Αιμορραγική παγκρεονέκρωση.

Η αιμορραγική νέκρωση του παγκρέατος είναι μια εξαιρετικά σοβαρή παθολογία του παγκρέατος, στην οποία συμβαίνει μια διαδικασία ταχείας και πρακτικά μη αναστρέψιμης θανάτωσης των κυττάρων του.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η οξεία αιμορραγική νέκρωση του παγκρέατος εμφανίζεται με οξεία παγκρεατίτιδα ή αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια μιας επιδείνωσης της χρόνιας μορφής φλεγμονής του παγκρέατος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες αιμορραγική παγκρεονέκρωση.

Οι ειδικοί συνδέουν τις αιτίες της αιμορραγικής νέκρωσης του παγκρέατος με παράγοντες όπως:

• φλεγμονή του παγκρέατος, συνοδευόμενη από μερική δυσλειτουργία και διαταραχή της κανονικής εκροής του παγκρεατικού υγρού.
• δηλητηρίαση του σώματος με αιθανόλη σε χρόνιο αλκοολισμό.
• σταθερή παλινδρόμηση παγκρεατικού υγρού στους παγκρεατικούς πόρους (συνήθως συμβαίνει με χολόλιθους).
• μολυσματικές αλλοιώσεις των χοληφόρων οδών και των χοληφόρων οδών (χολαγγειίτιδα, χολοκυστίτιδα).
• θρομβοαιμορραγικό ή σύνδρομο DIC (διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη), που αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια οξέων βακτηριακών και ιογενών λοιμώξεων, μετά από χημειοθεραπεία για καρκίνο, καθώς και όταν εκτίθεται σε υψηλές δόσεις ιονίζουσας ακτινοβολίας.
• αυτοάνοσες ασθένειες (αιμορραγική αγγειίτιδα).
• τραυματική βλάβη στο παρέγχυμα οργάνων, συμπεριλαμβανομένων των χειρουργικών επεμβάσεων.

Όποια όμως και αν είναι η αρχική αιτία που οδήγησε στη διάγνωση της τοπικής ή ολικής αιμορραγικής παγκρεατικής νέκρωσης (δηλαδή του θανάτου μέρους ή όλων των κυττάρων), η ασθένεια επηρεάζει αναγκαστικά την ακινία - το εκκριτικό τμήμα του παγκρέατος, τα κύτταρα του οποίου παράγουν ένζυμα που αποτελούν μέρος του παγκρεατικού υγρού. Όλες οι μορφές παγκρεατικής νέκρωσης εμφανίζονται όταν η δραστηριότητα αυτών των ενζύμων φτάσει σε ένα ασυνήθιστα υψηλό επίπεδο και αρχίζουν να επηρεάζουν αρνητικά τον ιστό του οργάνου - υδρολύουν τις πρωτεΐνες του. Επιπλέον, το ένζυμο ελαστάση μπορεί ακόμη και να βλάψει τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, γεγονός που οδηγεί σε αιμορραγίες. Στην κλινική γαστρεντερολογία, αυτό το φαινόμενο ονομάζεται συχνά αυτοεπίθεση των παγκρεατικών ενζύμων.

Η αιμορραγική νέκρωση του παγκρέατος αναπτύσσεται λόγω των επιθετικών επιδράσεων της τρυψίνης, της χυμοθρυψίνης και της ελαστάσης (παγκρεατοπεπτιδάση Ε) - των κύριων πρωτεολυτικών (διασπώμενων πρωτεϊνικών μορίων) ενζύμων του παγκρέατος, τα οποία είναι απαραίτητα για την πέψη των πρωτεϊνικών τροφών.

Κατά τη μελέτη των αιτιών της αιμορραγικής νέκρωσης του παγκρέατος, οι γαστρεντερολόγοι κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι μια αποτυχία στη σύνθετη χυμική διαδικασία ρύθμισης της παραγωγής πεπτικών ενζύμων παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση αυτής της νόσου. Και πολλές ορμόνες συμμετέχουν σε αυτήν. Έτσι, η έκκριση πρωτεολυτικών ενζύμων αναστέλλεται από τις ορμόνες γλυκαγόνη και σωματοστατίνη (που παράγονται από τα κύτταρα των νησίδων του Langerhans στο πάγκρεας), καλσιτονίνη (που συντίθεται από τον θυρεοειδή αδένα), καθώς και ειδικές πρωτεΐνες ορού αντιθρυψίνες. Διεγέρτες της παραγωγής ενζύμων και της δράσης τους είναι: η σεκρετίνη που συντίθεται από την βλεννογόνο μεμβράνη του λεπτού εντέρου, η χολοκυστοκινίνη (παγκρεοζυμίνη) που παράγεται από το δωδεκαδάκτυλο, καθώς και η ινσουλίνη, η γαστρίνη και, φυσικά, η σεροτονίνη, η μερίδα του λέοντος της οποίας συντίθεται στο λεπτό έντερο και το πάγκρεας.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Συμπτώματα αιμορραγική παγκρεονέκρωση.

Τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα της αιμορραγικής νέκρωσης του παγκρέατος είναι:

• οξύς, μερικές φορές αφόρητος πόνος, εντοπισμένος στο αριστερό υποχόνδριο και ακτινοβολώντας στην οσφυϊκή περιοχή, το αριστερό μισό του θώρακα και τον ώμο.
• επικαλυμμένη γλώσσα και αίσθημα ξηροστομίας.
• ναυτία και επαναλαμβανόμενος έμετος που δεν φέρνει ανακούφιση.
• φούσκωμα στην κοιλιά, μετεωρισμός και διάρροια.
• αυξημένη θερμοκρασία σώματος και πυρετός.
• υπεραιμία του δέρματος του προσώπου.
• μπλε-μοβ κηλίδες στο πρόσθιο τοίχωμα ή στις πλευρές του περιτοναίου.
• απότομες αυξήσεις και μειώσεις της αρτηριακής πίεσης.
• δύσπνοια και γρήγορος παλμός.
• μείωση του όγκου των ούρων που απεκκρίνονται.
• ψυχικές διαταραχές (καταστάσεις γενικής διέγερσης ή αναστολής).

Η οξεία αιμορραγική νέκρωση του παγκρέατος προκαλεί κατάσταση κατάρρευσης σε σχεδόν το ένα πέμπτο των ασθενών και κώμα ή οξεία ψυχική διαταραχή στο ένα τρίτο. Ο σχηματισμός παγκρεατικού-οπισθοπεριτοναϊκού συριγγίου οδηγεί στην είσοδο του περιεχομένου του παγκρέατος, σωματιδίων του νεκρού ιστού του και αιμορραγικού εξιδρώματος στην κοιλιακή κοιλότητα. Αυτό προκαλεί απόστημα του περιτοναϊκού ιστού και πυώδη περιτονίτιδα.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Διαγνωστικά αιμορραγική παγκρεονέκρωση.

Η διάγνωση της αιμορραγικής παγκρεατικής νέκρωσης πραγματοποιείται όχι μόνο με βάση την εξέταση του ασθενούς, αλλά και με τη βοήθεια υπερήχων ή αξονικής τομογραφίας των κοιλιακών οργάνων.

Επιπλέον, οι ακόλουθες εργαστηριακές εξετάσεις βοηθούν στην ακριβή διάγνωση και στη διαφοροποίηση της παγκρεατίτιδας από άλλες οξείες γαστρεντερικές παθολογίες:

• εξέταση αίματος για τα επίπεδα των παγκρεατικών ενζύμων (άλφα-αμυλάση, τρυψίνη, ελαστάση, φωσφολιπάση, χοληστερόλη εστεράση, κ.λπ.)
• εξέταση ούρων για τρυψινογόνο και ουροαμυλάση.
• ανάλυση γαστρικού υγρού για επίπεδα οξύτητας.
• ανάλυση του παγκρεατικού υγρού για την περιεκτικότητα σε ένζυμα και διττανθρακικά (ανίχνευση)·
• ανάλυση κοπράνων (κοπροσκόπηση) για την περιεκτικότητα σε υπολειμματικό λίπος.
• ανάλυση της σύνθεσης του εκπνεόμενου αέρα (για τριγλυκερίδια, αμυλάση κ.λπ.)·
• ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία;
• διαδερμική παρακέντηση της ζώνης νέκρωσης.

Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, σε ορισμένες περιπτώσεις, πραγματοποιείται λαπαροσκόπηση της κοιλιακής κοιλότητας, η οποία επιτρέπει την τελική επιβεβαίωση της έκτασης της βλάβης στο πάγκρεας και την αξιολόγηση της κατάστασης όλων των κοιλιακών οργάνων.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία αιμορραγική παγκρεονέκρωση.

