Έλεγχος για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε γυναίκες που προσέρχονται σε κλινικές σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων ή έχουν ιστορικό σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων

Οι γυναίκες με ιστορικό ΣΜΝ διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, και οι γυναίκες που επισκέπτονται κλινικές για ΣΜΝ μπορεί να έχουν χαρακτηριστικά που τις θέτουν σε ακόμη υψηλότερο κίνδυνο. Μελέτες επιπολασμού έχουν δείξει ότι οι γυναίκες που επισκέπτονται κλινικές για ΣΜΝ έχουν περίπου πέντε ή περισσότερες φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν προκαρκινικές αλλοιώσεις από τις γυναίκες που επισκέπτονται κλινικές οικογενειακού προγραμματισμού.

Το τεστ Παπανικολάου (PAP smear) είναι μια αποτελεσματική και σχετικά φθηνή εξέταση προληπτικού ελέγχου για τον διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, τις πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (SILs)* και τις προκαρκινικές αλλοιώσεις του τραχήλου της μήτρας. Οι κατευθυντήριες γραμμές προληπτικού ελέγχου από το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων και την Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία συνιστούν ετήσιο τεστ Παπανικολάου σε σεξουαλικά ενεργές γυναίκες. Παρόλο που αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές αναφέρουν ότι λιγότερο συχνά τεστ Παπανικολάου μπορεί να είναι κατάλληλα σε ορισμένες περιπτώσεις, οι γυναίκες που προσέρχονται σε κλινικές ΣΜΝ ή έχουν ιστορικό ΣΜΝ θα πρέπει να ελέγχονται ετησίως, επειδή διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Επιπλέον, οι αναφορές κλινικών ΣΜΝ δείχνουν ότι πολλές γυναίκες δεν κατανοούν τον σκοπό και τη σημασία των τεστ Παπανικολάου και πολλές γυναίκες που υποβάλλονται σε κολπικές εξετάσεις πιστεύουν ότι έχουν κάνει τεστ Παπανικολάου, ενώ στην πραγματικότητα δεν το έχουν κάνει.

*Το 1998, το Σύστημα Bethesda για την Αναφορά Κυτταρολογικής Διάγνωσης Τραχηλικών και Κολπικών Ανωμαλιών εισήγαγε τους όρους πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (SIL) χαμηλού βαθμού και υψηλού βαθμού. Ο όρος «χαμηλού βαθμού SIL» αναφέρεται σε κυτταρικές αλλαγές που σχετίζονται με τον ιό HPV και ήπια δυσπλασία/τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία 1 (CIN I). Ο όρος «υψηλού βαθμού SIL» αναφέρεται σε μέτρια δυσπλασία/CIN II, σοβαρή δυσπλασία/CIN III και καρκίνωμα in situ/CIN III.

Συστάσεις

Κατά την εκτέλεση κολπικής εξέτασης για έλεγχο ΣΜΝ, ο γιατρός θα πρέπει να ρωτήσει την ασθενή για τα πιο πρόσφατα αποτελέσματα του τεστ Παπανικολάου και να συζητήσει μαζί της τις ακόλουθες πληροφορίες:

• Ο σκοπός του τεστ Παπανικολάου και η σημασία του,
• Έκανε τεστ Παπανικολάου κατά την επίσκεψή της στο ιατρείο;
• Η ανάγκη για ετήσιο τεστ Παπανικολάου, και
• Στοιχεία επικοινωνίας γιατρού ή κλινικής όπου μπορεί να πραγματοποιηθεί τεστ Παπανικολάου και δυνατότητα παρακολούθησης (εάν δεν λήφθηκε τεστ Παπανικολάου κατά τη διάρκεια αυτής της εξέτασης).

