Θεραπεία της παραληρηματικής σχιζοφρένειας

Οι προσπάθειες ενός ψυχιάτρου αποσκοπούν στην επίτευξη σταθερής ύφεσης, δηλαδή στην εξάλειψη επώδυνων εκδηλώσεων που περιορίζουν τον βαθμό προσωπικής ελευθερίας ενός ατόμου, για τις οποίες απαραίτητη προϋπόθεση είναι η δημιουργία σχέσεων εμπιστοσύνης με τον ασθενή και τους συγγενείς του, η συνεργασία μαζί τους (η λεγόμενη συμμόρφωση). Αυτό συμβάλλει σε πιο αποτελεσματική θεραπεία, καθώς ο ασθενής τηρεί ανεξάρτητα και ευσυνείδητα το συνιστώμενο σχήμα λήψης φαρμάκων και τους απαραίτητους περιορισμούς στον τρόπο ζωής και τη συμπεριφορά, και οι στενοί άνθρωποι τον υποστηρίζουν και τον ελέγχουν.

Η έγκαιρη θεραπεία της σχιζοφρένειας είναι πιο επιτυχημένη, δηλαδή η υψηλής ποιότητας θεραπεία του πρώτου επεισοδίου επιτρέπει την ταχεία εξάλειψη των ψυχοπαθολογικών παραγωγικών συμπτωμάτων - παραληρητικών ιδεών και ψευδαισθήσεων και τη μακροχρόνια ύφεση. Εάν η έναρξη της θεραπείας καθυστερήσει, τότε η διακοπή των επόμενων επεισοδίων παραληρητικής-παραισθησιογόνου ψύχωσης είναι πολύ δύσκολη. Απαιτούνται υψηλότερες δόσεις νευροληπτικών, τα συμπτώματα γίνονται ανθεκτικά στη θεραπεία, η αύξηση των ελλειμματικών αλλαγών είναι πιο αισθητή και επίσης - η ανάγκη νοσηλείας του ασθενούς αυξάνεται και ο κίνδυνος ταχείας αναπηρίας του αυξάνεται.

Προς το παρόν, δεν υπάρχει συγκεκριμένο πρωτόκολλο για τη θεραπεία της σχιζοφρένειας. Τα φάρμακα και οι δόσεις τους επιλέγονται ξεχωριστά και χρησιμοποιούνται διαφορετικές προσεγγίσεις θεραπείας ανάλογα με το στάδιο της νόσου.

Κάθε επακόλουθη υποτροπή μειώνει τις πιθανότητες ευνοϊκής πρόγνωσης και αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης αντοχής στη φαρμακευτική θεραπεία. Συνεπώς, η πρόληψη των υποτροπών είναι ο κύριος στόχος της θεραπείας. [ 1 ]

Η ανακούφιση από μια έξαρση πρέπει να ξεκινήσει αμέσως μόλις εμφανιστούν τα πρώτα σημάδια παραληρήματος. Συνήθως, συνταγογραφείται το ίδιο φάρμακο που ήταν αποτελεσματικό στο προηγούμενο επεισόδιο, μόνο σε μεγαλύτερες δόσεις.

Η πρόγνωση είναι ιδιαίτερα καλή κατά τη θεραπεία της νόσου όταν αναγνωρίζεται στο πρόδρομο στάδιο. Η φαρμακευτική θεραπεία συνήθως δεν συνταγογραφείται, αλλά ο ασθενής παρακολουθείται από ψυχίατρο, συνεργάζεται μαζί του, γεγονός που εξασφαλίζει την έγκαιρη συνταγογράφηση φαρμάκων κατά την περίοδο εμφάνισης των πρώτων συμπτωμάτων. Στην περίπτωσή μας, πρόκειται για παραλήρημα και ψευδαισθήσεις, τα λεγόμενα παραγωγικά συμπτώματα, τα οποία σήμερα καλούνται να αντιμετωπίσουν τα νευροληπτικά.

