Υπερηχογραφικά σημάδια ασθενειών του οφθαλμού

Οι φυσιολογικές αιμοδυναμικές παράμετροι χρησιμοποιούνται για σύγκριση με παρόμοιες παραμέτρους σε ασθενείς με διάφορες αγγειακές, φλεγμονώδεις, νεοπλασματικές και άλλες παθήσεις του οπτικού οργάνου, τόσο στην υπάρχουσα όσο και στη νεοσχηματισμένη αγγειακή κοίτη.

Το μεγαλύτερο πληροφοριακό περιεχόμενο των μεθόδων Doppler αποκαλύφθηκε στις ακόλουθες παθολογικές διεργασίες:

• πρόσθια ισχαιμική οπτική νευροπάθεια;
• αιμοδυναμικά σημαντική στένωση ή απόφραξη της εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας, προκαλώντας αλλαγή στην κατεύθυνση της ροής του αίματος στη λεκάνη της οφθαλμικής αρτηρίας.
• σπασμός ή απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς.
• θρόμβωση της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς, της άνω οφθαλμικής φλέβας και του σπηλαιώδους κόλπου.
• αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας;
• ψευδοογκικές αλλοιώσεις του βυθού και του οφθαλμικού κόγχου.
• όγκοι του οφθαλμού, των εξαρτημάτων και του οφθαλμικού κόγχου του.
• αποκόλληση αμφιβληστροειδούς στο φόντο των ινωδών αλλαγών στο υαλοειδές σώμα και του πολλαπλασιαστικού σταδίου της διαβητικής αγγειοαμφιβληστροειδοπάθειας.
• ανεύρυσμα της οφθαλμικής αρτηρίας και κιρσοί της οφθαλμικής κόγχης.
• καρωτιδική-σπηλαιώδης αναστόμωση.

Οι εξωκογχικές αγγειακές παθήσεις, όπως η αθηροσκλήρωση των αγγείων και η υπέρταση, οι οποίες προκαλούν αύξηση της ακαμψίας του αγγειακού τοιχώματος, οδηγούν σε ισοπέδωση και στρογγυλοποίηση της συστολικής κορυφής του Dopplerogram, στην απόκλισή του, στην εμφάνιση μιας επιπλέον κορυφής στη συστολή και στην έντονη φασματική επέκταση.

Όταν ο ICA αποφράσσεται στον αυχένα (εάν δεν κλείνει το στόμιο της οφθαλμικής αρτηρίας), καταγράφεται ανάδρομη ροή αίματος μέσω της οφθαλμικής αρτηρίας· αυτή γίνεται ένα είδος γέφυρας μέσω της οποίας πραγματοποιείται η οδός της παράπλευρης ροής αίματος προς τον εγκέφαλο.

Σε περίπτωση στένωσης της έσω καρωτιδικής αρτηρίας, η γραμμική ταχύτητα ροής αίματος (LBFV) μειώνεται στην προσβεβλημένη πλευρά τόσο στην οφθαλμική αρτηρία όσο και στους κλάδους της. Στο πλαίσιο του γλαυκώματος με αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, η περιφερική αγγειακή αντίσταση στην κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς και στη λεκάνη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς αυξάνεται και οι ταχύτητες στην οφθαλμική αρτηρία μπορεί να μειωθούν. Μείωση των ταχυτήτων στην κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς και στην PCA εμφανίζεται κατά το πολλαπλασιαστικό στάδιο της διαβητικής αγγειοαμφιβληστροειδοπάθειας. Το σοβαρό οίδημα του οπισθοβολβικού ιστού και η πάχυνση των εξωφθάλμιων μυών στην αυτοάνοση οφθαλμοπάθεια μπορεί να προκαλέσουν δυσκολία στην εκροή φλεβικού αίματος από τον οφθαλμικό κόγχο και η LBFV στην ICA γίνεται κάτω από το φυσιολογικό. Πολλές παθολογικές καταστάσεις που αναπτύσσονται στα αγγεία που τροφοδοτούν άμεσα το μάτι, εάν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα, οδηγούν γρήγορα σε απώλεια όρασης και η έγκαιρη διάγνωσή τους είναι αρκετά σημαντική. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει σπασμό ή απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς, θρόμβωση της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς και πρόσθια ισχαιμική οπτική νευροπάθεια. Στην τελευταία περίπτωση, κατά την πρώτη ημέρα της νόσου, παρατηρείται εξάντληση ή απουσία του αγγειακού προτύπου γύρω από την κεφαλή του οπτικού νεύρου λόγω απότομης μείωσης των δεικτών ταχύτητας στην κεφαλή του οπτικού νεύρου. Οι προσπάθειες καταγραφής του αγγειακού προτύπου σε αυτές δεν είναι πάντα επιτυχείς. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, συνήθως κατά την πρώτη εβδομάδα, συμβαίνει επαναιμάτωση στη λεκάνη αυτών των αρτηριών με αποκατάσταση της ροής του αίματος.

