Υπερηχογραφικά σημεία παθολογίας της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων οδών

Μη οπτικοποιήσιμη χοληδόχος κύστη

Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για τους οποίους η χοληδόχος κύστη δεν απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα:

1. Ο ασθενής δεν εξετάζεται με άδειο στομάχι: απαιτείται επαναληπτική εξέταση μετά από 6 ώρες αποχής από τροφή και νερό.
2. Μη φυσιολογική θέση της χοληδόχου κύστης.
   • Σαρώστε προς τα κάτω τη δεξιά πλευρά της κοιλιάς σας προς την περιοχή της πυέλου σας.
   • Σαρώστε προς τα αριστερά της μέσης γραμμής με τον ασθενή στη δεξιά πλάγια κατακλιμένη θέση.
   • Σαρώστε πάνω από το πλευρικό όριο.
3. Συγγενής υποπλασία ή αγενεσία της χοληδόχου κύστης.
4. Συρρίκνωση της χοληδόχου κύστης με πλήρη πλήρωση της κοιλότητας με πέτρες με συνοδευτική ακουστική σκιά.
5. Η χοληδόχος κύστη έχει αφαιρεθεί χειρουργικά: προσπαθήστε να βρείτε ουλές στο δέρμα ή ρωτήστε τον ασθενή (ή τους συγγενείς του ασθενούς).
6. Ο εξεταστής δεν είναι επαρκώς εκπαιδευμένος ή δεν έχει την κατάλληλη εμπειρία: ζητήστε από έναν συνάδελφο να εξετάσει τον ασθενή.

Υπάρχουν μόνο λίγες παθολογικές καταστάσεις (εκτός από τη συγγενή αγενεσία ή τη χειρουργική αφαίρεση) που οδηγούν σε αναπαραγώγιμη αποτυχία απεικόνισης της χοληδόχου κύστης στο υπερηχογράφημα.

Η κλινική διάγνωση δεν μπορεί να τεθεί χωρίς την απεικόνιση της χοληδόχου κύστης, ακόμη και όταν εξετάζεται σε διαφορετικές θέσεις.

Διευρυμένη (τεντωμένη) χοληδόχος κύστη

Η χοληδόχος κύστη θεωρείται διευρυμένη εάν το πλάτος της (εγκάρσια διάμετρος) υπερβαίνει τα 4 cm.

Η φυσιολογική χοληδόχος κύστη εμφανίζεται διογκωμένη όταν ο ασθενής είναι αφυδατωμένος, ακολουθεί δίαιτα χαμηλών λιπαρών ή παρεντερική διατροφή ή όταν ο ασθενής είναι ακινητοποιημένος για κάποιο χρονικό διάστημα. Εάν δεν υπάρχουν κλινικά σημεία χολοκυστίτιδας και πάχυνσης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, δώστε στον ασθενή ένα λιπαρό γεύμα και επαναλάβετε την εξέταση σε 45 λεπτά ή 1 ώρα.

Εάν δεν υπάρχει συντομογραφία, αναζητήστε:

1. Μια πέτρα ή άλλη αιτία απόφραξης του κυστικού πόρου. Σε αυτήν την περίπτωση, οι ηπατικοί και χοληφόροι πόροι θα είναι φυσιολογικοί. Εάν δεν υπάρχει εσωτερική απόφραξη, μπορεί να υπάρχει απόφραξη που προκαλείται από συμπίεση του πόρου από έξω από τους λεμφαδένες.
2. Λίθος ή άλλη αιτία απόφραξης στον κοινό χοληδόχο πόρο. Ο κοινός ηπατικός πόρος θα είναι διασταλμένος (>5 mm). Εξετάστε τον κοινό χοληδόχο πόρο για στρογγυλά σκουλήκια: οι διατομές θα δείξουν μια σωληνοειδή δομή μέσα σε μια άλλη σωληνοειδή δομή, το σημάδι του «στόχου». Αναζητήστε στρογγυλά σκουλήκια στο στομάχι ή στο λεπτό έντερο. Η απόφραξη μπορεί να προκληθεί από όγκο της κεφαλής του παγκρέατος (ηχογενής μάζα) ή, σε ενδημικές περιοχές, από κυστικές μεμβράνες στον κοινό χοληδόχο πόρο εάν υπάρχει εχινόκοκκος. (Επίσης, εξετάστε το ήπαρ και την κοιλιά για κύστεις και κάντε ακτινογραφία θώρακος.)
3. Εάν η χοληδόχος κύστη είναι διατεταμένη και γεμάτη με υγρό, με τοιχώματα πάχους άνω των 5 mm, μπορεί να υπάρχει εμφύημα: θα γίνει αισθητός τοπικός πόνος κατά την πίεση. Πραγματοποιήστε κλινική εξέταση του ασθενούς.
4. Εάν έχετε διατεταμένη χοληδόχο κύστη γεμάτη με υγρό και λεπτά τοιχώματα, μπορεί να έχετε βλεννοκήλη. Η βλεννοκήλη συνήθως δεν προκαλεί τοπικό πόνο όταν πιέζεται.

Οξεία χολοκυστίτιδα

Κλινικά, η οξεία χολοκυστίτιδα συνήθως συνοδεύεται από την εμφάνιση πόνου στο άνω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιάς με εντοπισμένη ευαισθησία με (προσεκτική) κίνηση του ηχοβολέα στην προβολή της χοληδόχου κύστης. Μπορεί να ανιχνευθούν μία ή περισσότερες πέτρες και είναι πιθανή η παρουσία πέτρας στον αυχένα της χοληδόχου κύστης ή στον κυστικό πόρο. Τα τοιχώματα της χοληδόχου κύστης είναι συνήθως παχιά και οιδηματώδη, αν και η χοληδόχος κύστη μπορεί να μην είναι τεντωμένη. Εάν η χοληδόχος κύστη είναι διάτρητη, ανιχνεύεται συσσώρευση υγρού κοντά σε αυτήν.

Οι χολόλιθοι δεν δίνουν πάντα κλινικά συμπτώματα: είναι επίσης απαραίτητο να αποκλειστούν άλλες ασθένειες, ακόμη και αν βρείτε πέτρες στη χοληδόχο κύστη.

Εσωτερικές ηχοδομές στην κοιλότητα της χοληδόχου κύστης

Μετατοπίσιμες εσωτερικές δομές ηχούς με ακουστική σκιά

1. Οι χολόλιθοι ορίζονται στον αυλό ως φωτεινές υπερηχογενείς δομές με ακουστική σκιά. Οι λίθοι μπορεί να είναι μονοί ή πολλαπλοί, μικροί ή μεγάλοι, ασβεστοποιημένοι ή όχι. Τα τοιχώματα της χοληδόχου κύστης μπορεί να είναι ή να μην είναι παχύρρευστα.
2. Εάν υπάρχει υποψία για πέτρες, αλλά δεν είναι ευδιάκριτες σε μια ρουτίνα υπερηχογραφήματος, επαναλάβετε τη σάρωση με τον ασθενή σε κλίση ή σε όρθια θέση. Οι περισσότερες πέτρες αλλάζουν θέση όταν ο ασθενής κινείται.
3. Εάν εξακολουθούν να υπάρχουν αμφιβολίες, τοποθετήστε τον ασθενή στα τέσσερα. Οι πέτρες πρέπει να κινούνται προς τα εμπρός. Αυτή η θέση του ασθενούς μπορεί να είναι χρήσιμη σε περίπτωση σοβαρού μετεωρισμού στα έντερα.

Η υπερηχογραφική εξέταση επιτρέπει την ανίχνευση χολόλιθων με υψηλή αξιοπιστία.

Η υπερηχογραφική εξέταση δεν αποκαλύπτει πάντα με σαφήνεια πέτρες στους χοληφόρους πόρους.