Και παρόλο που πρόσφατα πολλοί ψυχίατροι έχουν εκφράσει την άποψη ότι η θεραπεία σε πρώιμα στάδια θα πρέπει να ξεκινά τουλάχιστον ένα χρόνο πριν από την ανάπτυξη του πρώτου επεισοδίου ψύχωσης, στην πραγματικότητα δεν υπάρχουν ακόμη σαφή κριτήρια για την αναγνώριση του προοιμίου της νόσου, επομένως η έναρξη της θεραπείας κατά την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων είναι πολύ σημαντική, καθώς καθορίζει την πρόγνωση της περαιτέρω πορείας της νόσου. Πώς να αφαιρέσετε τις παραληρητικές ψευδαισθήσεις σε έναν ασθενή με σχιζοφρένεια; Μόνο με φαρμακευτική αγωγή.

Οι σύγχρονες απόψεις για τη θεραπεία της σχιζοφρένειας προτείνουν τη μονοθεραπεία, δηλαδή τη θεραπεία με ένα μόνο φάρμακο. Αυτή η προσέγγιση ελαχιστοποιεί τις παρενέργειες, οι οποίες είναι πολύ σημαντικές για τα ψυχοτρόπα φάρμακα και, όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό, μπορούν να οδηγήσουν σε ανεπιθύμητες αλληλεπιδράσεις. Ένα άλλο πρόσθετο επιχείρημα για τη χρήση ενός φαρμάκου είναι η έλλειψη ανάγκης για τακτική παρακολούθηση της καρδιαγγειακής λειτουργίας. [ 2 ]

Οι περισσότεροι ψυχίατροι παγκοσμίως θεωρούν τα άτυπα αντιψυχωσικά ως τα φάρμακα εκλογής για την αρχική θεραπεία. Είναι πιο εύκολα ανεκτά, έχουν ευρύ φάσμα δράσης και εξουδετερώνουν την ανάπτυξη συμπτωμάτων ανεπάρκειας. Χρησιμοποιούνται επίσης κλασικά αντιψυχωσικά, αν και κυρίως ως φάρμακα δεύτερης γραμμής. Η ταυτόχρονη χορήγηση δύο ή περισσότερων φαρμάκων αυτής της κατηγορίας δεν συνιστάται και οι περισσότεροι ειδικοί θεωρούν την πολυθεραπεία επικίνδυνη. Ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών αυξάνεται και η συνδυασμένη ηρεμιστική δράση, η δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων και άλλες παρενέργειες είναι επίσης ανεπιθύμητες.

Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, η επιλογή του φαρμάκου εναπόκειται στη διακριτική ευχέρεια του γιατρού. Στο πλαίσιο της συμμόρφωσης, συνιστάται επί του παρόντος η συμμετοχή του ασθενούς και των συγγενών του, καθώς και των σχετικών ειδικών στη διαδικασία επιλογής ενός φαρμάκου, φυσικά, όχι κατά τη στιγμή της διακοπής της οξείας ψύχωσης, αλλά όταν πρόκειται για μακροχρόνια προληπτική χρήση. Το φάρμακο συνταγογραφείται ανάλογα με το στάδιο της θεραπείας (ανακούφιση από οξεία ψύχωση, στάδιο σταθεροποίησης της κατάστασης, συντήρηση ή πρόληψη), τη σοβαρότητα, τη δομή και τη σοβαρότητα του κύριου συνδρόμου, την παρουσία συνυπαρχόντων ασθενειών στον ασθενή, τις αντενδείξεις. Εάν ο ασθενής λαμβάνει άλλα φάρμακα, τα χαρακτηριστικά της δράσης τους αναλύονται προκειμένου να αποκλειστούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες από τις αλληλεπιδράσεις φαρμάκων.

Τα λεγόμενα άτυπα νευροληπτικά, σε σύγκριση με τα κλασικά, δεν έχουν τόσο ισχυρή επίδραση στις κινητικές λειτουργίες του ασθενούς. Λόγω της απουσίας έντονων εξωπυραμιδικών διαταραχών, η δράση τους ονομάζεται άτυπη, αλλά έχουν και μια ολόκληρη λίστα παρενεργειών. Η χρήση τους οδηγεί σε διαταραχές του καρδιαγγειακού συστήματος, διαταραχές της εικόνας του αίματος, παχυσαρκία και άλλες μεταβολικές διαταραχές. Δεν αποκλείεται ακόμη και η ανάπτυξη κινητικών διαταραχών. Παρ 'όλα αυτά, η θεραπεία συνήθως ξεκινά με νευροληπτικά δεύτερης γενιάς.

