Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια - Θεραπεία

Η θεραπεία της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας περιλαμβάνει τη χρήση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, ο σκοπός του οποίου είναι η πρόληψη ή ο περιορισμός του ενδοαγγειακού σχηματισμού θρόμβων και της βλάβης των ιστών, και υποστηρικτική θεραπεία που στοχεύει στην εξάλειψη ή τον περιορισμό της σοβαρότητας των κύριων κλινικών εκδηλώσεων. Ωστόσο, η αναλογία αυτών των τύπων θεραπείας στο αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο και τη θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα είναι διαφορετική.

Θεραπεία του τυπικού αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου

Η βάση της θεραπείας του μεταδιαρροϊκού αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου είναι η υποστηρικτική θεραπεία: διόρθωση των διαταραχών νερού-ηλεκτρολυτών, αναιμία, νεφρική ανεπάρκεια. Σε περίπτωση σοβαρών εκδηλώσεων αιμορραγικής κολίτιδας σε παιδιά, είναι απαραίτητη η παρεντερική διατροφή.

Έλεγχος ισορροπίας νερού

Σε περίπτωση υποογκαιμίας, είναι απαραίτητο να αναπληρωθεί το BCC με ενδοφλέβια χορήγηση κολλοειδών και κρυσταλλοειδών διαλυμάτων. Σε περιπτώσεις ανουρίας, η χορήγηση μεγάλων όγκων υγρών απαιτεί προσοχή λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης υπερενυδάτωσης, γι' αυτό και είναι απαραίτητη η έγκαιρη θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας. Σε περίπτωση ολιγουρίας, η ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλλοειδών με μεγάλες δόσεις φουροσεμίδης σε ορισμένες περιπτώσεις βοηθά στην αποφυγή της σπειραματονεφρίτιδας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Διόρθωση της αναιμίας

Οι μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων ενδείκνυνται για τη θεραπεία της αναιμίας. Είναι απαραίτητο να διατηρείται ο αιματοκρίτης σε επίπεδο 33-35%, ειδικά σε περιπτώσεις βλάβης του ΚΝΣ.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Θεραπεία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας

Η αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Η αιμοκάθαρση σε συνδυασμό με τη διόρθωση της αναιμίας και των διαταραχών νερού-ηλεκτρολυτών παίζει θεμελιώδη ρόλο στη μείωση της θνησιμότητας στην οξεία περίοδο της νόσου.

Για την πρόληψη ή τον περιορισμό της μικροαγγειοπαθητικής διαδικασίας στη διάρροια με αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, δεν ενδείκνυται ειδική θεραπεία με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα λόγω του υψηλού ποσοστού αυθόρμητης ανάρρωσης και της μη αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητας.

Στη θεραπεία του τυπικού αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου, τα αντιβιοτικά αντενδείκνυνται, καθώς μπορούν να προκαλέσουν μαζική εισροή τοξινών στην κυκλοφορία του αίματος λόγω του θανάτου μικροοργανισμών, γεγονός που επιδεινώνει τη μικροαγγειοπαθητική βλάβη, και τα αντιδιαρροϊκά φάρμακα που αναστέλλουν την εντερική κινητικότητα. Απαιτείται προσοχή κατά τη χορήγηση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων λόγω της πιθανότητας αυξημένου ενδοαγγειακού σχηματισμού θρόμβων λόγω της εμφάνισης φρέσκων αιμοπεταλίων στην κυκλοφορία του αίματος.

Για τη δέσμευση της βεροτοξίνης στο έντερο, έχει προταθεί η από του στόματος χρήση ροφητών με βάση συνθετικές ρητίνες, αλλά αυτές οι μέθοδοι εξακολουθούν να μελετώνται.

Θεραπεία του άτυπου αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου/θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας

Η βάση της θεραπείας της θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας και του άτυπου αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου, συμπεριλαμβανομένων των δευτερογενών μορφών θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας, είναι το φρεσκοκατεψυγμένο πλάσμα. Υπάρχουν δύο τρόποι θεραπείας με φρεσκοκατεψυγμένο πλάσμα - εγχύσεις και πλασμαφαίρεση. Ο στόχος της θεραπείας είναι η διακοπή του ενδοαγγειακού σχηματισμού θρόμβων με την εισαγωγή φυσικών συστατικών στο πλάσμα που έχουν πρωτεολυτική δράση έναντι των υπερμεγέθων πολυμερών του παράγοντα von Willebrand, των αντιπηκτικών και των συστατικών του συστήματος ινωδόλυσης. Κατά τη διάρκεια της πλασμαφαίρεσης, εκτός από την αναπλήρωση της ανεπάρκειας αυτών των παραγόντων, επιτυγχάνεται επίσης μηχανική απομάκρυνση των μεσολαβητών που υποστηρίζουν τη μικροαγγειοπαθητική διαδικασία και των πολυμερών του παράγοντα von Willebrand. Η υψηλή αποτελεσματικότητα της πλασμαφαίρεσης σε σύγκριση με τις εγχύσεις φρεσκοκατεψυγμένου πλάσματος πιστεύεται ότι σχετίζεται με την πιθανότητα εισαγωγής μεγάλων όγκων πλάσματος κατά τη διάρκεια της διαδικασίας χωρίς τον κίνδυνο υπερενυδάτωσης. Από αυτή την άποψη, η ανουρία, η σοβαρή βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα και την καρδιά με την ανάπτυξη κυκλοφορικής ανεπάρκειας αποτελούν απόλυτες ενδείξεις για πλασμαφαίρεση.

