Υπερβολική συσσώρευση σιδήρου και ηπατική βλάβη

Η ίνωση και η βλάβη στα ηπατικά κύτταρα σχετίζονται άμεσα με την περιεκτικότητά τους σε σίδηρο. Η φύση της βλάβης δεν εξαρτάται από την αιτία συσσώρευσης σιδήρου, είτε πρόκειται για κληρονομική αιμοχρωμάτωση είτε για συχνές μεταγγίσεις αίματος. Η ίνωση είναι πιο έντονη στις περιπυλαίες ζώνες - τις περιοχές όπου κυριαρχεί η εναπόθεση σιδήρου. Η χορήγηση καρβονυλίου σιδήρου σε αρουραίους οδηγεί σε χρόνια ηπατική βλάβη και ίνωση.

Όταν τα αποθέματα σιδήρου είναι μικρά, αποθηκεύεται ως φερριτίνη. Όταν υπάρχει περίσσεια σιδήρου που εισέρχεται στο κύτταρο, εναποτίθεται ως αιμοσιδηρίνη.

Η απομάκρυνση του σιδήρου με αιμοληψία ή χορήγηση χηλικών ουσιών οδηγεί σε βελτίωση της κατάστασης των ασθενών και των βιοχημικών δεικτών της ηπατικής λειτουργίας, καθώς και σε μείωση ή πρόληψη της ίνωσής του.

Υπάρχουν διάφοροι πιθανοί μηχανισμοί της βλαβερής επίδρασης του σιδήρου στο ήπαρ. Υπό την επίδραση του σιδήρου, αυξάνεται η υπεροξείδωση των λιπιδίων στις μεμβράνες των οργανιδίων, γεγονός που οδηγεί σε διαταραχή της λειτουργίας των λυσοσωμάτων, των μιτοχονδρίων και των μικροσωμάτων, και σε μείωση της δραστικότητας της μιτοχονδριακής οξειδάσης του κυτοχρώματος C. Η σταθερότητα των μεμβρανών των λυσοσωμάτων διαταράσσεται με την απελευθέρωση υδρολυτικών ενζύμων στο κυτταρόπλασμα. Πειράματα σε ζώα έχουν δείξει ότι η υπερφόρτωση σιδήρου οδηγεί στην ενεργοποίηση των ηπατικών αστεροειδών κυττάρων (λιποκύτταρα) και στην αυξημένη σύνθεση κολλαγόνου τύπου Ι. Επί του παρόντος, μελετώνται οι μηχανισμοί ενεργοποίησης των αστεροειδών κυττάρων. Η χορήγηση αντιοξειδωτικών σε ζώα αποτρέπει την ίνωση του ήπατος, παρά την υπερφόρτωση σιδήρου.

Άλλες ασθένειες που σχετίζονται με αυξημένη συσσώρευση σιδήρου

Ανεπάρκεια τρανσφερίνης

Περιγράφεται μια περίπτωση στην οποία ένα παιδί με υπερβολική συσσώρευση σιδήρου δεν είχε αυτή την πρωτεΐνη δέσμευσης σιδήρου. Οι αιματολογικές αλλαγές ήταν συμβατές με σοβαρή ανεπάρκεια σιδήρου, ενώ οι ιστοί περιείχαν περίσσεια σιδήρου. Οι γονείς ήταν ετερόζυγοι και το παιδί ήταν ομόζυγο.

Υπερφόρτωση σιδήρου που προκαλείται από καρκίνο

Πιστεύεται ότι ο πρωτοπαθής καρκίνος των βρόγχων, ο οποίος παράγει ανώμαλη φερριτίνη, μπορεί να προκαλέσει υπερβολική εναπόθεση σιδήρου στο ήπαρ και τον σπλήνα.

Πορφυρία δερματική όψιμη

Η αιτία της αυξημένης περιεκτικότητας σε σίδηρο στο ήπαρ στην όψιμη δερματική πορφυρία θεωρείται ο συνδυασμός της με την ετεροζυγωτία για το γονίδιο της αιμοχρωμάτωσης.

Ερυθροποιητική σιδήρωση

Η σιδήρωση συνδυάζεται με εξαιρετικά υψηλό επίπεδο ερυθροποίησης. Η υπερπλασία του μυελού των οστών μπορεί με κάποιο τρόπο να οδηγήσει στην απορρόφηση υπερβολικών ποσοτήτων σιδήρου από τον εντερικό βλεννογόνο, η οποία συνεχίζεται ακόμη και με σημαντικά αποθέματα σιδήρου. Ο σίδηρος αρχικά εναποτίθεται στα μακροφάγα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος και στη συνέχεια στα παρεγχυματικά κύτταρα του ήπατος, του παγκρέατος και άλλων οργάνων.

