Θεραπεία της υποτροφίας

Η θεραπεία της υποτροφίας σε παιδιά πρώτου βαθμού συνήθως πραγματοποιείται σε εξωτερικούς ασθενείς και σε παιδιά με υποτροφία δεύτερου και τρίτου βαθμού - σε νοσοκομείο. Η θεραπεία της υποτροφίας σε τέτοια παιδιά πρέπει να διεξάγεται ολοκληρωμένα, δηλαδή να περιλαμβάνει ισορροπημένη διατροφική υποστήριξη και διαιτητική θεραπεία, φαρμακευτική αγωγή, επαρκή φροντίδα και αποκατάσταση του άρρωστου παιδιού.

Το 2003, οι ειδικοί του ΠΟΥ ανέπτυξαν και δημοσίευσαν συστάσεις για τη διαχείριση των παιδιών με υποσιτισμό, οι οποίες ρύθμιζαν όλα τα μέτρα για τη νοσηλεία παιδιών με υποσιτισμό. Προσδιόρισαν 10 κύρια βήματα:

• πρόληψη/θεραπεία της υπογλυκαιμίας;
• πρόληψη/θεραπεία υποθερμίας·
• πρόληψη/θεραπεία αφυδάτωσης·
• διόρθωση της ανισορροπίας των ηλεκτρολυτών.
• πρόληψη/θεραπεία λοιμώξεων·
• διόρθωση της ανεπάρκειας μικροθρεπτικών συστατικών·
• προσεκτική έναρξη της σίτισης.
• διασφάλιση της αύξησης βάρους και της ανάπτυξης·
• παροχή αισθητηριακής διέγερσης και συναισθηματικής υποστήριξης·
• περαιτέρω αποκατάσταση.

Οι δραστηριότητες διεξάγονται σταδιακά, λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της κατάστασης του άρρωστου παιδιού, ξεκινώντας με τη διόρθωση και την πρόληψη απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων.

Το πρώτο βήμα στοχεύει στη θεραπεία και την πρόληψη της υπογλυκαιμίας και των πιθανών συναφών διαταραχών της συνείδησης σε παιδιά με υποτροφία. Εάν η συνείδηση δεν είναι μειωμένη, αλλά το επίπεδο γλυκόζης στον ορό του αίματος είναι κάτω από 3 mmol/l, τότε στο παιδί ενδείκνυται χορήγηση bolus 50 ml διαλύματος γλυκόζης ή σακχαρόζης 10% (1 κουταλάκι του γλυκού ζάχαρη ανά 3,5 κουταλιές της σούπας νερό) από το στόμα ή μέσω ρινογαστρικού σωλήνα. Στη συνέχεια, τα παιδιά αυτά σιτίζονται συχνά - κάθε 30 λεπτά για 2 ώρες σε όγκο 25% του όγκου μιας κανονικής εφάπαξ σίτισης, ακολουθούμενη από μετάβαση σε σίτιση κάθε 2 ώρες χωρίς νυχτερινό διάλειμμα. Εάν το παιδί είναι αναίσθητο, ληθαργικό ή έχει υπογλυκαιμικούς σπασμούς, τότε πρέπει να του χορηγηθεί ενδοφλέβια διάλυμα γλυκόζης 10% με ρυθμό 5 ml/kg. Στη συνέχεια, η γλυκαιμία διορθώνεται με χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης (50 ml διαλύματος 10%) ή σακχαρόζης μέσω ρινογαστρικού σωλήνα και μετάβαση σε συχνές σιτιάσεις κάθε 30 λεπτά για 2 ώρες και στη συνέχεια κάθε 2 ώρες χωρίς νυχτερινό διάλειμμα. Όλα τα παιδιά με μη φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης στον ορό συνιστάται να υποβάλλονται σε αντιβακτηριακή θεραπεία με φάρμακα ευρέος φάσματος.

