Υποθυρεοειδισμός σε έγκυες γυναίκες

Ο υποθυρεοειδισμός κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ένα κλινικό σύνδρομο που προκαλείται από μακροχρόνια, επίμονη ανεπάρκεια θυρεοειδικών ορμονών στον οργανισμό ή από μείωση της βιολογικής τους δράσης σε επίπεδο ιστού.

Η εγκυμοσύνη είναι μια περίοδος που ασκεί μεγάλο φυσιολογικό στρες τόσο στη μητέρα όσο και στο έμβρυο. Όταν η εγκυμοσύνη περιπλέκεται από ενδοκρινικές διαταραχές όπως ο υποθυρεοειδισμός, η πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών στη μητέρα και το έμβρυο μπορεί να είναι τεράστια.

Οι γυναίκες με υποθυρεοειδισμό έχουν μειωμένη γονιμότητα. Ακόμα και αν μείνουν έγκυες, ο κίνδυνος αποβολής αυξάνεται, όπως και ο κίνδυνος υπέρτασης κύησης, αναιμίας, αποκόλλησης πλακούντα και αιμορραγίας μετά τον τοκετό.[ 1 ] Ο κίνδυνος αυτών των επιπλοκών είναι υψηλότερος σε γυναίκες με εμφανή υποθυρεοειδισμό παρά σε υποκλινικό υποθυρεοειδισμό.

Επιδημιολογία

Σε περιοχές με ήπια ανεπάρκεια ιωδίου, η εγκυμοσύνη αποτελεί αρκετά ισχυρό παράγοντα διέγερσης του θυρεοειδούς αδένα. Η λειτουργία του θυρεοειδούς διεγείρεται κατά τη διάρκεια της κύησης αυξάνοντας τον βαθμό σύνδεσης των θυρεοειδικών ορμονών με τις πρωτεΐνες του αίματος, αυξάνοντας το επίπεδο της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG), η οποία έχει ασθενή «θυρεοτροπική» δράση, ανεπαρκή παροχή ιωδίου στον θυρεοειδή αδένα της μητέρας λόγω της αυξημένης απέκκρισης ιωδίου στα ούρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της κατανάλωσης ιωδίου από το εμβρυοπλακουντιακό σύμπλεγμα, καθώς και αυξημένη αποϊωδίωση της θυροξίνης (Τ4) από τον πλακούντα. Όλοι οι παραπάνω μηχανισμοί είναι προσαρμοστικής φυσιολογικής φύσης και, παρουσία επαρκούς ποσότητας ιωδίου, οδηγούν στο γεγονός ότι η παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης αυξάνεται κατά 30-50%. Η μειωμένη πρόσληψη ιωδίου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οδηγεί σε χρόνια διέγερση του θυρεοειδούς αδένα, σχετική υποθυροξιναιμία κύησης (αύξηση της παραγωγής Τ4 μόνο κατά 15-20%) και σχηματισμό βρογχοκήλης, τόσο στη μητέρα όσο και στο έμβρυο.

Η συχνότητα εμφάνισης νεοδιαγνωσμένου υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (σύμφωνα με διάφορες πηγές) κυμαίνεται από 2 έως 5%. Η συχνότητα εμφάνισης αντισωμάτων υπεροξειδάσης του θυρεοειδούς στον πληθυσμό των εγκύων γυναικών είναι 5-14%. Η συχνότητα εμφάνισης αντισωμάτων θυρεοειδούς (ακόμα και με φυσιολογική αρχική λειτουργία και δομή του θυρεοειδούς αδένα) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο αυθόρμητης αποβολής στα πρώιμα στάδια, εκδήλωσης υποθυρεοειδισμού και ανάπτυξης θυρεοειδίτιδας μετά τον τοκετό.

Από αυτή την άποψη, σύμφωνα με τις σύγχρονες συστάσεις, όλες οι γυναίκες που ζουν σε ζώνες ανεπάρκειας ιωδίου, στις 8-12 εβδομάδες εγκυμοσύνης (και ιδανικά στο στάδιο του σχεδιασμού της εγκυμοσύνης), πρέπει να προσδιορίσουν το επίπεδο της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH), της ελεύθερης Τ4 και των αντισωμάτων κατά της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης στον ορό του αίματος.

