Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και νεφρική βλάβη - Θεραπεία

Η θεραπεία της νεφρικής βλάβης που σχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο δεν έχει καθοριστεί με σαφήνεια, καθώς επί του παρόντος δεν υπάρχουν μεγάλες ελεγχόμενες συγκριτικές μελέτες που να αξιολογούν την αποτελεσματικότητα διαφορετικών θεραπευτικών σχημάτων για αυτή την παθολογία.

• Στη θεραπεία ασθενών με δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο στο πλαίσιο συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοειδή και κυτταροστατικά φάρμακα σε δόσεις που καθορίζονται από τη δραστηριότητα της νόσου. Η καταστολή της δραστηριότητας της υποκείμενης νόσου, κατά κανόνα, οδηγεί στην εξαφάνιση των σημείων του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου. Στο πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, δεν χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοειδή και κυτταροστατικά φάρμακα.
• Παρά το γεγονός ότι η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή και κυτταροστατικά φάρμακα οδηγεί σε ομαλοποίηση του τίτλου aPL και εξαφάνιση του αντιπηκτικού του λύκου στο αίμα, δεν εξαλείφει την υπερπηκτικότητα, και η πρεδνιζολόνη την ενισχύει ακόμη και, γεγονός που διατηρεί τις συνθήκες για υποτροπιάζουσα θρόμβωση σε διαφορετικές αγγειακές ομάδες, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής αγγειακής κοίτης. Από αυτή την άποψη, κατά τη θεραπεία της νεφροπάθειας που σχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, είναι απαραίτητο να συνταγογραφούνται αντιπηκτικά ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες. Εξαλείφοντας την αιτία της νεφρικής ισχαιμίας (θρομβωτική απόφραξη ενδονεφρικών αγγείων), τα αντιπηκτικά είναι σε θέση να αποκαταστήσουν τη νεφρική ροή αίματος και να οδηγήσουν σε βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας ή να επιβραδύνουν την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία, ωστόσο, απαιτεί επιβεβαίωση κατά τη διάρκεια μελετών που αξιολογούν την κλινική αποτελεσματικότητα τόσο των άμεσων όσο και των έμμεσων αντιπηκτικών σε ασθενείς με νεφροπάθεια που σχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
  • Σε ασθενείς με οξεία νεφροπάθεια που σχετίζεται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ενδείκνυται η χορήγηση μη κλασματωμένης ηπαρίνης ή ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους, αλλά η διάρκεια της θεραπείας και οι δόσεις του φαρμάκου δεν έχουν ακόμη καθοριστεί με σαφήνεια.
  • Λόγω των συχνών υποτροπών της θρόμβωσης σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (συμπεριλαμβανομένων των ενδονεφρικών αγγείων), μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας με ηπαρίνη, συνιστάται η συνταγογράφηση έμμεσων αντιπηκτικών για προφυλακτικούς σκοπούς. Επί του παρόντος, η βαρφαρίνη θεωρείται το φάρμακο επιλογής. Η χρήση της ενδείκνυται επίσης στην περίπτωση συνδυασμού νεφροπάθειας που σχετίζεται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο με βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα, την καρδιά και το δέρμα. Στην περίπτωση χρόνιας νεφροπάθειας που σχετίζεται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο με αργά εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια, η βαρφαρίνη μπορεί προφανώς να συνταγογραφηθεί χωρίς προηγούμενη αγωγή άμεσων αντιπηκτικών. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με βαρφαρίνη παρακολουθείται χρησιμοποιώντας τον διεθνή ομαλοποιημένο λόγο (INR), η τιμή του οποίου πρέπει να διατηρείται στο 2,5-3,0. Η θεραπευτική δόση των φαρμάκων που επιτρέπει τη διατήρηση του επιπέδου-στόχου INR είναι 2,5-10 mg/ημέρα. Η διάρκεια χρήσης βαρφαρίνης δεν έχει καθοριστεί και η πιθανότητα δια βίου θεραπείας δεν μπορεί να αποκλειστεί.
• Για τη θεραπεία του καταστροφικού αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου, ανεξάρτητα από τη φύση του (πρωτοπαθής, δευτεροπαθής), χρησιμοποιούνται εντατικές μέθοδοι θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της παλμικής θεραπείας με μεθυλοπρεδνιζολόνη και κυκλοφωσφαμίδη, άμεσων αντιπηκτικών (ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους) και πλασμαφαίρεσης για την απομάκρυνση αντισωμάτων έναντι φωσφολιπιδίων και μεσολαβητών ενδοαγγειακής πήξης του αίματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Πρόγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου

Η πρόγνωση για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και τη νεφρική βλάβη που σχετίζεται με αυτό, στη φυσική του πορεία, είναι δυσμενής: η 10ετής νεφρική επιβίωση είναι 52%.

Παράγοντες κινδύνου για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε ασθενείς με νεφροπάθεια που σχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο στο πρωτοπαθές και δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι η σοβαρή αρτηριακή υπέρταση, τα επεισόδια παροδικής επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, τα σημεία νεφρικής ισχαιμίας σύμφωνα με την υπερηχογραφική απεικόνιση Doppler και οι μορφολογικές αλλαγές σε δείγματα νεφρικής βιοψίας (αρτηριοσκλήρυνση και διάμεση ίνωση). Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται συχνότερα σε ασθενείς με νεφροπάθεια που σχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο με ιστορικό εξωνεφρικής αρτηριακής θρόμβωσης. Ο μόνος παράγοντας που έχει ευνοϊκή επίδραση στην πρόγνωση της νεφροπάθειας που σχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι η αντιπηκτική αγωγή σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου. Η αντιπηκτική αγωγή βοηθά στην αύξηση της 10ετούς νεφρικής επιβίωσης από 52% σε 98%.