Υπολογιστική τομογραφία του ήπατος

Τμηματική δομή του ήπατος

Κατά τον σχεδιασμό βιοψίας ήπατος ή ακτινοθεραπείας, είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε ακριβώς σε ποιο τμήμα βρίσκεται ο παθολογικός σχηματισμός. Κατά μήκος του κύριου κλάδου της πυλαίας φλέβας στην οριζόντια κατεύθυνση, το ήπαρ διαιρείται σε κρανιακό και ουραίο τμήμα. Στο κρανιακό τμήμα, τα όρια των τμημάτων είναι οι κύριες ηπατικές φλέβες. Το όριο μεταξύ του δεξιού και του αριστερού λοβού του ήπατος δεν διέρχεται κατά μήκος του δρεπανοειδούς συνδέσμου, αλλά κατά μήκος του επιπέδου μεταξύ της μέσης ηπατικής φλέβας και του βόθρου της χοληδόχου κύστης.

Αριστερός λοβός	I κερκοφόρος λοβός II πλάγιο τμήμα, κρανιακό τμήμα III πλάγιο τμήμα, ουραίο τμήμα IV τετράγωνος λοβός (α: κρανιακός, β: ουραίος)
Δεξιά κοινή χρήση	Πρόσθιο τμήμα V, ουραίο τμήμα VI οπίσθιο τμήμα, ουραίο τμήμα VII οπίσθιο τμήμα, κρανιακό τμήμα VIII πρόσθιο τμήμα, κρανιακό τμήμα

Επιλογή παραθύρου

Στην παραδοσιακή (μη σπειροειδή) αξονική τομογραφία, το ήπαρ αξιολογείται χωρίς ενίσχυση αντίθεσης σε ένα ειδικό παράθυρο ήπατος. Το πλάτος του είναι 120 - 140 HU. Αυτό το ειδικό στενευμένο παράθυρο βοηθά στη σαφέστερη διαφοροποίηση των παθολογικών σχηματισμών από το φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα, επειδή παρέχει καλύτερη αντίθεση εικόνας. Εάν δεν υπάρχει λιπώδης ηπατόπτωση, τα ενδοηπατικά αγγεία ορίζονται ως υποπυκνές δομές. Στη λιπώδη ηπατόπτωση, όταν η ικανότητα απορρόφησης των ιστών μειώνεται, οι φλέβες μπορεί να είναι ισόπυκνες ή ακόμα και υπερπυκνές σε σχέση με το μη ενισχυμένο ηπατικό παρέγχυμα. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση KB, χρησιμοποιείται ένα παράθυρο με πλάτος περίπου 350 HU, το οποίο εξομαλύνει την αντίθεση της εικόνας.

Διέλευση βλωμού αντίθεσης

Η σπειροειδής σάρωση πραγματοποιείται σε τρεις φάσεις της διέλευσης του βλωμού του σκιαγραφικού. Διακρίνονται μια πρώιμη αρτηριακή φάση, μια φάση πυλαίας φλέβας και μια όψιμη φλεβική φάση. Εάν δεν έχει πραγματοποιηθεί προκαταρκτική σάρωση, η σάρωση στην τελευταία φάση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μη ενισχυμένη για σύγκριση με άλλες φάσεις. Οι υπεραγγειωμένοι παθολογικοί σχηματισμοί διαφοροποιούνται πολύ καλύτερα στην πρώιμη αρτηριακή φάση παρά στην όψιμη φλεβική φάση. Η όψιμη φλεβική φάση χαρακτηρίζεται από πρακτικά πανομοιότυπες πυκνότητες των αρτηριών, των πυλαίων φλεβών και των ηπατικών φλεβών (κατάσταση ισορροπίας).

