Βοτουλισμός

Η αλλαντίαση (ιχθυισμός, αλλαντισμός· αγγλικά botulism, allantiasis, sauceane-poisoning· γαλλικά botulisme. allantiasis· γερμανικά Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) είναι μια νευρομυϊκή δηλητηρίαση που προκαλείται από μια τοξίνη που παράγεται από το Clostridium botulinum. Η μόλυνση δεν είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη αυτής της ασθένειας· αρκεί απλώς η κατανάλωση της τοξίνης. Τα συμπτώματα της αλλαντίασης περιλαμβάνουν μυϊκή αδυναμία και παράλυση. Η διάγνωση της νόσου βασίζεται στην κλινική και εργαστηριακή ταυτοποίηση της τοξίνης. Η θεραπεία της αλλαντίασης συνίσταται στην κλινική υποστήριξη και τη χρήση αντιτοξίνης.

Τι προκαλεί την αλλαντίαση;

Η αλλαντίαση προκαλείται από το Clostridium botulinum, το οποίο απελευθερώνει επτά τύπους νευροτοξινών, ο καθένας με διαφορετικά αντιγόνα, τέσσερις από τους οποίους (τύποι Α, Β και Ε, και σπάνια F) είναι ικανοί να μολύνουν τους ανθρώπους. Οι τοξίνες τύπου Α και Β είναι ισχυρά δηλητήρια. Είναι πρωτεΐνες που δεν μπορούν να διασπαστούν από τα γαστρεντερικά ένζυμα. Περίπου το 50% των τροφιμογενών κρουσμάτων αλλαντίασης στις Ηνωμένες Πολιτείες προκαλούνται από την τοξίνη τύπου Α, ακολουθούμενη από τις τοξίνες Β και Ε. Η τοξίνη τύπου Α βρίσκεται κυρίως δυτικά του Μισισιπή, η τοξίνη τύπου Β στις ανατολικές Ηνωμένες Πολιτείες και η τοξίνη Ε στην Αλάσκα και την περιοχή των Μεγάλων Λιμνών (Superior, Huron, Michigan, Erie, Ontario· Καναδάς και Ηνωμένες Πολιτείες).

Η αλλαντίαση μπορεί να εμφανιστεί σε 3 μορφές: τροφιμογενής αλλαντίαση, αλλαντίαση τραυμάτων και βρεφική αλλαντίαση. Στην τροφιμογενή αλλαντίαση, η τοξίνη απορροφάται μέσω της κατάποσης μολυσμένης τροφής. Στην αλλαντίαση τραυμάτων και τη βρεφική αλλαντίαση, η νευροτοξίνη απελευθερώνεται in vivo στον μολυσμένο ιστό και στο κόλον, αντίστοιχα. Μόλις απορροφηθεί, η τοξίνη αναστέλλει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης από τις περιφερικές νευρικές απολήξεις.

Τα σπόρια του Clostridium botulinum είναι ιδιαίτερα ανθεκτικά στις υψηλές θερμοκρασίες. Μπορούν να παραμείνουν βιώσιμα μετά από βρασμό για αρκετές ώρες. Καταστρέφονται με έκθεση σε υγρό περιβάλλον στους 120 °C για 30 λεπτά. Από την άλλη πλευρά, οι τοξίνες καταστρέφονται γρήγορα από τις υψηλές θερμοκρασίες, επομένως το μαγείρεμα στους 80 °C για 30 λεπτά αποτελεί αξιόπιστη προστασία από την αλλαντίαση. Η παραγωγή τοξινών (ειδικά τοξίνης τύπου Ε) μπορεί να συμβεί σε χαμηλές θερμοκρασίες, γύρω στους 3 °C, δηλαδή σε ψυγείο, και η ΜΟ δεν απαιτεί αυστηρές αναερόβιες συνθήκες.