Η συχνότητα εμφάνισης υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εκτιμάται σε 0,3–0,5% για τον εμφανή υποθυρεοειδισμό και 2–3% για τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό.[ 2 ]

Αιτίες υποθυρεοειδισμός σε έγκυες γυναίκες

Η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα είναι η πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν την αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα με ραδιενεργό ιώδιο για τη θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού ή του καρκίνου του θυρεοειδούς, τη χειρουργική επέμβαση για όγκους του θυρεοειδούς και, λιγότερο συχνά, τον κεντρικό υποθυρεοειδισμό, συμπεριλαμβανομένων των έκτοπων θυρεοειδικών αδένων, και φάρμακα όπως η ριφαμπικίνη και η φαινυτοΐνη, τα οποία επιταχύνουν τον μεταβολισμό του θυρεοειδούς. Ωστόσο, η ανεπάρκεια ιωδίου παραμένει μια από τις κύριες αιτίες υποθυρεοειδισμού, τόσο εμφανούς όσο και υποκλινικού, παγκοσμίως.

Συμπτώματα υποθυρεοειδισμός σε έγκυες γυναίκες

Ο υποθυρεοειδισμός κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι συνήθως ασυμπτωματικός, ειδικά στην υποκλινική μορφή. Σημεία και συμπτώματα που υποδηλώνουν υποθυρεοειδισμό περιλαμβάνουν ανεπαρκή αύξηση βάρους, δυσανεξία στο κρύο, ξηροδερμία και καθυστερημένη χαλάρωση των βαθιών τενόντων αντανακλαστικών. Άλλα συμπτώματα όπως δυσκοιλιότητα, κόπωση και λήθαργος σχετίζονται συνήθως με την εγκυμοσύνη.

Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός

Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ορίζεται ως αυξημένη TSH με φυσιολογικές συγκεντρώσεις FT4 και FT3. Η συχνότητα εμφάνισης υποκλινικού υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εκτιμάται σε 2-5%.[ 3 ] Είναι σχεδόν πάντα ασυμπτωματικός. Οι γυναίκες με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό έχουν περισσότερες πιθανότητες από τις ευθυρεοειδικές γυναίκες να είναι θετικές για αντισώματα TPO (31% έναντι 5%).[ 4 ] Η αιτιολογία είναι παρόμοια με αυτή του εμφανούς υποθυρεοειδισμού. Επειδή πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός σχετίζεται με δυσμενείς μητρικές και εμβρυϊκές εκβάσεις, οι περισσότερες κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη σε γυναίκες με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό. Ωστόσο, αν και η θεραπεία με θυροξίνη έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα μαιευτικά αποτελέσματα, δεν έχει αποδειχθεί ότι μεταβάλλει τη μακροπρόθεσμη νευρολογική ανάπτυξη των απογόνων.

Έντυπα

Γίνεται διάκριση μεταξύ του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού, που προκαλείται από μείωση της ποσότητας του λειτουργικού ιστού του θυρεοειδούς, και του κεντρικού υποθυρεοειδισμού (υπόφυσης και υποθαλάμου).

Ο κίνδυνος του υποθυρεοειδισμού για τη μητέρα και το έμβρυο

Η ανεπαρκής θεραπεία του μητρικού υποθυρεοειδισμού μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές της εγκυμοσύνης, όπως αυθόρμητες αποβολές (19,8%), πρώιμη τοξίκωση (33%), απειλούμενη διακοπή της κύησης σε διάφορα στάδια κύησης (62%), σιδηροπενική αναιμία (66%), κύηση (11,2%), εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια (70%), αποκόλληση πλακούντα (5%), ενδομήτριο θάνατο εμβρύου (2-7%) και αιμορραγία μετά τον τοκετό (4,2%).

