Επαναλαμβανόμενη κυστίτιδα στις γυναίκες - Αιτίες και παθογένεια

Περισσότερο από το 95% των απλών ουρολοιμώξεων προκαλούνται από έναν μόνο μικροοργανισμό. Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα είναι τα Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια, συνήθως Escherichia coli (70-95% των περιπτώσεων). Το δεύτερο πιο συχνά ανιχνεύσιμο παθογόνο είναι ο Staphylococcus saprophyticus (5-20% όλων των απλών ουρολοιμώξεων), ο οποίος απομονώνεται κάπως πιο συχνά σε νεαρές γυναίκες. Πολύ λιγότερο συχνές αιτίες υποτροπιάζουσας κυστίτιδας στις γυναίκες είναι τα Klebsiella spp. ή Proteus mirabilis. Σε 1-2% των περιπτώσεων, οι αιτιολογικοί παράγοντες των απλών ουρολοιμώξεων είναι Gram-θετικοί μικροοργανισμοί (στρεπτόκοκκοι ομάδας Β και D). Το Mycobacterium tuberculosis και, σπάνια, το ωχρό τρεπόνεμα μπορεί να είναι αιτιολογικοί παράγοντες κυστίτιδας. Ωστόσο, σε 0,4-30% των περιπτώσεων, δεν ανιχνεύεται παθογόνος μικροχλωρίδα στα ούρα των ασθενών. Η ουρογεννητική λοίμωξη (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) παίζει αναμφίβολα ρόλο στην αιτιολογία της ουρηθρίτιδας και της κυστίτιδας στις γυναίκες. Υπάρχουν επιστημονικά στοιχεία ότι, για παράδειγμα, το U. urealiticum, κατά κανόνα, υλοποιεί τις ιδιότητές του σε συνδυασμό με άλλους παθογόνους (ευκαιριακούς) μικροοργανισμούς και η ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας εξαρτάται από την μαζικότητα της διασποράς. Από αυτή την άποψη, τα δεδομένα που δείχνουν αποικισμό των ουρογεννητικών οργάνων σε περίπου 80% υγιών γυναικών σε σεξουαλικά ενεργή ηλικία από U. urealiticum, το οποίο, προφανώς, μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να υλοποιήσει παθογόνες ιδιότητες, έχουν μεγάλη σημασία. Η λοίμωξη από ουρεόπλασμα χρησιμεύει ως ένα είδος αγωγού, διευκολύνοντας τη μόλυνση των ουρογεννητικών οργάνων με ευκαιριακούς μικροοργανισμούς (ενδογενείς και εξωγενείς) και την υλοποίηση των ιδιοτήτων των τελευταίων.

Οι απλές ουρολοιμώξεις χαρακτηρίζονται από υποτροπή, η οποία στο 90% των περιπτώσεων σχετίζεται με επαναμόλυνση. Έχει διαπιστωθεί ότι το 50% των γυναικών μετά από ένα επεισόδιο κυστίτιδας εμφανίζουν υποτροπή εντός ενός έτους, το 27% των νέων γυναικών έχουν υποτροπή εντός 6 μηνών και το 50% των ασθενών έχουν υποτροπές περισσότερες από τρεις φορές το χρόνο. Μια τόσο υψηλή συχνότητα υποτροπής μπορεί να εξηγηθεί από τους ακόλουθους παράγοντες:

• ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του γυναικείου σώματος - μια σύντομη και ευρεία ουρήθρα, εγγύτητα με φυσικές δεξαμενές μόλυνσης (ορθό, κόλπος).
• συχνές ταυτόχρονες γυναικολογικές παθήσεις, φλεγμονώδεις διεργασίες στον κόλπο, ορμονικές διαταραχές που οδηγούν σε κολπική δυσβολία και πολλαπλασιασμό της παθογόνου μικροχλωρίδας σε αυτήν.
• γενετική προδιάθεση;
• η ικανότητα των αρνητικών κατά Gram μικροοργανισμών που προκαλούν μολυσματική διαδικασία στην ουρήθρα και την ουροδόχο κύστη να προσκολλώνται στα επιθηλιακά κύτταρα χρησιμοποιώντας κροσσούς και λάχνες.
• συχνότητα των σεξουαλικών επαφών και χαρακτηριστικά των χρησιμοποιούμενων αντισυλληπτικών.

Η πιο πλήρης ταξινόμηση της κυστίτιδας θεωρείται η AV Lyulko, η οποία λαμβάνει υπόψη την αιτιολογία και την παθογένεση, τον βαθμό επικράτησης της φλεγμονώδους διαδικασίας, την κλινική εικόνα της νόσου και τις μορφολογικές αλλαγές στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης.