Άτυπα νευροληπτικά όπως η ολανζαπίνη, η ρισπεριδόνη, η αμισουλπιρίδη έχουν αποδειχθεί σε μελέτες ότι είναι ακόμη πιο αποτελεσματικά από τα κλασικά στην αναστολή των θετικών συμπτωμάτων, ιδίως του παραληρηματικού-παραισθησιογόνου συνδρόμου. Μειώνουν επίσης τα αρνητικά συμπτώματα και συμβάλλουν ακόμη και σε κάποια αποκατάσταση των γνωστικών ικανοτήτων και της συναισθηματικότητας.

Η ολανζαπίνη μπορεί να συνταγογραφηθεί για σοβαρό παραληρηματικό-παραισθησιογόνο σύνδρομο, ειδικά σε περιπτώσεις όπου συνοδεύεται από διαταραχή συναισθήματος, καθώς το φάρμακο έχει ισχυρή ηρεμιστική δράση. Στο πλαίσιο της λήψης ολανζαπίνης, οι ασθενείς αναπτύσσουν αυξημένη όρεξη, η οποία συνοδεύεται από ταχεία αύξηση βάρους και είναι γεμάτη με αντίστοιχες επιπλοκές, για παράδειγμα, με τη μορφή διαβήτη. Τυπικές παρενέργειες αυτού του φαρμάκου, ωστόσο, που αναπτύσσονται σπάνια, ονομάζονται μείωση του αριθμού των ουδετερόφιλων στο αίμα (κύτταρα καμικάζι που απορροφούν βακτήρια), βραχυπρόθεσμες αλλαγές στη δραστηριότητα των ηπατικών τρανσαμινασών και όψιμη δυσκινησία.

Η ρισπεριδόνη, σε σύγκριση με το προηγούμενο φάρμακο, έχει μέτρια αντιψυχωσική δράση, η οποία εξακολουθεί να είναι υψηλότερη από αυτή των κλασικών φαρμάκων. Χρησιμοποιείται συχνά για την πρόληψη των εξάρσεων. Οι πιο συχνές παρενέργειες με μακροχρόνια χρήση είναι η υπερπρολακτιναιμία και οι σπασμοί. Αμέσως μετά την έναρξη της θεραπείας, μπορεί να εμφανιστούν υπερδιέγερση, αϋπνία, πονοκέφαλος, τα οποία τελικά υποχωρούν. [ 3 ]

Η αμισουλπιρίδη χρησιμοποιείται σε υψηλές δόσεις (0,6-1 g) για τη μείωση των παραγωγικών συμπτωμάτων. Το φάρμακο αντιμετωπίζει καλά τις παραδοσιακά ανθεκτικές στα φάρμακα καταστάσεις - χρόνιο συστηματικό παραλήρημα, ιδεοληψίες. Στατιστικά σημαντική αποτελεσματικότητα της θεραπείας παρατηρείται μέχρι το τέλος της πρώτης εβδομάδας, η σημασία των παραληρητικών εμπειριών μειώνεται αισθητά μέχρι το τέλος της δεύτερης-τρίτης εβδομάδας. Η αντιψυχωσική δράση της αμισουλπιρίδης συνδυάζεται με αντικαταθλιπτικά και αντιανεπάρκεια, και οι παρενέργειες είναι ελάχιστες, καθώς έχει υψηλή επιλεκτικότητα, μπλοκάροντας επιλεκτικά τους ντοπαμινεργικούς (D2 και D3) υποδοχείς του μεταιχμιακού συστήματος και εξισορροπώντας την ισορροπία της ντοπαμίνης, σε αντίθεση με τα δύο προαναφερθέντα φάρμακα, τα οποία έχουν υψηλή συγγένεια για τους σεροτονεργικούς υποδοχείς. Επίσης, δεν έχει συγγένεια για τους χολινεργικούς υποδοχείς, επομένως οι αντιχολινεργικές επιδράσεις: ξηροστομία, θολή όραση, δυσκοιλιότητα, δυσκολία στην κατάποση κ.λπ. δεν είναι επίσης τυπικές για αυτό το φάρμακο. Βασικά, κατά τη λήψη του, διαταράσσεται ο ύπνος, εμφανίζεται υπερβολική όρεξη, μπορεί να εμφανιστούν παράδοξα φαινόμενα - άγχος, υπερδιέγερση. Η αμισουλπιρίδη, όπως και άλλα νευροληπτικά, μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα προλακτίνης, γεγονός που προκαλεί την ανάπτυξη σεξουαλικής δυσλειτουργίας.