Η πιο συνηθισμένη πηγή αλλαντίασης είναι τα σπιτικά κονσερβοποιημένα τρόφιμα, αλλά περίπου το 10% των κρουσμάτων αφορούν εμπορικά κονσερβοποιημένα τρόφιμα. Οι πιο συνηθισμένες πηγές της τοξίνης είναι τα λαχανικά, τα ψάρια, τα φρούτα και τα καρυκεύματα, αλλά μπορεί επίσης να μολυνθούν το βοδινό κρέας, τα γαλακτοκομικά, το χοιρινό κρέας, τα πουλερικά και άλλα τρόφιμα. Στα κρούσματα θαλασσινών, το 50% των περιπτώσεων αφορά τοξίνη τύπου Ε, ενώ το υπόλοιπο 50% είναι τοξίνες τύπου Α και Β. Τα τελευταία χρόνια, έχουν εμφανιστεί κρούσματα αλλαντίασης σε εστιατόρια, τα οποία έχουν προκληθεί από μη κονσερβοποιημένα τρόφιμα, όπως πατάτες ψημένες σε αλουμινόχαρτο, σάντουιτς με λιωμένο τυρί και ψιλοκομμένο σκόρδο τηγανισμένο σε λάδι.

Τα σπόρια του Clostridium botulinum βρίσκονται συνήθως στο φυσικό περιβάλλον και πολλές περιπτώσεις μπορεί να οφείλονται σε εισπνοή σκόνης ή απορρόφηση από τα μάτια ή δερματικές αλλοιώσεις. Η βρεφική αλλαντίαση εμφανίζεται συχνότερα σε βρέφη ηλικίας κάτω των 6 μηνών. Ο νεότερος γνωστός ασθενής ήταν 2 εβδομάδων και ο μεγαλύτερος ήταν 12 μηνών. Η βρεφική αλλαντίαση προκύπτει από την κατάποση σπορίων, τα οποία στη συνέχεια αποικίζουν το παχύ έντερο όπου αρχίζουν να παράγουν την τοξίνη in vivo. Σε αντίθεση με την τροφιμογενή αλλαντίαση, η βρεφική αλλαντίαση δεν οφείλεται στην κατάποση προ-σχηματισμένης τοξίνης. Στις περισσότερες περιπτώσεις βρεφικής αλλαντίασης, η πηγή της μόλυνσης δεν μπορεί να προσδιοριστεί, αν και το μέλι έχει αναγνωριστεί ως η πηγή των σπορίων σε ορισμένες περιπτώσεις.

Ποια είναι τα συμπτώματα της αλλαντίασης;

Η τροφιμογενής αλλαντίαση έχει αιφνίδια έναρξη, συνήθως 18 έως 36 ώρες μετά την κατάποση τοξίνης, αν και η περίοδος επώασης μπορεί να κυμαίνεται από 4 έως 8 ημέρες. Ναυτία, έμετος, κοιλιακές κράμπες και διάρροια συχνά προηγούνται των νευρολογικών συμπτωμάτων. Τα νευρολογικά συμπτώματα της αλλαντίασης είναι συνήθως αμφοτερόπλευρα και συμμετρικά, ξεκινώντας με εμπλοκή των κρανιακών νεύρων ακολουθούμενη από κατιόντα μυϊκή αδυναμία και παράλυση. Τα συνήθη αρχικά συμπτώματα της αλλαντίασης περιλαμβάνουν ξηροστομία, διπλωπία, πτώση, διαταραχή της προσαρμογής και μειωμένο ή χαμένο αντανακλαστικό της κόρης. Αναπτύσσονται συμπτώματα βολβικής πάρεσης (π.χ. δυσαρθρία, δυσφαγία, δυσφωνία και σταθερή έκφραση του προσώπου). Η δυσφαγία μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονία από εισρόφηση. Οι αναπνευστικοί μύες και οι μύες των άκρων και του κορμού εξασθενούν προοδευτικά από πάνω προς τα κάτω. Σε αυτή την περίπτωση, δεν αναπτύσσεται αισθητηριακή βλάβη. Δεν υπάρχει πυρετός, ο σφυγμός είναι φυσιολογικός ή ελαφρώς μειωμένος. Αυτοί οι δείκτες αλλάζουν μόνο σε περίπτωση συνοδής λοίμωξης. Η δυσκοιλιότητα συχνά αναπτύσσεται μετά την εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων. Σοβαρές επιπλοκές της αλλαντίασης περιλαμβάνουν οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω παράλυσης του διαφράγματος και πνευμονικές λοιμώξεις.

Η αλλαντίαση τραυμάτων, όπως και η τροφική αλλαντίαση, εμφανίζεται με νευρολογικά συμπτώματα, αλλά δεν υπάρχουν γαστρεντερικά συμπτώματα ή ενδείξεις κατάποσης μολυσμένης τροφής. Ιστορικό τραυματισμού ή βαθιάς παρακέντησης εντός 2 εβδομάδων από την έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να υποδηλώνει αλλαντίαση. Θα πρέπει να διενεργείται ενδελεχής κλινική εξέταση για την ανίχνευση δερματικών αλλοιώσεων ή αποστημάτων που σχετίζονται με τη χρήση παράνομων ναρκωτικών.

