Υπερηχογραφικά σημάδια καρκίνου του παγκρέατος

Πλήρης υπερηχογραφική εξέταση καρκίνου του παγκρέατος

Με βάση τα δεδομένα υπερήχων, έχει αναπτυχθεί ένας αλγόριθμος για την εξέταση ασθενών που πάσχουν από καρκίνο του παγκρέατος:

• Η διαδερμική απεικόνιση Β-mode σε πραγματικό χρόνο, που χρησιμοποιείται ευρέως για την ανίχνευση όγκων του παγκρέατος, είναι ουσιαστικά μια μέθοδος διαλογής που ξεκινά την εξέταση ενός ασθενούς.
• Η έγχρωμη σάρωση Doppler ή η εξέταση B-mode σε συνδυασμό με τη χρήση διοξειδίου του άνθρακα (μικροφυσαλίδες CO2 ₎ ως σκιαγραφικό μέσο παρέχει πρόσθετες ευκαιρίες στη διαφορική διάγνωση της καρκινικής εξεργασίας και των φλεγμονωδών αλλαγών στο πάγκρεας.
• Η έγχρωμη σάρωση Doppler χρησιμοποιώντας τις λειτουργίες έγχρωμου Doppler ή EDC παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη φύση της σχέσης μεταξύ του όγκου και των αγγείων του συστήματος πυλαίας φλέβας, του συστήματος κάτω κοίλης φλέβας, καθώς και της αορτής και των κλάδων της.

Εάν η διάγνωση δεν έχει οριστικά τεκμηριωθεί, τότε με βάση τα αποτελέσματα μιας ολοκληρωμένης υπερηχογραφικής εξέτασης, λαμβάνεται απόφαση για την επιλογή της απαραίτητης πρόσθετης ερευνητικής μεθόδου ή τη συνδυασμένη χρήση τους. Αυτές περιλαμβάνουν: ενδοσκοπική εξέταση με υπερήχους, ενδοπορική εξέταση με υπερήχους, διαδερμική βιοψία αναρρόφησης του παγκρέατος υπό υπερηχογραφικό έλεγχο. Η διεγχειρητική υπερηχογραφική εξέταση σας επιτρέπει να διευκρινίσετε τον τύπο και το εύρος της επέμβασης.

Η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος σε λειτουργία Β σε πραγματικό χρόνο βασίζεται σε άμεσα και έμμεσα σημεία. Τα άμεσα σημεία περιλαμβάνουν την ανίχνευση μιας μονήρους βλάβης ή κοιλότητας μη ομοιόμορφης πυκνότητας με μια διαχωριστική γραμμή μεταξύ του όγκου και του παγκρεατικού παρεγχύματος. Η αναδιοργάνωση του παγκρεατικού παρεγχύματος είναι το κύριο άμεσο σημείο του όγκου. Η αναδιοργάνωση της δομής στην πληγείσα περιοχή προκαλεί μια αλλαγή στην ένταση της ανάκλασης των ηχωτικών σημάτων από τον όγκο. Διακρίνονται οι ακόλουθες παραλλαγές ηχογένειας του όγκου: υποηχογενής, υπερηχογενής, ισοηχογενής και μικτή.

Σύμφωνα με τα δεδομένα υπερήχων Β-mode που χρησιμοποιήσαμε σε 131 ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος, ο εντοπισμός της απόφυσης στην κεφαλή παρατηρήθηκε στο 62% των περιπτώσεων, στο σώμα - στο 12%, στην ουρά - στο 24% και η συνολική βλάβη - στο 2% των περιπτώσεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, διαγνώστηκαν υποηχογενείς σχηματισμοί - στο 81,7%, μικτή ηχογένεια - στο 10,7% των περιπτώσεων, υπερηχογενής - στο 4,5% και ισοηχογενής - στο 3,1% των περιπτώσεων.