Στο έμβρυο, η διαπλακουντιακή διέλευση της μητρικής θυροξίνης στην αρχή της εγκυμοσύνης μπορεί να διαδραματίσει κρίσιμο ρόλο στην φυσιολογική ανάπτυξη του εγκεφάλου. Έτσι, παρατηρήσαμε εκδηλώσεις περιγεννητικής εγκεφαλοπάθειας στο 19,8% των παιδιών. Η συχνότητα εμφάνισης προγεννητικής και ενδογεννητικής υποξίας και ασφυξίας σε αυτό το ποσοστό νεογνών ήταν 19,6%, ενώ η υποτροφία - 13,7%. Ακόμα και όταν γεννιούνται υγιή, το 50% των παιδιών από μητέρες με ανεπαρκώς αντισταθμισμένο υποθυρεοειδισμό μπορεί να έχουν μειωμένη εφηβεία, μειωμένη νοητική λειτουργία και υψηλή νοσηρότητα. Σε παιδιά που γεννιούνται από μητέρες με αυξημένα επίπεδα αντισωμάτων έναντι της υπεροξειδάσης του θυρεοειδούς, ακόμη και με φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς, ο κίνδυνος νοητικής καθυστέρησης αυξάνεται.

Επιπλοκές και συνέπειες

Ο μη θεραπευμένος μητρικός υποθυρεοειδισμός μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης και αναπνευστική ανεπάρκεια στο νεογνό.

Ορισμένες μελέτες των Man et al., [ 5 ] Haddow et al., [ 6 ] και πιο πρόσφατες μελέτες των Rowett et al. και Pop et al., [ 7 ] έχουν παράσχει πειστικά στοιχεία ότι τα παιδιά που γεννήθηκαν από μητέρες με υποθυρεοειδισμό είχαν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο εξασθένησης του IQ, της νευροαναπτυξιακής απόδοσης και των μαθησιακών ικανοτήτων. Τα παιδιά που γεννήθηκαν από μητέρες με υποθυρεοειδισμό που δεν είχαν λάβει θεραπεία είχαν IQ που ήταν 7 μονάδες χαμηλότερο από το μέσο IQ των παιδιών που γεννήθηκαν από υγιείς γυναίκες και από γυναίκες που έλαβαν συμπληρώματα θυροξίνης. Αυτός ο κίνδυνος ισχύει όχι μόνο για παιδιά που γεννήθηκαν από μη θεραπευμένες γυναίκες, αλλά και για γυναίκες που έλαβαν μη βέλτιστα συμπληρώματα. Η μελέτη των Rowett et al. έδειξε ότι αυτά τα παιδιά είχαν ήπια ελλείμματα στη γενική νοημοσύνη, αλλά οι οπτικο-χωρικές ικανότητες, η γλώσσα, οι λεπτές κινητικές δεξιότητες και οι προσχολικές ικανότητες δεν επηρεάστηκαν. Αυτή η μελέτη υπογραμμίζει την ανάγκη για επαρκή παρακολούθηση των γυναικών μετά την έναρξη της θεραπείας.

Τα παιδιά που γεννήθηκαν από μητέρες με ανεπάρκεια ιωδίου είχαν ακόμη χειρότερη κατάσταση: το μέσο παγκόσμιο έλλειμμα IQ ήταν πάνω από 10 μονάδες και πολλά έπασχαν επίσης από διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας.[ 8 ]

Διαγνωστικά υποθυρεοειδισμός σε έγκυες γυναίκες

Στον υποκλινικό πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό, ανιχνεύεται μεμονωμένη αύξηση της συγκέντρωσης της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης με φυσιολογική περιεκτικότητα σε ελεύθερη Τ4. Στον έκδηλο πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό, ανιχνεύεται συνδυασμός αυξημένου επιπέδου TSH και μειωμένης συγκέντρωσης ελεύθερης Τ4. Στον δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό, η περιεκτικότητα τόσο σε TSH όσο και σε T4 μειώνεται.

Σε σχεδόν το 90% των περιπτώσεων, η αιτία του αυθόρμητου υποθυρεοειδισμού είναι η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Η βάση για τη διάγνωση της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, σύμφωνα με τις συστάσεις της Ρωσικής Ένωσης Ενδοκρινολόγων (2002), θεωρούνται τα ακόλουθα «κύρια» κλινικά και εργαστηριακά σημεία.

• Πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός (έκδηλος ή επίμονος υποκλινικός).
• Η παρουσία αντισωμάτων στον ιστό του θυρεοειδούς και υπερηχογραφικά σημάδια αυτοάνοσης παθολογίας (αυξημένος όγκος στην υπερτροφική μορφή, διάχυτη μείωση ή αύξηση της ηχογένειας και της ετερογένειας του ιστού του θυρεοειδούς). Τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα ( αντισώματα κατά της θυρεοσφαιρίνης, αντισώματα κατά της υπεροξειδάσης του θυρεοειδούς) προσδιορίζονται στην αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα στο 80-90% των περιπτώσεων και, κατά κανόνα, σε πολύ υψηλούς τίτλους. Μεταξύ των αντισωμάτων κατά του ιστού του θυρεοειδούς, τα αντισώματα κατά της υπεροξειδάσης του θυρεοειδούς έχουν θεμελιώδη σημασία στη διάγνωση αυτοάνοσων νοσημάτων, καθώς η μεμονωμένη μεταφορά αντισωμάτων κατά της θυρεοσφαιρίνης είναι εξαιρετικά σπάνια και έχει μικρότερη κλινική και διαγνωστική σημασία.

Ελλείψει τουλάχιστον ενός από αυτά τα διαγνωστικά σημεία, η διάγνωση της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας είναι πιθανολογική.

Εάν ανιχνευθούν αντισώματα θυρεοειδούς ή/και υπερηχογραφικά σημάδια αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας σε γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη χωρίς υποθυρεοειδισμό, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η λειτουργία του θυρεοειδούς (συγκεντρώσεις TSH και ελεύθερης T4 στο αίμα) πριν από τη σύλληψη και να παρακολουθείται σε κάθε τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Εάν ανιχνευθεί υποθυρεοειδισμός (έκδηλος ή υποκλινικός), συνταγογραφείται αμέσως θεραπεία με λεβοθυροξίνη νατρίου.

Δυναμική παρακολούθηση εγκύου με υποθυρεοειδισμό

• Στην αντισταθμισμένη κατάσταση του υποθυρεοειδισμού, η συχνότητα παρατήρησης από έναν ενδοκρινολόγο είναι μία φορά κάθε 8-12 εβδομάδες και από έναν μαιευτήρα-γυναικολόγο - σύμφωνα με τα πρότυπα.
• Η προγεννητική διάγνωση της κατάστασης του εμβρύου πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια του γενετικού ελέγχου: υπερηχογράφημα στις 10-14 εβδομάδες για την αξιολόγηση της ανατομίας του εμβρύου και της κατάστασης του χορίου με μέτρηση του πάχους της αυχενικής διαφάνειας για τον σχηματισμό ομάδας κινδύνου για συγγενείς δυσπλασίες και χρωμοσωμική παθολογία· στις 22-24 εβδομάδες για την αξιολόγηση της ανατομίας του εμβρύου, της κατάστασης του πλακούντα και της ποσότητας του αμνιακού υγρού, προκειμένου να εντοπιστούν συγγενείς δυσπλασίες και δείκτες (απόλυτοι και σχετικοί) χρωμοσωμικής παθολογίας στο έμβρυο· στις 34 εβδομάδες για την αξιολόγηση της ανατομίας και του βαθμού ανάπτυξης του εμβρύου, για τον εντοπισμό συγγενών δυσπλασιών στο έμβρυο με την καθυστερημένη ανίχνευσή τους. Στις 16-20 εβδομάδες, λαμβάνονται δείγματα αίματος από τη μητέρα για τον έλεγχο τουλάχιστον δύο δεικτών ορού: α-εμβρυϊκής πρωτεΐνης (AFP) και hCG. Η επεμβατική διάγνωση της κατάστασης του εμβρύου (αμινοπαρακέντηση, καρδιοκέντηση, χοριακή βιοψία) πραγματοποιείται σύμφωνα με τις ενδείξεις μετά από συνεννόηση με γενετιστή.
• Ξεκινώντας από την 20ή εβδομάδα, πραγματοποιείται υπερηχογραφική εξέταση Doppler της ροής του αίματος στην ομφαλική αρτηρία, την αορτή και τη μέση εγκεφαλική αρτηρία του εμβρύου. Η συχνότητα της υπερηχογραφικής εξέτασης είναι μία φορά κάθε 4 εβδομάδες.
• Από την 12η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, μία φορά το μήνα - μελέτη των ορμονών του εμβρυοπλακουντικού συμπλέγματος (πλακουντιακό λακτογόνο, προγεστερόνη, οιστριόλη, κορτιζόλη) και AFP. Η αξιολόγηση των ληφθέντων αποτελεσμάτων πρέπει να είναι δυναμική, ολοκληρωμένη, χρησιμοποιώντας μια ποσοστιαία αξιολόγηση και των πέντε παραμέτρων.
• Ξεκινώντας από την 26η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, ενδείκνυται καρδιοτοκογραφική μελέτη με αντικειμενική αξιολόγηση των δεικτών κινητικότητας της μήτρας και του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (HR).