αξονική τομογραφία

Η πραγματική έκταση της εξάπλωσης των παθολογικών ηπατικών σχηματισμών (π.χ., μεταστάσεων) προσδιορίζεται πολύ καλύτερα με σάρωση στη φάση της πυλαίας φλέβας μετά από επιλεκτική χορήγηση σκιαγραφικού στην άνω μεσεντερική ή σπληνική αρτηρία. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η παροχή αίματος στις περισσότερες μεταστάσεις και όγκους πραγματοποιείται από την ηπατική αρτηρία. Στο πλαίσιο του υπερπυκνού αμετάβλητου ηπατικού παρεγχύματος που ενισχύεται από το σκιαγραφικό, οι παθολογικοί σχηματισμοί γίνονται υποπυκνοί. Σε σύγκριση με μια τομή στην πρώιμη αρτηριακή φάση στον ίδιο ασθενή, είναι σαφές ότι χωρίς την πορτογραφία με σκιαγραφικό η εξάπλωση των μεταστάσεων υποτιμάται σημαντικά.

Κύστεις ήπατος

Οι κύστεις του ήπατος περιέχουν ορώδες υγρό, οριοθετούνται σαφώς από ένα λεπτό τοίχωμα από τους περιβάλλοντες ιστούς, έχουν ομοιόμορφη δομή και πυκνότητα κοντά στο νερό. Εάν η κύστη είναι μικρή, τότε λόγω της επίδρασης του ιδιωτικού όγκου δεν έχει σαφή όρια με τον περιβάλλοντα ηπατικό ιστό. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να μετρηθεί η πυκνότητα στο εσωτερικό της κύστης. Είναι σημαντικό να οριστεί η περιοχή ενδιαφέροντος ακριβώς στο κέντρο της κύστης, μακριά από τα τοιχώματά της. Σε μικρές κύστεις, η μέση τιμή πυκνότητας μπορεί να είναι αρκετά υψηλή. Αυτό οφείλεται στον περιβάλλοντα ηπατικό ιστό που εισέρχεται στην περιοχή μέτρησης. Σημειώστε την έλλειψη ενίσχυσης της κύστης μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού παράγοντα.

Οι εχινοκοκκικές κύστεις (Echinococcus granulosus) έχουν χαρακτηριστική πολυθάλαμη εμφάνιση, συχνά με ακτινωτά αποκλίνοντα διαφράγματα. Ωστόσο, όταν το παράσιτο πεθαίνει, μερικές φορές είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί η καταρρευμένη παρασιτική κύστη από άλλες ενδοηπατικές αλλοιώσεις. Ο δεξιός λοβός του ήπατος επηρεάζεται συχνότερα, αν και μερικές φορές εμπλέκεται ο αριστερός λοβός ή ο σπλήνας. Σε τομές χωρίς σκιαγραφικό, η πυκνότητα του κυστικού υγρού είναι συνήθως 10-40 HU. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, διαπιστώνεται αύξηση της εξωτερικής κάψας. Η μερική ή πλήρης ασβεστοποίηση των τοιχωμάτων της κύστης είναι συχνή. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το λοιμώδες E.alveolaris (δεν απεικονίζεται) και το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, το οποίο είναι δύσκολο να διακριθεί από άλλες μη φυσιολογικές ηπατικές αλλοιώσεις.

Μεταστάσεις στο ήπαρ

Εάν εμφανιστούν πολλαπλές εστιακές αλλοιώσεις στο ήπαρ, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι μεταστάσεις. Τις περισσότερες φορές, οι πηγές είναι νεοπλάσματα του παχέος εντέρου, του στομάχου, των πνευμόνων, του μαστικού αδένα, των νεφρών και της μήτρας. Ανάλογα με τη μορφολογία και την αγγείωση, διακρίνονται διάφοροι τύποι ηπατικών μεταστάσεων. Η σπειροειδής αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό πραγματοποιείται για την αξιολόγηση της δυναμικής της διαδικασίας τόσο στις πρώιμες αρτηριακές όσο και στις δύο φλεβικές φάσεις. Σε αυτήν την περίπτωση, ακόμη και οι μικρότερες μεταστάσεις γίνονται σαφώς ορατές και δεν θα τις συγχέετε με τις ηπατικές φλέβες.