Στη βρεφική αλλαντίαση, η δυσκοιλιότητα είναι το αρχικό σύμπτωμα στο 90% των περιπτώσεων, ακολουθούμενη από νευρομυϊκή παράλυση, ξεκινώντας από τα κρανιακά νεύρα και συνεχίζοντας με τους αναπνευστικούς και περιφερικούς μύες. Τα ελλείμματα των κρανιακών νεύρων συνήθως εκδηλώνονται ως πτώση, πάρεση των εξοφθάλμιων μυών, αδύναμο κλάμα, κακή θηλασμός, μειωμένο αντανακλαστικό θηλασμού, συσσώρευση στοματικών εκκρίσεων και ανέκφραστη έκφραση του προσώπου. Η σοβαρότητα της νόσου ποικίλλει από ήπια λήθαργο και κακή θρέψη έως οξεία υπόταση και αναπνευστική ανεπάρκεια.

Πώς διαγιγνώσκεται η αλλαντίαση;

Η αλλαντίαση μπορεί να εκληφθεί λανθασμένα ως σύνδρομο Guillain-Barré, πολιομυελίτιδα, μυασθένεια gravis, παράλυση από τσιμπούρια και δηλητηρίαση που προκαλείται από τα αλκαλοειδή curare και belladonna. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το ηλεκτρομυογράφημα αποκαλύπτει μια χαρακτηριστική καθυστερημένη απόκριση σε ταχεία επαναλαμβανόμενη διέγερση.

Στην τροφιμογενή αλλαντίαση, η αλληλουχία των νευρομυϊκών ανωμαλιών και το ιστορικό κατάποσης ύποπτου τροφίμου αποτελούν σημαντικά διαγνωστικά ευρήματα. Η ταυτόχρονη ταυτοποίηση δύο ασθενών που έφαγαν το ίδιο τρόφιμο απλοποιεί τη διάγνωση. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση τοξίνης στον ορό ή στα κόπρανα ή με καλλιέργεια του υλικού αλλαντίασης από τα κόπρανα. Η ανίχνευση τοξίνης στο ύποπτο τρόφιμο καθορίζει την πηγή της δηλητηρίασης.

Στην αλλαντίαση τραύματος, η ανίχνευση τοξίνης στον ορό ή στην αναερόβια καλλιέργεια MO από το τραύμα επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Η βρεφική αλλαντίαση μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως σήψη, συγγενής μυϊκή δυστροφία, νωτιαία μυϊκή ατροφία, υποθυρεοειδισμός και καλοήθης συγγενής υποτονία. Η εύρεση της τοξίνης Clostridium botulinum ή του οργανισμού στα κόπρανα καθιστά τη διάγνωση προφανή.

Πώς αντιμετωπίζεται η αλλαντίαση;

Όλα τα άτομα για τα οποία είναι γνωστό ή υπάρχει υποψία ότι έχουν φάει μολυσμένη τροφή θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά για αλλαντίαση. Η χορήγηση ενεργού άνθρακα μπορεί να είναι χρήσιμη. Οι ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα συχνά έχουν μειωμένα αναπνευστικά αντανακλαστικά, επομένως όταν χορηγείται άνθρακας, θα πρέπει να χρησιμοποιείται γαστρικός σωλήνας και οι αεραγωγοί θα πρέπει να προστατεύονται με ενδοτραχειακό σωλήνα με ελαστικό περίβλημα. Ο εμβολιασμός με τοξοειδή μπορεί να ληφθεί υπόψη για άτομα που εργάζονται με Clostridium botulinum ή τις τοξίνες του.

Η αναπνευστική δυσχέρεια και οι επιπλοκές της αποτελούν τη μεγαλύτερη απειλή για τη ζωή. Οι ασθενείς θα πρέπει να νοσηλεύονται και να παρακολουθούνται συνεχώς για ορισμένους δείκτες βιωσιμότητας. Η προοδευτική παράλυση εμποδίζει τους ασθενείς να εμφανίσουν σημάδια αναπνευστικής δυσχέρειας, ενώ η βιωσιμότητά τους μειώνεται. Η αναπνευστική δυσχέρεια απαιτεί θεραπεία του ασθενούς σε μονάδα εντατικής θεραπείας, όπου διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός είναι διαθέσιμοι. Η χρήση τέτοιων μέτρων επιτρέπει τη μείωση της θνησιμότητας σε λιγότερο από 10%.

