Τρέχουσες και αναδυόμενες θεραπευτικές επιλογές για ασθενείς με COVID-19

Η πανδημική εξάπλωση της λοίμωξης COVID-19 είχε σημαντικό αντίκτυπο στο παγκόσμιο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης. Πολλοί ειδικοί αναγκάστηκαν να αναστείλουν ορισμένες συνεχιζόμενες έρευνες υπέρ της ανάπτυξης και δοκιμής νέων φαρμάκων για τη θεραπεία ασθενών με κορονοϊό. Το κύριο καθήκον των επιστημόνων έχει γίνει η επιλογή των υπαρχόντων και η δημιουργία νέων αποτελεσματικών φαρμάκων, ταυτόχρονα με τη δημιουργία μιας σαφούς βάσης τεκμηρίωσης για τη θετική τους επίδραση.

Έχουμε την ευκαιρία να εξετάσουμε τα πιο σχετικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την COVID-19 σήμερα.

Ρεμδεσιβίρη

Ένας ευρέος φάσματος αντιιικός παράγοντας που αναστέλλει την RNA-εξαρτώμενη RNA πολυμεράση έχει συμπεριληφθεί στο πρωτόκολλο θεραπείας για την COVID-19 στις Ηνωμένες Πολιτείες, το Ηνωμένο Βασίλειο και αρκετές ευρωπαϊκές χώρες.

Ευρωπαίοι και Άγγλοι ειδικοί έχουν επιτρέψει τη χρήση του φαρμάκου σε παιδιά ηλικίας 12 ετών και άνω, με βάρος άνω των 40 κιλών, καθώς και σε ενήλικες με πνευμονία και ανάγκη για οξυγονοθεραπεία. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι απαιτήσεις για τη συνταγογράφηση του Remdesivir είναι οι ίδιες, συμπεριλαμβανομένης της επείγουσας περίθαλψης για παιδιατρικούς ασθενείς.

Ωστόσο, ο ΠΟΥ δεν εγκρίνει τη χρήση του Remdesivir σε νοσηλευόμενους ασθενείς ως πρόσθετο συστατικό του τυπικού θεραπευτικού σχήματος, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα της παθολογίας. Αυτό οφείλεται στην έλλειψη επίδρασης του φαρμάκου στη μείωση του ποσοστού θνησιμότητας από COVID-19 ή στην πρώιμη εξαφάνιση των συμπτωμάτων της νόσου, σε σύγκριση με την τυπική θεραπεία. [ 1 ]

Η γνώμη των εκπροσώπων των Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας των Ηνωμένων Πολιτειών έχει ως εξής:

• Η ρεμδεσιβίρη ενδείκνυται για ανεξάρτητη χρήση (σε ασθενείς με ελάχιστη ανάγκη για οξυγονοθεραπεία) ή σε συνδυασμό με δεξαμεθαζόνη (σε ασθενείς που χρειάζονται πρόσθετη οξυγόνωση).
• Η χρήση του Remdesivir σε συνδυασμό με δεξαμεθαζόνη συνιστάται σε ασθενείς που χρειάζονται οξυγονοθεραπεία υψηλής ροής ή μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό. Εάν υπάρχουν ενδείξεις για επεμβατικό μηχανικό αερισμό ή εξωσωματική οξυγονοθεραπεία μεμβράνης, το φάρμακο δεν πρέπει να συνταγογραφείται.
• Η ρεμδεσιβίρη μπορεί να συνταγογραφηθεί σε ασθενείς που δεν χρειάζονται οξυγονοθεραπεία αλλά είναι επιρρεπείς στην εξέλιξη της παθολογίας.
• Συνιστάται η χρήση του Remdesivir για 5 ημέρες (ή μέχρι το εξιτήριο από το νοσοκομείο, εάν αυτό συμβεί νωρίτερα). Επιτρέπεται η παράταση της θεραπείας έως και 10 ημέρες (ελλείψει σημαντικής κλινικής βελτίωσης).
• Το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως ρουτίνα για την ενδονοσοκομειακή θεραπεία ασθενών που δεν χρειάζονται οξυγόνωση, με τιμές κορεσμού οξυγόνου μεγαλύτερες από 94%.

Λόγω αντικρουόμενων συστάσεων, θα πρέπει να συμβουλεύεστε τις ειδικές για κάθε περιοχή οδηγίες για τη θεραπεία της COVID-19 πριν από τη χρήση αυτού του φαρμάκου.