Οι χολόλιθοι δεν προκαλούν πάντα κλινικά συμπτώματα: είναι απαραίτητο να αποκλειστούν άλλες ασθένειες ακόμη και αν εντοπιστούν χολόλιθοι.

Κινητές εσωτερικές δομές ηχούς χωρίς σκιά

Η σάρωση θα πρέπει να γίνεται σε διαφορετικές θέσεις. Τις περισσότερες φορές, τέτοιες ηχωτικές δομές εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της παρουσίας:

1. Χολολίθοι. Λάβετε υπόψη ότι εάν οι πέτρες είναι πολύ μικρές (μικρότερες από το μήκος κύματος των υπερήχων), η ακουστική σκιά δεν θα ανιχνευθεί.
2. Υπερηχογενής χολή (ίζημα). Πρόκειται για παχυμένη χολή που δημιουργεί μια σαφώς καθορισμένη ηχοδομή που κινείται αργά όταν αλλάζει η θέση του ασθενούς, σε αντίθεση με τις πέτρες, οι οποίες κινούνται γρήγορα.
3. Πυογόνο εναιώρημα.
4. Θρόμβοι αίματος.
5. Θυγατρικά κύτταρα της παρασιτικής κύστης. Είναι επίσης απαραίτητο να διεξαχθεί εξέταση ήπατος για την ανίχνευση κύστεων.
6. Ασκαρίδες και άλλα παράσιτα. Σπάνια, σκουλήκια, όπως οι στρογγυλοί σκώληκες, εισέρχονται στη χοληδόχο κύστη, συχνότερα μπορούν να παρατηρηθούν στους χοληφόρους πόρους. Στην κλονορχίαση, οι ηπατικοί πόροι θα διασταλούν, θα στρεβλωθούν και θα προσδιοριστεί ένα εναιώρημα στον αυλό τους.

Ακίνητες εσωτερικές ηχωτικές δομές με ακουστική σκιά

Η πιο συνηθισμένη αιτία είναι μια έγκλειστη πέτρα: αναζητήστε άλλες πέτρες. Μπορεί επίσης να προκληθεί από ασβεστοποίηση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης: εάν υπάρχει πάχυνση του τοιχώματος, αυτό μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια χολοκυστίτιδα, αλλά μπορεί να είναι δύσκολο να αποκλειστεί η ταυτόχρονη εμφάνιση καρκίνου.

Ακίνητες εσωτερικές δομές ηχούς χωρίς σκιά

1. Η πιο συνηθισμένη αιτία μιας τέτοιας δομής είναι ένας πολύποδας. Μερικές φορές το στέλεχος του πολύποδα μπορεί να ανιχνευθεί κατά τη σάρωση σε διαφορετικές προβολές. Η ακουστική σκιά δεν προσδιορίζεται, μια αλλαγή στη θέση του σώματος του ασθενούς δεν μετατοπίζει τον πολύποδα, αλλά το σχήμα του μπορεί να αλλάξει. Ένας κακοήθης όγκος μπορεί να μοιάζει με πολύποδα, αλλά συχνά συνδυάζεται με πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και δεν έχει στέλεχος. Ένας κακοήθης όγκος αλλάζει το σχήμα του πολύ λιγότερο συχνά όταν ο ασθενής κινείται.
2. Η συστροφή ή η στένωση της χοληδόχου κύστης συνήθως δεν έχει κλινική σημασία.
3. Κακοήθης όγκος.

Πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Γενική πάχυνση.