Εάν μια γυναίκα δεν έχει κάνει τεστ Παπανικολάου τους τελευταίους 12 μήνες, θα πρέπει να λαμβάνεται ως μέρος μιας τακτικής κολπικής εξέτασης. Ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να γνωρίζει ότι μετά από μια κολπική εξέταση πολλές γυναίκες πιστεύουν ότι έχουν κάνει τεστ Παπανικολάου, ενώ στην πραγματικότητα δεν το έχουν κάνει και, ως εκ τούτου, μπορεί να αναφέρουν ότι έχουν κάνει πρόσφατο τεστ Παπανικολάου. Επομένως, στις κλινικές σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων, το τεστ Παπανικολάου θα πρέπει πάντα να πραγματοποιείται ως μέρος μιας τακτικής κλινικής εξέτασης για γυναίκες που δεν έχουν κλινικό ιστορικό φυσιολογικού τεστ Παπανικολάου τους τελευταίους 12 μήνες (είτε εντός κλινικής είτε από κεντρικό σύστημα).

Συνιστάται η γυναίκα να λάβει ένα σημείωμα με πληροφορίες σχετικά με τη σημασία του τεστ Παπανικολάου και το γεγονός ότι το τεστ Παπανικολάου λήφθηκε κατά την επίσκεψη στην κλινική. Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να αποσταλεί στην ασθενή ένα αντίγραφο της φόρμας αποτελεσμάτων του τεστ Παπανικολάου.

Παρακολούθηση παρατήρησης

Οι κλινικές και οι πάροχοι που διενεργούν έλεγχο Παπανικολάου έχουν την επιλογή να χρησιμοποιούν κυτταροπαθολογικά εργαστήρια που αναφέρουν αποτελέσματα σύμφωνα με το Σύστημα Bethesda. Εάν τα αποτελέσματα του Παπανικολάου είναι μη φυσιολογικά, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν φροντίδα σύμφωνα με τις συστάσεις των Προσωρινών Οδηγιών για τη Διαχείριση της Παθολογικής Κυτταρολογίας του Τραχήλου της Μήτρας που δημοσιεύονται από την Ομάδα Εργασίας του Εθνικού Ινστιτούτου Καρκίνου, οι οποίες συνοψίζονται παρακάτω. Εάν τα Παπανικολάου αποκαλύψουν χαρακτηριστικά υψηλού βαθμού PIP, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί κολποσκοπική εξέταση του κατώτερου αναπαραγωγικού συστήματος και, εάν ενδείκνυται, στοχευμένη βιοψία. Εάν το Παπανικολάου αποκαλύψει κακώς διαφοροποιημένη PIP ή άτυπα πλακώδη κύτταρα απροσδιόριστης σημασίας (ASCU), η παρακολούθηση μπορεί να γίνει χωρίς κολποσκόπηση εάν η παρακολούθηση δεν είναι διαθέσιμη στο ίδρυμα ή εάν η κολποσκοπική εξέταση μπορεί να επιδεινώσει τη διαδικασία. Γενικά, συνιστώνται επαναλαμβανόμενα Παπανικολάου κάθε 4 έως 6 μήνες για 2 χρόνια μέχρι να ληφθούν τρία συνεχόμενα αρνητικά αποτελέσματα. Εάν τα επαναλαμβανόμενα Παπανικολάου αποκαλύψουν επίμονη παθολογία, η κολποσκόπηση και η στοχευμένη βιοψία ενδείκνυνται τόσο για κακώς διαφοροποιημένη PIP όσο και για ASCU. Σε γυναίκες που διαγιγνώσκονται με ASCU που σχετίζεται με σοβαρή φλεγμονώδη διαδικασία, διενεργούνται επαναλαμβανόμενα τεστ Παπανικολάου σε 2 έως 3 μήνες και στη συνέχεια κάθε 4 έως 6 μήνες για 2 χρόνια μέχρι να ληφθούν τρία συνεχόμενα αρνητικά αποτελέσματα. Εάν ανιχνευθεί συγκεκριμένη λοίμωξη, θα πρέπει να διενεργούνται εξετάσεις παρακολούθησης μετά από κατάλληλη θεραπεία. Σε όλες τις περιπτώσεις παρακολούθησης, όταν διενεργούνται επαναλαμβανόμενα τεστ Παπανικολάου, τα αποτελέσματα δεν θα πρέπει μόνο να είναι αρνητικά, αλλά θα πρέπει επίσης να ερμηνεύονται από το εργαστήριο ως «ικανοποιητικά».