Τα τυπικά αντιψυχωσικά χρησιμοποιούνται επίσης στη θεραπεία της σχιζοφρένειας, ιδιαίτερα της παρανοϊκής, καθώς μειώνουν καλά τις παραληρητικές-παραισθησιογόνες εκδηλώσεις. Συχνά συνταγογραφούνται σε περιπτώσεις όπου η ασθένεια εκδηλώνεται με ψυχοκινητική διέγερση και η γένεσή της δεν είναι ακόμη σαφής. Εάν είναι αποτελεσματικά για έναν συγκεκριμένο ασθενή και είναι καλά ανεκτά, χρησιμοποιούνται επίσης στο στάδιο της θεραπείας συντήρησης. Δεν συνιστάται η αλλαγή του φαρμάκου χωρίς επαρκείς λόγους για αυτό.

Τα τυπικά νευροληπτικά προλαμβάνουν την υποτροπή του παραληρηματικού-παραισθησιογόνου συνδρόμου, αλλά πρακτικά δεν μειώνουν τις αλλαγές στο έλλειμμα, ωστόσο, στην παρανοειδή μορφή της νόσου είναι σχεδόν απαρατήρητες, ειδικά στα αρχικά στάδια. Επίσης, τα κλασικά φάρμακα δεν έχουν αντικαταθλιπτική δράση και μπορούν ακόμη και να προκαλέσουν αυξημένο άγχος, καταθλιπτική διάθεση και εμφάνιση αρνητικών συμπτωμάτων. Από τα τυπικά νευροληπτικά, η φλουπεντιξόλη, η ζουκλοπενθιξόλη και η αλοπεριδόλη θεωρούνται τα ασφαλέστερα - τα πιο αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση του παραληρήματος και των παραισθήσεων, αλλά προκαλούν επίσης πολλές παρενέργειες, ιδιαίτερα εξωπυραμιδικές, ειδικά σε υψηλές δόσεις.

Δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για τη συνταγογράφηση νευροληπτικών για τη σχιζοφρένεια, εκτός από τη σοβαρή κεραυνοβόλο αλλεργία. Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν την εγκυμοσύνη, τις μη αντιρροπούμενες καρδιαγγειακές παθήσεις, τη σοβαρή ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια, την υπόταση, τα νεοπλάσματα που εξαρτώνται από την προλακτίνη, το γλαύκωμα, τη λευκοπενία, το αδένωμα του προστάτη, τη λευκοπενία, την οξεία φαρμακευτική δηλητηρίαση με κεντρικά δρώντα φάρμακα και το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο.

Η ανάπτυξη παρενεργειών είναι ατομική και εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, τη γενετική προδιάθεση για την ανάπτυξη ορισμένων παθήσεων, την παρουσία συνυπαρχουσών παθολογιών και τα φαρμακοδυναμικά χαρακτηριστικά ενός συγκεκριμένου ασθενούς.

Τα νευροληπτικά μπορούν να προκαλέσουν πολλές παρενέργειες και σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών τις βιώνουν αρκετά σοβαρά. [ 4 ]

