Θεραπεία του συνδρόμου έκτοπης παραγωγής ACTH

Η θεραπεία του έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH μπορεί να είναι παθογενετική και συμπτωματική. Η πρώτη περιλαμβάνει την αφαίρεση του όγκου - της πηγής της ACTH και την ομαλοποίηση της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων. Η επιλογή της θεραπείας για το έκτοπο σύνδρομο παραγωγής ACTH εξαρτάται από την εντόπιση του όγκου, την έκταση της καρκινικής απόφυσης και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η ριζική αφαίρεση του όγκου είναι ο πιο επιτυχημένος τύπος θεραπείας για τους ασθενείς, αλλά συχνά δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί λόγω της καθυστερημένης τοπικής διάγνωσης του έκτοπου όγκου και της εκτεταμένης καρκινικής απόφυσης ή της εκτεταμένης μετάστασης. Σε περιπτώσεις μη χειρουργικής επέμβασης του όγκου, χρησιμοποιείται ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία ή συνδυασμός και των δύο. Η συμπτωματική θεραπεία στοχεύει στην αντιστάθμιση των μεταβολικών διεργασιών στους ασθενείς: εξάλειψη της ηλεκτρολυτικής ανισορροπίας, της πρωτεϊνικής δυστροφίας και ομαλοποίηση του μεταβολισμού των υδατανθράκων.

Η συντριπτική πλειονότητα των όγκων που προκαλούν έκτοπο σύνδρομο παραγωγής ACTH είναι κακοήθεις, επομένως η ακτινοθεραπεία συνταγογραφείται μετά τη χειρουργική αφαίρεσή τους. Οι MO Tomer et al. περιέγραψαν έναν 21χρονο ασθενή με ταχεία κλινική ανάπτυξη υπερκορτικισμού που προκλήθηκε από θυμικό καρκίνωμα. Τα αποτελέσματα της εξέτασης επέτρεψαν να αποκλειστεί η υπόφυση ως πηγή υπερέκκρισης ACTH. Ένας όγκος στο μεσοθωράκιο ανιχνεύθηκε χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία θώρακος. Πριν από την επέμβαση, χορηγήθηκαν μετοπιρόνη (750 mg κάθε 6 ώρες) και δεξαμεθαζόνη (0,25 mg κάθε 8 ώρες) για τη μείωση της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων. Ένας θυμικός όγκος 28 g αφαιρέθηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Μετά την επέμβαση, συνταγογραφήθηκε εξωτερική ακτινοβολία του μεσοθωράκιου σε δόση 40 Gy για 5 εβδομάδες. Ως αποτέλεσμα της θεραπείας, ο ασθενής πέτυχε κλινική και βιοχημική ύφεση. Πολλοί συγγραφείς θεωρούν τον συνδυασμό χειρουργικών και ακτινοβολικών μεθόδων για τους όγκους του μεσοθωράκιου ως την καλύτερη μέθοδο για τη θεραπεία των έκτοπων όγκων.

Η χημειοθεραπευτική αγωγή του έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH είναι αρκετά περιορισμένη. Προς το παρόν δεν υπάρχει συγκεκριμένη γενική αντικαρκινική αγωγή για τους όγκους APUD και τους όγκους που εκκρίνουν ACTH. Η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί μεμονωμένα και εξαρτάται από την εντόπιση του όγκου. Οι FS Marcus et al. περιέγραψαν έναν ασθενή με σύνδρομο Itsenko-Cushing και γαστρικό καρκινοειδές με μεταστάσεις. Στο πλαίσιο της αντικαρκινικής χημειοθεραπείας, τα επίπεδα ACTH του ασθενούς επέστρεψαν στο φυσιολογικό και υπήρξε αξιοσημείωτη κλινική βελτίωση στον υπερκορτιζισμό.