Η ικανότητα του υπερηχογραφήματος Β-mode να διαγνώσει όγκους εξαρτάται από την εντόπιση και το μέγεθος του όγκου. Ανάλογα με το μέγεθος του όγκου, το μέγεθος του αδένα μπορεί να παραμείνει αμετάβλητο ή μπορεί να παρατηρηθεί τοπική ή διάχυτη αύξηση.

Έμμεσα σημάδια αδενοκαρκινώματος περιλαμβάνουν τη διαστολή του παγκρεατικού πόρου και τη διαστολή του κοινού χοληδόχου πόρου (CBD). Η απόφραξη του κύριου παγκρεατικού πόρου (MPD) λόγω συμπίεσης ή εισβολής όγκου μπορεί να συμβεί άμεσα στην περιοχή της μετάβασής του στην αμπούλα με επακόλουθη διαστολή περιφερικά του επιπέδου της απόφραξης. Σε αυτή την περίπτωση, ένας πόρος με διάμετρο μεγαλύτερη από 3 mm απεικονίζεται στο σώμα ή/και την κεφαλή. Έχουμε παρατηρήσει διαστολή του κύριου παγκρεατικού πόρου από 4 έως 11 mm στο 71% των περιπτώσεων με εντοπισμό όγκου στην κεφαλή του παγκρέατος. Όταν ο όγκος εντοπίζεται στην κεφαλή του παγκρέατος και κοντά στο ενδοπαγκρεατικό τμήμα του κοινού χοληδόχου πόρου, αναπτύσσεται απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου λόγω διείσδυσης του όγκου, κυκλικής συμπίεσης από τον όγκο ή ανάπτυξης όγκου στον αυλό του πόρου. Με διάμετρο κοινού χοληδόχου πόρου 12-17 mm, ο αυλός των ενδοηπατικών χοληφόρων πόρου έφτασε τα 8 mm σε συνδυασμό με αύξηση του μεγέθους της χοληδόχου κύστης. Η διαστολή των ενδοηπατικών χοληφόρων πόρων μπορεί να οφείλεται στην παρουσία όγκου στην κεφαλή του παγκρέατος ή σε λεμφαδένες στην περιοχή του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου.

Όταν ο καρκίνος εντοπίζεται στην περιοχή της αγκυλόστομης απόφυσης, δεν είναι πάντα δυνατό να απεικονιστούν και να αξιολογηθούν επαρκώς οι αλλαγές σε πρώιμο στάδιο της νόσου χρησιμοποιώντας δεδομένα υπερήχων Β-mode. Καθώς η απόφυση εξαπλώνεται και διηθεί την κεφαλή του παγκρέατος, οι μάζες του όγκου φτάνουν στο επίπεδο του τελικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου. Ωστόσο, αυτές οι αλλαγές συνήθως διαγιγνώσκονται σε μεταγενέστερο στάδιο της νόσου. Επομένως, ένας όγκος που προέρχεται από την αγκυλόστομη απόφυση χαρακτηρίζεται από διαστολή του κοινού χοληδόχου πόρου, του κοινού χοληδόχου πόρου και την ανάπτυξη ίκτερου σε μεταγενέστερο στάδιο της νόσου.

Είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η ηχογραφική εικόνα του καρκίνου κυρίως από τις τοπικές μορφές παγκρεατίτιδας, τον καρκίνο των μείζονων δωδεκαδακτυλικών θηλών, μερικές φορές ψευδοκύστεις, λεμφώματα, μεταστάσεις στο πάγκρεας. Είναι τακτικώς σημαντικό να ληφθούν υπόψη τα κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα βιοψίας.