Έτσι, η σιδήρωση μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθένειες που συνοδεύονται από χρόνια αιμόλυση, ειδικά στη βήτα-θαλασσαιμία, τη δρεπανοκυτταρική αναιμία, την κληρονομική σφαιροκυττάρωση και την κληρονομική δυσερυθροποιητική αναιμία. Στην ομάδα κινδύνου περιλαμβάνονται επίσης ασθενείς με χρόνια απλαστική αναιμία. Η ανάπτυξη σιδήρωσης είναι πιθανή ακόμη και σε ασθενείς που πάσχουν από ήπια μορφή σιδεροβλαστικής αναιμίας και δεν λαμβάνουν μεταγγίσεις αίματος.

Η σιδήρωση επιδεινώνεται από τις μεταγγίσεις αίματος, καθώς ο σίδηρος που εισάγεται με το αίμα δεν μπορεί να αποβληθεί από τον οργανισμό. Κλινικά συμπτώματα σιδήρωσης εμφανίζονται μετά από μετάγγιση περισσότερων από 100 μονάδων αίματος. Η λανθασμένα συνταγογραφούμενη θεραπεία με σίδηρο αυξάνει τη σιδήρωση.

Η σιδήρωση χαρακτηρίζεται κλινικά από αυξημένη μελάγχρωση του δέρματος και ηπατομεγαλία. Στα παιδιά, η ανάπτυξη των δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών επιβραδύνεται. Η ηπατική ανεπάρκεια και η εμφανής πυλαία υπέρταση είναι σπάνιες. Τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας αυξάνονται, αλλά τα κλινικά συμπτώματα διαβήτη εμφανίζονται εξαιρετικά σπάνια.

Αν και σχετικά λίγος σίδηρος εναποτίθεται στην καρδιά, η μυοκαρδιακή βλάβη είναι ο κύριος καθοριστικός παράγοντας της πρόγνωσης, ειδικά σε μικρά παιδιά. Στα παιδιά, τα συμπτώματα ξεκινούν όταν συσσωρεύονται 20 g σιδήρου (100 μονάδες μετάγγισης αίματος) στον οργανισμό. Όταν συσσωρεύονται 60 g, ο θάνατος από καρδιακή ανεπάρκεια είναι πιθανός.

Η θεραπεία της σιδήρωσης είναι δύσκολη. Η ανάγκη για μεταγγίσεις αίματος μειώνεται μετά από σπληνεκτομή. Είναι σχεδόν αδύνατο να βρεθεί μια ισορροπημένη διατροφή με χαμηλή περιεκτικότητα σε σίδηρο. Η υποδόρια χορήγηση 2-4 g δεφεροξαμίνης στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα για 12 ώρες χρησιμοποιώντας μια φορητή αντλία σύριγγας είναι αποτελεσματική. Ωστόσο, λόγω του υψηλού κόστους, αυτή η θεραπεία είναι διαθέσιμη μόνο σε λίγα παιδιά με αιμοσφαιρινοπάθειες. Η δυνατότητα θεραπείας με από του στόματος χηλικούς παράγοντες σιδήρου έχει μελετηθεί πειραματικά.

Σιδήρωση Μπαντού

Αυτή η πάθηση εμφανίζεται σε μαύρους στη Νότια Αφρική, οι οποίοι τρώνε χυλό που έχει υποστεί ζύμωση σε όξινο περιβάλλον σε σιδερένια δοχεία. Οι όξινες τροφές και ο υποσιτισμός αυξάνουν την απορρόφηση σιδήρου. Σε αγροτικές περιοχές της υποσαχάριας Αφρικής, η σιδήρωση εξακολουθεί να εμφανίζεται λόγω της παράδοσης κατανάλωσης μπύρας που παρασκευάζεται σε χαλύβδινα δοχεία. Μελέτες έχουν δείξει ότι τόσο γενετικοί (μη HLA) όσο και περιβαλλοντικοί παράγοντες επηρεάζουν τον βαθμό υπερφόρτωσης σιδήρου σε αυτούς τους ασθενείς.

Αλκοολική κίρρωση

Η αυξημένη εναπόθεση σιδήρου στο ήπαρ εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Ένας από τους πιο συνηθισμένους παράγοντες είναι η έλλειψη πρωτεϊνών. Αυξημένη εντερική απορρόφηση σιδήρου παρατηρείται σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος ανεξάρτητα από την αιτιολογία της. Στην κίρρωση με έντονες πορτοσυστηματικές παράπλευρες φλέβες, η απορρόφηση σιδήρου είναι κάπως αυξημένη.

Τα αλκοολούχα ποτά, ειδικά το κρασί, περιέχουν μεγάλες ποσότητες σιδήρου. Η χρόνια παγκρεατίτιδα, η οποία αναπτύσσεται στον αλκοολισμό, προφανώς προάγει την αυξημένη απορρόφηση σιδήρου. Η υπερφόρτωση σιδήρου μπορεί επίσης να προκληθεί από φάρμακα που περιέχουν σίδηρο και από αιμόλυση, ενώ η γαστρεντερική αιμορραγία τη μειώνει.