Η χρήση αντινεοπλασματικής θεραπείας σε ασθενείς με έκτοπο σύνδρομο ACTH μπορεί μερικές φορές να οδηγήσει σε θάνατο. Ο FD Johnson ανέφερε δύο ασθενείς με πρωτοπαθές απούδωμα, μικροκυτταρικό καρκίνωμα ήπατος και κλινικές εκδηλώσεις υπερκορτιζισμού. Κατά τη διάρκεια της αντινεοπλασματικής χημειοθεραπείας (ενδοφλέβια κυκλοφωσφαμίδη και βινκριστίνη), πέθαναν την 7η και 10η ημέρα από την έναρξη της θεραπείας. Επιπλέον, οι SD Cohbe et al. ανέφεραν μια ασθενή της οποίας ο καρκίνος του μαστού προχώρησε με έκτοπο σύνδρομο ACTH. Λίγο μετά τη χορήγηση χημειοθεραπείας, η ασθενής πέθανε επίσης. Έχει προταθεί ότι σε ασθενείς με έκτοπο όγκο και υπερβολική δόση κορτικοστεροειδών, όταν συνταγογραφούνται αντινεοπλασματικά φάρμακα, εμφανίζεται η λεγόμενη καρκινοειδής κρίση. Μπορεί να προκληθεί από δυσανεξία σε χημικές ουσίες στο πλαίσιο του υπερκορτιζισμού.

Η θεραπεία ασθενών με έκτοπο σύνδρομο παραγωγής ACTH δεν περιλαμβάνει μόνο άμεση δράση στον όγκο. Τα κλινικά συμπτώματα του συνδρόμου και η σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών εξαρτώνται από τον βαθμό υπερκορτιζισμού. Επομένως, ένα σημαντικό σημείο για τη θεραπεία είναι η ομαλοποίηση της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων. Για τους σκοπούς αυτούς, χρησιμοποιείται χειρουργική μέθοδος θεραπείας - αμφοτερόπλευρη ολική αδρεναλεκτομή ή χρησιμοποιούνται φάρμακα - αναστολείς της βιοσύνθεσης του φλοιού των επινεφριδίων.

Σε ασθενείς με έκτοπο σύνδρομο ACTH, η χειρουργική αφαίρεση των επινεφριδίων αποτελεί υψηλό κίνδυνο για τη ζωή λόγω της σοβαρότητας της πάθησης. Επομένως, οι περισσότεροι ασθενείς υποβάλλονται σε φαρμακευτικό αποκλεισμό της βιοσύνθεσης ορμονών στον φλοιό των επινεφριδίων. Η θεραπεία που στοχεύει στην ομαλοποίηση της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων χρησιμοποιείται επίσης για την προετοιμασία της χειρουργικής αφαίρεσης ενός όγκου ή κατά τη διάρκεια ακτινοθεραπείας. Όταν οι ριζικές μέθοδοι θεραπείας του έκτοπου συνδρόμου ACTH είναι αδύνατες, τα φάρμακα που μπλοκάρουν τη βιοσύνθεση των κορτικοστεροειδών παρατείνουν τη ζωή των ασθενών. Αυτά περιλαμβάνουν τη μετοπιρόνη, την ελιπτένη ή την οριμετένη και τη μαμομίτη (γλουτεθιμίδη), την χλωδιτάνη (o'r'DDD) ή την τριλοστάνη. Χρησιμοποιούνται τόσο στη νόσο Itsenko-Cushing όσο και σε ασθενείς με έκτοπο σύνδρομο ACTH. Η μετοπιρόνη συνταγογραφείται σε δόση 500-750 mg 4-6 φορές την ημέρα, η ημερήσια δόση είναι 2-4,5 g. Το Orimeten αναστέλλει τη μετατροπή της χοληστερόλης σε πρεγνενολόνη. Αυτό το φάρμακο μπορεί να έχει παρενέργειες: έχει ηρεμιστική ιδιότητα, προκαλεί απώλεια όρεξης και δερματικά εξανθήματα. Ως αποτέλεσμα, η δόση του φαρμάκου περιορίζεται σε 1-2 g / ημέρα.