Το φυσιολογικό πάχος του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης είναι μικρότερο από 3 mm και σπάνια υπερβαίνει τα 5 mm. Όταν το πάχος του τοιχώματος είναι 3-5 mm, είναι απαραίτητο να συσχετιστεί αυτή η ηχογραφική εικόνα με την κλινική εικόνα. Γενική πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης μπορεί να εμφανιστεί στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. Οξεία χολοκυστίτιδα. Αυτή μπορεί να σχετίζεται με την εμφάνιση μιας ανηχοϊκής γραμμής στο τοίχωμα ή μιας εντοπισμένης συλλογής υγρού. Μπορεί να υπάρχουν λίθοι: εξετάστε προσεκτικά τον αυχένα της χοληδόχου κύστης.
2. Χρόνια χολοκυστίτιδα. Μπορεί επίσης να ανιχνευθούν λίθοι.
3. Υπολευκωματιναιμία στην κίρρωση του ήπατος. Αναζητήστε ασκίτη, διαστολή της πυλαίας φλέβας και σπληνομεγαλία.
4. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Αναζητήστε ασκίτη, πλευριτική συλλογή, διαστολή της κάτω κοίλης φλέβας και της ηπατικής φλέβας. Εξετάστε τον ασθενή.
5. Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Εξετάστε τα νεφρά σας και κάντε εξετάσεις ούρων.
6. Πολλαπλό μυέλωμα. Απαιτούνται εργαστηριακές εξετάσεις.
7. Υπερπλαστική χολοκύστωση. Οι κόλποι Aschoff-Rokitansky ανιχνεύονται καλύτερα με στοματική χολοκυστογραφία, σπάνια με υπερηχογραφική εξέταση.
8. Οξεία ηπατίτιδα.
9. Λέμφωμα.

Τοπική πάχυνση

Η τοπική πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα των ακόλουθων λόγων:

1. Σφίξεις που σχηματίζονται από το βλεννογόνο στρώμα. Μπορεί να υπάρχουν αρκετές σε μία κύστη. Σάρωση σε διαφορετικές θέσεις: η παθολογική πάχυνση (περισσότερο από 5 mm σε όλες τις περιοχές) δεν θα εξαφανιστεί όταν αλλάξει η θέση του ασθενούς και οι σφίξεις αλλάζουν το σχήμα και το πάχος τους.
2. Πολύποδας. Δεν κινείται όταν ο ασθενής αλλάζει θέση, αλλά μπορεί να αλλάξει το σχήμα του.
3. Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής καρκίνος της χοληδόχου κύστης. Εμφανίζεται ως ένας παχύς, ακανόνιστου σχήματος, συμπαγής ενδοαυλικός σχηματισμός, σταθερός και μη μεταβαλλόμενος όταν αλλάζει η θέση του σώματος του ασθενούς.

Μικρή χοληδόχος κύστη

1. Ο ασθενής πιθανότατα έτρωγε λιπαρά φαγητά και η χοληδόχος κύστη συσπάστηκε.
2. Χρόνια χολοκυστίτιδα: ελέγξτε αν το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης είναι παχύ και αν υπάρχουν πέτρες στη χοληδόχο κύστη.

Εάν η χοληδόχος κύστη είναι μικρή, επαναλάβετε την εξέταση σε 6-8 ώρες (χωρίς να δώσετε στον ασθενή τροφή ή νερό) για να διαφοροποιήσετε μεταξύ μιας αποσυνδεδεμένης (άδειας) χοληδόχου κύστης και μιας συσπασμένης χοληδόχου κύστης. Μια φυσιολογική χοληδόχος κύστη θα γεμίσει σε λίγες ώρες και θα έχει φυσιολογικό μέγεθος.

Ικτερός

Όταν ένας ασθενής έχει ίκτερο, η υπερηχογραφική εξέταση μπορεί συνήθως να βοηθήσει στη διαφοροποίηση μεταξύ μη αποφρακτικών και αποφρακτικών μορφών, προσδιορίζοντας την παρουσία ή την απουσία απόφραξης των χοληφόρων οδών. Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις όπου η ακριβής αιτία του ίκτερου είναι δύσκολο να προσδιοριστεί.

Εάν ο ασθενής έχει ίκτερο, η υπερηχογραφική εξέταση παρέχει πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων αγωγών και συνήθως βοηθά στη διαφοροποίηση μεταξύ αποφρακτικού και μη αποφρακτικού ίκτερου, αλλά δεν προσδιορίζει πάντα με ακρίβεια την αιτία του ίκτερου.