Imdevimab / Casirivimab (REGN-COV2)

Το ενδοφλέβιο φάρμακο, ένα μείγμα αντισωμάτων ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης G-1 που είναι δραστικά κατά του παθογόνου COVID-19, βρίσκεται υπό περαιτέρω έρευνα. Ωστόσο, στις αμερικανικές κλινικές, το φάρμακο έχει εγκριθεί ως επείγουσα θεραπεία για ήπια έως μέτρια λοίμωξη από κορονοϊό σε ενήλικες και παιδιά. Το Ηνωμένο Βασίλειο και οι ευρωπαϊκές χώρες δεν έχουν ακόμη εγκρίνει το REGN-COV2, αλλά ο Ευρωπαϊκός Φαρμακευτικός Οργανισμός συνεχίζει να μελετά το υλικό στο πλαίσιο κλινικών δοκιμών.

Ενδιάμεσες μελέτες έχουν δείξει ότι το Imdevimab/Casirivimab μειώνει το ιικό φορτίο από την έναρξη έως την 7η ημέρα, κυρίως σε ασθενείς με ανώριμη ανοσολογική απόκριση ή με υψηλό ιικό φορτίο κατά την έναρξη. [ 2 ]

Το φάρμακο έχει αποδειχθεί αναποτελεσματικό όταν χρησιμοποιείται σε νοσηλευόμενους ασθενείς ή σε ασθενείς που χρειάζονται οξυγόνωση. Διερευνάται η πιθανότητα συνταγογράφησης του φαρμάκου σε περιπτώσεις όπου δεν απαιτείται οξυγόνωση ή σε ασθενείς που χρειάζονται οξυγονοθεραπεία χαμηλής ροής.

Το φάρμακο αποδείχθηκε ότι εξουδετερώνει με επιτυχία τους κυκλοφορούντες τύπους B.1.1.7 και B.1.351 του SARS-CoV-2.

Έχουν δημοσιευτεί δεδομένα σχετικά με τη θετική χρήση εξουδετερωτικών μονοκλωνικών αντισωμάτων για την πρόληψη της νόσου σε άτομα που είχαν οικιακή επαφή με ασθενείς με COVID-19: σύμφωνα με τη μελέτη, ο παθητικός εμβολιασμός με REGN-COV2 απέτρεψε την συμπτωματική παθολογία στο 100% των περιπτώσεων και μείωσε στο μισό τα συνολικά ποσοστά συμπτωματικής και ασυμπτωματικής λοίμωξης.

Πριν συνταγογραφήσετε ένα φάρμακο, είναι επιτακτική ανάγκη να εξοικειωθείτε με τις λεπτομέρειες του τοπικού πρωτοκόλλου θεραπείας.

Μπαμλανιβιμάμπη

Ένα άλλο αντιπροσωπευτικό φάρμακο ενδοφλέβιων εξουδετερωτικών μονοκλωνικών αντισωμάτων, το Bamlanivimab (LY-CoV555), βρίσκεται στο στάδιο της έρευνας. Αμερικανοί ειδικοί έχουν ήδη εγκρίνει την επείγουσα χρήση του φαρμάκου σε θεραπευτικά σχήματα για ήπια και μέτρια COVID-19 σε παιδιά και ενήλικες. Άλλες χώρες δεν έχουν ακόμη λάβει έγκριση. [ 3 ]

Σύμφωνα με τις συστάσεις Αμερικανών ειδικών, η χρήση του Bamlanivimab μπορεί να ενδείκνυται για ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο επιδείνωσης της παθολογίας. Οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν τη σοβαρή COVID-19, το προχωρημένο στάδιο της νόσου, καθώς και την καθημερινή εξωτερική ιατρική πρακτική.

Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, το Bamlanivimab σε συνδυασμό με το Etesevimab μειώνει το ιικό φορτίο την 11η ημέρα (η μονοθεραπεία δεν έδειξε τέτοιο αποτέλεσμα). Δεν ανιχνεύθηκε εξουδετέρωση των κυκλοφορούντων παθολογιών τύπου B.1.1.7 και B.1.351.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης BLAZE-2, το φάρμακο μειώνει την πιθανότητα μόλυνσης στο σπίτι (οίκο ευγηρίας) κατά 80%. [ 4 ]

Το φάρμακο βρίσκεται σε ένα άλλο στάδιο έρευνας, επομένως δεν μπορεί να συνιστάται για ευρεία χρήση: είναι απαραίτητο να επικεντρωθούμε σε τοπικά πρωτόκολλα θεραπείας.

Πλάσμα αναρρώσαντος

Ο ορός αίματος από άτομα που έχουν αναρρώσει από COVID-19 είναι ένα βιοϋλικό που περιέχει έτοιμα αντισώματα. Αυτό το φάρμακο επιτρέπεται να χρησιμοποιείται ως επείγουσα βοήθεια για ασθενείς σε τμήματα νοσηλείας αμερικανικών κλινικών. Άλλες χώρες συνεχίζουν να μελετούν το φάρμακο, θεωρώντας ανεπαρκείς τις πληροφορίες σχετικά με αυτό.

Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, το πλάσμα αναρρώσαντων μειώνει το ποσοστό θνησιμότητας των νοσηλευόμενων ασθενών με COVID κατά 9% (εάν συνταγογραφηθεί εντός τριών ημερών από τη διάγνωση) ή κατά 12% (εάν συνταγογραφηθεί την 4η ημέρα ή περισσότερο). Υπάρχουν πληροφορίες για αύξηση της ιικής κάθαρσης και αύξηση των ποσοστών κλινικής βελτίωσης ως αποτέλεσμα της χρήσης πλάσματος αναρρώσαντων. Έχει αποδειχθεί η θετική επίδραση της έγκαιρης χορήγησης του φαρμάκου στη μείωση της εξέλιξης της παθολογίας και στην αναστολή της μετατροπής της σε σοβαρή μορφή. [ 5 ]

Πρόσθετες μελέτες διεξάγονται επί του παρόντος για την αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας του ορού ανάρρωσης. [ 6 ]

Μπαρικιτινίμπη

Ο αναστολέας κινάσης Janus, η μπαριτσιτινίμπη, αποτρέπει τη διαταραχή της ρύθμισης της παραγωγής φλεγμονωδών κυτοκινών. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το φάρμακο χρησιμοποιείται ως επείγουσα θεραπεία σε συνδυασμό με Remdesivir, σε περιπτώσεις ύποπτου ή επιβεβαιωμένου COVID-19 σε ασθενείς (παιδιά από την ηλικία των δύο ετών και ενήλικες) που χρειάζονται πρόσθετη οξυγόνωση, επεμβατικό μηχανικό αερισμό ή εξωσωματική οξυγονοθεραπεία μεμβράνης.

Η μπαρικιτινίμπη χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με ρεμδεσιβίρη όταν τα κορτικοστεροειδή δεν μπορούν να χορηγηθούν σε νοσηλευόμενους μη διασωληνωμένους ασθενείς που χρειάζονται οξυγονοθεραπεία. Η μονοθεραπεία με το φάρμακο δεν έχει εγκριθεί προς το παρόν. [ 7 ]

Τα τοπικά πρωτόκολλα θεραπείας ενδέχεται να διαφέρουν από περιοχή σε περιοχή και από χώρα σε χώρα, επομένως παρακαλούμε να τα εξετάσετε λεπτομερώς πριν ξεκινήσετε τη θεραπεία. [ 8 ]

Φάρμακα αναστολής ιντερλευκίνης-6

Οι αναστολείς της ιντερλευκίνης-6 συνδέονται με υποδοχείς και αναστέλλουν τη μετάδοση των ώσεων. Η ιντερλευκίνη-6 είναι μια προφλεγμονώδης κυτοκίνη. Στο σύνδρομο απελευθέρωσης κυτοκινών που προκαλείται από COVID-19, συνιστάται στους ασθενείς να υποβληθούν σε δοκιμαστική χορήγηση αυτών των φαρμάκων - ιδίως, Siltuximab, Tocilizumab. Τέτοια φάρμακα έχουν λάβει έγκριση σε ορισμένες χώρες, αλλά βρίσκονται στον κατάλογο "εκτός ενδείξεων".

Βρετανοί ειδικοί συστήνουν τη συνταγογράφηση τέτοιων φαρμάκων σε ενήλικες ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση στη μονάδα εντατικής θεραπείας με σοβαρή πνευμονία και χρειάζονται αναπνευστική υποστήριξη. Η σύσταση αυτή βασίζεται σε αποδεδειγμένες πληροφορίες σχετικά με μείωση 24% στα ποσοστά θνησιμότητας με τη χρήση αυτών των αναστολέων IL-6 εντός 24 ωρών από τη στιγμή που ο ασθενής εισάγεται στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Έχει επίσης διαπιστωθεί σημαντική μείωση της περιόδου νοσηλείας σε μονάδα εντατικής θεραπείας: ένα τέτοιο αποτέλεσμα συμπληρώνεται με επιτυχία από τη χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών. [ 9 ]

Μία εφάπαξ δόση Tocilizumab σε συνδυασμό με Δεξαμεθαζόνη μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα που χρειάζονται μηχανικό αερισμό ή θεραπεία οξυγόνου υψηλής ροής λόγω επιδείνωσης της αναπνευστικής ανεπάρκειας. [ 10 ], [ 11 ]

Οφέλη των αναστολέων IL-6:

• μείωση του κινδύνου μηχανικού αερισμού σε νοσηλευόμενους ασθενείς·
• μειώνουν τη θνησιμότητα χωρίς να αυξάνουν τον κίνδυνο δευτερογενούς μόλυνσης (σε σύγκριση με την τυπική θεραπεία).