Επειδή η κλινική παρακολούθηση ασθενών με μη φυσιολογικά τεστ Παπανικολάου με κολποσκόπηση και βιοψία υπερβαίνει τις δυνατότητες πολλών δημόσιων κλινικών, συμπεριλαμβανομένων των περισσότερων κλινικών ΣΜΝ, στις περισσότερες περιπτώσεις οι γυναίκες που έχουν υψηλού βαθμού PIP ή επίμονα χαμηλού βαθμού PIP ή APCNS θα χρειαστούν παραπομπή σε άλλες κλινικές για κολποσκόπηση και βιοψία. Οι κλινικές και οι πάροχοι που παρέχουν έλεγχο Παπανικολάου αλλά δεν παρέχουν επαρκή κολποσκοπική παρακολούθηση για μη φυσιολογικά τεστ Παπανικολάου θα πρέπει να θεσπίσουν μηχανισμούς παραπομπής σε άλλα κέντρα που μπορούν 1) να διασφαλίσουν την κατάλληλη αξιολόγηση και θεραπεία των ασθενών και 2) να κοινοποιήσουν τα αποτελέσματα αυτής της αξιολόγησης στον κλινικό ιατρό ή σε άλλον πάροχο. Οι κλινικές και οι πάροχοι που παρέχουν παρακολούθηση ασθενών με επαναλαμβανόμενα τεστ Παπανικολάου θα πρέπει να αναπτύξουν πρωτόκολλα για τον εντοπισμό γυναικών που έχουν χάσει τις αρχικές τους παραπομπές για παρακολούθηση και να τα χρησιμοποιούν τακτικά. Τα αποτελέσματα του τεστ Παπανικολάου και ο τύπος και η τοποθεσία της μονάδας στην οποία παραπέμπεται ο ασθενής θα πρέπει να καταγράφονται με σαφήνεια στο ιατρικό αρχείο του ασθενούς. Οι τεχνικές κολποσκόπησης και βιοψίας θα πρέπει να εκπαιδεύονται τοπικά, ειδικά όταν οι ασθενείς δεν μπορούν να εξεταστούν σε άλλες μονάδες και δεν υπάρχει εγγύηση παρακολούθησης.