Στη φλεβική φάση, οι υπο- και υπεραγγειωμένες μεταστάσεις είναι υποπυκνές (σκοτεινές) επειδή το σκιαγραφικό αποβάλλεται γρήγορα από αυτές. Εάν η σπειροειδής σάρωση δεν είναι δυνατή, η σύγκριση μη ενισχυμένων και ενισχυμένων τομών θα βοηθήσει. Για την αξιολόγηση των εγγενών εικόνων, είναι πάντα απαραίτητο να αυξάνεται η αντίθεση του ηπατικού παρεγχύματος εγκαθιστώντας ένα ειδικό στενωμένο παράθυρο. Αυτό επιτρέπει την απεικόνιση ακόμη και μικρών μεταστάσεων. Οι μικρές ηπατικές μεταστάσεις, σε αντίθεση με τις κύστεις, έχουν ασαφές περίγραμμα και υψηλή πυκνότητα (ενίσχυση) μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού. Το μέσο επίπεδο πυκνότητας είναι 55 και 71 HU.

Σε αμφίβολες περιπτώσεις και για την αξιολόγηση της δυναμικής της θεραπείας, είναι χρήσιμο να συγκρίνονται οι εικόνες αξονικής τομογραφίας με τα δεδομένα υπερήχων. Όπως και στην αξονική τομογραφία, τα υπερηχογραφικά σημάδια των μεταστάσεων είναι διαφορετικά και δεν περιορίζονται στο τυπικό υποηχογενές χείλος. Η διάγνωση με υπερήχους μπορεί να είναι δύσκολη, ειδικά όταν εμφανίζεται ασβεστοποίηση με ακουστική σκίαση στις μεταστάσεις. Αλλά αυτό είναι αρκετά σπάνιο, με εξαίρεση τις αργά αναπτυσσόμενες μεταστάσεις καρκίνου του βλεννογόνου (π.χ., εντερική χοληδόχος κύστη), οι οποίες μπορούν να ασβεστοποιηθούν σχεδόν πλήρως.

Στερεές ηπατικές αλλοιώσεις

Το αιμαγγίωμα είναι ο πιο συνηθισμένος καλοήθης όγκος του ήπατος. Στις εγγενείς εικόνες, τα μικρά αιμαγγειώματα ορίζονται ως σαφώς οριοθετημένες ομοιογενείς ζώνες χαμηλής πυκνότητας. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, η ενίσχυση είναι χαρακτηριστικά πρώτα στην περιφέρεια του σχηματισμού και στη συνέχεια εξαπλώνεται σταδιακά στο κέντρο, κάτι που μοιάζει με το κλείσιμο του οπτικού διαφράγματος. Στην δυναμική αξονική τομογραφία, μετά τη χορήγηση μιας δόσης σκιαγραφικού, η ενίσχυση προχωρά κεντρομόλος. Σε αυτήν την περίπτωση, χορηγείται μια δόση σκιαγραφικού και πραγματοποιείται σάρωση με μια σειρά εικόνων αξονικής τομογραφίας κάθε λίγα δευτερόλεπτα στο ίδιο επίπεδο. Η συσσώρευση σκιαγραφικού μέσα στο αιμαγγίωμα οδηγεί σε ομοιογενή ενίσχυση στην ύστερη φλεβική φάση. Στην περίπτωση μεγάλων αιμαγγειωμάτων, αυτό μπορεί να διαρκέσει αρκετά λεπτά ή η ενίσχυση θα είναι ανομοιογενής.