Το δεύτερο βήμα είναι η πρόληψη και η θεραπεία της υποθερμίας σε παιδιά με BEM. Εάν η θερμοκρασία του ορθού του παιδιού είναι κάτω από 35,5 °C, πρέπει να ζεσταθεί αμέσως: να ντυθεί με ζεστά ρούχα και καπέλο, να τυλιχτεί σε μια ζεστή κουβέρτα, να τοποθετηθεί σε θερμαινόμενη κούνια ή κάτω από μια πηγή ακτινοβολούμενης θερμότητας. Ένα τέτοιο παιδί πρέπει να ταϊστεί αμέσως, να του συνταγογραφηθεί αντιβιοτικό ευρέος φάσματος και να παρακολουθείται τακτικά για γλυκαιμία ορού.

Το τρίτο βήμα είναι η θεραπεία και η πρόληψη της αφυδάτωσης. Τα παιδιά με υποτροφία έχουν έντονες διαταραχές του μεταβολισμού νερού-ηλεκτρολυτών, το BCC τους μπορεί να είναι χαμηλό ακόμη και σε φόντο οιδήματος. Λόγω του κινδύνου ταχείας απορύθμισης της πάθησης και ανάπτυξης οξείας καρδιακής ανεπάρκειας σε παιδιά με υποτροφία, η ενδοφλέβια οδός δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για ενυδάτωση, εκτός από περιπτώσεις υποβολαιμικού σοκ και καταστάσεων που απαιτούν εντατική θεραπεία. Τα τυπικά αλατούχα διαλύματα που χρησιμοποιούνται για θεραπεία ενυδάτωσης για εντερικές λοιμώξεις και, πρώτα απ 'όλα, για χολέρα, δεν χρησιμοποιούνται για παιδιά με υποτροφία λόγω της πολύ υψηλής περιεκτικότητάς τους σε ιόντα νατρίου (90 mmol / l Na ⁺ ) και ανεπαρκούς ποσότητας ιόντων καλίου. Σε περίπτωση υποσιτισμού, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ένα ειδικό διάλυμα για την ενυδάτωση παιδιών με υποσιτισμό - ReSoMal (Διάλυμα Ενυδάτωσης για Υποσιτισμό), 1 λίτρο του οποίου περιέχει 45 mmol ιόντων νατρίου, 40 mmol ιόντων καλίου και 3 mmol ιόντων μαγνησίου,

Εάν ένα παιδί με υποτροφία έχει κλινικά εκφρασμένα σημάδια αφυδάτωσης ή υδαρούς διάρροιας, τότε του ενδείκνυται να υποβληθεί σε θεραπεία επανυδάτωσης από το στόμα ή μέσω ρινογαστρικού σωλήνα με διάλυμα ReSoMal με ρυθμό 5 ml/kg κάθε 30 λεπτά για 2 ώρες. Τις επόμενες 4-10 ώρες, το διάλυμα χορηγείται με ρυθμό 5-10 ml/kg ανά ώρα, αντικαθιστώντας τη χορήγηση του διαλύματος επανυδάτωσης με σίτιση με φόρμουλα ή μητρικό γάλα στις 4, 6, 8 και 10 π.μ. Τέτοια παιδιά πρέπει επίσης να σιτίζονται κάθε 2 ώρες χωρίς νυχτερινό διάλειμμα. Θα πρέπει να παρακολουθούνται συνεχώς η κατάστασή τους. Κάθε 30 λεπτά για 2 ώρες και στη συνέχεια κάθε ώρα για 12 ώρες, θα πρέπει να αξιολογούνται ο σφυγμός και ο αναπνευστικός ρυθμός, η συχνότητα και ο όγκος της ούρησης, των κοπράνων και του εμέτου.