Άλλες σκέψεις για τη διαχείριση των ασθενών

Άλλες σκέψεις σχετικά με το τεστ Παπανικολάου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• Το τεστ Παπανικολάου δεν είναι αποτελεσματικό τεστ ελέγχου για ΣΜΝ.
• Εάν μια γυναίκα έχει έμμηνο ρύση, το τεστ Παπανικολάου θα πρέπει να αναβληθεί και να της συσταθεί να επιστρέψει για τεστ Παπανικολάου το συντομότερο δυνατό.
• Η παρουσία βλεννοπυώδους εκκρίματος μπορεί να παραμορφώσει το αποτέλεσμα του τεστ Παπανικολάου. Ωστόσο, εάν δεν υπάρχει εγγύηση ότι η γυναίκα θα επιστρέψει για παρακολούθηση, το τεστ Παπανικολάου θα πρέπει να ληφθεί μετά την αφαίρεση της εκκρίσεως με βαμβάκι εμποτισμένο σε φυσιολογικό ορό.
• Οι γυναίκες με εξωτερικά γεννητικά κονδυλώματα δεν χρειάζονται συχνότερα τεστ Παπανικολάου από τις γυναίκες που δεν έχουν κονδυλώματα (εκτός από συγκεκριμένες περιπτώσεις).
• Σε κλινικές για ΣΜΝ ή σε άλλα περιβάλλοντα όπου συλλέγονται δείγματα για καλλιέργεια ή άλλες εξετάσεις για ΣΜΝ, το τεστ Παπανικολάου θα πρέπει να είναι η τελευταία εξέταση που πραγματοποιείται.
• Οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή δεν χρειάζεται να κάνουν ετήσιο τεστ Παπανικολάου, ακόμη και αν η διαδικασία έγινε για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ή προκαρκινικές αλλοιώσεις. Σε αυτή την περίπτωση, οι γυναίκες θα πρέπει να συμβουλεύονται να επιστρέψουν για παρακολούθηση από τον τρέχοντα γιατρό τους.
• Οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης που λαμβάνουν βασική εκπαίδευση στη λήψη τεστ Παπανικολάου και οι κλινικές που χρησιμοποιούν απλά μέτρα για να διασφαλίσουν την ποιοτική λήψη τεστ Παπανικολάου έχουν λιγότερα μη ικανοποιητικά τεστ Παπανικολάου.
• Ενώ η εξέταση HPV ειδικού τύπου για τον εντοπισμό ασθενών με υψηλό και χαμηλό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μπορεί να αποκτήσει κλινική σημασία στο μέλλον, η αξία αυτής της εξέτασης για την κλινική πράξη είναι προς το παρόν αβέβαιη και δεν συνιστάται.

Ειδικές Σημειώσεις

Εγκυμοσύνη

Οι έγκυες γυναίκες θα πρέπει να κάνουν τεστ Παπανικολάου ως μέρος της συνήθους προγεννητικής φροντίδας τους. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί βούρτσα για τη λήψη τεστ Παπανικολάου σε έγκυες γυναίκες, αν και πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε να μην διαταραχθεί το βύσμα βλέννας.

HIV λοίμωξη

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει αυξημένη συχνότητα εμφάνισης PIP σε γυναίκες που έχουν μολυνθεί με HIV και πολλοί ειδικοί πιστεύουν ότι ο HIV μπορεί να συμβάλλει στην εξέλιξη των προκαρκινικών αλλοιώσεων σε διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Οι ακόλουθες συστάσεις για τον έλεγχο Pap smear σε γυναίκες που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV βασίζονται, εν μέρει, σε συμβουλές ειδικών σχετικά με τη θεραπεία και τη φροντίδα γυναικών με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και λοίμωξη από HIV και είναι σύμφωνες με τις συστάσεις άλλων κατευθυντήριων γραμμών του USPHS.

Μετά τη λήψη πλήρους ιστορικού προηγούμενης νόσου του τραχήλου της μήτρας, οι γυναίκες με λοίμωξη από τον ιό HIV θα πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρη πυελική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της πυελικής εξέτασης και του τεστ Παπανικολάου, ως μέρος μιας γενικής ιατρικής εξέτασης. Τα τεστ Παπανικολάου θα πρέπει να λαμβάνονται δύο φορές τον πρώτο χρόνο μετά τη διάγνωση της λοίμωξης από τον ιό HIV και, εάν είναι φυσιολογικά, μία φορά το χρόνο στη συνέχεια. Εάν τα αποτελέσματα του τεστ Παπανικολάου είναι παθολογικά, οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τις Προσωρινές Οδηγίες για τη Διαχείριση της Παθολογικής Κυτταρολογίας του Τραχήλου της Μήτρας. Οι γυναίκες με κυτταρολογική διάγνωση καλά διαφοροποιημένου PIP ή πλακώδους καρκινώματος θα πρέπει να υποβάλλονται σε κολποσκόπηση και στοχευμένη βιοψία. Η λοίμωξη από τον ιό HIV δεν αποτελεί ένδειξη για κολποσκόπηση σε γυναίκες με φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου.

[ 1 ], [ 2 ]