Ο σπασμός ή η απόφραξη της κεντρικής αμφιβληστροειδικής αρτηρίας εκδηλώνεται με την απουσία χρώσης αυτού του αγγείου στην περιοχή του δίσκου και του οπισθοβολβικού τμήματος του οπτικού νεύρου, ο αμφιβληστροειδής στην περιθηλαϊκή περιοχή είναι οιδηματώδης. Εάν διατηρηθεί μερική βατότητα της αρτηρίας, το φασματογράφημα γίνεται χαμηλού πλάτους λόγω μείωσης του BFV.

Η θρόμβωση της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς οδηγεί σε σημαντική αλλαγή στην ενδοφθάλμια αιμοδυναμική. Η ροή του αίματος στη φλέβα δεν καταγράφεται ή παρατηρείται σημαντική μείωση στην ταχύτητά της. Η υπερχείλιση της φλεβικής κοίτης του αμφιβληστροειδούς με αίμα προκαλεί αύξηση της αγγειακής αντίστασης στη λεκάνη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς, το διαστολικό συστατικό της ροής του αίματος στην αρτηρία εκφράζεται ελάχιστα ή απουσιάζει, η ταχύτητα ροής του αίματος στην οφθαλμική αρτηρία στην προσβεβλημένη πλευρά μειώνεται σε αντιστάθμιση. Οι αιμοδυναμικές αλλαγές συνοδεύονται από μια χαρακτηριστική εικόνα σε λειτουργία Β: ο οιδηματώδης οπτικός δίσκος και η ζώνη της ωχράς κηλίδας προεξέχουν, οι εσωτερικές μεμβράνες του οφθαλμού παχύνονται.

Η θρόμβωση του σπηλαιώδους κόλπου, μερικές φορές σε συνδυασμό με θρόμβωση της άνω οφθαλμικής φλέβας, προκαλεί αύξηση της διαμέτρου αυτής της φλέβας. Δεν χρωματίζεται κατά τη χαρτογράφηση. Εάν δεν υπάρχει ροή αίματος σε αυτήν, η LSC δεν καταγράφεται. Με τη βατότητα μέρους της άνω οφθαλμικής φλέβας, η ροή του αίματος μπορεί να κατευθυνθεί προς τις φλέβες του προσώπου, διατηρώντας τον φλεβικό τύπο του φάσματος. Στη λειτουργία Β, παρατηρείται οίδημα του οπισθοβολβικού λιπώδους ιστού, επέκταση του περινευρικού χώρου στην οφθαλμική κόγχη και προβολή του οιδηματώδους οπτικού δίσκου.

Έντονες αιμοδυναμικές αλλαγές στο μάτι και την οφθαλμική κόγχη εμφανίζονται με το σχηματισμό καρωτιδικού-σπηλαιώδους συριγγίου (CCF). Λαμβάνοντας υπόψη ότι η κλασική τριάδα αυτής της νόσου (εξόφθαλμος, παλμός του βολβού του ματιού και θόρυβος φυσήματος στον κρόταφο και την οφθαλμική κόγχη στην προσβεβλημένη πλευρά) απουσιάζει σε περίπου 25-30% των ασθενών, η σωστή διάγνωση σε αυτήν την ομάδα ασθενών γίνεται πρώτα με υπερηχογραφική οφθαλμολογική εξέταση χρησιμοποιώντας τεχνικές Doppler. Όταν κάνουμε παραλληλισμούς με την κλινική τριάδα της CCF, είναι δυνατόν να εντοπίσουμε την κλασική «υπερηχογραφική τριάδα» αυτής της νόσου:

• διαστολή, μερικές φορές πολύ σημαντική, της άνω οφθαλμικής φλέβας, η οποία είναι ορατή σε μορφή Β σε μια αρκετά μεγάλη περιοχή ως μια επιπλέον καμπύλη ανηχοϊκή σωληνοειδής δομή.
• ανάδρομη ροή αίματος στην άνω οφθαλμική φλέβα σε λειτουργία χαρτογράφησης (το χρώμα αλλάζει από μπλε σε κόκκινες-πορτοκαλί-κίτρινες αποχρώσεις).
• αρτηριοποίηση της φλεβικής ροής αίματος στην άνω οφθαλμική φλέβα (αύξηση γραμμικών ταχυτήτων, ανάδρομη κατεύθυνση ροής αίματος, σχηματίζονται αιχμηρές συστολικές κορυφές στο Dopplerogram).

