Θεραπεία της έκτοπης εγκυμοσύνης

Ο στόχος της θεραπείας είναι η εξάλειψη της έκτοπης κύησης. Η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης της έκτοπης κύησης θεωρείται η χειρουργική.

Η εισαγωγή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην πράξη έχει οδηγήσει σε μείωση του αριθμού των λαπαροτομικών επεμβάσεων για έκτοπη κύηση από τον συνολικό αριθμό χειρουργικών επεμβάσεων. Το εύρος της χειρουργικής επέμβασης (σωληνοτομία ή σωληνεκτομή) αποφασίζεται ξεχωριστά σε κάθε περίπτωση. Κατά τη λήψη απόφασης σχετικά με τη δυνατότητα εκτέλεσης χειρουργικής επέμβασης διατήρησης οργάνων, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η φύση της χειρουργικής πρόσβασης (λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία) και οι ακόλουθοι παράγοντες:

• η επιθυμία της ασθενούς να έχει εγκυμοσύνη στο μέλλον·
• μορφολογικές αλλαγές στο τοίχωμα του σωλήνα («παλαιά» έκτοπη κύηση, λέπτυνση του τοιχώματος του σωλήνα σε όλο το μήκος του εμβρυϊκού δοχείου).
• επαναλαμβανόμενη εγκυμοσύνη σε σάλπιγγα που έχει προηγουμένως υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση διατήρησης οργάνων.
• έκτοπη κύηση μετά από επανορθωτική πλαστική χειρουργική επέμβαση στις σάλπιγγες λόγω παράγοντα σαλπιγγικής-περιτοναϊκής υπογονιμότητας.
• εντοπισμός του γονιμοποιημένου ωαρίου στο ενδιάμεσο τμήμα του σαλπίγγου.
• έντονη διαδικασία προσκόλλησης των πυελικών οργάνων.

Ενδείξεις για νοσηλεία

• Καθυστερημένη έμμηνος ρύση, παρουσία αιματηρής έκκρισης από την γεννητική οδό και πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα ποικίλης φύσης και έντασης με πιθανή ακτινοβολία (στον μηρό, στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, στον πρωκτό).
• Καθυστερημένη έμμηνος ρύση, απουσία αιματηρής έκκρισης από το γεννητικό σύστημα και θετικά αποτελέσματα της hCG στο αίμα, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία υπερηχογραφικών σημείων έκτοπης κύησης.
• Καθυστερημένη έμμηνος ρύση, προσδιορισμός της παστότητας στα θησαυροφυλάκια (αριστερά ή δεξιά) κατά τη διάρκεια αμφίχειρης εξέτασης.
• Ανίχνευση υπερηχογραφικών σημείων έκτοπης εγκυμοσύνης.

Χειρουργική θεραπεία έκτοπης κύησης

Σήμερα, οι γυναικολόγοι σε όλο τον κόσμο έχουν μια ενιαία άποψη για τη θεραπεία της έκτοπης κύησης των σαλπίγγων: μόλις τεθεί η διάγνωση, η ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία. Ταυτόχρονα, υπάρχει μια ενεργή συζήτηση, διευκρίνιση και βελτίωση των παραδοσιακών και ανάπτυξη νέων μεθόδων χειρουργικών επεμβάσεων. Η φύση της επέμβασης ρυθμίζεται από πολλούς παράγοντες: τον εντοπισμό του ωαρίου, τη σοβαρότητα των παθολογικών αλλαγών στην προσβεβλημένη και την αντίθετη σάλπιγγα, τον βαθμό απώλειας αίματος, τη γενική κατάσταση, την ηλικία και την επιθυμία της ασθενούς να έχει εγκυμοσύνη στο μέλλον.