Το τέταρτο βήμα στοχεύει στη διόρθωση της ηλεκτρολυτικής ανισορροπίας σε παιδιά με υποτροφία. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, τα παιδιά με σοβαρή υποτροφία χαρακτηρίζονται από περίσσεια νατρίου στο σώμα, ακόμη και αν το επίπεδο νατρίου στον ορό είναι μειωμένο. Η ανεπάρκεια ιόντων καλίου και μαγνησίου απαιτεί διόρθωση κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 εβδομάδων. Το οίδημα στην υποτροφία σχετίζεται επίσης με ηλεκτρολυτική ανισορροπία. Η θεραπεία της υποτροφίας δεν πρέπει να χρησιμοποιεί διουρητικά, καθώς αυτό μπορεί μόνο να επιδεινώσει τις υπάρχουσες διαταραχές και να προκαλέσει υποβολαιμικό σοκ. Είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η τακτική πρόσληψη βασικών μετάλλων σε επαρκείς ποσότητες στο σώμα του παιδιού. Συνιστάται η χρήση καλίου σε δόση 3-4 mmol / kg την ημέρα, μαγνησίου - 0,4-0,6 mmol / kg την ημέρα. Η τροφή για παιδιά με υποτροφία πρέπει να παρασκευάζεται χωρίς αλάτι, μόνο το διάλυμα ReSoMal χρησιμοποιείται για ενυδάτωση. Για τη διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, χρησιμοποιείται ένα ειδικό διάλυμα ηλεκτρολυτών-μεταλλικών στοιχείων, που περιέχει (σε 2,5 l) 224 g χλωριούχου καλίου, 81 g κιτρικού καλίου, 76 g χλωριούχου μαγνησίου, 8,2 g οξικού ψευδαργύρου, 1,4 g θειικού χαλκού, 0,028 g σεληνικού νατρίου, 0,012 g ιωδιούχου καλίου, με ρυθμό 20 ml αυτού του διαλύματος ανά 1 l τροφής.

Το πέμπτο βήμα είναι η έγκαιρη θεραπεία και πρόληψη λοιμωδών επιπλοκών σε παιδιά με υποσιτισμό και δευτερογενή συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια.

Το έκτο βήμα χρησιμοποιείται για τη διόρθωση της ανεπάρκειας μικροθρεπτικών συστατικών, η οποία είναι χαρακτηριστική για οποιαδήποτε μορφή υποτροφίας. Αυτό το βήμα απαιτεί μια πολύ ισορροπημένη προσέγγιση. Παρά την αρκετά υψηλή συχνότητα εμφάνισης αναιμίας, η θεραπεία της υποτροφίας δεν απαιτεί τη χρήση σκευασμάτων σιδήρου στα αρχικά στάδια της νοσηλείας. Η σιδηροπενία διορθώνεται μόνο μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης, ελλείψει σημείων μολυσματικής διαδικασίας, μετά την αποκατάσταση των κύριων λειτουργιών του γαστρεντερικού σωλήνα, της όρεξης και της σταθερής αύξησης βάρους, δηλαδή όχι νωρίτερα από 2 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Διαφορετικά, αυτή η θεραπεία μπορεί να αυξήσει σημαντικά τη σοβαρότητα της κατάστασης και να επιδεινώσει την πρόγνωση όταν επικαλυφθεί μια λοίμωξη. Για τη διόρθωση της ανεπάρκειας μικροθρεπτικών συστατικών, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η πρόσληψη σιδήρου σε δόση 3 mg / kg την ημέρα, ψευδαργύρου - 2 mg / kg την ημέρα, χαλκού - 0,3 mg / kg την ημέρα, φολικού οξέος (την πρώτη ημέρα - 5 mg και στη συνέχεια - 1 mg / ημέρα) με επακόλουθη συνταγογράφηση πολυβιταμινούχων σκευασμάτων, λαμβάνοντας υπόψη την ατομική ανοχή. Είναι δυνατό να συνταγογραφηθούν μεμονωμένα σκευάσματα βιταμινών:

• ασκορβικό οξύ με τη μορφή διαλύματος 5% ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 φορές την ημέρα κατά τη φάση προσαρμογής για υποτροφία βαθμού II-III ή από το στόμα 50-100 mg 1-2 φορές την ημέρα για 3-4 εβδομάδες κατά τη φάση αποκατάστασης.
• βιταμίνη Ε - από το στόμα 5 mg/kg την ημέρα σε 2 δόσεις το απόγευμα για 3-4 εβδομάδες κατά τη φάση προσαρμογής και αποκατάστασης.
• παντοθενικό ασβέστιο - από το στόμα 0,05-0,1 g 2 φορές την ημέρα για 3-4 εβδομάδες κατά τη φάση αποκατάστασης και ενισχυμένης διατροφής.
• πυριδοξίνη - από του στόματος 10-20 mg μία φορά την ημέρα πριν από τις 8 π.μ. για 3-4 εβδομάδες κατά τη φάση προσαρμογής και αποκατάστασης.
• ρετινόλη - από του στόματος 1000-5000 IU σε 2 δόσεις το απόγευμα για 3-4 εβδομάδες κατά τη φάση της αποκατάστασης και της ενισχυμένης θρέψης.