Η υπερχείλιση της φλεβικής κοίτης του οφθαλμικού κόγχου με αρτηριακό αίμα επηρεάζει την αιμοδυναμική στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς και στο χοριοειδές στρώμα: η διαταραχή της φλεβικής εκροής από τις ενδοφθάλμιες δομές οδηγεί σε σημαντική αύξηση της περιφερειακής αντίστασης στη λεκάνη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς και, σε μικρότερο βαθμό, στην PCA. Στην κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς, η διαστολική ταχύτητα μπορεί να μειωθεί μέχρι το σημείο εμφάνισης αντίστροφων ροών με την καταγραφή ενός τριφασικού Dopplerogram. στην PCA, η RI πλησιάζει τη μονάδα. Η λειτουργία Β δείχνει οίδημα του οπισθοβολβικού ιστού, του οπτικού δίσκου, των εσωτερικών μεμβρανών του οφθαλμού και επέκταση του περινευρικού χώρου στον οφθαλμικό κόγχο.

Η Ντοπλερογραφία έχει διαφορικό διαγνωστικό χαρακτήρα όταν ανιχνεύει, στο πλαίσιο έντονων αδιαφανειών στο υαλοειδές σώμα και ινωδών κλώνων αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς και αγγειακών μεμβρανών, μια λειτουργική υαλοειδής αρτηρία σε παιδιά με στάδια ουλώδους αμφιβληστροειδοπάθειας προωρότητας.

Δεδομένου ότι η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς σε σχήμα χωνιού μπορεί να προσομοιωθεί από μεμβρανώδεις δομές σχήματος V του υαλοειδούς σώματος, είναι απαραίτητο να ανιχνευθεί ένα αγγείο του αμφιβληστροειδούς σε αυτήν τη δομή για να επιβεβαιωθεί. Είναι ευκολότερο να γίνει αυτό κοντά στο σημείο όπου ο αμφιβληστροειδής συνδέεται με την κεφαλή του οπτικού νεύρου. Τα σήματα κατά τη χαρτογράφηση μπορεί να εκφράζονται ασθενώς, ανιχνεύονται σε μεμονωμένα θραύσματα του αμφιβληστροειδούς όταν ένας μεγάλος κλάδος της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς πέφτει στην περιοχή σάρωσης. Η LSC στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς έχει χαμηλό πλάτος, οι ταχύτητες είναι χαμηλότερες από ό,τι στην κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς, μερικές φορές - 2 φορές.

Στην προβολή του αποκολλημένου χοριοειδούς που μοιάζει με φυσαλίδα, η αρτηριακή ροή αίματος καταγράφεται καλά, οι ταχύτητες υπερβαίνουν εκείνες των αγγείων του αμφιβληστροειδούς και οι περισσότερες από τις «φυσαλίδες» χρωματίζονται κατά τη χαρτογράφηση.

Σε παιδιά με αμφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας, συχνά εντοπίζεται μια τραχιά ή κακώς καθορισμένη χορδή, στερεωμένη από τη μία άκρη στην περιοχή της κεφαλής του οπτικού νεύρου και από την άλλη - στην περιοχή της οπίσθιας κάψας του φακού και του οπισθοφακικού ινώδους αγγειακού ιστού, κάτι που είναι αρκετά συνηθισμένο σε τέτοια παιδιά. Με μια τέτοια υπερηχογραφική εικόνα, δημιουργείται η εντύπωση μιας αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς σε σχήμα Τ. Ωστόσο, η λειτουργία χαρτογράφησης σάς επιτρέπει να δείτε μια συνήθως καλά καθορισμένη αρτηριακή ροή στην προβολή της χορδής, τα χαρακτηριστικά ταχύτητας της οποίας είναι συχνά πολύ υψηλότερα από ό,τι στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, τα σήματα ροής αίματος είναι πιο καθαρά.