Θεραπεία υποθυρεοειδισμός σε έγκυες γυναίκες

Η θεραπεία του υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιορίζεται στη συνταγογράφηση θεραπείας υποκατάστασης με θυρεοειδικές ορμόνες (λεβοθυροξίνη νατρίου) και αμέσως μετά την έναρξη της εγκυμοσύνης, η δόση της λεβοθυροξίνης νατρίου αυξάνεται κατά περίπου 50 mcg/ημέρα.

Σε περίπτωση υποθυρεοειδισμού που ανιχνεύεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (τόσο εκδηλωμένου όσο και υποκλινικού) ή σε περίπτωση απορύθμισης προϋπάρχοντος υποθυρεοειδισμού, η πλήρης δόση αντικατάστασης λεβοθυροξίνης νατρίου συνταγογραφείται αμέσως, δηλαδή χωρίς σταδιακή αύξηση.

Η λεβοθυροξίνη νατρίου πρέπει να λαμβάνεται με άδειο στομάχι 30-40 λεπτά πριν από τα γεύματα. Λαμβάνοντας υπόψη ότι ορισμένα φάρμακα μπορούν να μειώσουν σημαντικά τη βιοδιαθεσιμότητα της λεβοθυροξίνης νατρίου (π.χ. ανθρακικό ασβέστιο, σκευάσματα σιδήρου), η λήψη οποιωνδήποτε άλλων φαρμάκων θα πρέπει να αναβάλλεται, εάν είναι δυνατόν, για 4 ώρες μετά τη λήψη της λεβοθυροξίνης νατρίου.

Μελέτες των συγκεντρώσεων TSH και ελεύθερης T4 κατά τη λήψη λεβοθυροξίνης νατρίου πραγματοποιούνται κάθε 8-12 εβδομάδες. Η περιεκτικότητα σε TSH αλλάζει πολύ αργά όταν συνταγογραφούνται θυρεοειδικές ορμόνες, επομένως, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η τελική επιλογή της δόσης λεβοθυροξίνης νατρίου πραγματοποιείται με βάση τη συγκέντρωση ελεύθερης T4 στον ορό του αίματος, η οποία θα πρέπει να είναι πιο κοντά στο ανώτερο όριο του εργαστηριακού κανόνα.

Κατά τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε ελεύθερη Τ4 σε έγκυες γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης με λεβοθυροξίνη νατρίου, το φάρμακο δεν πρέπει να λαμβάνεται πριν από τη λήψη αίματος για ορμονική ανάλυση, καθώς σε αυτή την περίπτωση τα αποτελέσματα των εξετάσεων μπορεί να είναι κάπως υπερεκτιμημένα. Όταν εξετάζεται μόνο η TSH, η λήψη λεβοθυροξίνης νατρίου δεν θα επηρεάσει τα αποτελέσματα των εξετάσεων με κανέναν τρόπο.

Η δόση της λεβοθυροξίνης νατρίου αυξάνεται σταδιακά καθ' όλη τη διάρκεια της κύησης και μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης αυξάνεται κατά 30-50%.

Δεν υπάρχει λόγος να αρνηθούμε την υποχρεωτική λήψη προφυλακτικών φυσιολογικών (200 mcg/ημέρα ιωδιούχου καλίου) δόσεων ιωδίου για όλες τις έγκυες γυναίκες που ζουν σε περιοχές με ανεπάρκεια ιωδίου (οι ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα και μεμονωμένη μεταφορά αντισωμάτων στον θυρεοειδή αδένα δεν αποτελούν εξαίρεση).

Θεραπεία απειλούμενης αποβολής

Η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με γενικά αποδεκτά σχήματα. Τα παρασκευάσματα από την ομάδα των β-αδρενεργικών (φαινοτερόλη, εξοπριναλίνη) δεν αντενδείκνυνται στη θεραπεία της απειλούμενης αποβολής σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό.

