Υπερηχογραφικά σημάδια κιρσών

Υπερηχογραφική διάγνωση χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και κιρσών

Η πιο συχνή μορφή χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας είναι οι κιρσοί. Η αιτία της νόσου είναι η βλάβη της βαλβιδικής συσκευής των επιφανειακών και βαθιών φλεβών των κάτω άκρων με την εμφάνιση παθολογικής φλεβικής παλινδρόμησης. Ένα υποχρεωτικό σημάδι των κιρσών είναι συγκεκριμένες αλλαγές στις υποδόριες φλέβες των κάτω άκρων: διαστολή, διόγκωση του δέρματος και ελικοειδισμός, ορατές σε κάθετη θέση και εξαφανίζονται σε οριζόντια θέση. Άλλα κλινικά συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν οίδημα, αυξημένο όγκο, κυάνωση του δέρματος των περιφερικών τμημάτων του ποδιού, τροφικές διαταραχές του δέρματος, κυρίως του κάτω τρίτου της μέσης επιφάνειας της κνήμης.

Εν τω μεταξύ, πρέπει να τονιστεί ότι όλα τα αναφερόμενα σημεία είναι επίσης εγγενή σε μια άλλη χρόνια παθολογία του φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων - την μεταθρομβωτική νόσο. Οι διαφορές αφορούν τον εντοπισμό των κιρσών και τον χρόνο εμφάνισης των κλινικών σημείων. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με κιρσούς εμφανίζουν αρχικά αλλαγές στις υποδόριες φλέβες και μόνο μετά από τρία ή περισσότερα χρόνια άλλα συμπτώματα της νόσου. Όπως δείχνει η εμπειρία, στην περίπτωση μιας ανεπτυγμένης κλινικής εικόνας, η διάγνωση της κιρσώδους νόσου δεν είναι δύσκολη. Ένα πιο δύσκολο έργο είναι η διάγνωση των αρχικών μορφών της νόσου και των άτυπων εκδηλώσεών της. Σε μια τέτοια περίπτωση, απαιτούνται ειδικές ερευνητικές μέθοδοι, οι οποίες ενδείκνυνται επίσης σε περιπτώσεις όπου ο χειρουργός δυσκολεύεται να απαντήσει σε ερωτήσεις σχετικά με παθογενετικούς παράγοντες, μεταξύ των οποίων οι πιο σημαντικές είναι: βαλβιδική ανεπάρκεια των βαθιών φλεβών, ανάδρομη ροή αίματος μέσω των κορμών των μεγάλων και μικρών σαφηνών φλεβών, φλεβοφλεβική εκκένωση μέσω των διατρητικών φλεβών του ποδιού.

Η εξέταση πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια και όρθια θέση, χωρίς αυξημένη υποστήριξη στο ένα ή το άλλο κάτω άκρο. Όλοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε αξιολόγηση της κατάστασης της ροής του αίματος στις μεγάλες και μικρές σαφηνείς φλέβες, στις διατρητικές φλέβες και στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων. Για τον σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται λειτουργίες Β-mode, χρωματικής και ενεργειακής χαρτογράφησης, φασματική Ντοπλερογραφία, με χρήση αισθητήρων συχνότητας 5-13 MHz.

Στις κιρσούς, το φλεβικό τοίχωμα δεν είναι παχύ και είναι το ίδιο σε όλη την έκτασή του. Η φλέβα συμπιέζεται εύκολα από τον αισθητήρα, η εσωτερική διάμετρος αλλάζει όταν το άτομο καταπονείται. Κατά κανόνα, απεικονίζονται κιρσοί υποδόριες φλέβες.