Εάν η διακοπή της κύησης συμβεί ως αποτέλεσμα ρήξης σάλπιγγας ή σε περιπτώσεις αποβολής των σαλπίγγων που συνοδεύονται από έντονη αιμορραγία, ο παράγοντας χρόνος έρχεται πρώτος κατά την παροχή επείγουσας φροντίδας. Η επιτυχία μπορεί να αναμένεται εάν η αλληλεπίδραση του γυναικολόγου χειρουργού και του αναισθησιολόγου-αναζωογόνησης πραγματοποιηθεί με σαφήνεια και ταχύτητα. Ο αναισθησιολόγος εκτελεί μέτρα ανάνηψης σε σύντομο χρονικό διάστημα με στόχο την απομάκρυνση της ασθενούς από το σοκ, την επίτευξη σχετικής σταθεροποίησης της κατάστασής της και την έναρξη της αναισθησίας. Μέχρι αυτή τη στιγμή, ο γυναικολόγος πρέπει να είναι έτοιμος για χειρουργική επέμβαση. Η επέμβαση εκλογής σε μια τέτοια περίπτωση είναι η αφαίρεση του εμβρυϊκού υποδοχέα, δηλαδή της σάλπιγγας. Η απειλητική για τη ζωή κατάσταση της ασθενούς υπαγορεύει την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση σε 3 στάδια:

1. λαπαροτομία, διακοπή της αιμορραγίας;
2. μέτρα αναζωογόνησης·
3. συνέχιση της επιχείρησης.

Η κοιλιακή κοιλότητα μπορεί να ανοιχτεί με οποιαδήποτε προσέγγιση με την οποία ο χειρουργός αισθάνεται πιο άνετα: κάτω μέση λαπαροτομία, εγκάρσια υπερηβική τομή σύμφωνα με τον Pfannenstnl ή τον Czerny. Ο προσβεβλημένος σωλήνας εισάγεται γρήγορα στο τραύμα και εφαρμόζονται αιμοστατικοί σφιγκτήρες στο μητριαίο άκρο και στη μεσοσάλπιγγα. Σε αυτό το σημείο, η επέμβαση διακόπτεται προσωρινά μέχρι ο αναισθησιολόγος να δώσει σήμα ότι μπορεί να συνεχιστεί. Σε αυτό το σημείο, ο χειρουργός ιατρός μπορεί να βοηθήσει τον αναισθησιολόγο σε μέτρα αναζωογόνησης, παρέχοντάς του αίμα που λαμβάνεται από την κοιλιακή κοιλότητα. Η επανέγχυση αυτόλογου αίματος δεν είναι τεχνικά δύσκολη. Η χειρουργός νοσηλεύτρια θα πρέπει πάντα να έχει έτοιμο ένα αποστειρωμένο κιτ, που αποτελείται από ένα γυάλινο βάζο (κατά προτίμηση διαβαθμισμένο), ένα χωνί και μια μικρή κουτάλα-κύπελλο. 100-200 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου χύνονται σε ένα βάζο και το αίμα που λαμβάνεται από την κοιλιακή κοιλότητα διηθείται μέσω ενός χωνιού καλυμμένου με 8 στρώματα γάζας εμποτισμένα στο ίδιο διάλυμα. Για την επανέγχυση, επιτρέπεται η χρήση φαινομενικά αμετάβλητου αίματος (χωρίς αιμόλυση, άφθονα λιπαρά εγκλείσματα) σε περίπτωση οξείας αιμορραγίας (όχι περισσότερο από 12 ώρες από την έναρξη της κρίσης) και απουσία σημείων λοίμωξης (φυσιολογική θερμοκρασία σώματος, κατάλληλη κατάσταση των κοιλιακών οργάνων). Η έγχυση αυτόλογου αίματος βοηθά στην ταχεία έξοδο του ασθενούς από το σοκ, δεν απαιτεί προκαταρκτικό προσδιορισμό της ομάδας αίματος και του παράγοντα Rh ή δοκιμές συμβατότητας.