Η χορήγηση αναστολέων IL-6 σε ασθενείς που δεν χρειάζονται μεταφορά σε μονάδα εντατικής θεραπείας δεν συνιστάται.

Οι αναστολείς ιντερλευκίνης-6 δεν περιλαμβάνονται σε όλα τα πρωτόκολλα θεραπείας για την COVID-19, επομένως θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τοπικά εγκεκριμένα σχήματα.

Ιβερμεκτίνη

Το ευρέος φάσματος αντιπαρασιτικό φάρμακο Ιβερμεκτίνη έχει επιδείξει αποτελεσματικότητα κατά της λοίμωξης από κορονοϊό χρησιμοποιώντας τεχνολογία in vitro. Ωστόσο, το φάρμακο βρίσκεται επί του παρόντος σε περαιτέρω δοκιμές.

Ορισμένες μελέτες, οι οποίες δεν έχουν ακόμη αξιολογηθεί από ειδικούς, έχουν αποκαλύψει αντιφατικά γεγονότα:

• Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, η λήψη Ιβερμεκτίνης δεν έχει κλινικά θετικό αποτέλεσμα και σε ορισμένες περιπτώσεις επιδεινώνει ακόμη και την πορεία της παθολογίας.
• Σύμφωνα με άλλα δεδομένα, στο πλαίσιο της Ιβερμεκτίνης, η συμπτωματική περίοδος και η διάρκεια της εξάλειψης του παθογόνου από το σώμα μειώνονται σημαντικά, οι φλεγμονώδεις δείκτες και τα ποσοστά θνησιμότητας μειώνονται.

Για την επίτευξη σαφών και αξιόπιστων αποτελεσμάτων, διεξάγονται επί του παρόντος πιο ισχυρές και εκτεταμένες κλινικές δοκιμές, η πρόοδος των οποίων θα δημοσιοποιηθεί στο εγγύς μέλλον. [ 12 ]

Ανακίνρα

Ένα ενέσιμο (IV, SC) φάρμακο που αναστέλλει την ιντερλευκίνη-1, το Anakinra, συνταγογραφείται σε ασθενείς σε δοκιμαστική έκδοση για τη θεραπεία του συνδρόμου απελευθέρωσης κυτοκινών που προκαλείται από COVID-19. Το φάρμακο έχει λάβει έγκριση σε πολλές χώρες, αλλά προς το παρόν δεν υπάρχει πλήρης βάση τεκμηρίωσης για την αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια και την οικονομική σκοπιμότητα της θεραπείας ασθενών με επιπλοκή με τη μορφή δευτερογενούς αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκυττάρωσης με αυτό το φάρμακο.

Ορισμένες μελέτες έχουν διαπιστώσει υψηλότερο ποσοστό επιβίωσης σε ασθενείς με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας και σοβαρή φλεγμονή: τους χορηγήθηκε Anakinra σε υψηλότερες δόσεις από τον μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό και την τυπική θεραπεία με υδροξυχλωροκίνη, λοπιναβίρη/ριτοναβίρη. Υπάρχουν ενδείξεις μειωμένης ανάγκης για επεμβατικό μηχανικό αερισμό και μείωσης της θνησιμότητας σε ασθενείς με σοβαρή COVID-19 με τη χρήση του Anakinra.

Το φάρμακο μπορεί να είναι ωφέλιμο στο σύνδρομο απελευθέρωσης κυτοκινών εάν χορηγηθεί το συντομότερο δυνατό. Σε ήπιες έως μέτριες περιπτώσεις λοίμωξης από κορωνοϊό, η χρήση του Anakinra δεν συνιστάται.