Το έβδομο και το όγδοο βήμα περιλαμβάνουν ισορροπημένη διατροφική θεραπεία λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της πάθησης, την εξασθενημένη γαστρεντερική λειτουργία και την ανοχή στα τρόφιμα. Η θεραπεία της σοβαρής υποτροφίας συχνά απαιτεί εντατική θεραπεία, ο βαθμός εξασθένησης των μεταβολικών διεργασιών και των λειτουργιών του πεπτικού συστήματος είναι τόσο μεγάλος που η συμβατική διατροφική θεραπεία δεν είναι σε θέση να βελτιώσει σημαντικά την κατάστασή τους. Γι' αυτό, σε σοβαρές μορφές υποτροφίας, ενδείκνυται σύνθετη διατροφική υποστήριξη χρησιμοποιώντας τόσο εντερική όσο και παρεντερική διατροφή.

Η παρεντερική διατροφή της αρχικής περιόδου θα πρέπει να πραγματοποιείται σταδιακά χρησιμοποιώντας μόνο παρασκευάσματα αμινοξέων και συμπυκνωμένα διαλύματα γλυκόζης. Τα γαλακτώματα λίπους σε υποτροφία προστίθενται σε προγράμματα παρεντερικής διατροφής μόνο μετά από 5-7 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας λόγω της ανεπαρκούς απορρόφησής τους και του υψηλού κινδύνου εμφάνισης παρενεργειών και επιπλοκών. Προκειμένου να αποφευχθεί ο κίνδυνος εμφάνισης σοβαρών μεταβολικών επιπλοκών, όπως το σύνδρομο υπερτροφίας και το «σύνδρομο επανατροφοδότησης» , σε περίπτωση PEM, είναι απαραίτητη η ισορροπημένη και ελάχιστη παρεντερική διατροφή. Το «σύνδρομο επανατροφοδότησης» είναι ένα σύμπλεγμα παθοφυσιολογικών και μεταβολικών διαταραχών που προκαλούνται από διαδοχική εξάντληση, υπερκορεσμό, μετατόπιση και διαταραγμένη αλληλεπίδραση του μεταβολισμού του φωσφόρου, του καλίου, του μαγνησίου, του νερού-νατρίου και των υδατανθράκων, καθώς και πολυυποβιταμίνωση. Οι συνέπειες αυτού του συνδρόμου είναι μερικές φορές θανατηφόρες.