Η συσσώρευση σιδήρου σπάνια φτάνει στον βαθμό που χαρακτηρίζει την κληρονομική αιμοχρωμάτωση. Στην αλκοολική κίρρωση, η ανεπάρκεια σιδήρου αναπτύσσεται αμέσως μετά από επαναλαμβανόμενες αφαιμάξεις, υποδεικνύοντας μόνο μια μέτρια αύξηση στη συσσώρευσή του στο σώμα. Ιστολογικά, ανιχνεύονται σημάδια αλκοολισμού στο ήπαρ μαζί με την εναπόθεση σιδήρου. Ο προσδιορισμός του δείκτη σιδήρου στο ήπαρ μας επιτρέπει να διακρίνουμε την πρώιμη αιμοχρωμάτωση από την αλκοολική σιδήρωση. Η εμφάνιση διαγνωστικών μεθόδων που βασίζονται στη γενετική ανάλυση θα βοηθήσει να διαπιστωθεί ότι ορισμένοι ασθενείς με αλκοολική σιδήρωση του ήπατος μπορεί να είναι ετερόζυγοι για κληρονομική αιμοχρωμάτωση.

Σιδήρωση λόγω πορτοκοβαλικής παράκαμψης

Μετά την εφαρμογή μιας πυλαιοσυστηματικής παράκαμψης, καθώς και με την αυθόρμητη ανάπτυξη πυλαιοσυστηματικών αναστομώσεων, είναι πιθανή η ταχεία συσσώρευση σιδήρου στο ήπαρ. Η παράκαμψη είναι πιθανώς η αιτία της αυξημένης σοβαρότητας της σιδήρωσης, που παρατηρείται συχνά στην κίρρωση.

Αιμοκάθαρση

Σημαντική υπερφόρτωση σιδήρου στο ήπαρ και τον σπλήνα κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης μπορεί να προκληθεί από μεταγγίσεις αίματος και αιμόλυση.

Η επίδραση του παγκρέατος στον μεταβολισμό του σιδήρου

Σε πειραματικές βλάβες στο πάγκρεας, καθώς και σε ασθενείς με κυστική ίνωση και χρόνια ασβεστοποιητική παγκρεατίτιδα, διαπιστώθηκε αυξημένη απορρόφηση και συσσώρευση σιδήρου. Σε ασθενείς με κυστική ίνωση, η απορρόφηση ανόργανου σιδήρου αυξήθηκε, αλλά όχι ο σίδηρος που συνδέεται με την αιμοσφαιρίνη. Αυτό υποδηλώνει την παρουσία ενός παράγοντα στην παγκρεατική έκκριση που μπορεί να μειώσει την απορρόφηση σιδήρου.

Αιμοχρωμάτωση του νεογνού

Η νεογνική αιμοχρωμάτωση είναι μια πολύ σπάνια, θανατηφόρα ασθένεια που χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ηπατικής ανεπάρκειας κατά την προγεννητική περίοδο, υπερφόρτωση σιδήρου του ήπατος και άλλων παρεγχυματικών οργάνων. Το ερώτημα εάν αυτό οφείλεται σε πρωτοπαθή διαταραχή συσσώρευσης σιδήρου ή είναι αποτέλεσμα κάποιας άλλης ηπατικής νόσου, φυσιολογικά ήδη κορεσμένης με σίδηρο, παραμένει ασαφές. Η νεογνική αιμοχρωμάτωση δεν σχετίζεται με κληρονομική αιμοχρωμάτωση.

Χρόνια ιογενής ηπατίτιδα

Σχεδόν οι μισοί ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β και C έχουν αυξημένο κορεσμό σιδήρου τρανσφερίνης ή/και φερριτίνη ορού. Επί του παρόντος, η μόνη αξιόπιστη μέθοδος για τη διάγνωση της κληρονομικής αιμοχρωμάτωσης είναι η βιοψία ήπατος, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση της εναπόθεσης σιδήρου και τον προσδιορισμό του δείκτη σιδήρου στο ήπαρ. Με υψηλή περιεκτικότητα σε σίδηρο στο ήπαρ, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με ιντερφερόνη-α για τη χρόνια ηπατίτιδα C μειώνεται. Ο προσδιορισμός της καταλληλότητας της αιμοληψίας για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας απαιτεί προοπτικές μελέτες.

Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα

Οι παράμετροι μεταβολισμού του σιδήρου στο πλάσμα μεταβλήθηκαν στο 53% των ατόμων με αλκοολική στεατοηπατίτιδα, αλλά κανένας από αυτούς δεν είχε αιμοχρωμάτωση σύμφωνα με τον δείκτη νυχτερινού σιδήρου.

Υπερβολική συσσώρευση σιδήρου που σχετίζεται με την ακερουλοπλασμιναιμία

Η ασερουλοπλασμιναιμία είναι ένα πολύ σπάνιο σύνδρομο που προκαλείται από μια μετάλλαξη στο γονίδιο της σερουλοπλασμίνης και συνοδεύεται από υπερβολική εναπόθεση σιδήρου, κυρίως στον εγκέφαλο, το ήπαρ και το πάγκρεας. Οι ασθενείς αναπτύσσουν εξωπυραμιδικές διαταραχές, παρεγκεφαλιδική αταξία και σακχαρώδη διαβήτη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]