Είναι πιο λογικό να ξεκινάτε την επανέγχυση αίματος μετά την εφαρμογή αιμοστατικών σφιγκτήρων. Ωστόσο, είναι αρκετά αποδεκτό και ακόμη και σκόπιμο να ξεκινάτε αμέσως τη μετάγγιση σε περίπτωση μαζικής αιμορραγίας για την πρόληψη της απώλειας αίματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μετά το άνοιγμα του περιτοναίου, οι άκρες του ανυψώνονται με τέσσερα εργαλεία και το αίμα που είναι έτοιμο να ρέει έξω από την κοιλιακή κοιλότητα αφαιρείται γρήγορα. Στη συνέχεια, αφού διευρυνθεί η περιτοναϊκή τομή, αφαιρείται η σάλπιγγα, εφαρμόζονται αιμοστατικοί σφιγκτήρες και συλλέγεται το υπόλοιπο αίμα.

Η επέμβαση μπορεί να συνεχιστεί μόνο με την άδεια του αναισθησιολόγου. Ο σωλήνας κόβεται. Οι σφιγκτήρες στο άκρο της μήτρας και στη μεσοσάλπιγγα αντικαθίστανται με απολίνωση του ράμματος του ισχίου. Η περιτονίωση συνήθως πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τον στρογγυλό σύνδεσμο της μήτρας. Στη συνέχεια, υπό συνεχή πλήρη αναισθησία, τα υπολείμματα υγρού αίματος και θρόμβων αφαιρούνται προσεκτικά. Το κοιλιακό τοίχωμα συρράπτεται σφιχτά στρώση-στρώση.

Η χειρουργική επέμβαση σαλπιγγεκτομής πραγματοποιείται σε ορισμένες γυναίκες ακόμη και χωρίς μαζική αιμορραγία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι ενδείξεις για αυτήν είναι σημαντικές παθολογικές αλλαγές στις σάλπιγγες που προκαλούνται από διαταραγμένη εγκυμοσύνη ή προηγούμενη φλεγμονή. Η σάλπιγγα υπόκειται σε αφαίρεση σε γυναίκες που δεν ενδιαφέρονται για τη διατήρηση της αναπαραγωγικής λειτουργίας και είναι άνω των 35 ετών.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις για παλαιά σαλπιγγική κύηση με οργανωμένο περισαλπιγγιτικό ή οπισθομητρικό αιμάτωμα μπορεί να είναι αρκετά περίπλοκες λόγω συμφύσεων με εντερικές θηλιές, επίπλουν, μήτρα και τους συνδέσμους της. Οι χαλαρές συμφύσεις διαχωρίζονται προσεκτικά με αμβλέα μέσα, οι πυκνές με αιχμηρά μέσα. Η κάψουλα του αιματώματος πρέπει να αφαιρεθεί, αλλά αυτό πρέπει να γίνει με μεγάλη προσοχή. Είναι καλύτερο να αφήσετε ένα μέρος της κάψουλας στο εντερικό τοίχωμα παρά να το τραυματίσετε. Μετά την απελευθέρωση των εξαρτημάτων, πρέπει να εξεταστούν προσεκτικά, οι παλιοί θρόμβοι αίματος και τα υπολείμματα της κάψουλας πρέπει να αφαιρεθούν προσεκτικά από την επιφάνεια της ωοθήκης χρησιμοποιώντας ένα στυλεό. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, αυτό μπορεί να γίνει και το εύρος της επέμβασης περιορίζεται σε σαλπιγγεκτομή. Εάν η ωοθήκη έχει υποστεί βλάβη, τότε είτε αφαιρείται είτε αφαιρούνται πλήρως τα εξαρτήματα.

Οι επεμβάσεις διατήρησης οργάνων για την κύηση των σαλπίγγων μπορούν να πραγματοποιηθούν εάν πληρούνται οι ακόλουθες προϋποθέσεις:

• ικανοποιητική κατάσταση του ασθενούς με αντισταθμισμένη απώλεια αίματος κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης.
• η κατάσταση της υγείας της ασθενούς δεν την εμποδίζει να φέρει εις πέρας την εγκυμοσύνη και να γεννήσει στο μέλλον·
• ελάχιστες αλλαγές στις σάλπιγγες (η ιδανική κατάσταση είναι μια προοδευτική εγκυμοσύνη).
• η επιθυμία μιας γυναίκας να διατηρήσει την αναπαραγωγική λειτουργία.
• άρτια καταρτισμένος χειρουργός.