Η θεραπεία της σοβαρής υποτροφίας πραγματοποιείται με συνεχή εντερική σίτιση με καθετήρα: συνεχής αργή ροή θρεπτικών συστατικών στο γαστρεντερικό σωλήνα (στομάχι, δωδεκαδάκτυλο, νήστιδα) με βέλτιστη αξιοποίησή τους, παρά την παθολογική διαδικασία. Ο ρυθμός ροής του θρεπτικού μείγματος στο γαστρεντερικό σωλήνα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 3 ml/min, το θερμιδικό φορτίο - όχι περισσότερο από 1 kcal/ml και η οσμωτικότητα - όχι περισσότερο από 350 mosmol/l. Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν εξειδικευμένα προϊόντα. Η πιο δικαιολογημένη είναι η χρήση μειγμάτων που βασίζονται σε βαθύ υδρόλυμα πρωτεΐνης γάλακτος, τα οποία εξασφαλίζουν μέγιστη απορρόφηση θρεπτικών συστατικών υπό συνθήκες σημαντικής αναστολής της πεπτικής και απορροφητικής ικανότητας του πεπτικού σωλήνα. Μια άλλη απαίτηση για μείγματα για παιδιά με σοβαρή υποτροφία είναι η απουσία ή η χαμηλή περιεκτικότητα σε λακτόζη, καθώς αυτά τα παιδιά έχουν σοβαρή ανεπάρκεια δισακχαριδάσης. Κατά την εκτέλεση συνεχούς εντερικής σίτισης με καθετήρα, είναι απαραίτητο να τηρούνται όλοι οι κανόνες ασηψίας και, εάν είναι απαραίτητο, να διασφαλίζεται η στειρότητα του θρεπτικού μείγματος, η οποία είναι δυνατή μόνο όταν χρησιμοποιούνται έτοιμα υγρά θρεπτικά μείγματα. Δεδομένου ότι η ενεργειακή δαπάνη για την πέψη και την αφομοίωση των θρεπτικών συστατικών είναι πολύ χαμηλότερη από ό,τι με τη χορήγηση bolus του θρεπτικού μείγματος, αυτός ο τύπος διατροφής είναι ο πλέον δικαιολογημένος. Αυτός ο τύπος διαιτητικής θεραπείας βελτιώνει την πέψη στην κοιλότητα και αυξάνει σταδιακά την ικανότητα απορρόφησης του εντέρου. Η συνεχής εντερική σίτιση με καθετήρα ομαλοποιεί την κινητικότητα του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Το πρωτεϊνικό συστατικό (ανεξάρτητα από την ημι-στοιχειακή ή πολυμερική δίαιτα) σε μια τέτοια διατροφή ρυθμίζει την εκκριτική και οξειογόνο λειτουργία του στομάχου, διατηρεί επαρκή εξωκρινή λειτουργία του παγκρέατος και την έκκριση χολοκυστοκινίνης, εξασφαλίζει την κανονική κινητικότητα του χοληφόρου συστήματος και αποτρέπει την ανάπτυξη επιπλοκών όπως η χολική λάσπη και η χολολιθίαση. Η πρωτεΐνη που εισέρχεται στη νήστιδα ρυθμίζει την έκκριση χυμοθρυψίνης και λιπάσης. Η διάρκεια της περιόδου συνεχούς εντερικής σίτισης με καθετήρα ποικίλλει από αρκετές ημέρες έως αρκετές εβδομάδες ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαταραχής της ανοχής στην τροφή (ανορεξία και έμετος). Με τη σταδιακή αύξηση της θερμιδικής περιεκτικότητας της τροφής και την αλλαγή της σύνθεσής της, γίνεται μετάβαση στη χορήγηση bolus του θρεπτικού μείγματος με σίτιση 5-7 φορές την ημέρα με συνεχή σίτιση με καθετήρα τη νύχτα. Όταν ο όγκος των ημερήσιων ταΐσματος φτάσει το 50-70%, η συνεχής σίτιση μέσω καθετήρα διακόπτεται εντελώς.

Η θεραπεία της μέτριας και ήπιας υποτροφίας πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας παραδοσιακή διαιτητική θεραπεία βασισμένη στην αρχή της αναζωογόνησης των τροφίμων και μιας σταδιακής αλλαγής στη διατροφή με την κατανομή:

• στάδιο προσαρμογής, προσεκτική, ελάχιστη διατροφή.
• στάδιο επανορθωτικής (ενδιάμεσης) διατροφής.
• στάδιο βέλτιστης ή ενισχυμένης διατροφής.

Κατά την περίοδο προσδιορισμού της ανοχής στην τροφή, το παιδί προσαρμόζεται στον απαιτούμενο όγκο του και διορθώνεται ο μεταβολισμός νερού-μεταλλικών στοιχείων και πρωτεϊνών. Κατά την περίοδο αποκατάστασης, διορθώνεται ο μεταβολισμός πρωτεϊνών, λιπών και υδατανθράκων και κατά την περίοδο ενισχυμένης διατροφής αυξάνεται το ενεργειακό φορτίο. Εάν υπάρχει υποτροφία, τότε στις αρχικές περιόδους θεραπείας, ο όγκος μειώνεται και η συχνότητα σίτισης αυξάνεται. Ο απαιτούμενος ημερήσιος όγκος τροφής για ένα παιδί με υποτροφία είναι 200 ml / kg ή το 1/5 του πραγματικού σωματικού του βάρους. Ο όγκος του υγρού περιορίζεται στα 130 ml / kg την ημέρα και σε περίπτωση σοβαρού οιδήματος - 100 ml / kg την ημέρα.