Σύμφωνα με τις ιδιαιτερότητες της παθογένεσης της υποτροπιάζουσας κυστίτιδας στις γυναίκες:

• πρωταρχικός:
• δευτερεύων.
• χημική ουσία;
• θερμικός;
• τοξικός;
• φάρμακο;
• νευρογενής;
• ακτινοβολία;
• εντυλικτικός;
• μετεγχειρητική;
• παρασιτικός:
• ιογενής.

Κατάντη:

• αρωματώδης;
• χρόνια (λανθάνουσα, υποτροπιάζουσα).

Με βάση την επικράτηση της φλεγμονώδους διαδικασίας:

• διάχυτο:
• εστιακή (τραχηλική, τριγωνίτιδα).

Ανάλογα με τη φύση και το βάθος των μορφολογικών αλλαγών:

• Αρωματώδης:
  • καταρροϊκός;
  • αιμορροών;
  • κοκκοποίηση:
  • ινώδης:
  • ελκωτικός;
  • γαγγραινώδης;
  • φλεγματικός.
• Χρόνιος:
  • καταρροϊκός;
  • ελκωτικός;
  • πολύποδας;
  • κυστικός της κύστεως;
  • επικάλυψη
  • νεκρωτικός.

Προτείνεται η ακόλουθη ταξινόμηση της χρόνιας κυστίτιδας.

• Χρόνια λανθάνουσα κυστίτιδα:
  • χρόνια λανθάνουσα κυστίτιδα με σταθερή λανθάνουσα πορεία (απουσία παραπόνων, εργαστηριακών και βακτηριολογικών δεδομένων, η φλεγμονώδης διαδικασία ανιχνεύεται μόνο ενδοσκοπικά).
  • χρόνια λανθάνουσα κυστίτιδα με σπάνιες εξάρσεις (ενεργοποίηση φλεγμονής οξείας μορφής, όχι περισσότερο από μία φορά το χρόνο).
  • λανθάνουσα χρόνια κυστίτιδα με συχνές εξάρσεις (δύο φορές το χρόνο ή περισσότερο, όπως οξεία ή υποξεία κυστίτιδα).
• Χρόνια κυστίτιδα (επίμονη) η ίδια - θετικά εργαστηριακά και ενδοσκοπικά δεδομένα, επίμονα συμπτώματα ελλείψει παραβίασης της λειτουργίας της δεξαμενής της ουροδόχου κύστης.
• Η διάμεση κυστίτιδα (IC) είναι ένα επίμονο σύνδρομο πόνου, με έντονα κλινικά συμπτώματα, μερικές φορές με μείωση της λειτουργίας της δεξαμενής της ουροδόχου κύστης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Διάμεση κυστίτιδα

Η διάμεση κυστίτιδα είναι μια ανεξάρτητη νοσολογική μορφή που απαιτεί ξεχωριστή εξέταση.

Μία από τις εξηγήσεις για την πιο συχνή μόλυνση της ουροδόχου κύστης και την ανάπτυξη κυστίτιδας στις γυναίκες θεωρείται η ιδιαιτερότητα της ούρησής τους: η περιστροφική υδροδυναμική των ούρων κατά τη στιγμή της κένωσης της ουροδόχου κύστης μπορεί να συνοδεύεται από μόλυνση της ουροδόχου κύστης (ουρηθροκυστική παλινδρόμηση).

Σύμφωνα με Ρώσους ερευνητές, έως και 59% των γυναικών που πάσχουν από χρόνια μη ειδική φλεγμονή του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος έχουν σημάδια υποκυστικής απόφραξης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ζώνη απόφραξης εντοπίζεται στον αυχένα της ουροδόχου κύστης και στο εγγύς τμήμα της ουρήθρας. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν τον ρόλο των ινοεπιθηλιακών πολυπόδων που προκαλούν ενδοκυστική απόφραξη, οδηγώντας σε δευτερογενή εκκολπώματα ουροδόχου κύστης, ουρητηροϋδρόνηφρωση, χρόνια πυελονεφρίτιδα σε γυναίκες με μακροχρόνια κυστίτιδα. Τα χλαμύδια και το μυκόπλασμα μπορούν να προκαλέσουν οξείες και χρόνιες μορφές κυστίτιδας, συνοδευόμενες από πολλαπλασιαστικές αλλαγές στην βλεννογόνο μεμβράνη. Το πείραμα απέδειξε ότι η εισαγωγή του U. urealiticum στην ουροδόχο κύστη αρουραίων προκαλεί την ανάπτυξη μιας φλεγμονώδους διαδικασίας, συνοδευόμενης από τον σχηματισμό λίθων στρουβίτη στην ουροδόχο κύστη και βλάβη στην βλεννογόνο μεμβράνη, κυρίως υπερπλαστικής φύσης. Επιπλέον, ο ρόλος των ουρογεννητικών λοιμώξεων στην αιτιολογία της υποτροπιάζουσας κυστίτιδας και της μη αποφρακτικής πυελονεφρίτιδας στις γυναίκες έχει αποδειχθεί πειραματικά και κλινικά. Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, οι ουρογεννητικές λοιμώξεις ανιχνεύθηκαν με τη μέθοδο PCR στο 83% των ασθενών με πυελονεφρίτιδα και στο 72% των ασθενών με υποτροπιάζουσα κυστίτιδα. Η έννοια της ανιούσας λοίμωξης της ουροδόχου κύστης στις γυναίκες επιβεβαιώνεται από πολυάριθμους ξένους και εγχώριους ερευνητές.