Η μέθοδος έγχρωμης σάρωσης διπλής όψης έχει ιδιαίτερη σημασία κατά την εξέταση ασθενών με υποψία οφθαλμικής ογκολογίας. Σε μια παιδιατρική ογκολογική κλινική, η ανίχνευση και η αξιολόγηση της νεοαγγειακής κλίνης επιτρέπει τη διαφορική διάγνωση μεταξύ του αμφιβληστροειδοβλαστώματος, των καρκινικών εναποθέσεων σκληρού εξιδρώματος στον υποαμφιβληστροειδικό χώρο και στα στρώματα του αμφιβληστροειδούς στη νόσο Coats, και των ινωδοαγγειακών αναπτύξεων στο υαλοειδές σώμα σε ουλώδη στάδια αμφιβληστροειδοπάθειας προωρότητας.

Η απόλυτη πλειοψηφία των ενδοφθάλμιων κακοήθων νεοπλασμάτων στα παιδιά αντιπροσωπεύεται από ρετινοβλάστωμα. Η έγχρωμη σάρωση διπλής όψης επιτρέπει την ανίχνευση αγγείων όγκου στη βλάβη ακόμη και παρουσία μαζικών περιοχών απολίθωσης.

Στα ουλωτικά στάδια της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας, οι αναπτυσσόμενες ινωδοαγγειακές δομές δημιουργούν ένα ακουστικό φαινόμενο «συν ιστού», αλλά σε αντίθεση με το ρετινοβλάστωμα, τα σήματα από τη ροή του αίματος μέσω μικρών αγγείων στην προβολή του είναι αρκετά ασθενή και η ροή του αίματος είναι δύσκολο να καταγραφεί λόγω της χαμηλής ταχύτητάς της.

Οι εναποθέσεις σκληρού εξιδρώματος στον πυθμένα των παιδιών με νόσο Coats είναι ουσιαστικά πανομοιότυπες με το ρετινοβλάστωμα στο υπερηχογράφημα Β-mode. Η σωστή διάγνωση τίθεται με έναν συνδυασμό υπερηχογραφικών κριτηρίων, ένα από τα οποία είναι η ασφυκτικότητα των βλαβών και η καταγραφή μόνο του αγγείου του αμφιβληστροειδούς στην επιφάνεια του σχηματισμού, τα σήματα από τη ροή του αίματος στο οποίο είναι συχνότερα ασταθή, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να καταγραφεί η ροή του αίματος.

Στους ενήλικες, το πιο σημαντικό έργο είναι η διαφοροποίηση του χοριοειδικού μελανώματος, το οποίο αντιπροσωπεύει έως και το 80% όλων των κακοήθων ενδοφθάλμιων όγκων, από τη φάση ψευδοόγκου της κεντρικής υποστροφικής αμφιβληστροειδικής δυστροφίας, των υποαμφιβληστροειδικών και υποχοριοειδικών αιμορραγιών, της μετάστασης και του αιμαγγειώματος του χοριοειδούς. Ένας συνδυασμός υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών, συμπεριλαμβανομένων των Dopplerογραφικών, μας επιτρέπει να αντιμετωπίσουμε με επιτυχία αυτό το έργο.

Τα χοριοειδικά μελανώματα χαρακτηρίζονται από την ανάπτυξη ενός κυρίως αρτηριακού δικτύου στη βλάβη, ένα ή περισσότερα τροφοδότητα αγγεία διακρίνονται σαφώς στην περιφέρεια του σχηματισμού, ο βαθμός αγγείωσης ποικίλλει από περιορισμένος έως πολύ έντονος. Η κατανομή των νεοσχηματισμένων αρτηριών στον όγκο αλλάζει επίσης σε διαφορετικούς ασθενείς. Λόγω της ατελούς νεοπλασματικής αγγειογένεσης, ορισμένα συστατικά του τοιχώματος του αγγείου απουσιάζουν, γι' αυτό και τα Dopplerograms δείχνουν αποκλίσεις ορισμένων παραμέτρων ροής αίματος από τον κανόνα.

Όσον αφορά τα αγγειακά χαρακτηριστικά, οι χοριοειδείς μεταστάσεις, οι οποίες είναι τα δεύτερα πιο συχνά κακοήθη ενδοφθάλμια νεοπλάσματα σε ενήλικες, είναι παρόμοιες με τα μελανώματα και η διάγνωση γίνεται με βάση έναν συνδυασμό υπερηχογραφικών κριτηρίων. Ένα μεγάλο τροφοδοτικό αρτηριακό αγγείο αναγνωρίζεται πολύ λιγότερο συχνά σε έναν μεταστατικό όγκο, ο βαθμός αγγείωσης είναι συνήθως μέτριος και κυριαρχεί ένα διάχυτο, πολυκεντρικό πρότυπο ανάπτυξης.