Συνιστώμενο σχήμα σίτισης για υποσιτισμό στο στάδιο της «Προσεκτικής σίτισης» (ΠΟΥ, 2003)

Ημέρα	Συχνότητα	Μοναδικός όγκος, ml/kg	Ημερήσιος όγκος, ml/kg ανά ημέρα
1-2	Σε 2 ώρες	11	130
3-5	Σε 3 ώρες	16	130
6-7+	Σε 4 ώρες	22	130

Στον πρώτο βαθμό υποτροφίας, η περίοδος προσαρμογής διαρκεί συνήθως 2-3 ημέρες. Την πρώτη ημέρα, συνταγογραφούνται τα 2/3 του απαιτούμενου ημερήσιου όγκου τροφής. Κατά την περίοδο προσδιορισμού της ανοχής στην τροφή, ο όγκος της αυξάνεται σταδιακά. Μόλις επιτευχθεί ο απαιτούμενος ημερήσιος όγκος τροφής, συνταγογραφείται ενισχυμένη διατροφή. Σε αυτήν την περίπτωση, η ποσότητα πρωτεϊνών, λιπών και υδατανθράκων υπολογίζεται με βάση το απαιτούμενο σωματικό βάρος (ας υποθέσουμε ότι η ποσότητα λίπους υπολογίζεται με βάση το μέσο σωματικό βάρος μεταξύ του πραγματικού και του απαιτούμενου βάρους). Στον δεύτερο βαθμό υποτροφίας, την πρώτη ημέρα, συνταγογραφείται το 1/2-2/3 του απαιτούμενου ημερήσιου όγκου τροφής. Ο ελλείπων όγκος τροφής αναπληρώνεται με τη λήψη διαλυμάτων ενυδάτωσης από το στόμα. Η περίοδος προσαρμογής τελειώνει όταν επιτευχθεί ο απαιτούμενος ημερήσιος όγκος τροφής.

Την πρώτη εβδομάδα της μεταβατικής περιόδου, η ποσότητα πρωτεϊνών και υδατανθράκων υπολογίζεται με βάση το βάρος που αντιστοιχεί στο πραγματικό σωματικό βάρος του ασθενούς συν 5% αυτού, και τα λίπη - στο πραγματικό βάρος. Τη δεύτερη εβδομάδα, η ποσότητα πρωτεϊνών και υδατανθράκων υπολογίζεται με βάση το πραγματικό βάρος συν 10% αυτού, και τα λίπη - στο πραγματικό βάρος. Την τρίτη εβδομάδα, η συχνότητα των τροφών αντιστοιχεί στην ηλικία, η ποσότητα πρωτεϊνών και υδατανθράκων υπολογίζεται με βάση το πραγματικό βάρος συν 15% αυτού, και τα λίπη - στο πραγματικό βάρος. Την τέταρτη εβδομάδα, η ποσότητα πρωτεϊνών και υδατανθράκων υπολογίζεται περίπου με βάση το αναμενόμενο σωματικό βάρος, και τα λίπη - στο πραγματικό βάρος.

Κατά την περίοδο της ενισχυμένης διατροφής, η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και υδατάνθρακες αυξάνεται σταδιακά, η ποσότητα τους υπολογίζεται με βάση το αναμενόμενο βάρος, η ποσότητα των λιπών - με βάση το μέσο βάρος μεταξύ του πραγματικού και του αναμενόμενου. Σε αυτή την περίπτωση, το ενεργειακό και πρωτεϊνικό φορτίο στο πραγματικό σωματικό βάρος υπερβαίνει το φορτίο σε υγιή παιδιά. Αυτό οφείλεται σε σημαντική αύξηση του ενεργειακού κόστους στα παιδιά κατά την περίοδο ανάρρωσης με υποτροφία. Στο μέλλον, η διατροφή του παιδιού προσεγγίζει τις φυσιολογικές παραμέτρους επεκτείνοντας την γκάμα των προϊόντων, αυξάνοντας τον ημερήσιο όγκο των τροφίμων που καταναλώνονται και μειώνοντας τον αριθμό των γευμάτων. Η σύνθεση των χρησιμοποιούμενων μειγμάτων αλλάζει, η θερμιδική περιεκτικότητα και η περιεκτικότητα σε απαραίτητα θρεπτικά συστατικά αυξάνονται. Κατά την περίοδο της ενισχυμένης διατροφής, χρησιμοποιούνται υπερθερμιδικά διατροφικά μείγματα. Η κατανάλωση πρωτεϊνών διορθώνεται με τυρί cottage, μονάδες πρωτεΐνης. η κατανάλωση λίπους - με μείγματα μονάδας λίπους, κρέμα γάλακτος, λαχανικά ή βούτυρο. η κατανάλωση υδατανθράκων - με σιρόπι ζάχαρης, χυλό (ανάλογα με την ηλικία).