Πρόσθετες ευκαιρίες στη διαφορική διάγνωση της καρκινικής διαδικασίας και των φλεγμονωδών αλλαγών του παγκρέατος ανοίγονται με την εφαρμογή έγχρωμης σάρωσης Doppler σε έγχρωμο Doppler, EDC ή/και B-mode σε συνδυασμό με διοξείδιο του άνθρακα. Αναλύσαμε πρόσθετες δυνατότητες λήψης των απαραίτητων πληροφοριών μέσω έγχρωμης σάρωσης Doppler. Κατά τη χρήση αυτής της τεχνικής, προσδιορίστηκε η παρουσία αγγείων, ο χαρακτήρας και η ταχύτητα ροής του αίματος σε αυτά. Κατά τη διάρκεια της σάρωσης duplex σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος παρατηρείται είτε απουσία ροής αίματος αγγείων εντός του όγκου είτε καταγράφονται αγγεία με κυρίως αρτηριακή ροή αίματος παράπλευρου τύπου, διαμέτρου 1-3 mm, BSV-10-30 cm/s. Αγγεία που περιβάλλουν τον όγκο με τη μορφή χείλους δεν αποκαλύφθηκαν σε καμία παρατήρηση.

Για την ενίσχυση του υπερηχητικού σήματος που ανακλάται από τα ερυθροκύτταρα, χρησιμοποιούνται ηχο-αντιγραφικά μέσα. Στην εργασία μας χρησιμοποιήθηκε το Levovist. Οι μελέτες διεξήχθησαν σε δύο στάδια σε τρεις ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος και έξι με χρόνια παγκρεατίτιδα. Στο πρώτο στάδιο, πραγματοποιήθηκε υπερηχογραφική μελέτη της αγγειακής κοίτης στην κεφαλή του παγκρέατος. Στο δεύτερο στάδιο, αξιολογήθηκε η ροή αίματος στα αγγεία της κεφαλής του παγκρέατος μετά από ενδοφλέβια χορήγηση 6 ml Levovist σε συγκέντρωση 400 mg/ml, με επακόλουθη σύγκριση της έντασης των σημάτων από τη ροή αίματος πριν και μετά τη χρήση του Levovist. Στον καρκίνο του παγκρέατος, στο πρώτο στάδιο της μελέτης, η ροή αίματος εντός του όγκου απουσίαζε σε τρεις ασθενείς. Μετά την εισαγωγή του Levovist, αρτηριακά αγγεία διαμέτρου έως 2 mm με παράπλευρο τύπο ροής αίματος απεικονίστηκαν σαφώς σε δύο περιπτώσεις για ένα έως δύο λεπτά μετά από 15-20 s. Μεταξύ 6 ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα, στο πρώτο στάδιο, αρτηρίες με τον κύριο τύπο ροής αίματος και φλέβες απεικονίστηκαν στην κεφαλή του παγκρέατος σε τέσσερις περιπτώσεις. Στο δεύτερο στάδιο, η καταγραφή της πορείας των προηγουμένως καταγεγραμμένων αγγείων βελτιώθηκε σημαντικά. Στις υπόλοιπες παρατηρήσεις, εμφανίστηκε μια εικόνα αγγείων, κυρίως φλεβών, που δεν είχε προσδιοριστεί προηγουμένως. Έτσι, με βάση τη συσσωρευμένη εμπειρία, συνιστούμε τη χρήση έγχρωμης σάρωσης Doppler στις λειτουργίες CDC _: EDC σε σύνθετες διαγνωστικές καταστάσεις για τη διαφορική διάγνωση παγκρεατικών παθήσεων.