Δεν υπάρχουν δομές μέσα στη φλέβα εκτός από τις βαλβίδες. Οι τελευταίες συνήθως αντιπροσωπεύονται από δύο ημικυκλικές σκιές που αλλάζουν θέση στον αυλό της φλέβας ανάλογα με τις αναπνευστικές κινήσεις. Στο αποκορύφωμα του χειρισμού Valsalva, οι γλωχίνες των βαλβίδων δεν κλείνουν και μάλιστα προπίπτουν κατά τη διάρκεια της εκτασίας της φλέβας.

Η διευκρίνιση της εντόπισης της βαλβίδας επιταχύνει την αναζήτησή της κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων. Επιπλέον, ο χειρουργός πρέπει να ενημερώνεται όχι μόνο για την παρουσία παλινδρόμησης, αλλά και για τη φύση και την έκτασή της.

Θα περιγράψουμε περαιτέρω τις επιφανειακές φλέβες των κάτω άκρων χρησιμοποιώντας το παράδειγμα της μεγάλης σαφηνούς φλέβας, καθώς οι αλλαγές στη ροή του αίματος που ανιχνεύονται σε αυτήν συμπίπτουν πλήρως με τα δεδομένα ροής αίματος που ελήφθησαν κατά τη μελέτη της μικρής σαφηνούς φλέβας.

Κανονικά, η ροή του αίματος στον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας μπορεί εύκολα να εντοπιστεί κατά μήκος ολόκληρου του μήκους της φλέβας από την στομιακή βαλβίδα έως το έσω σφυρό χρησιμοποιώντας χαρτογράφηση χρώματος και ισχύος.

Με τη χρήση αυτών των τρόπων απεικόνισης της ροής του αίματος στον αυλό της φλέβας, δεν αποτελεί πρόβλημα η ανίχνευση οποιασδήποτε παλινδρόμησης μέσω της στομιακής βαλβίδας, παλινδρομήσεων κατά μήκος ολόκληρου του κορμού της μεγάλης σαφηνούς φλέβας, παλινδρομήσεων από παραποτάμους και διατιτραίνουσες φλέβες.

Η χρήση της λειτουργίας ροής Β άλλαξε σημαντικά την ηχογραφική εικόνα των προηγουμένως γνωστών παραλλαγών της ροής αίματος στο σύστημα των μεγάλων και μικρών σαφηνών φλεβών. Αποδείχθηκε ότι κανονικά η μεγάλη σαφηνή φλέβα λειτουργεί συγχρονισμένα με τους παραποτάμους της μόνο στο 68% των περιπτώσεων. Σε αυτούς τους ασθενείς, η ροή του αίματος κινείται ταυτόχρονα τόσο στον κορμό της μεγάλης σαφηνής φλέβας όσο και εισέρχεται σε αυτόν από τους παραποτάμους της.

Στο 32% των παρατηρήσεων, η ροή του αίματος κινείται κατά μήκος του κορμού της μεγάλης σαφηνούς φλέβας, αλλά δεν εισέρχεται σε αυτόν από τους παραποτάμους. Σε αυτή την περίπτωση, δεν υπάρχει ροή αίματος στους παραποτάμους της μεγάλης σαφηνούς φλέβας. Ο αυλός τους είναι απλώς άδειος. Η ροή του αίματος προσδιορίζεται μόνο στον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας. Αφού ολόκληρος ο όγκος ροής αίματος από τον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας εισέλθει στην κοινή μηριαία φλέβα, ο κορμός της μεγάλης σαφηνής φλέβας αδειάζει εντελώς. Μόνο τα τοιχώματα του αγγείου και ο ανηχοϊκός αυλός του είναι ορατά. Αφού ο κορμός της μεγάλης σαφηνής φλέβας απελευθερωθεί από τη ροή του αίματος, το αίμα εισέρχεται ταυτόχρονα στον άδειο κορμό της φλέβας από όλους τους ορατούς παραποτάμους, ο οποίος σταδιακά γεμίζει τον αυλό του κορμού της μεγάλης σαφηνούς φλέβας από το έσω σφυρό έως την στομιακή βαλβίδα. Ταυτόχρονα, η μεγάλη σαφηνής φλέβα αρχίζει να γεμίζει από τις φλέβες του ποδιού. Επιπλέον, πρώτα απ 'όλα, γεμίζεται το τμήμα της μεγάλης σαφηνούς φλέβας που βρίσκεται στην κνήμη, και στη συνέχεια τα πιο εγγύς μέρη του κορμού της μεγάλης σαφηνούς φλέβας.