Η παραβίαση των ιδιοτήτων φραγμού της βλεννογόνου μεμβράνης των γεννητικών οργάνων, που προκαλείται από διάφορους λόγους, την παρουσία ουρογεννητικών λοιμώξεων, συνυπάρχουσες γυναικολογικές παθήσεις, οδηγεί σε βακτηριακό αποικισμό αυτών των ζωνών και δημιουργεί συνθήκες για τον σχηματισμό μιας δεξαμενής μόλυνσης στο εξωτερικό άνοιγμα της ουρήθρας και συχνά στο περιφερικό τμήμα της. Λαμβάνοντας υπόψη την παρουσία συνυπαρχουσών μολυσματικών ασθενειών των γυναικείων γεννητικών οργάνων, μπορεί κανείς να υποθέσει την πιθανότητα αποζημίωσης των παραγόντων αντοχής κατά των μολυσματικών και τη δημιουργία συνθηκών για την εισβολή μικροοργανισμών, συμπεριλαμβανομένου του U. urealiticum, στην ουροδόχο κύστη.

Η βακτηριακή εισβολή στην ουροδόχο κύστη δεν θεωρείται η κύρια προϋπόθεση για την ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας και αυτό επιβεβαιώνεται από κλινικές και πειραματικές μελέτες. Η ουροδόχος κύστη στις γυναίκες έχει σημαντική αντίσταση, η οποία οφείλεται σε έναν αριθμό αντιβακτηριακών μηχανισμών που είναι συνεχώς και αποτελεσματικά ενεργοί σε υγιείς γυναίκες. Το ουροθήλιο παράγει και εκκρίνει μια ουσία βλεννοπολυσακχαρίτη στην επιφάνεια, καλύπτοντας την κυτταρική επιφάνεια και σχηματίζοντας ένα προστατευτικό στρώμα που δρα ως αντικολλητικός παράγοντας. Ο σχηματισμός αυτού του στρώματος είναι μια ορμονοεξαρτώμενη διαδικασία: τα οιστρογόνα επηρεάζουν τη σύνθεσή του, η προγεστερόνη επηρεάζει την έκκρισή του από τα επιθηλιακά κύτταρα. Κανονικά, τα ούρα έχουν βακτηριοστατική δράση, η οποία οφείλεται σε χαμηλή τιμή pH, υψηλή συγκέντρωση ουρίας και οσμωτικότητα. Επιπλέον, τα ούρα μπορεί να περιέχουν ειδικούς ή μη ειδικούς αναστολείς της βακτηριακής ανάπτυξης IgA, G και sIgA.

Ωστόσο, η βακτηριακή προσκόλληση στα ουροεπιθηλιακά κύτταρα είναι ένας από τους σημαντικούς παθογόνους παράγοντες στην ανάπτυξη ουρολοίμωξης. Αυτό πραγματοποιείται με δύο τρόπους:

• συνύπαρξη με το κύτταρο ξενιστή μέσω ενός ενιαίου γλυκοκάλυκα (επιμονή)·
• βλάβη στον γλυκοκάλυκα και επαφή με την κυτταρική μεμβράνη.