Η απλούστερη ουσία που ενισχύει την εικόνα στη λειτουργία Β είναι το διοξείδιο του άνθρακα (μικροφυσαλίδες CO2 ₎. Η εισαγωγή μικροφυσαλίδων CO2 _στον κοιλιακό κορμό κατά τη διάρκεια αγγειογραφικής εξέτασης κατά τη μελέτη του παγκρέατος με χρήση υπερήχων στη λειτουργία Β είναι ουσιαστικά μια συνδυασμένη διαγνωστική μέθοδος. Η χρήση διοξειδίου του άνθρακα καθιστά δυνατή την πιο σαφή επιβεβαίωση και διαφοροποίηση της φύσης της διαδικασίας στο πάγκρεας. Σύμφωνα με τα δεδομένα των Kazumitsu Koito et al., κατά την εξέταση 30 ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος και 20 με χρόνια παγκρεατίτιδα, ανάλογα με την πλήρωση της προσβεβλημένης περιοχής με μικροφυσαλίδες CO2 _, διαγνώστηκε η παρουσία και ο βαθμός αγγείωσης. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι ο καρκινικός όγκος στο 91% των περιπτώσεων είναι υποαγγειακός, η ζώνη CP στο 95% των περιπτώσεων είναι ισοαγγειακή. Η σύγκριση των αποτελεσμάτων του υπερήχου λειτουργίας Β με χρήση διοξειδίου του άνθρακα, αξονικής τομογραφίας και ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας στη διαφορική διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος και της CP έδειξε ότι η ευαισθησία των μεθόδων είναι 98%, 73% και 67% αντίστοιχα.

Μία από τις βασικές στιγμές στον προσδιορισμό της εξαιρεσιμότητας του καρκίνου είναι η αξιολόγηση της κατάστασης των κύριων αγγείων και ο βαθμός εμπλοκής τους στη διαδικασία του όγκου. Ήδη στο προεγχειρητικό στάδιο, οι απαραίτητες πληροφορίες μπορούν να ληφθούν από τα δεδομένα υπερηχογραφικής εξέτασης. Όταν ο καρκίνος εντοπίζεται στην κεφαλή του παγκρέατος, κατά κανόνα, διεξάγεται στοχευμένη μελέτη της άνω μεσεντερίου φλέβας, της πυλαίας φλέβας και της συμβολής της, της άνω μεσεντερίου αρτηρίας, της κοινής ηπατικής αρτηρίας και του κοιλιακού κορμού, στο σώμα - του κοιλιακού κορμού, των κοινών ηπατικών και σπληνικών αρτηριών, στην ουρά - του κοιλιακού κορμού και των σπληνικών αγγείων. Η κατάσταση της κάτω κοίλης φλέβας είναι επίσης σημαντική για τον προσδιορισμό της εξαιρεσιμότητας του όγκου. Κατά τη γνώμη μας, για την αξιολόγηση της κατάστασης των αγγείων σύμφωνα με τα δεδομένα της έγχρωμης Doppler σάρωσης, συνιστάται η ανάλυση:

1. Εντοπισμός και ανατομική θέση των κύριων αρτηριών και φλεβών σε σχέση με τον όγκο (το αγγείο δεν έρχεται σε επαφή με τον όγκο, έρχεται σε επαφή με τον όγκο, βρίσκεται στη δομή του όγκου).
2. Καταστάσεις του τοιχώματος και του αυλού του αγγείου (η ηχογένεια του τοιχώματος του αγγείου είναι αμετάβλητη, αυξημένη· το μέγεθος του αυλού είναι αμετάβλητο, αλλάζει στο σημείο επαφής με τον όγκο).
3. Οι τιμές της γραμμικής ταχύτητας ροής αίματος σε όλο το μήκος του αγγείου, προσβάσιμες στην υπερηχογραφική απεικόνιση.