Ανοσοσφαιρίνη για ενδοφλέβια χορήγηση

Πρόκειται για ένα βιοπροϊόν αίματος που παρασκευάζεται από το πλάσμα υγιών ανθρώπων. Η ανοσοσφαιρίνη δρα ως ανοσοτροποποιητής, καταστέλλοντας μια υπερδραστήρια ανοσολογική απόκριση. Το προϊόν έχει λάβει έγκριση σε πολλές χώρες, αν και η βάση δεδομένων του θεωρείται κάπως περιορισμένη (κυρίως λόγω έλλειψης χρόνου). [ 13 ]

Μια αναδρομική ανάλυση έδειξε ότι η συμπληρωματική χρήση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 ημερών μετά τη νοσηλεία βοηθά στη μείωση της ανάγκης για μηχανικό αερισμό και στη συντόμευση της περιόδου θεραπείας. [ 14 ]

Λόγω της έλλειψης επαρκών στοιχείων, η ανοσοσφαιρίνη δεν μπορεί ακόμη να θεωρηθεί συνιστώμενη θεραπεία: η απόφαση για τη χρήση της θα πρέπει να είναι σύμφωνη με το αποδεκτό τοπικό θεραπευτικό πρωτόκολλο. [ 15 ]

Βλαστοκύτταρα

Η μελέτη της ανοσοτροποποιητικής δράσης των μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων έχει ξεκινήσει ενεργά. Οι επιστήμονες πιστεύουν ότι είναι ικανά να μειώσουν τον βαθμό βλάβης στο αναπνευστικό σύστημα και να καταστείλουν τη διαδικασία της κυτταρικής ανοσολογικής φλεγμονής. [ 16 ]

Επί του παρόντος, τα μεσεγχυματικά βλαστοκύτταρα από ενήλικες δότες μελετώνται ως θεραπευτικό βιοπαρασκεύασμα για μέτριο έως σοβαρό σύνδρομο οξείας δυσφορίας σε ασθενείς που χρειάζονται μηχανικό αερισμό. [ 17 ]

Ιντερφερόνες

Οι ειδικοί συζητούν την πιθανότητα χρήσης ιντερφερονών με αντιιικές ιδιότητες. Μέχρι να επιτευχθεί μια πλήρης βάση τεκμηρίωσης, δεν συνιστάται η χρήση ιντερφερονών σε ασθενείς με σοβαρές και κρίσιμες μορφές COVID-19. [ 18 ]

Αυτή τη στιγμή είναι γνωστά τα ακόλουθα σημεία:

• Η ιντερφερόνη β-1α δεν έχει δείξει ιδιαίτερη αποτελεσματικότητα.
• Η εισπνεόμενη ιντερφερόνη β-1α έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τις πιθανότητες κλινικής βελτιστοποίησης και επιταχύνει την ανάρρωση.
• Η πεγκιντερφερόνη λ έδειξε μείωση του ιικού φορτίου και αύξηση της συχνότητας των αρνητικών ρινοφαρυγγικών επιχρισμάτων την 7η ημέρα σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια COVID-19.

Πριν από τη χρήση ιντερφερονών, είναι σημαντικό να λάβετε συμβουλές σύμφωνα με το πρωτόκολλο θεραπείας της σχετικής περιοχής.

Βιταμίνες

Ορισμένοι ειδικοί επισημαίνουν τη σκοπιμότητα συνταγογράφησης συμπληρωμάτων βιταμίνης D. Αν και η βάση δεδομένων για αυτό το φάρμακο είναι εξαιρετικά περιορισμένη, οι μετα-αναλυτικές μελέτες έχουν δείξει ότι τέτοια συμπληρώματα έχουν τη δυνατότητα να μειώσουν τη σοβαρότητα της νόσου. Οι υψηλότερες δόσεις εργοκαλσιφερόλης μείωσαν σημαντικά τη συχνότητα εισαγωγών σε μονάδες εντατικής θεραπείας και βοήθησαν στη βελτιστοποίηση της έκβασης της νόσου. [ 19 ]

Τα συμπληρώματα βιταμίνης C έχουν γενικά θετική επίδραση στην πορεία των ιογενών παθολογιών. Ωστόσο, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα του ασκορβικού οξέος σε σοβαρές και κρίσιμες μορφές της COVID-19. [ 20 ]

Μια πιλοτική τυχαιοποιημένη δοκιμή διαπίστωσε ότι η ενδοφλέβια ένεση υψηλών δόσεων ασκορβικού οξέος βελτιώνει ενδεχομένως την οξυγόνωση και μειώνει τη θνησιμότητα σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση. Ωστόσο, η εργασία αυτή θεωρήθηκε κακής ποιότητας.[ 21 ],[ 22 ]

Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την αποτελεσματικότητα φαρμάκων όπως η Λοπιναβίρη/Ριτοναβίρη (από του στόματος αναστολείς πρωτεάσης) και η Υδροξυχλωροκίνη/Χλωροκίνη (αντιρευματικά, αντιφλεγμονώδη και ανοσοτροποποιητικά φάρμακα). [ 23 ] Ο ΠΟΥ δεν μπορεί να συστήσει τη χρήση φαρμάκων με χαμηλά ή μέτρια στοιχεία αποτελεσματικότητας και ασφάλειας.