Οι προσκολλημένοι μικροοργανισμοί συνήθως δεν ανιχνεύονται, καθώς δεν δημιουργούν αποικίες σε θρεπτικά μέσα. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η συμμετοχή τους στην ανάπτυξη υποτροπιάζουσων λοιμώξεων υποτιμάται. Τα ουροπαθογόνα στελέχη του E. coli περιέχουν πρωτεϊνικές δομές (προσκολλητίνες, πιλίνες) υπεύθυνες για την ικανότητα προσκόλλησης των βακτηρίων. Οι μικροοργανισμοί συνδέονται μεταξύ τους μέσω κροσσών και μεταφέρουν γενετικό υλικό - πλασμίδια, με τα οποία μεταφέρονται όλοι οι παράγοντες λοιμογόνου δράσης. Τα ουροπαθογόνα στελέχη του E. coli διαφέρουν στις προσκολλητίνες (κροσσωτές και μη κροσσωτές). Διάφοροι τύποι προσκολλητινών (P, S, AFA) είναι τροπικοί προς διαφορετικούς τύπους επιθηλίου. Τα στελέχη του E. coli - φορείς της προσκολλητίνης P - αναπτύσσονται σταθερά μαζί με το μεταβατικό και πλακώδες επιθήλιο της ουρήθρας και επιδεικνύουν τροπισμό προς το νεφρικό παρέγχυμα. Ένα στέλεχος του ουροπαθογόνου E. coli μπορεί να συνθέσει γενετικά διαφορετικές προσκολλητίνες. Η ποικιλομορφία των προστατευτικών ιδιοτήτων των βακτηρίων καθορίζει την πιθανότητα επιμονής των μικροοργανισμών στο ανθρώπινο ουρογεννητικό σύστημα. Γενετικοί παράγοντες του μακροοργανισμού καθορίζουν την προδιάθεση για υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη και την παρουσία ειδικών υποδοχέων για διάφορους μικροοργανισμούς στις βλεννογόνες μεμβράνες.

Σε γυναίκες με «κολπική εκφύλιση της ουρήθρας» κατά τη σεξουαλική επαφή, το επιθηλιακό στρώμα της ουρήθρας μπορεί να υποστεί βλάβη, γεγονός που δημιουργεί συνθήκες για τον αποικισμό της από εντερική και κολπική μικροχλωρίδα. Για να αποκλειστούν ανωμαλίες στη θέση του εξωτερικού ανοίγματος της ουρήθρας, η ασθενής θα πρέπει να εξεταστεί από γυναικολόγο. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει επίσης αξιολόγηση της κατάστασης της βλεννογόνου μεμβράνης του προθαλάμου του κόλπου, του εξωτερικού ανοίγματος της ουρήθρας, προσδιορισμό της τοπογραφίας της με τη δοκιμασία O'Donnel (ο δείκτης και το μεσαίο δάχτυλο του χεριού, που εισάγονται στον εισαγωγικό πόρο, εκτείνονται πλευρικά και ταυτόχρονα ασκούν πίεση στο οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου). Ταυτόχρονα, αξιολογείται η ακαμψία των υπολειμμάτων του υμενικού δακτυλίου, που προκαλεί ενδοκολπική μετατόπιση της ουρήθρας κατά τη σεξουαλική επαφή, καθώς και η επέκτασή της (ένας παράγοντας στη συνεχή μόλυνση του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, που συμβάλλει στην ανάπτυξη και συχνή υποτροπή της χρόνιας κυστίτιδας). Η κατάσταση της ουρήθρας και των παραουρηθρικών ιστών αξιολογείται με ψηλάφηση.

Σε 15% των περιπτώσεων, η συχνή επώδυνη ούρηση μπορεί να οφείλεται σε κολπίτιδα.

Η αδικαιολόγητη και η μη ορθολογική εφαρμογή της αντιβακτηριακής θεραπείας αποτελούν παράγοντες που οδηγούν σε χρονιότητα της διαδικασίας και διαταραχές των ανοσορρυθμιστικών μηχανισμών. Η επαναλαμβανόμενη συνταγογράφηση αντιβιοτικών της ίδιας ομάδας οδηγεί στο σχηματισμό ανθεκτικών στελεχών.

Πολύ συχνά, η εμφάνιση κυστίτιδας σχετίζεται με καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης μετά από χειρουργικές επεμβάσεις. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στον κίνδυνο πολύ συχνών διαδικασιών που εκτελούνται χωρίς επαρκείς ενδείξεις. Οι ενδοκυστικοί χειρισμοί (για παράδειγμα, λήψη ούρων με καθετήρα για βακτηριολογική ανάλυση) μπορούν επίσης να οδηγήσουν στην ανάπτυξη χρόνιας κυστίτιδας, η οποία είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί και προκαλείται από πολυμικροβιακή νοσοκομειακή μικροχλωρίδα.

Η χρόνια κυστίτιδα μπορεί να εμφανιστεί στο πλαίσιο νεοπλασμάτων της ουροδόχου κύστης, κεντρικής πάρεσης, στενώσεων της ουρήθρας, φυματίωσης και τραυματισμών του παρελθόντος.

Στη χρόνια κυστίτιδα, και τα τρία στρώματα του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης συνήθως εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία, με αποτέλεσμα την απότομη πάχυνση του τελευταίου. Η φυσιολογική ικανότητα της ουροδόχου κύστης μειώνεται σημαντικά. Όπως και στην οξεία κυστίτιδα, οι παθολογικές αλλαγές καταλαμβάνουν το τρίγωνο Lieto και τον πυθμένα της ουροδόχου κύστης, εντοπίζοντας κυρίως γύρω από το στόμα και τον αυχένα της.