Εάν υπάρχει ένας ή περισσότεροι παραπόταμοι της μεγάλης σαφηνούς φλέβας στο μηριαίο τμήμα, το αίμα μπορεί να γεμίσει μόνο ένα συγκεκριμένο τμήμα του κορμού της μεγάλης σαφηνούς φλέβας απευθείας στο σημείο όπου ο παραπόταμος ή οι παραπόταμοι εισέρχονται στον κύριο κορμό της φλέβας. Κοντά και περιφερικά από την είσοδο του παραπόταμου ή των παραπόταμων, ο κορμός της μεγάλης σαφηνούς φλέβας δεν γεμίζει με ροή. Αυτός ο παραπόταμος ή οι παραπόταμοι, που βρίσκονται στην περιοχή του μηρού, λειτουργούν συγχρονισμένα με τους παραπόταμους της μεγάλης σαφηνούς φλέβας στην περιοχή της γάμπας, αλλά όχι με τον κορμό της φλέβας. Σταδιακά, η ροή αίματος από τον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας στην περιοχή της γάμπας φτάνει στο τμήμα του κορμού της μεγάλης σαφηνούς φλέβας που γεμίζει με ροή αίματος από τον παραπόταμο στην περιοχή του μηρού, στη συνέχεια εξαπλώνεται περαιτέρω στην στομιακή βαλβίδα και ολόκληρος ο όγκος του εισέρχεται ταυτόχρονα στην κοινή μηριαία φλέβα. Τη στιγμή που ολόκληρος ο όγκος αίματος αρχίζει να ρέει στην κοινή μηριαία φλέβα, οι παραπόταμοι αδειάζουν εντελώς και ο αυλός τους γίνεται ανηχοϊκός. Τότε όλα συμβαίνουν ξανά.

Οι παραπόταμοι γεμίζουν ταυτόχρονα με αίμα (πρώτη φάση), από το οποίο εισέρχεται στον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας (δεύτερη φάση), ο κορμός γεμίζει πλήρως (τρίτη φάση) και ολόκληρος ο όγκος αίματος από τον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας εισέρχεται ταυτόχρονα στην κοινή μηριαία φλέβα (τέταρτη φάση).

Ο ρόλος των παραποτάμων της μεγάλης σαφηνούς φλέβας στην ανάπτυξη των κιρσών είναι πολύ σημαντικός. Η φύση της ροής του αίματος στον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας εξαρτάται από τη γωνία εισόδου του παραπόταμου στον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας. Όσο μικρότερη είναι η γωνία (σε σχέση με την ορθογώνια κατεύθυνση της ροής του αίματος στον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας) που σχηματίζεται όταν ο παραπόταμος εισέρχεται στον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας, τόσο περισσότερο η κατεύθυνση των δύο ροών αίματος συμπίπτει μεταξύ τους και δεν προκύπτουν στροβιλώδεις ροές στη συμβολή του παραπόταμου και του κορμού της φλέβας. Αυτό παρατηρήθηκε σε περιπτώσεις όπου η γωνία εισόδου του παραπόταμου στον κορμό της φλέβας δεν υπερβαίνει τις 70°. Εάν η γωνία μεταξύ του εισρέοντος παραπόταμου και του κορμού της μεγάλης σαφηνούς φλέβας είναι αρκετά μεγάλη και υπερβαίνει τις 70°, τότε εμφανίζεται στροβιλώδης ροή αίματος στον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας, η οποία δεν μπορεί να διαπεράσει προς τα πάνω στην εγγύς κατεύθυνση. Η ροή του αίματος στον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας διακλαδίζεται και η στροβιλώδης ροή του αίματος είναι σαφώς ορατή μπροστά από το διχαλωτό τμήμα.