Η ρινογαστρική διασωλήνωση είναι η προτιμώμενη μέθοδος τεχνητής σίτισης επειδή απλοποιεί την παροχή θερμίδων και υγρών. Διεγείρει επίσης την εντερική περίσταλση, η οποία εξαλείφει το Clostridium botulinum από το έντερο. Επιτρέπει επίσης στα βρέφη να τρέφονται με μητρικό γάλα. Αποφεύγει επίσης λοιμώδεις και αγγειακές επιπλοκές που διαφορετικά θα μπορούσαν να προκύψουν με ενδοφλέβια σίτιση.

Η τριδύναμη αντιτοξίνη (Α, Β και Ε) διατίθεται από κέντρα επιτήρησης και πρόληψης ασθενειών. Η αντιτοξίνη δεν εξουδετερώνει την τοξίνη που έχει ήδη συνδεθεί με τη νευρομυϊκή σύναψη, επομένως η υπάρχουσα νευρολογική βλάβη μπορεί να μην αντιστραφεί γρήγορα. Η πλήρης ανάρρωση εξαρτάται από τον ρυθμό αναγέννησης των νευρικών απολήξεων, ο οποίος μπορεί να διαρκέσει εβδομάδες ή και μήνες. Ωστόσο, η αντιτοξίνη μπορεί να επιβραδύνει ή να σταματήσει την περαιτέρω εξέλιξη της νόσου. Η αντιτοξίνη πρέπει να χορηγείται το συντομότερο δυνατό μετά την κλινική διάγνωση και δεν πρέπει να καθυστερεί εν αναμονή των αποτελεσμάτων της καλλιέργειας. Εάν η αντιτοξίνη χορηγηθεί περισσότερο από 72 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, είναι απίθανο να είναι αποτελεσματική. Στις Ηνωμένες Πολιτείες χρησιμοποιείται τριδύναμη αντιτοξίνη ιπποειδών. Χορηγείται ως εφάπαξ δόση των 10 ml. Κάθε δόση περιέχει 7.500 IU αντιτοξίνης Α, 5.500 IU αντιτοξίνης Β και 8.500 IU αντιτοξίνης Ε. Όλοι οι ασθενείς που χρειάζονται αντιτοξίνη πρέπει να αναφέρονται στους διευθυντές επιτήρησης και πρόληψης ασθενειών του κέντρου. Δεδομένου ότι η αντιτοξίνη προέρχεται από ορό αλόγου, υπάρχει κίνδυνος αναφυλακτικού σοκ ή ορονοσίας στον λήπτη. Η χρήση αντιτοξίνης ιπποειδών δεν συνιστάται σε βρέφη. Η χρήση ανοσοσφαιρίνης αλλαντίασης (που προέρχεται από το πλάσμα ατόμων που έχουν ανοσοποιηθεί με τοξοειδές Clostridium botulinum) σε βρέφη βρίσκεται υπό μελέτη.

Επειδή ακόμη και ελάχιστες ποσότητες τοξίνης Clostridium botulinum μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή ασθένεια, όλα τα υλικά που είναι ύποπτα για μόλυνση με την τοξίνη απαιτούν ειδικό χειρισμό. Λεπτομέρειες σχετικά με τη συλλογή και τον χειρισμό δειγμάτων μπορείτε να λάβετε από τις υγειονομικές υπηρεσίες της πολιτείας ή από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων.

Πώς να αποτρέψετε την αλλαντίαση;

Η αλλαντίαση μπορεί να προληφθεί με σωστή κονσερβοποίηση και επαρκές μαγείρεμα των κονσερβοποιημένων τροφίμων πριν από την κατανάλωση. Τα χαλασμένα κονσερβοποιημένα τρόφιμα και αυτά που εμφανίζουν σημάδια φουσκώματος θα πρέπει να απορρίπτονται. Δεν πρέπει να χορηγείται μέλι σε βρέφη κάτω των 12 μηνών, καθώς μπορεί να περιέχει σπόρια Clostridium botulinum.