Σε κάθε ασθενή με ίκτερο θα πρέπει να εξετάζεται το ήπαρ, οι χοληφόροι πόροι και τα δύο μισά της άνω κοιλίας.

Τεχνική

Ο ασθενής θα πρέπει να είναι ξαπλωμένος ανάσκελα με τη δεξιά πλευρά ελαφρώς ανασηκωμένη. Ζητήστε από τον ασθενή να πάρει μια βαθιά αναπνοή και να την κρατήσει κατά τη διάρκεια της σάρωσης.

Για ενήλικες, χρησιμοποιήστε τον αισθητήρα 3,5 MHz. Για παιδιά και αδύνατους ενήλικες, χρησιμοποιήστε τον αισθητήρα 5 MHz.

Ξεκινήστε με οβελιαίες ή ελαφρώς λοξές λήψεις: εντοπίστε την κάτω κοίλη φλέβα και τον κύριο κορμό της πυλαίας φλέβας που βρίσκεται πρόσθια. Αυτό θα διευκολύνει την αναγνώριση του κοινού ηπατικού και του κοινού χοληδόχου πόρου, οι οποίοι θα απεικονιστούν κατερχόμενοι υπό γωνία προς το ήπαρ πρόσθια από την πυλαία φλέβα προς το πάγκρεας.

Στο ένα τρίτο των ασθενών, ο κοινός χοληδόχος πόρος θα απεικονίζεται πλευρικά της πυλαίας φλέβας και θα είναι καλύτερα ορατός σε πλάγιες-διαμήκεις τομές.

Κανονικοί χοληφόροι πόροι

1. Εξωηπατικοί χοληφόροι πόροι. Μπορεί να είναι δύσκολο να απεικονιστούν οι εξωηπατικοί χοληφόροι πόροι, ειδικά με γραμμικό μορφοτροπέα. Χρησιμοποιήστε κυρτό ή τομεακό μορφοτροπέα, εάν είναι δυνατόν. Σε περιπτώσεις όπου πρέπει να απεικονιστούν οι εξωηπατικοί χοληφόροι πόροι, προσπαθήστε να ποικίλλετε την τεχνική σάρωσης όσο το δυνατόν περισσότερο, πραγματοποιώντας την εξέταση σε διαφορετικές θέσεις του ασθενούς.
2. Ενδοηπατικοί πόροι. Οι ενδοηπατικοί χοληφόροι πόροι απεικονίζονται καλύτερα στο αριστερό μισό του ήπατος κατά τη διάρκεια βαθιάς εισπνοής. Οι φυσιολογικοί ενδοηπατικοί πόροι είναι δύσκολο να απεικονιστούν με υπερήχους επειδή είναι πολύ μικροί και έχουν λεπτά τοιχώματα. Ωστόσο, εάν οι πόροι είναι διασταλμένοι, απεικονίζονται εύκολα και εμφανίζονται ως πολλαπλές διακλαδούμενες ελικωτές δομές στο φόντο του ηπατικού παρεγχύματος (υπάρχει ένα φαινόμενο «διακλαδούμενου δέντρου») κοντά στην πυλαία φλέβα και τους κλάδους της.

Χοληδόχος κύστη στον ίκτερο

1. Εάν η χοληδόχος κύστη είναι διατεταμένη, υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου (π.χ. από πέτρα, ασκαρίδες, όγκο του παγκρέατος ή οξεία παγκρεατίτιδα). Οι ηπατικοί πόροι θα είναι επίσης διατεταμένοι.
2. Εάν η χοληδόχος κύστη δεν είναι διατεταμένη ή είναι μικρή, η απόφραξη είναι απίθανη ή εμφανίζεται πάνω από το επίπεδο του κυστικού πόρου (π.χ., διόγκωση των λεμφαδένων ή όγκος κοντά στην πύλη του ήπατος).