Πρόληψη και θεραπεία της εμβρυοπλακουντιακής ανεπάρκειας

Λαμβάνοντας υπόψη τον υψηλό κίνδυνο εμφάνισης εμβρυοπλακουντιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό, συνιστάται η χρήση ενός συμπλέγματος μεταβολικής θεραπείας για 21 ημέρες στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης για προφυλακτικούς σκοπούς.

Όταν εμφανίζονται κλινικά και εργαστηριακά σημάδια εμβρυοπλακουντιακής ανεπάρκειας, η θεραπεία πραγματοποιείται σε μαιευτική κλινική. Η σύνθετη θεραπεία της εμβρυοπλακουντιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνει εγχύσεις αγγειοδραστικών, μεταβολικών και βελτιωτικών του μεταβολισμού φαρμάκων.

Εισπνοές ηπαρίνης

Στη θεραπεία της εμβρυοπλακουντικής ανεπάρκειας σε έγκυες γυναίκες με παθήσεις του θυρεοειδούς, συνιστάται η χρήση εισπνοών ηπαρίνης νατρίου. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνουν την απουσία επιπλοκών πήξης (αιμορραγία, θρομβοπενία, σύμπτωμα "αναπήδησης") και ένεσης (αιματώματα, νέκρωση, αποστήματα), την πιθανότητα μακροχρόνιας χρήσης της και την απουσία ανάγκης για αυστηρό έλεγχο της πήξης κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Ενδείξεις:

• πρωτοπαθής εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια;
• απορρυθμισμένη μορφή εμβρυοπλακουντικής ανεπάρκειας.
• πρόληψη της κύησης.
• η παρουσία ήπιας έως μέτριας κύησης.

Δεδομένης της αδιαπερατότητας του πλακουντιακού φραγμού για την ηπαρίνη νατρίου, η χρήση της είναι δυνατή σε οποιοδήποτε στάδιο της κύησης. Αντενδείξεις:

• εδραιωμένο ελάττωμα αιμόστασης (αιμορροφιλία).
• μείωση της περιεκτικότητας σε προθρομβίνη σε λιγότερο από 50%.
• θρομβοπενία κάτω από 100 g/l;
• υποινωδογοναιμία μικρότερη από 1 g/l. Δοσολογία

Για την πρόληψη της κύησης: ημερήσια δόση - 250-300 U/kg, διάρκεια αγωγής - 5-7 ημέρες, αριθμός αγωγών - 2-3, διαστήματα μεταξύ αγωγών - 2 ημέρες.

Για τη θεραπεία της εμβρυοπλακουντιακής ανεπάρκειας και της κύησης: ημερήσια δόση - 500-700 U/kg, διάρκεια αγωγής - 21-28 ημέρες, αριθμός αγωγών - 1-2, διαστήματα μεταξύ αγωγών - 2-3 εβδομάδες.

Οι εισπνοές πραγματοποιούνται 2 φορές την ημέρα με διάστημα 12 ωρών.

Για τη θεραπεία της αναιμίας σε έγκυες γυναίκες με υποθυρεοειδισμό, είναι απαραίτητος ένας συνδυασμός σιδήρου, φολικού οξέος και βιταμινών Β, καθώς ο υποθυρεοειδισμός μειώνει την οξύτητα του γαστρικού υγρού και, υπό συνθήκες αχλωρυδρίας, η απορρόφηση των παραπάνω βιταμινών και μικροστοιχείων μειώνεται. Το συνιστώμενο φάρμακο είναι θειικός σίδηρος + φολικό οξύ + κυανοκοβαλαμίνη (Ferro-Folgamma), 1 κάψουλα 3 φορές την ημέρα, μετά τα γεύματα. Η διάρκεια της αγωγής είναι 4 εβδομάδες.

Ενδείξεις για νοσηλεία

• Σε περίπτωση σοβαρής απειλής τερματισμού της εγκυμοσύνης, η νοσηλεία σε μαιευτική κλινική ενδείκνυται για θεραπεία που στοχεύει στην παράταση της εγκυμοσύνης.
• Εάν εντοπιστούν σημάδια εμβρυοπλακουντικής ανεπάρκειας, νοσηλεία σε οποιοδήποτε στάδιο της κύησης για εξέταση και θεραπεία.
• Στις 37-38 εβδομάδες – νοσηλεία για προσεκτική παρακολούθηση του εμβρύου, θεραπεία μαιευτικών επιπλοκών και επιλογή του βέλτιστου χρόνου και μεθόδου τοκετού.

