου. Οι τύποι AA και AL αμυλοείδωσης παρατηρούνται στους άνδρες 1,8 φορές συχνότερα από ό,τι στις γυναίκες. Η δευτερογενής αμυλοείδωση χαρακτηρίζεται από πρώιμη έναρξη από την πρωτοπαθή αμυλοείδωση (η μέση ηλικία των ασθενών είναι περίπου 40 και 65 έτη, αντίστοιχα). Τα συμπτώματα της νεφρικής αμυλοείδωσης AL είναι πιο ποικίλα: εκτός από τις πολυάριθμες κλινικές εκδηλώσεις που είναι κοινές στον τύπο AA, υπάρχουν συμπτώματα χαρακτηριστικά μόνο του τύπου AL (περικογχική πορφύρα, μακρογλωσσία και άλλες μυϊκές ψευδοϋπερτροφίες). Από την άλλη πλευρά, μεμονωμένα συμπτώματα πρωτοπαθούς νεφρικής αμυλοείδωσης είναι επίσης πιθανά με ATTR (πολυνευροπάθεια, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα) και αμυλοείδωση Abeta ₂ M (σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διαγνωστικά αμυλοείδωση και νεφρική βλάβη

Η διάγνωση της νεφρικής αμυλοείδωσης είναι πολύ δύσκολη, καθώς τα δεδομένα εξέτασης ποικίλλουν σημαντικά σε ασθενείς με διαφορετικούς τύπους αμυλοείδωσης.

Στη δευτεροπαθή αμυλοείδωση ΑΑ, το 80% των ασθενών αναζητούν ιατρική βοήθεια κατά την έναρξη νεφρωσικού συνδρόμου ποικίλης σοβαρότητας. Το κύριο παράπονο τέτοιων ασθενών είναι το οίδημα ποικίλης σοβαρότητας και τα συμπτώματα μιας νόσου που προδιαθέτει για αμυλοείδωση - ρευματοειδής αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, περιοδική νόσος κ.λπ.

Μια λιγότερο σοβαρή και ποικίλη κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική της αμυλοείδωσης AL. Τα κύρια παράπονα είναι η δύσπνοια ποικίλου βαθμού, τα ορθοστατικά φαινόμενα, οι συγκοπικές καταστάσεις που προκαλούνται από συνδυασμό καρδιακής αμυλοείδωσης και ορθοστατικής υπότασης. Οι ασθενείς συνήθως έχουν οίδημα που προκαλείται από νεφρωσικό σύνδρομο και, σε μικρότερο βαθμό, κυκλοφορική ανεπάρκεια. Σημαντική απώλεια βάρους (9-18 kg) είναι χαρακτηριστική λόγω της διαταραχής του μυϊκού τροφισμού σε ασθενείς με περιφερική αμυλοειδική πολυνευροπάθεια.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Θεραπεία αμυλοείδωση και νεφρική βλάβη

Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, η θεραπεία της νεφρικής αμυλοείδωσης συνίσταται στη μείωση της ποσότητας των προδρόμων πρωτεϊνών (ή, εάν είναι δυνατόν, στην αφαίρεσή τους) προκειμένου να επιβραδυνθεί ή να σταματήσει η εξέλιξη της νόσου. Η δυσμενής πρόγνωση στη φυσική πορεία της αμυλοείδωσης δικαιολογεί τη χρήση ορισμένων επιθετικών φαρμακευτικών σχημάτων ή άλλων ριζικών μέτρων (χημειοθεραπεία υψηλής δόσης ακολουθούμενη από μεταμόσχευση αυτόλογων βλαστικών κυττάρων σε ασθενείς με αμυλοείδωση AL).

Η κλινική βελτίωση που μπορεί να επιτευχθεί με αυτούς τους τύπους θεραπείας της νεφρικής αμυλοείδωσης είναι η σταθεροποίηση ή η αποκατάσταση της λειτουργίας ζωτικών οργάνων, καθώς και η πρόληψη περαιτέρω γενίκευσης της διαδικασίας, η οποία αυξάνει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών. Το μορφολογικό κριτήριο για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας της νεφρικής αμυλοείδωσης θεωρείται η μείωση των αμυλοειδών εναποθέσεων στους ιστούς, η οποία μπορεί επί του παρόντος να αξιολογηθεί χρησιμοποιώντας σπινθηρογράφημα ραδιοϊσοτόπων με συστατικό βήτα ορού. Εκτός από τα κύρια θεραπευτικά σχήματα, η θεραπεία της νεφρικής αμυλοείδωσης θα πρέπει να περιλαμβάνει συμπτωματικές μεθόδους που στοχεύουν στη μείωση της σοβαρότητας της συμφορητικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας, των αρρυθμιών, του οιδηματικού συνδρόμου και στη διόρθωση της αρτηριακής υπότασης ή υπέρτασης.

Πρόβλεψη

Η νεφρική αμυλοείδωση χαρακτηρίζεται από μια σταθερά προοδευτική πορεία. Η πρόγνωση της νεφρικής αμυλοείδωσης εξαρτάται από τον τύπο του αμυλοειδούς, τον βαθμό εμπλοκής διαφόρων οργάνων, κυρίως της καρδιάς και των νεφρών, την παρουσία και τη φύση της προδιαθεσικής νόσου.

Η πρόγνωση για την αμυλοείδωση AL είναι η πιο σοβαρή. Σύμφωνα με την κλινική Mayo, το μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών με αυτόν τον τύπο αμυλοείδωσης είναι μόνο 13,2 μήνες, η 5ετής επιβίωση είναι 7% και η 10ετής επιβίωση είναι μόνο 1%. Ταυτόχρονα, το χαμηλότερο προσδόκιμο ζωής παρατηρείται σε ασθενείς με συμφορητική κυκλοφορική ανεπάρκεια (6 μήνες) και ορθοστατική αρτηριακή υπόταση (8 μήνες). Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο είναι κατά μέσο όρο 16 μήνες.

Παρουσία μυελωματικής νόσου, η πρόγνωση της αμυλοείδωσης τύπου AL επιδεινώνεται, το προσδόκιμο ζωής των ασθενών μειώνεται (5 μήνες). Οι πιο συχνές αιτίες θανάτου σε ασθενείς με αμυλοείδωση τύπου AL είναι η καρδιακή ανεπάρκεια και η καρδιακή αρρυθμία (48%), η ουραιμία (15%), η σήψη και οι λοιμώξεις (8%). Παρά το γεγονός ότι ο θάνατος από ουραιμία παρατηρείται πολύ λιγότερο συχνά από ό,τι από καρδιακά αίτια, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ποικίλης σοβαρότητας καταγράφεται σε περισσότερο από το 60% των θανόντων.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]