Χοληφόροι πόροι στον ίκτερο

Μέγιστη διάμετρος φυσιολογικού κοινού χοληδόχου πόρου: μικρότερη από 5 mm

Μέγιστη διάμετρος φυσιολογικού κοινού χοληδόχου πόρου: μικρότερη από 9 mm

Μικρή διάμετρος φυσιολογικού κοινού χοληδόχου πόρου μετά από χολοκυστεκτομή: 10-12 mm

Μερικές φορές μετά από χειρουργική επέμβαση και σε ασθενείς άνω των 70 ετών, ο κοινός χοληδόχος πόρος μπορεί να είναι μερικά χιλιοστά φαρδύτερος (δηλαδή 12-14 mm). Προσθέστε 1 mm σε όλες τις μετρήσεις για κάθε επόμενη δεκαετία σε ασθενείς άνω των 70 ετών.

1. Εάν οι ενδοηπατικοί πόροι είναι μέτρια διατεταμένοι, μπορεί να τεθεί υποψία για απόφραξη των χοληφόρων πριν εμφανιστούν οι κλινικές εκδηλώσεις του ίκτερου.

Εάν δεν ανιχνευθεί διαστολή του χοληδόχου πόρου στα πρώιμα στάδια του ίκτερου, επαναλάβετε την εξέταση μετά από 24 ώρες.

2. Εάν οι εξωηπατικοί πόροι είναι διασταλμένοι αλλά οι ενδοηπατικοί πόροι όχι, πραγματοποιήστε υπερηχογραφική εξέταση του ήπατος. Εάν υπάρχει ίκτερος, αυτός μπορεί να οφείλεται σε κίρρωση. Ωστόσο, είναι επίσης απαραίτητο να αποκλειστεί η απόφραξη των κάτω τμημάτων του κοινού χοληδόχου πόρου.

Οι διασταλμένοι ενδοηπατικοί πόροι απεικονίζονται καλύτερα με σάρωση κάτω από την ξιφοειδή απόφυση στον αριστερό λοβό του ήπατος. Θα οριστούν ως σωληνοειδείς δομές παράλληλες προς την πυλαία φλέβα, που βρίσκονται κεντρικά και εκτείνονται στα περιφερειακά μέρη του ήπατος.

Εάν, κατά τη σάρωση, ανιχνευθούν δύο αγγεία που διατρέχουν παράλληλα το ήπαρ, εκτεινόμενα σε όλο το ήπαρ, και η διάμετρος των οποίων είναι περίπου ίση με τη διάμετρο της πυλαίας φλέβας, τότε είναι πολύ πιθανό ότι ένα από αυτά είναι ένας διασταλμένος χοληδόχος πόρος.

Κλονορχίαση

Στην κλονορχίαση, οι κοινοί ηπατικοί και κοινοί χοληφόροι πόροι είναι διασταλμένοι, ελικοειδής και παρουσιάζουν σακοειδείς δομές, ενώ στον αποφρακτικό ίκτερο χωρίς χολαγγειίτιδα, θα είναι ομοιόμορφα διασταλμένοι χωρίς σακοειδείς σχηματισμούς. Στην κλονορχίαση, τα ιζήματα μπορούν να εμφανιστούν εντός των πόρων, αλλά το ίδιο το παράσιτο είναι πολύ μικρό για να απεικονιστεί με υπερήχους.

Εάν τόσο οι ενδοηπατικοί όσο και οι εξωηπατικοί χοληφόροι πόροι είναι διασταλμένοι και υπάρχουν μεγάλοι κυστικοί σχηματισμοί στο ηπατικό παρέγχυμα, η παρουσία εχινοκοκκίασης είναι πιο πιθανή και όχι κλονορχίας.

Ο υπέρηχος θα βοηθήσει στην ανίχνευση χολόλιθων, αλλά όχι πάντα λίθων του κοινού χοληδόχου πόρου. Θα πρέπει να γίνεται κλινική αξιολόγηση, ειδικά σε ασθενείς με ίκτερο.