Κατά τη θεραπεία με εγχύσεις FFP, το πλάσμα χορηγείται σε δόση 30-40 mg/kg σωματικού βάρους την πρώτη ημέρα και σε δόση 10-20 mg/kg τις επόμενες ημέρες. Έτσι, το σχήμα έγχυσης επιτρέπει τη χορήγηση περίπου 1 λίτρου πλάσματος την ημέρα. Κατά την εκτέλεση πλασμαφαίρεσης σε ασθενείς με TMA, θα πρέπει να αφαιρείται 1 όγκος πλάσματος ανά συνεδρία (40 ml/kg σωματικού βάρους), αντικαθιστώντας τον με επαρκή όγκο φρεσκοκατεψυγμένου πλάσματος. Η αντικατάσταση του αφαιρεθέντος πλάσματος με αλβουμίνη και κρυσταλλοειδή είναι αναποτελεσματική. Η συχνότητα των διαδικασιών πλασμαφαίρεσης και η συνολική διάρκεια της θεραπείας δεν ορίζονται με ακρίβεια, αλλά συνιστάται ημερήσια ανταλλαγή πλάσματος κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας, ακολουθούμενη από συνεδρίες κάθε δεύτερη μέρα. Η θεραπεία με φρεσκοκατεψυγμένο πλάσμα μπορεί να εντατικοποιηθεί αυξάνοντας τον όγκο της ανταλλαγής πλάσματος. Σε ασθενείς με θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια ανθεκτική στη θεραπεία με φρεσκοκατεψυγμένο πλάσμα, η μέθοδος εκλογής είναι η πλασμαφαίρεση με αντικατάσταση 1 όγκου πλάσματος δύο φορές την ημέρα για τη μείωση του χρόνου ανακυκλοφορίας του χορηγούμενου πλάσματος. Η θεραπεία με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι να επέλθει ύφεση, όπως αποδεικνύεται από την εξαφάνιση της θρομβοπενίας και την παύση της αιμόλυσης. Συνεπώς, η θεραπεία με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα θα πρέπει να παρακολουθείται με καθημερινό προσδιορισμό του αριθμού των αιμοπεταλίων και του επιπέδου LDH στο αίμα. Η σταθερή ομαλοποίησή τους, η οποία διαρκεί αρκετές ημέρες, επιτρέπει τη διακοπή της θεραπείας με πλάσμα. Η θεραπεία με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα είναι αποτελεσματική στο 70-90% των ασθενών με θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια, ανάλογα με τη μορφή της.

Η χρήση αντιπηκτικών (ηπαρίνης) στη θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια δεν έχει αποδειχθεί. Επιπλέον, υπάρχει υψηλός κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών όταν χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με HUS/TTP.

Η μονοθεραπεία με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες είναι αναποτελεσματική στην οξεία φάση της νόσου και σχετίζεται επίσης με τον κίνδυνο αιμορραγίας. Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα μπορεί να συνιστώνται κατά τη φάση ανάρρωσης, όταν υπάρχει τάση για θρομβοκυττάρωση, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από αυξημένη συσσώρευση αιμοπεταλίων και, επομένως, κίνδυνο επιδείνωσης. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με φάρμακα προστακυκλίνης, ο σκοπός των οποίων είναι η μείωση της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, δεν έχει ακόμη αποδειχθεί.

Σε δευτερογενείς μορφές θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας που προκαλούνται από φάρμακα, είναι απαραίτητο να διακοπούν τα αντίστοιχα φάρμακα. Η ανάπτυξη θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας σε αυτοάνοσα νοσήματα απαιτεί ενεργή θεραπεία της υποκείμενης διαδικασίας, κυρίως τη συνταγογράφηση ή την εντατικοποίηση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, στο πλαίσιο της οποίας πραγματοποιείται θεραπεία με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα. Η γλυκοκορτικοειδής θεραπεία των κλασικών μορφών αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου και θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας είναι αναποτελεσματική όταν αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία και η χρήση τους σε συνδυασμό με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα καθιστά δύσκολη την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς τους και, ως εκ τούτου, σε αυτές τις μορφές θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας, η πρεδνιζολόνη είναι ακατάλληλη. Η θεραπεία με κυτταροστατικά φάρμακα δεν χρησιμοποιείται για κλασικές μορφές θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας. Υπάρχουν μόνο μεμονωμένες περιγραφές της αποτελεσματικότητας της βινκριστίνης στη θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα. Τα τελευταία χρόνια, έχουν γίνει προσπάθειες για τη θεραπεία της θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας με ενδοφλέβια IgG, αλλά η αποτελεσματικότητα μιας τέτοιας θεραπείας δεν έχει αποδειχθεί μέχρι σήμερα.

Σε χρόνιες υποτροπιάζουσες μορφές θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας, συνιστάται η σπληνεκτομή, η οποία πιστεύεται ότι αποτρέπει μελλοντικές υποτροπές της νόσου.

Για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς με HUS/TTP, το φάρμακο εκλογής είναι οι αναστολείς ΜΕΑ. Ωστόσο, σε κακοήθη, ανθεκτική στη θεραπεία αρτηριακή υπέρταση ή σε παρουσία υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας, ενδείκνυται αμφοτερόπλευρη νεφρεκτομή.

Μεταμόσχευση νεφρού

Η επιτυχής μεταμόσχευση νεφρού είναι εφικτή σε ασθενείς με HUS/TTP. Ωστόσο, αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπιάζουσας θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας στο μόσχευμα, ο οποίος αυξάνεται περαιτέρω με τη χρήση κυκλοσπορίνης Α. Από αυτή την άποψη, συνιστάται η αποφυγή συνταγογράφησης Sandimmune σε ασθενείς με HUS/TTP.