Η πιο συχνή νευρολογική επιπλοκή που προκύπτει από τη λήψη νευροληπτικών είναι οι εξωπυραμιδικές διαταραχές. Αποτελούν την αιτία της συνεχούς αναζήτησης νέων φαρμάκων, καθώς περιπλέκουν σοβαρά την πορεία αυτής της ήδη σοβαρής ασθένειας και μειώνουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς, και αποτελούν επίσης την αιτία άρνησης της θεραπείας. Μπορούν να εκδηλωθούν με οποιοδήποτε σύμπτωμα αυτού του φάσματος διαταραχών: τρόμος στα άκρα και σε όλο το σώμα, μυϊκοί σπασμοί και συσπάσεις, εμφάνιση εσωτερικής και εξωτερικής κινητικής ανησυχίας, χαοτικές, σπασμωδικές κινήσεις που εντάσσονται στα συμπτώματα της ακαθησίας, τικ, αθέτωσης, χορείας, στερεοτυπίες, μερικές φορές αναπτύσσεται ένα πλήρες φάσμα νευρολογικών συμπτωμάτων - παρκινσονισμός που προκαλείται από φάρμακα. Η πιο σοβαρή εκδήλωση αυτής της παρενέργειας είναι το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο. Το αναδυόμενο σύμπλεγμα κινητικών διαταραχών σχετίζεται με μια αλλαγή στην ντοπαμινεργική δραστηριότητα του εγκεφάλου, η λήψη νευροληπτικών πρώτης γενιάς, ιδιαίτερα της αλοπεριδόλης, συχνά καταλήγει στην ανάπτυξη εξωπυραμιδικών επιπλοκών. Ωστόσο, η λήψη νεότερων φαρμάκων δεν εγγυάται την απουσία αυτού του αποτελέσματος. Ένας ακόμη μεγαλύτερος κίνδυνος ανάπτυξής του προκύπτει όταν συνδυάζεται ένα νευροληπτικό με αντικαταθλιπτικά, χολινομιμητικά, αντισπασμωδικά, αντιαρρυθμικά και άλλα κεντρικά δρώντα φάρμακα που είναι απαραίτητα για την ανακούφιση των εκδηλώσεων συμπτωμάτων που συνοδεύουν το παραλήρημα και τις ψευδαισθήσεις, καθώς αυτά τα ίδια μπορούν επίσης να οδηγήσουν στην εμφάνιση κινητικών διαταραχών. [ 5 ]

Οι κύριες παρενέργειες των φαρμάκων νεότερης γενιάς είναι οι αρνητικές επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα, οι πιο έντονες επιπτώσεις στις μεταβολικές διεργασίες και στον ορμονικό μεταβολισμό, με αποτέλεσμα την παχυσαρκία, την υπερπρολακτιναιμία, τη σεξουαλική δυσλειτουργία και την ανάπτυξη διαβήτη.

Έρευνες σε ασθενείς δείχνουν ότι δυσκολεύονται να ανεχθούν επιδράσεις όπως η υπερβολική καταστολή, η απώλεια δύναμης, η λήθαργος, η υπνηλία, η απώλεια μνήμης και η δυσκολία συγκέντρωσης.

Οι αντιχολινεργικές επιδράσεις δεν βελτιώνουν τη ζωή - ξηροστομία, προβλήματα όρασης και κένωση της ουροδόχου κύστης έως και δυσουρία. Τα νευροληπτικά είναι ικανά να αλλάξουν την εικόνα του αίματος, ειδικά η κλοζαπίνη, προκαλώντας άλλες παθολογικές αλλαγές στην σωματική υγεία - ένας μακρύς κατάλογος πιθανών επιπλοκών δίνεται στις οδηγίες για το φάρμακο. Μερικές φορές οι σωματικές παθολογίες που αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας της σχιζοφρένειας είναι πολύ σοβαρές, και όμως οι ασθενείς (σύμφωνα με έρευνες) ανησυχούν περισσότερο για τις παρενέργειες στον τομέα των ψυχικών διαταραχών. Η διέγερση, η αϋπνία, το άγχος ανακουφίζονται από σύντομες αγωγές βενζοδιαζεπινών (φαιναζεπάμη, διαζεπάμη).

Λαμβάνοντας υπόψη τις παρενέργειες της θεραπείας και το γεγονός ότι η θεραπεία πρέπει να είναι συνεχής και μακροχρόνια, η συνταγογράφηση του φαρμάκου και η δοσολογία του είναι το πιο σημαντικό καθήκον και απαιτεί μια εξατομικευμένη προσέγγιση για κάθε ασθενή. Προς το παρόν, η σχιζοφρένεια δεν μπορεί να θεραπευτεί πλήρως. Το κύριο καθήκον της θεραπείας είναι η επίτευξη και η διατήρηση μιας μακροχρόνιας κατάστασης θεραπευτικού αποτελέσματος. Σε περίπτωση συχνών εξάρσεων ψύχωσης, μπορεί να συνιστάται η δια βίου χρήση ενός αποτελεσματικού νευροληπτικού.