Η επιλογή της δόσης λεβοθυροξίνης νατρίου απουσία επιπλοκών κύησης δεν απαιτεί νοσοκομειακή περίθαλψη και είναι δυνατή σε εξωτερικούς ασθενείς.

Διαχείριση του τοκετού σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό

Η πορεία του τοκετού στον υποθυρεοειδισμό συχνά περιπλέκεται από την πρόωρη ρήξη αμνιακού υγρού, μια παθολογική προκαταρκτική περίοδο, την εμβρυϊκή υποξία και την αιμορραγία μετά τον τοκετό.

Για την πρόληψη πιθανών ανωμαλιών του τοκετού σε αυτή την κατηγορία ασθενών, συνιστάται η διεξαγωγή προγραμματισμένου τοκετού όταν το σώμα είναι απολύτως βιολογικά έτοιμο για τοκετό:

• εάν είναι απαραίτητο, παρέχετε θεραπευτική μαιευτική αναισθησία κατά τον τοκετό και παρέχετε επαρκή ανακούφιση από τον πόνο.
• Σε περίπτωση πρόωρης απόρριψης αμνιακού υγρού, χρησιμοποιήστε φάρμακα από την ομάδα προσταγλανδίνης ή οξυτοκίνη για να προκαλέσετε τοκετό. εάν εντοπιστεί αδυναμία του τοκετού, χρησιμοποιήστε ωκυτοκίνη εγκαίρως για να προκαλέσετε τοκετό σε επαρκείς δόσεις.

Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, η συχνότητα της αιμορραγίας μετά τον τοκετό σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό είναι 4,2% (με μέσο ποσοστό πληθυσμού 0,5%). Σχεδόν κάθε 10ος ασθενής με υποθυρεοειδισμό έχει μια περίπλοκη πορεία της πλακούντα και της πρώιμης μεταγεννητικής περιόδου. Από αυτή την άποψη, η πρόληψη της αιμορραγίας σε αυτή την κατηγορία εγκύων γυναικών έχει ιδιαίτερη σημασία (διαχείριση του τοκετού με σύνδεση συστήματος έγχυσης, επαρκής ανακούφιση από τον πόνο, έγκαιρη χορήγηση μητροτονωτικών φαρμάκων).

Γαλουχιά

Η γαλουχία δεν αντενδείκνυται σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό. Μετά τον τοκετό, η δόση της νατριούχου λεβοθυροξίνης θα πρέπει να μειωθεί στην αρχική δόση. Σε περίπτωση πλήρους γαλουχίας, η ανάγκη για νατριούχο λεβοθυροξίνη μπορεί να αυξηθεί κατά μέσο όρο 20%.

Κατά την περίοδο μετά τον τοκετό, οι γυναίκες που φέρουν αντισώματα κατά του θυρεοειδούς αδένα μπορεί να εμφανίσουν θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό. Μετά από μια προαιρετική φάση καταστροφικού υπερθυρεοειδισμού, η οποία εμφανίζεται ως ανώδυνη ασυμπτωματική θυρεοειδίτιδα (1-4ος μήνας της περιόδου μετά τον τοκετό), σε περίπου 23% των περιπτώσεων εμφανίζεται μια φάση επίμονου υποθυρεοειδισμού (5-7ος μήνας της περιόδου μετά τον τοκετό). Σε αυτή την περίπτωση, η θεραπεία υποκατάστασης με λεβοθυροξίνη νατρίου συνταγογραφείται σύμφωνα με το συνηθισμένο σχήμα.

Πρόληψη

Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι τα πρώιμα στάδια της εμβρυογένεσης (έως 12 εβδομάδες) ελέγχονται μόνο από τις μητρικές θυρεοειδικές ορμόνες, η αντιστάθμιση του υποθυρεοειδισμού θα πρέπει να πραγματοποιείται στο στάδιο της προετοιμασίας πριν από την εγκυμοσύνη. Ο αντισταθμισμένος υποθυρεοειδισμός δεν αποτελεί αντένδειξη για τον προγραμματισμό της εγκυμοσύνης.