Το ευρύτερο φάσμα συντηρητικών επεμβάσεων είναι διαθέσιμο σε εξειδικευμένα ιδρύματα που χρησιμοποιούν μικροχειρουργικές μεθόδους για τη θεραπεία της έκτοπης κύησης των σαλπίγγων. Οι πιο συνηθισμένες από αυτές είναι: η σαλπιγγοτομή που εκτελείται στα αμπουλικά ή ισθμικά τμήματα της σάλπιγγας· η τμηματική εκτομή της ισθμικής τομής με αναστόμωση από άκρο σε άκρο. Οι επιτυχημένες μικροχειρουργικές επεμβάσεις απαιτούν χειρουργικό μικροσκόπιο, ειδικά εργαλεία και βιολογικά ανενεργό υλικό ράμματος (νήματα νάιλον ή Dexon 6-0 ή 8-0). Στη σαλπιγγωγωμία, γίνεται μια τομή κατά μήκος της αντιμεσεντερικής άκρης της σάλπιγγας με ένα ηλεκτρόδιο βελόνας με ελάχιστο ρεύμα κοπής. Το γονιμοποιημένο ωάριο αφαιρείται προσεκτικά με τσιμπιδάκι ή ηλεκτρική συσκευή αναρρόφησης. Όλα τα αιμορραγικά αγγεία πήζουν προσεκτικά. Οι τομές ράβονται με δύο σειρές ραμμάτων.

Εάν το γονιμοποιημένο ωάριο βρίσκεται στο τμήμα της αμπούλας κοντά στις κροσσούς, δεν υπάρχει ιδιαίτερη ανάγκη ανοίγματος του σωλήνα. Το γονιμοποιημένο ωάριο μπορεί να αφαιρεθεί προσεκτικά, να εξεταστεί προσεκτικά ο εμβρυϊκός υποδοχέας και να γίνει πήξη των αγγείων. Μια τέτοια επέμβαση είναι δυνατή σε ένα κανονικό μη εξειδικευμένο νοσοκομείο, το οποίο έχει πρόσβαση σε στοιχεία μικροχειρουργικής.

Η τμηματική εκτομή με αναστόμωση από άκρο σε άκρο πραγματοποιείται σε ισθμική κύηση. Εφαρμόζονται μίνι σφιγκτήρες και στις δύο πλευρές του τμήματος του σωλήνα που περιέχει το γονιμοποιημένο ωάριο. Ένας νάιλον σύνδεσμος 6-0 διέρχεται μέσω της μεσοσάλπιγγας, βάζοντας τη βελόνα κάτω από τον έναν σφιγκτήρα και τρυπώντας την κάτω από τον άλλο. Το τροποποιημένο τμήμα του σωλήνα αφαιρείται. Ο σύνδεσμος σφίγγεται. Τα αιμορραγούντα αγγεία πήζουν. Τα άκρα των σωλήνων συνδέονται με δύο σειρές ραμμάτων: η πρώτη σειρά - μέσω του μυϊκού στρώματος και της ορώδους μεμβράνης, η δεύτερη - ορο-ορώδους.

Εάν δεν υπάρχουν προϋποθέσεις για την εκτέλεση μικροχειρουργικής επέμβασης και ο ασθενής ενδιαφέρεται εξαιρετικά για τη διατήρηση της αναπαραγωγικής λειτουργίας, τότε είναι δυνατόν να περιοριστεί στην εκτομή του τροποποιημένου τμήματος του σωλήνα με σύνδεση των κολοβωμάτων με μη απορροφήσιμους συνδέσμους. Η μικροχειρουργική αποκατάσταση της ακεραιότητας του σαλπίγγου με αναστόμωση των διατηρημένων τμημάτων πραγματοποιείται μετά από 6 μήνες εάν ο ασθενής έχει μόνο έναν σωλήνα ή μετά από 12 μήνες εάν ο ασθενής δεν μείνει έγκυος με διατηρημένο αλλά ελαττωματικό δεύτερο σωλήνα.