Το αδένωμα του ήπατος ανιχνεύεται συχνότερα σε γυναίκες ηλικίας 20 έως 60 ετών που λαμβάνουν από του στόματος αντισυλληπτικά για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αναπτύσσονται από ηπατοκύτταρα και μπορεί να είναι μονήρη ή πολλαπλά. Τα αδενώματα είναι συνήθως υπόπυκνα, μερικές φορές υπεραγγειωμένα και μπορεί να συνοδεύονται από περιοχές εμφράγματος ή κεντρικής νέκρωσης χαμηλής πυκνότητας ή/και περιοχές αυξημένης πυκνότητας που αντανακλούν αυθόρμητη αιμορραγία. Συνιστάται χειρουργική αφαίρεση λόγω του κινδύνου σημαντικής αιμορραγίας και κακοήθους εκφύλισης. Αντίθετα, η εστιακή οζώδης υπερπλασία δεν είναι επιρρεπής σε κακοήθεια και περιέχει χοληφόρους πόρους. Στις εγγενείς εικόνες, οι περιοχές εστιακής οζώδους υπερπλασίας προσδιορίζονται ως υπόπυκνοι, μερικές φορές ισόπυκνοι, αλλά σαφώς οριοθετημένοι σχηματισμοί. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, μια ακανόνιστου σχήματος ζώνη κεντρικής αιματικής παροχής χαμηλής πυκνότητας εμφανίζεται συχνά στην περιοχή της οζώδους υπερπλασίας. Ωστόσο, αυτό το σημάδι προσδιορίζεται μόνο στο 50% των περιπτώσεων.

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι συχνό σε ασθενείς με μακροχρόνια κίρρωση του ήπατος, ειδικά σε άνδρες άνω των 40 ετών. Ένας μόνο όγκος ανιχνεύεται στο ένα τρίτο όλων των περιπτώσεων, ενώ στις υπόλοιπες εντοπίζονται πολυεστιακές βλάβες. Θρόμβωση των κλάδων της πυλαίας φλέβας λόγω ανάπτυξης όγκου στον αυλό του αγγείου εμφανίζεται επίσης στο ένα τρίτο των ασθενών. Οι εκδηλώσεις του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος στις εικόνες αξονικής τομογραφίας είναι πολύ ποικίλες. Στις εγγενείς εικόνες, ο όγκος είναι συνήθως υποπυκνός ή ισοπυκνός. Μετά την εισαγωγή ενός σκιαγραφικού παράγοντα, η ενίσχυση μπορεί να είναι διάχυτη ή δακτυλιοειδής με ζώνη κεντρικής νέκρωσης. Εάν αναπτυχθεί ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα στο πλαίσιο της κίρρωσης του ήπατος, μπορεί να είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστούν τα όρια του όγκου.

Στη διαφορική διάγνωση, το δευτερογενές λέμφωμα θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη λόγω της ικανότητάς του να διηθεί το ηπατικό παρέγχυμα και να προκαλεί διάχυτη ηπατομεγαλία. Φυσικά, δεν πρέπει να υποθέτουμε ότι όλες οι ηπατομεγαλίες οφείλονται σε λέμφωμα. Τα μη Hodgkin λεμφώματα μοιάζουν με το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα επειδή έχουν ομοιότητες στην αγγείωση και την οζώδη ανάπτυξη.

Διάχυτες ηπατικές αλλοιώσεις

Στη λιπώδη ηπατόζη, η πυκνότητα του μη ενισχυμένου ηπατικού παρεγχύματος (κανονικά περίπου 65 HU) μπορεί να μειωθεί τόσο πολύ που να γίνει ισόπυκνο ή ακόμα και υποπυκνό σε σύγκριση με τα αιμοφόρα αγγεία. Στην περίπτωση της αιμοχρωμάτωσης, η συσσώρευση σιδήρου οδηγεί σε αύξηση της πυκνότητας πάνω από 90 HU και ακόμη και έως 140 HU. Σε αυτή την περίπτωση, η φυσική αντίθεση μεταξύ του ηπατικού παρεγχύματος και των αγγείων αυξάνεται σημαντικά. Η κίρρωση ως αποτέλεσμα χρόνιας ηπατικής βλάβης οδηγεί στην εμφάνιση διάχυτης οζώδους δομής του οργάνου και ανώμαλων, ανώμαλων άκρων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]