Κατά προσέγγιση σύνθεση βρεφικών σκευασμάτων* (ΠΟΥ, 2003)

	F-75 (εκτόξευση)	F-100 (επόμενα)	F-135 (επόμενο)
Ενέργεια, kcal/100 ml	75	100	135
Πρωτεΐνη, g/100 ml	0,9	2.9	3.3
Λακτόζη, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Ενεργειακή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, %	5	12	10
Μερίδιο ενέργειας από λίπη, %	36	53	57
Οσμωτικότητα, mosmol/l	413	419	508

* Για τις φτωχές αναπτυσσόμενες χώρες.

Ο όγκος σίτισης θα πρέπει να αυξάνεται σταδιακά υπό αυστηρή παρακολούθηση της κατάστασης του παιδιού (σφυγμός και αναπνευστικός ρυθμός). Εάν κατά τη διάρκεια των επόμενων 2 4ωρων σιτισιμάτων ο αναπνευστικός ρυθμός αυξηθεί κατά 5 ανά λεπτό και ο σφυγμός αυξηθεί κατά 25 ή περισσότερο ανά λεπτό, τότε ο όγκος σίτισης μειώνεται και η επακόλουθη αύξηση του όγκου ενός μόνο σιτισιάσματος επιβραδύνεται (16 ml / kg ανά σίτιση - 24 ώρες, στη συνέχεια 19 ml / kg ανά σίτιση - 24 ώρες, στη συνέχεια 22 ml / kg ανά σίτιση - 48 ώρες, στη συνέχεια αύξηση κάθε επόμενου σιτισιάσματος κατά 10 ml). Εάν είναι καλά ανεκτό, στο στάδιο της ενισχυμένης διατροφής, παρέχεται διατροφή υψηλής θερμιδικής αξίας (150-220 kcal / kg ανά ημέρα) με αυξημένη περιεκτικότητα σε θρεπτικά συστατικά, αλλά η ποσότητα πρωτεϊνών δεν υπερβαίνει τα 5 g / kg ανά ημέρα, λιπών - 6,5 g / kg ανά ημέρα, υδατανθράκων - 14-16 g / kg ανά ημέρα. Η μέση διάρκεια του σταδίου ενισχυμένης διατροφής είναι 1,5-2 μήνες.

Ο κύριος δείκτης επάρκειας της διαιτητικής θεραπείας είναι η αύξηση βάρους. Μια καλή αύξηση βάρους είναι αυτή που υπερβαίνει τα 10 g/kg την ημέρα, μια μέση αύξηση είναι 5-10 g/kg την ημέρα και μια χαμηλή αύξηση είναι λιγότερο από 5 g/kg την ημέρα. Πιθανές αιτίες για κακή αύξηση βάρους:

• ανεπαρκής διατροφή (έλλειψη νυχτερινών ταΐσματος, λανθασμένος υπολογισμός της διατροφής ή χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η αύξηση βάρους, περιορισμός της συχνότητας ή του όγκου της σίτισης, μη συμμόρφωση με τους κανόνες για την παρασκευή διατροφικών μειγμάτων, έλλειψη διόρθωσης κατά τη διάρκεια του θηλασμού ή της τακτικής σίτισης, ανεπαρκής φροντίδα του παιδιού)·
• έλλειψη συγκεκριμένων θρεπτικών συστατικών, βιταμινών.
• τρέχουσα μολυσματική διαδικασία;
• ψυχικά προβλήματα (μηρυκασμός, έμετος, έλλειψη κινήτρου, ψυχική ασθένεια).