Συνήθως, οι ασθενείς με νέκρωση παγκρέατος εισάγονται σε ιατρικά ιδρύματα καλώντας την επείγουσα ιατρική περίθαλψη. Η θεραπεία της αιμορραγικής νέκρωσης του παγκρέατος πραγματοποιείται αποκλειστικά σε νοσοκομειακό περιβάλλον (συχνά στη μονάδα εντατικής θεραπείας). Οι προσπάθειες των γιατρών στοχεύουν στην ταυτόχρονη επίλυση πολλών στρατηγικών προβλημάτων, δηλαδή: την αναστολή του συνδρόμου πόνου, την προσωρινή παρεμπόδιση της ενζυματικής δραστηριότητας του παγκρέατος, την ανακούφιση των σπασμών και έτσι την αύξηση της βατότητας των αδένων, τη μείωση της παραγωγής γαστρικού υγρού και τη μείωση του pH του (και έτσι την ελαχιστοποίηση του φορτίου στο πάγκρεας), καθώς και την πρόληψη της ανάπτυξης λοίμωξης και την απομάκρυνση των τοξινών από το σώμα που σχηματίζονται κατά τη διάρκεια της νεκρωτικής κυτταρικής αποσύνθεσης.

Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται ορισμένα κατάλληλα φάρμακα στη θεραπεία της αιμορραγικής νέκρωσης του παγκρέατος. Για την ανακούφιση από τον πόνο, χορηγούνται αντισπασμωδικά και αναλγητικά όπως No-shpa, Papaverine, Platyphylline hydrotartrate, Ketanov. Ο αποκλεισμός της νοβοκαΐνης ανακουφίζει γρήγορα από τον πόνο - η εισαγωγή ενός διαλύματος νοβοκαΐνης αναμεμειγμένου με γλυκόζη ή Promedol αναμεμειγμένου με θειική ατροπίνη και διφαινυδραμίνη στις περιτοναϊκές-οσφυϊκές περιοχές.

Για την αναστολή της δράσης των πρωτεολυτικών ενζύμων, χρησιμοποιούνται ενδοφλέβιες εγχύσεις και στάγδην εγχύσεις Contrikal, Trasilol, Gordox, Pantripin, Fluorofur, Ribonuclease. Για τη μείωση του επιπέδου οξύτητας του γαστρικού υγρού σε τουλάχιστον pH 5,0 - παράλληλα με την πλήρη νηστεία - χρησιμοποιούνται ατροπίνη, εφεδρίνη, σιμετιδίνη, Quamatel (ενδοφλεβίως). Αντιβιοτικά (συνήθως καναμυκίνη, γενταμικίνη, κεφαλεξίνη ή κεπορίνη) χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της υπερφόρτωσης στο πάγκρεας και την κοιλιακή κοιλότητα.

Με βάση τα αποτελέσματα των εξετάσεων, την παρουσία ή απουσία εμφανούς επίδρασης από τα μέτρα που ελήφθησαν και τη γενική κατάσταση του ασθενούς, λαμβάνεται απόφαση για χειρουργική επέμβαση. Όταν η οξεία αιμορραγική νέκρωση του παγκρέατος δεν συνοδεύεται από ταυτόχρονη λοίμωξη, πραγματοποιείται λαπαροσκοπική ή διαδερμική (διαδερμική) παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Εάν υπάρχουν σημαντικοί όγκοι ορώδους ή αιμορραγικού εξιδρώματος στην κοιλιακή κοιλότητα, πραγματοποιείται ενδοσωματική (ενδοκοιλιακή) αιμοκάθαρση - περιτοναϊκή κάθαρση.

Η μολυσμένη ολική αιμορραγική νέκρωση του παγκρέατος μπορεί να απαιτεί εκτομή του παγκρέατος ή μια πιο ριζική επέμβαση - παγκρεατεκτομή, δηλαδή αφαίρεση του παγκρέατος.

Πρόληψη

Η πρόληψη της αιμορραγικής νέκρωσης του παγκρέατος συνίσταται στην πρόληψη της παγκρεατίτιδας – σωστή διατροφή και αποχή από το αλκοόλ. Έχει αποδειχθεί επιστημονικά ότι εάν πίνετε μόνο 80 ml ισχυρού αλκοόλ κάθε μέρα για αρκετά χρόνια, η παγκρεατίτιδα είναι εγγυημένη.

Είναι επίσης απαραίτητο να αντιμετωπιστεί άμεσα η χολοκυστίτιδα, η χολική δυσκινησία, η χολόλιθος, το γαστρικό έλκος και το δωδεκαδακτυλικό έλκος.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση της αιμορραγικής παγκρεατικής νέκρωσης μπορεί να χαρακτηριστεί από στοιχεία από ιατρικές στατιστικές: κατά μέσο όρο, στο 50% των περιπτώσεων η έκβαση αυτής της παθολογίας είναι θανατηφόρα. Και η αιτία θανάτου στην αιμορραγική παγκρεατική νέκρωση είναι η γενική δηλητηρίαση του σώματος που προκαλείται από πυώδη περιτονίτιδα.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]