Στο προεγκυμονικό στάδιο, προσδιορίζεται η περιεκτικότητα σε ελεύθερη Τ4 στον ορό του αίματος και προσαρμόζεται η δόση της λεβοθυροξίνης νατρίου. Πιστεύεται ότι η επαρκής αντιστάθμιση για τον υποθυρεοειδισμό στο στάδιο του σχεδιασμού της εγκυμοσύνης αντιστοιχεί σε συγκέντρωση TSH 0,4-2,0 mIU/l και συγκέντρωση ελεύθερης θυροξίνης (T4) πιο κοντά στο ανώτερο όριο του κανόνα.

Οι γυναίκες με μη αντιρροπούμενο υποθυρεοειδισμό συχνά εμφανίζουν διαταραχές του εμμηνορροϊκού κύκλου ποικίλης σοβαρότητας (συχνότερα, υπολουτεϊνισμό), οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν σε κίνδυνο πρόωρης διακοπής της κύησης και ανάπτυξης πρωτοπαθούς εμβρυοπλακουντιακής ανεπάρκειας (FPI) κατά την εγκυμοσύνη. Επιπλέον, η υπερπρολακτιναιμία ανιχνεύεται σε περίπου 40% των ασθενών με πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό. Η επαρκής θεραπεία υποκατάστασης με λεβοθυροξίνη νατρίου ομαλοποιεί την έκκριση προλακτίνης στις περισσότερες περιπτώσεις.

Λαμβάνοντας υπόψη την υψηλή συχνότητα συγγενών δυσπλασιών του εμβρύου (CMF) σε νεογνά από μητέρες με υποθυρεοειδισμό (σύμφωνα με τα δεδομένα μας - 10,3%), κατά την περίοδο πριν από τη σύλληψη (ιδανικά 2-3 μήνες πριν από τη σύλληψη) και έως τις 12 εβδομάδες κύησης, ενδείκνυται η χρήση πολυβιταμινούχων σκευασμάτων με υψηλή περιεκτικότητα σε φολικό οξύ (0,8-1,0 mg) ή δισκίων φολικού οξέος 1 mg/ημέρα.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τον υποθυρεοειδισμό είναι ευνοϊκή. Εάν ο υποθυρεοειδισμός ανιχνευθεί για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (ειδικά υποκλινικός), η θυροξίνη μπορεί να διακοπεί κατά την περίοδο μετά τον τοκετό με επακόλουθη αναθεώρηση της διάγνωσης.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A, et al. Επιπολασμός θυρεοειδικής ανεπάρκειας σε έγκυες γυναίκες. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Έκδηλος και υποκλινικός υποθυρεοειδισμός που περιπλέκει την εγκυμοσύνη. Θυρεοειδής. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Λειτουργία του θυρεοειδούς στην ανθρώπινη εγκυμοσύνη, 8, Καθυστέρηση των απογόνων ηλικίας 7 ετών: Σχέσεις με την ηλικία της μητέρας και τη λειτουργία του θυρεοειδούς της μητέρας. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. Μητρική ανεπάρκεια θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και επακόλουθη νευροψυχολογική ανάπτυξη του παιδιού. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. Νευροαναπτυξιακές συνέπειες του μητρικού υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (περίληψη 88· ετήσια Συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας Θυρεοειδούς) Thyroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ, et al. Οι χαμηλές συγκεντρώσεις ελεύθερης θυροξίνης στη μητέρα κατά την πρώιμη εγκυμοσύνη σχετίζονται με μειωμένη ψυχοκινητική ανάπτυξη κατά τη βρεφική ηλικία. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G, et al. Διαταραχές ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας σε απογόνους μητέρων που εκτέθηκαν σε ήπια-μέτρια ανεπάρκεια ιωδίου: Μια πιθανή νέα διαταραχή ανεπάρκειας ιωδίου στις ανεπτυγμένες χώρες. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Υποκλινική δυσλειτουργία του θυρεοειδούς. Arch Intern Med. 1997; 157:1065-8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Υποκλινική δυσλειτουργία του θυρεοειδούς σε ηλικιωμένους. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.