Το ένατο βήμα περιλαμβάνει αισθητηριακή διέγερση και συναισθηματική υποστήριξη. Τα παιδιά με υποτροφία χρειάζονται τρυφερή, στοργική φροντίδα, στοργική επικοινωνία μεταξύ γονέων και παιδιού, μασάζ, θεραπευτικές ασκήσεις, τακτικές διαδικασίες νερού και περιπάτους στον καθαρό αέρα. Τα παιδιά πρέπει να παίζουν μαζί τους για τουλάχιστον 15-30 λεπτά την ημέρα. Η βέλτιστη θερμοκρασία αέρα για παιδιά με υποτροφία είναι 24-26 °C με σχετική υγρασία 60-70%.

Το δέκατο βήμα περιλαμβάνει μακροπρόθεσμη αποκατάσταση, η οποία περιλαμβάνει:

• διατροφή που είναι επαρκής σε συχνότητα και ποσότητα, επαρκής σε θερμίδες και περιεκτικότητα σε απαραίτητα θρεπτικά συστατικά·
• καλή φροντίδα, αισθητηριακή και συναισθηματική υποστήριξη·
• τακτικές ιατρικές εξετάσεις·
• επαρκής ανοσοπροφύλαξη·
• διόρθωση βιταμινών και μετάλλων.

Η φαρμακοθεραπεία σχετίζεται στενά με τη διόρθωση της διατροφής. Η θεραπεία υποκατάστασης συνταγογραφείται σε όλα τα παιδιά με υποτροφία. Αυτή η θεραπεία περιλαμβάνει ένζυμα, οι πιο βέλτιστες είναι οι μικροσφαιρικές και μικροενθυλακωμένες μορφές παγκρεατίνης. Τα παρασκευάσματα ενζύμων συνταγογραφούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα με ρυθμό 1000 U/kg λιπάσης ανά ημέρα σε 3 δόσεις κατά τη διάρκεια των γευμάτων ή κατά τη διάρκεια των κύριων γευμάτων. Προϋπόθεση για τη θεραπεία της υποτροφίας είναι η συνταγογράφηση παρασκευασμάτων βιταμινών και μικροστοιχείων (βήμα 6). Στη φάση προσαρμογής, καθώς και σε άλλες φάσεις με χαμηλή ανοχή σε τρόφιμα ή απουσία αύξησης βάρους, δικαιολογείται η συνταγογράφηση ινσουλίνης με ρυθμό 1 U ανά 5 g σε συνδυασμό με ενδοφλέβια χορήγηση συμπυκνωμένων διαλυμάτων γλυκόζης. Στη φάση της μεταβολικής αποκατάστασης, με συνεχή αύξηση του σωματικού βάρους, για την εδραίωσή του και κάποια διέγερση, ενδείκνυται η συνταγογράφηση άλλων φαρμάκων με αναβολική δράση:

• ινοσίνη - από το στόμα πριν από τα γεύματα, 10 mg/kg την ημέρα σε 2 δόσεις το απόγευμα για 3-5 εβδομάδες.
• οροτικό οξύ, άλας καλίου - από το στόμα πριν από τα γεύματα, 10 mg/kg την ημέρα σε 2 δόσεις το απόγευμα για 3-5 εβδομάδες κατά τη φάση ενισχυμένης θρέψης με ικανοποιητική ανοχή στην τροφή (ή κατά τη λήψη ενζυμικών σκευασμάτων), με μικρή αύξηση βάρους.
• λεβοκαρνιτίνη - διάλυμα 20% από το στόμα 30 λεπτά πριν από τα γεύματα, 5 σταγόνες (για πρόωρα βρέφη), 10 σταγόνες (για παιδιά κάτω του ενός έτους), 14 σταγόνες (για παιδιά από 1 έτους έως 6 ετών) 3 φορές την ημέρα για 4 εβδομάδες.
• ή κυπροεπταδίνη από το στόμα στα 0,4 mg/kg μία φορά την ημέρα στις 8-9 μ.μ. για 2 εβδομάδες.

Η θεραπεία της υποτροφίας με έντονο έλλειμμα σωματικού βάρους και ύψους στο πλαίσιο της υποκατάστατης (βασικής) θεραπείας με βιταμίνες και ένζυμα (σε περίπτωση υστέρησης στην οστική ηλικία από την ηλικία του διαβατηρίου) θα πρέπει να συνοδεύεται από τη χορήγηση νανδρολόνης ενδομυϊκά στα 0,5 mg/kg μία φορά το μήνα για 3-6 μήνες.