Μια πιο επιτυχημένη θεραπεία είναι η συνδυασμένη θεραπεία με μετοπιρόνη και οριμετένη. Επιτυγχάνεται σημαντική μείωση της λειτουργίας των επινεφριδίων και μειώνεται η τοξική δράση των φαρμάκων. Η δόση τους επιλέγεται ανάλογα με την ευαισθησία του ασθενούς.

Παράλληλα με την επίδραση στον όγκο και τη λειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων, ενδείκνυται συμπτωματική θεραπεία για ασθενείς με σύνδρομο έκτοπης παραγωγής ACTH. Στόχος της είναι η ομαλοποίηση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, του καταβολισμού πρωτεϊνών, του στεροειδούς διαβήτη και άλλων εκδηλώσεων υπερκορτικισμού. Για την ομαλοποίηση της υποκαλιαιμίας και των εκδηλώσεων υποκαλιαιμικής αλκάλωσης, χρησιμοποιείται veroshpiron, η οποία προάγει την καθυστέρηση στην απέκκριση καλίου από τους νεφρούς. Συνταγογραφείται σε δόση 150-200 mg / ημέρα. Μαζί με το veroshpiron, στους ασθενείς χορηγούνται διάφορα σκευάσματα καλίου και το αλάτι είναι περιορισμένο. Σε περίπτωση εκδηλώσεων οιδηματικού συνδρόμου, τα διουρητικά συνταγογραφούνται με προσοχή - φουροσεμίδη, brinaldix και άλλα σε συνδυασμό με veroshpiron και ένα παρασκεύασμα καλίου. Ενδείκνυνται προϊόντα που περιέχουν κάλιο, καθώς και retabolil σε δόση 50-100 mg κάθε 10-14 ημέρες για τη μείωση της πρωτεϊνικής δυστροφίας.

Η υπεργλυκαιμία και η γλυκοζουρία, που συχνά εμφανίζονται σε ασθενείς, απαιτούν επίσης τον διορισμό θεραπείας μείωσης του σακχάρου. Οι διγουανίδες, ιδιαίτερα η σιλυβίνη-ρετάρντ, θεωρούνται τα καταλληλότερα φάρμακα για τη θεραπεία του στεροειδούς διαβήτη. Η δίαιτα πρέπει να είναι απαλλαγμένη από εύπεπτους υδατάνθρακες.

Οι ασθενείς με υπερκορτικισμό αναπτύσσουν οστεοπόρωση του σκελετού, συχνότερα της σπονδυλικής στήλης. Το σύνδρομο έντονου πόνου που σχετίζεται με τη συμπίεση των νεύρων και τις δευτερογενείς ριζιτικές εκδηλώσεις συχνά περιορίζει τους ασθενείς στην κατάκλιση. Για τη μείωση της οστεοπόρωσης συνταγογραφούνται σκευάσματα ασβεστίου και καλσιτριόλη (καλσιτονίνη).

Οι καρδιακές γλυκοσίδες και τα σκευάσματα δακτυλίτιδας χρησιμοποιούνται για την καρδιοπνευμονική ανεπάρκεια. Λόγω της στεροειδούς καρδιοπάθειας που σχετίζεται με υποκαλιαιμία, υπέρταση και πρωτεϊνική δυστροφία, είναι απαραίτητο να συνταγογραφούνται ισοπτίνη, πανανγκίνη, οροτικό κάλιο. Σε περιπτώσεις επίμονης ταχυκαρδίας, ενδείκνυνται η κορδαρόνη, το κορδάνιο, οι α-αναστολείς.

Οι σηπτικές επιπλοκές σε ασθενείς με υπερκορτιζισμό είναι σοβαρές, επομένως είναι απαραίτητη η έγκαιρη χρήση αντιβιοτικών και αντιβακτηριακών φαρμάκων ευρέος φάσματος. Λόγω της συχνής παρουσίας λοίμωξης στο ουροποιητικό σύστημα, συνιστάται η συνταγογράφηση σουλφανιλαμιδικών φαρμάκων (φθαλαζόλη, μπακτρίμη) και παραγώγων νιτροφουρανίου (φουραδονίνη, φουραγίνη).