Όταν ένα αγγείο έρχεται σε επαφή με έναν όγκο, η καταγραφή μιας τοπικής αύξησης στην LSC υποδεικνύει την παρουσία αιμοδυναμικά σημαντικής εξωαγγειακής συμπίεσης του αγγείου από τον όγκο. Σε μια τέτοια περίπτωση, οι πληροφορίες σχετικά με την εισβολή του όγκου στο τοίχωμα του αγγείου είναι πρωταρχικής σημασίας για τον προσδιορισμό της δυνατότητας αφαίρεσης του όγκου. Η αυξημένη ηχογένεια του τοιχώματος του αγγείου στο σημείο επαφής με τον όγκο υποδεικνύει είτε στερέωση του όγκου είτε εισβολή του όγκου στο τοίχωμα του αγγείου. Η αυξημένη ηχογένεια του τοιχώματος και η παρουσία ενός υποστρώματος στον αυλό του αγγείου υποδεικνύουν εισβολή του όγκου στο αγγείο. Η απουσία υπερηχογραφικής εικόνας ενός αγγείου του οποίου η ανατομική πορεία βρίσκεται στη δομή του όγκου υποδεικνύει επίσης εισβολή του αγγείου. Επιπλέον, ο καρκίνος του παγκρέατος συχνά προκαλεί βρεγματικό ή αποφρακτικό θρόμβο στην άνω μεσεντερική φλέβα ή/και στη σπληνική φλέβα. Η θρόμβωση από αυτές τις φλέβες μπορεί επίσης να εξαπλωθεί στην πυλαία φλέβα.

Σήμερα, η τρισδιάστατη ανακατασκευή ενός όγκου παγκρέατος και των παρακείμενων κύριων αγγείων χρησιμοποιώντας έναν συνδυασμό Β-mode και αγγειογραφίας μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε την ανατομική τους σχέση και τον βαθμό επαφής. Ωστόσο, για να επιλυθεί το ζήτημα της κατάστασης του τοιχώματος του αγγείου στο σημείο επαφής με τον όγκο, τα δεδομένα που λαμβάνονται χρησιμοποιώντας τη Β-mode είναι πρωταρχικής σημασίας. Η σύγκριση των δυνατοτήτων της Β-mode στη δισδιάστατη σάρωση και την τρισδιάστατη ανακατασκευή υποδηλώνει υψηλότερη ανάλυση της μεθόδου στην τρισδιάστατη υπερηχογραφική απεικόνιση. Τα δομικά χαρακτηριστικά και το περίγραμμα του τοιχώματος, καθώς και η κατάσταση της ηχογένεσής του, καταγράφονται πιο καθαρά, κάτι που έχει μεγάλη κλινική σημασία στον προσδιορισμό των ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία ασθενών που πάσχουν από καρκίνο του παγκρέατος.

Η μέθοδος τρισδιάστατης ανακατασκευής είναι αποτελεσματική στην αξιολόγηση της κατάστασης του τοιχώματος του αγγείου και έχει μικρότερη κλινική σημασία στην αξιολόγηση των υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών της παθολογικής βλάβης. Η βελτίωση της εικόνας του όγκου σε λειτουργία Β με τρισδιάστατη ανακατασκευή σε σύγκριση με τη δισδιάστατη σάρωση (τα όρια του όγκου απεικονίζονται πιο καθαρά, τα δομικά χαρακτηριστικά προσδιορίζονται πιο καθαρά) δεν αποτελεί απολύτως απαραίτητη πληροφορία για τη λήψη απόφασης σχετικά με την εξαιρεσιμότητα του καρκίνου του παγκρέατος.

Τέτοιες πληροφορίες στο προεγχειρητικό στάδιο μας επιτρέπουν να καθορίσουμε την τακτική της διαχείρισης του ασθενούς και να αποφασίσουμε για τη δυνατότητα αφαίρεσης του όγκου με ή χωρίς ανακατασκευή του προσβεβλημένου τμήματος του αγγείου.

Αναλύοντας το υλικό μας, με βάση τα αποτελέσματα της εξέτασης περισσότερων από 50 ασθενών με εστιακές αλλοιώσεις του παγκρέατος, καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι, προκειμένου να αξιολογηθεί η κατάσταση του τοιχώματος, του αυλού του αγγείου και να αποφασιστεί η δυνατότητα χειρουργικής θεραπείας και ο όγκος του σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος, η ένδειξη για τρισδιάστατη ανακατασκευή είναι η παρουσία όγκου παγκρέατος σε επαφή με τα κύρια αγγεία.