Με την πάροδο του χρόνου, τα χοριοειδή αιμαγγειώματα αποκτούν ένα ανεπτυγμένο αγγειακό δίκτυο με σημάδια αρτηριοφλεβικής διακλάδωσης στην αγγειοκοίτη και υψηλή ηχογένεια σε Β-mode.

Οι προεξέχουσες εστίες που μοιάζουν με όγκους στον πυθμένα, οι οποίες προκύπτουν με υποαμφιβληστροειδικές και υποχοριοειδείς αιμορραγίες, ψευδοογκική φάση κεντρικής ενελικτικής αμφιβληστροειδικής δυστροφίας κ.λπ., είναι ανάγγειες στη λειτουργία χαρτογράφησης, η οποία, σε συνδυασμό με άλλες παραμέτρους, επιτρέπει τη διαφορική διάγνωση σε μια ογκολογική κλινική.

Με μια ακριβή διάγνωση ενός ενδοφθάλμιου όγκου, τα χαρακτηριστικά Doppler (ο βαθμός και η φύση της νεοαγγείωσης, οι αιμοδυναμικές παράμετροι στα αγγεία του όγκου) αποτελούν σημαντικό κριτήριο για την επιτυχία της θεραπείας διατήρησης οργάνων. Μαζί με τη μείωση του όγκου του νεοπλάσματος, τα θετικά κριτήρια περιλαμβάνουν την ερήμωση της αγγειακής κοίτης σε αυτό, τη μείωση του LSC, την αύξηση της αντίστασης στη λεκάνη του όγκου, η οποία αξιολογήθηκε ως αγγειακή απόφραξη λόγω νεκρωτικών αλλαγών μετά την ακτινοβολία στη βλάβη, τις επιπτώσεις της πολυχημειοθεραπείας, της καταστροφής με λέιζερ κ.λπ.

Η CDS βοηθά στη διαφορική διάγνωση των χωροκατακτητικών αλλοιώσεων του οφθαλμικού κόγχου και των εξαρτημάτων του, καθώς μια σειρά παθολογικών καταστάσεων, όπως η δακρυοαδενίτιδα, το φλεγμονώδες κοκκίωμα, το αιμάτωμα κ.λπ., είναι δύσκολο να διακριθούν από μια νεοπλασματική διαδικασία σε λειτουργία Β. Ταυτόχρονα, η φύση της αγγείωσης του όγκου βοηθά στον προσδιορισμό του είδους τους. Έτσι, οι νευρογενείς όγκοι - γλοίωμα και μηνιγγίωμα - έχουν διαφορετικούς βαθμούς παροχής αίματος (στο μηνιγγίωμα, το αγγειακό δίκτυο είναι καλά ανεπτυγμένο). Σε μικρά λεμφοσάρκωμα που εντοπίζονται στον επιπεφυκότα των βλεφάρων - το βολβό του ματιού, τα αγγεία είναι μεμονωμένα, ορατά στην επιφάνεια των εστιών. Σε ορισμένες περιπτώσεις σε ενήλικες, σε αιμαγγειώματα που βρίσκονται οπισθοβολβικά, στο φόντο των σπηλαιωδών κοιλοτήτων, καταγράφονται επίσης μερικά σήματα. Ταυτόχρονα, στα παιδιά, τα μικτά αιμαγγειώματα στην περιοχή των βλεφάρων και τα ραβδομυοσαρκώματα έχουν ένα καλά ανεπτυγμένο αγγειακό δίκτυο.

Έτσι, προς το παρόν, ένα ορισμένο εύρος παθολογικών καταστάσεων του οφθαλμού, των εξαρτημάτων και του οφθαλμικού κόγχου του απαιτούν την υποχρεωτική χρήση ολόκληρου του οπλοστασίου των τεχνικών Doppler για έγκαιρη και σωστή διάγνωση, από την οποία εξαρτάται συχνά όχι μόνο η ποιότητα ζωής ενός ασθενούς με διατηρημένη όραση, αλλά και η ίδια η ζωή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η Dopplerογραφία σε συνδυασμό με τη σάρωση Β βοηθά στην αποφυγή πιο δαπανηρών, μερικές φορές επεμβατικών παρεμβάσεων, όπως η αγγειογραφία ακτίνων Χ και η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία, και σε ορισμένες ασθένειες τις ξεπερνά σε περιεχόμενο πληροφοριών.