Στις παρατηρήσεις των ερευνητών σημειώνεται ότι η ξαφνική αυθόρμητη διακοπή της λήψης του φαρμάκου (και αυτό συμβαίνει συχνά - επώδυνες παρενέργειες, απροθυμία αλλαγής τρόπου ζωής και εγκατάλειψης κακών συνηθειών κ.λπ.), η επιδείνωση, στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν αργεί να έρθει και συμβαίνει μέσα στις επόμενες εβδομάδες. Επομένως, ο σχηματισμός κινήτρων για μακροχρόνια θεραπεία και η συμμόρφωση με τις ιατρικές συστάσεις θεωρείται πολύ σημαντική στη θεραπεία της σχιζοφρένειας.

Χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι επηρεασμού της συνείδησης του ασθενούς – διάφορες μέθοδοι ψυχοθεραπείας, συνεχής υποστήριξη του ασθενούς από μέλη της οικογένειας, κοινωνικές υπηρεσίες και ιατρικό προσωπικό, οι οποίοι πρέπει να προσπαθούν με κάθε δυνατό τρόπο να διατηρήσουν ή να αποκαταστήσουν την κοινωνική και εργασιακή κατάσταση του ασθενούς.

Έχει παρατηρηθεί ότι τα άτομα που έχουν διαγνωστεί με σχιζοφρένεια και έχουν ολοκληρωμένη υποστήριξη από όλες τις πιθανές πλευρές χρειάζονται λιγότερο νευροληπτικά, ειδικά σε υψηλές δόσεις, από τους ασθενείς των οποίων η βοήθεια περιορίζεται μόνο στη φαρμακευτική αγωγή. Ταυτόχρονα, μπορεί επίσης να παρατηρηθεί μια αντίστροφη σχέση - όσοι λαμβάνουν επαρκή φαρμακευτική αγωγή είναι πιο πιθανό να συνεργαστούν και να συμμορφωθούν με τους περιορισμούς, συμφωνούν να επισκεφθούν έναν ψυχοθεραπευτή και δεν αρνούνται διάφορες μορφές βοήθειας και, κατά συνέπεια, τα αποτελέσματα της θεραπείας τους είναι υψηλότερα.

Η ψυχοθεραπεία έχει μεγάλη σημασία για την εδραίωση της συμμόρφωσης, τη θεραπεία, την αποκατάσταση και την πρόληψη των εξάρσεων της σχιζοφρένειας. Πραγματοποιείται με διαφορετικές μορφές - ατομική, οικογενειακή και ομαδική. Ξεκινά το συντομότερο δυνατό, με κύριο στόχο την υπέρβαση του στιγματισμού ή της ετικέτας ενός σχιζοφρενή. Το στυλ εργασίας με έναν ασθενή με σχιζοφρένεια είναι συνήθως κατευθυντικό, αλλά ο γιατρός θα πρέπει να προσπαθεί να αποφεύγει την προφανή πίεση στον ασθενή, ώστε να μην προκαλεί αντίδραση απόρριψης, άγχους και φόβου. Δεν είναι επιθυμητό να αλλάξει ένας ψυχοθεραπευτής με τον οποίο έχει δημιουργηθεί μια σχέση εμπιστοσύνης. [ 6 ]

Χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι εργασίας με τον ασθενή: ψυχαναλυτικά προσανατολισμένη, υπαρξιακή, πελατοκεντρική, γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία, υπνοθεραπεία, εργοθεραπεία, ζωοθεραπεία και οι συνδυασμοί τους. Μαζί με την κοινωνική υποστήριξη (βοήθεια στην εκπαίδευση, την απασχόληση, τη βελτίωση των συνθηκών στέγασης), μια τέτοια ολοκληρωμένη προσέγγιση εξασφαλίζει αρκετά υψηλά θεραπευτικά αποτελέσματα.