Η ανάπτυξη κιρσών μπορεί να προβλεφθεί στο προκλινικό στάδιο της νόσου. Ο κύριος παράγοντας εδώ δεν είναι η πρωτοπαθής ανεπάρκεια των βαλβίδων, αλλά η κατεύθυνση της ροής του αίματος στους παραποτάμους των συστημάτων των μεγάλων και μικρών σαφηνών φλεβών κατά τη συγχώνευσή τους με την κύρια ροή αίματος στους κορμούς των μεγάλων και μικρών σαφηνών φλεβών.

Ο ρόλος των διατιτραινουσών φλεβών στην εμφάνιση οριζόντιας παλινδρόμησης έχει αποδειχθεί πλήρως. Οι υπερηχογραφικές εξετάσεις επιτρέπουν την απεικόνιση διατιτραινουσών φλεβών με διάμετρο 1,5-2,3 mm. Με τέτοιες διαστάσεις, η διατιτραίνουσα φλέβα είναι εύκολο να ανιχνευθεί συμπληρώνοντας την εξέταση B-mode με έγχρωμο Doppler ή λειτουργία EDC.

Συνιστάται η διεξαγωγή υπερηχογραφικής εξέτασης των διατιτρούμενων φλεβών των κάτω άκρων σε ασθενείς με κιρσούς μαζί με έναν αγγειοπλάστη. Αυτό γίνεται συνήθως την ημέρα πριν από την επέμβαση. Η παρουσία ενός αγγειακού χειρουργού στο δωμάτιο υπερηχογραφικής διάγνωσης έχει έναν σημαντικό σκοπό - την αναζήτηση αρθρώσεων και την κάλυψη της ανεπάρκειας των διατιτρούμενων φλεβών. Εκτός από την αναγνώριση των διατιτρούμενων φλεβών, ο αγγειοπλάστης λαμβάνει πλήρεις πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση ολόκληρου του συστήματος επιφανειακών και βαθιών φλεβών των κάτω άκρων με τον εντοπισμό των φλεβοφλεβικών εκκρίσεων και τη βατότητα των φλεβών σε όλα τα μέρη των κάτω άκρων, της λαγόνιας και της κάτω κοίλης φλέβας.

Η ανεπάρκεια των διατρητικών φλεβών με διάμετρο 1,5-2 mm και άνω ανιχνεύεται εύκολα χρησιμοποιώντας χρωματική χαρτογράφηση που συμπληρώνεται από φασματικό Doppler. Όσον αφορά τους διατρητήρες με διάμετρο 1 mm και λιγότερο, εδώ προκύπτουν ορισμένες δυσκολίες για αυτές τις μεθόδους υπερήχων όσον αφορά την ανίχνευση ανεπάρκειας των διατρητικών φλεβών. Σε μια διατρητική φλέβα με διάμετρο 0,5 mm, είναι ήδη δύσκολο να προσδιοριστεί η κατεύθυνση της ροής του αίματος και, το πιο σημαντικό, να διαπιστωθεί η ανεπάρκεια ενός φλεβικού αγγείου αυτής της διαμέτρου. Σε μια διατρητική φλέβα με διάμετρο 0,2-0,4 mm, αυτό είναι ακόμη πιο δύσκολο να γίνει. Χρησιμοποιώντας τη λειτουργία ροής Β, σε μια διατρητική φλέβα, είναι αρκετά ορατό πώς ή με ποιο τρόπο κινείται η ροή του αίματος μέσω του αγγείου.

Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι η γωνία συμβολής των κατευθύνσεων της ροής του αίματος από τη διατιτρώσα φλέβα και της ροής του αίματος στη βαθιά φλέβα του κάτω άκρου παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της ανεπάρκειας της διατιτρώσας φλέβας. Τις περισσότερες φορές, οι ανίκανοι διατιτρώτες εντοπίζονται σε περιπτώσεις όπου η γωνία μεταξύ της συμβολής των ορθογώνιων κατευθύνσεων της ροής του αίματος από τη διατιτρώσα φλέβα και στη βαθιά φλέβα ήταν μεγαλύτερη από 70°. Πιθανώς, η γωνία συμβολής της ροής του αίματος από τις διατιτρώσες και τις βαθιές φλέβες μεγαλύτερη από 70° είναι ένας από τους καθοριστικούς παράγοντες στην επακόλουθη ανάπτυξη της ανεπάρκειας της διατιτρώσας φλέβας.

Η σύμπτωση των κατευθύνσεων των ροών του αίματος δεν οδηγεί στο σχηματισμό στροβιλωδών τμημάτων της ροής του αίματος στην εν τω βάθει φλέβα στο σημείο όπου εισέρχεται η διατρητική φλέβα. Έτσι, σε αυτές τις περιπτώσεις, ένας τέτοιος διατρητής, ελλείψει άλλων προδιαθεσικών παραγόντων, δεν χάνει τη συνοχή του.

Οι επιφανειακές φλέβες μπορεί να γεμίζουν την κυκλοφορία του αίματος ασύγχρονα με τις βαθιές φλέβες. Οι κορμοί των επιφανειακών φλεβών είναι οι πρώτοι που γεμίζουν. Έρχεται μια βραχυπρόθεσμη στιγμή όπου η πίεση στις επιφανειακές φλέβες υπερβαίνει την πίεση στις βαθιές φλέβες των κάτω άκρων. Λόγω της αύξησης της πίεσης στις επιφανειακές φλέβες, οι διατρητικές φλέβες γεμίζουν. Αυτή τη στιγμή, οι βαθιές φλέβες έχουν άδειους κορμούς, χωρίς σημάδια πλήρωσης με αίμα (η διαστολική φάση της «μυοφλεβικής αντλίας»). Η ροή αίματος από τις διατρητικές φλέβες εισέρχεται στις άδειες βαθιές φλέβες. Ταυτόχρονα με την έναρξη της κένωσης των διατρητικών φλεβών, οι κορμοί των βαθιών φλεβών αρχίζουν να γεμίζουν από άλλες πηγές. Στη συνέχεια, συμβαίνουν τα εξής: οι βαθιές φλέβες γεμίζουν πλήρως με ροή αίματος και στη συνέχεια, ακαριαία, ολόκληρος ο όγκος ροής αίματος από τις βαθιές φλέβες των κάτω άκρων εισέρχεται προς την εγγύς κατεύθυνση.

Η μεταθρομβωτική νόσος αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα οξείας βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης. Το αποτέλεσμα της θρομβωτικής διαδικασίας εξαρτάται από τον βαθμό συστολής του θρόμβου αίματος και την αυθόρμητη λύση του θρόμβου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, συμβαίνει πλήρης επανασωληνοποίηση, σε άλλες - πλήρης εξάλειψη, σε άλλες - η βατότητα του αγγείου αποκαθίσταται εν μέρει. Τις περισσότερες φορές, μετά από θρόμβωση των κύριων φλεβών, εμφανίζεται μερική επανασωληνοποίηση του αυλού του αγγείου με φλεβοσκλήρυνση και βαλβιδική ανεπάρκεια. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσονται μακροσκοπικές αιμοδυναμικές διαταραχές στο άκρο: φλεβική υπέρταση, παθολογική ροή αίματος στις υποδόριες φλέβες και τις κιρσούς τους, έντονες αλλαγές στο σύστημα μικροκυκλοφορίας. Με βάση αυτές τις προϋποθέσεις, μια υπερηχογραφική εξέταση του ασθενούς θα πρέπει να απαντά στις ακόλουθες ερωτήσεις:

1. Είναι οι βαθιές φλέβες βατές;
2. Σε ποιο βαθμό έχει υποστεί ζημιά η συσκευή της βαλβίδας βαθιάς φλέβας;
3. Ποια είναι η κατάσταση των επιφανειακών φλεβικών βαλβίδων;
4. Πού εντοπίζονται οι ανεπαρκείς φλέβες επικοινωνίας;

Η μεταθρομβωτική βλάβη στις κύριες φλέβες έχει μια σειρά από θεμελιώδη υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά. Η οργανική βαλβιδοποίηση του προσβεβλημένου φλεβικού τμήματος δεν επιτρέπει την απεικόνιση των λειτουργικών γλωχίνων της βαλβιδικής συσκευής σε αυτό. Οι τελευταίες καταστρέφονται εντελώς ή προσκολλώνται στα τοιχώματα των φλεβών. Η άσηπτη φλεγμονή οδηγεί σε περιαγγειακή αντίδραση, με αποτέλεσμα το τοίχωμα του αγγείου να παχύνεται αρκετές φορές σε σύγκριση με το άθικτο. Η υπερηχογραφική εξέταση αποκαλύπτει ετερογένεια του αυλού της φλέβας λόγω της παρουσίας θρομβωτικών μαζών ποικίλου βαθμού οργάνωσης. Το προσβεβλημένο φλεβικό τμήμα γίνεται άκαμπτο και σταματά να ανταποκρίνεται στη συμπίεση.

Η μελέτη στις μεθόδους CDC και EDC μας επιτρέπει να εντοπίσουμε διάφορους τύπους επανασηραγγοποίησης φλεβικού τμήματος. Ο πιο συνηθισμένος είναι ο τύπος καλωδίου, που χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι στον αυλό της φλέβας προσδιορίζονται πολλά κανάλια ανεξάρτητης ροής αίματος. Λιγότερο συχνά, η επανασηραγγοποίηση συμβαίνει σύμφωνα με τον τύπο ενός καναλιού. Σε αυτή την περίπτωση, ένα κανάλι με ροή αίματος εμφανίζεται συνήθως κατά μήκος των πρόσθιων και οπίσθιων τοιχωμάτων, καταλαμβάνοντας από το ένα τρίτο έως το μισό του αυλού του αγγείου. Το υπόλοιπο του αυλού είναι γεμάτο με οργανωμένες θρομβωτικές μάζες. Είναι σημαντικό ότι ένας μεγάλος αριθμός αντισταθμιστικών παράπλευρων αγγείων απεικονίζεται στη ζώνη της αποφραγμένης φλέβας.

Συμπερασματικά, πρέπει να τονιστεί ότι η χρήση σύγχρονων τεχνολογιών υπερήχων στη διάγνωση φλεβικών παθήσεων των κάτω άκρων διευρύνει σημαντικά την τρέχουσα κατανόηση των γιατρών σχετικά με την παθοφυσιολογία και την αιμοδυναμική των φλεβών των ποδιών και διευκολύνει τη μετάβαση σε μια επαρκή επιλογή χειρουργικής θεραπείας και φυσιολογικά ορθών μεθόδων για τη διόρθωση της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η υπερηχογραφική αξιολόγηση του φλεβικού και αρτηριακού συστήματος των κάτω άκρων μπορεί να φαίνεται ελλιπής εάν τα ζητήματα της λειτουργικής μελέτης της αρτηριακής ανεπάρκειας των κάτω άκρων με υπερηχογράφημα Doppler και της άμεσα σχετιζόμενης προσθετικής και αποκαταστατικής φροντίδας αφεθούν χωρίς προσοχή, τα οποία θα καλυφθούν στο τελευταίο κεφάλαιο.