Η επιτυχία των επεμβάσεων διατήρησης οργάνων διασφαλίζεται σε μεγάλο βαθμό από μέτρα που αποσκοπούν στην πρόληψη της διαδικασίας προσκόλλησης. Αυτά περιλαμβάνουν:

1. πλήρης απομάκρυνση υγρού αίματος και θρόμβων από την κοιλιακή κοιλότητα.
2. συνεχής υγρασία του χειρουργικού πεδίου με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου.
3. διαχείριση της μετεγχειρητικής περιόδου στο πλαίσιο του υδροπεριτοναίου που δημιουργείται με την εισαγωγή διαλύματος δεξτράνης (πολυγλυκίνης).

Στα πρώιμα στάδια μιας προοδευτικής εγκυμοσύνης, όταν η διάμετρος της σάλπιγγας δεν υπερβαίνει τα 4 cm, ή σε περιπτώσεις ανώμαλης εγκυμοσύνης με μικρή βλάβη στη σάλπιγγα και μέτρια απώλεια αίματος, μπορούν να πραγματοποιηθούν ήπιες επεμβάσεις με λαπαροσκόπηση. Ο πιο συνηθισμένος τύπος παρέμβασης σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η σαλπιγγοτομή. Το όργανο εισάγεται μέσω μιας επιπλέον τομής στην υπερηβική περιοχή. Χρησιμοποιώντας έναν ηλεκτροπηκτικό ή λέιζερ διοξειδίου του άνθρακα, το τοίχωμα της σάλπιγγας ανατέμνεται. το γονιμοποιημένο ωάριο αφαιρείται προσεκτικά με μια ηλεκτρική συσκευή αναρρόφησης ή τσιμπιδάκι. Οι περιοχές αιμορραγίας πήζουν. Συγγραφείς με εμπειρία σε τέτοιες επεμβάσεις σημειώνουν μια σειρά από πλεονεκτήματα της μεθόδου: ελάχιστο τραύμα στο κοιλιακό τοίχωμα, σύντομη νοσηλεία, ταχεία αποκατάσταση της εργασιακής ικανότητας και υψηλό ποσοστό διατήρησης της γονιμότητας.

Τα τελευταία χρόνια, υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με τη δυνατότητα μη χειρουργικής θεραπείας της προοδευτικής έκτοπης κύησης σε πρώιμα στάδια. Βραχείες αγωγές μεθοτρεξάτης ή στεροειδών φαρμάκων με αντιπρογεστερονική δράση οδηγούν σε απορρόφηση του ωαρίου χωρίς να βλάπτεται η βλεννογόνος μεμβράνη της σάλπιγγας. Αυτή η θεραπευτική κατεύθυνση είναι σίγουρα πολλά υποσχόμενη και απαιτεί ολοκληρωμένη έρευνα.

Η θεραπεία της κοιλιακής έκτοπης κύησης οποιουδήποτε σταδίου είναι μόνο χειρουργική. Η φύση της χειρουργικής επέμβασης είναι εξαιρετικά ευρεία και απρόβλεπτη. Εξαρτάται από το στάδιο της εγκυμοσύνης και το σημείο εμφύτευσης του γονιμοποιημένου ωαρίου. Στα πρώιμα στάδια της διακοπτόμενης κοιλιακής εγκυμοσύνης, αρκεί μια μικρή εκτομή των ιστών της περιοχής αιμορραγίας και η εφαρμογή αρκετών ραμμάτων. Σε τέτοιες καταστάσεις, η κύρια δυσκολία δεν έγκειται στην τεχνική εφαρμογή της επέμβασης, αλλά στην ανίχνευση της θέσης της εγκυμοσύνης. Η θέση εμφύτευσης βρίσκεται συχνότερα στο περιτόναιο της μητροορθικής κοιλότητας.

Σε μεταγενέστερα στάδια της εγκυμοσύνης, οι λάχνες του πλακούντα διεισδύουν βαθιά στον υποκείμενο ιστό, επομένως είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί η θέση του πλακούντα μαζί με τον πλακούντα: να εκτελεστεί ακρωτηριασμός ή εκτομή της μήτρας, να αφαιρεθούν τα εξαρτήματα, να εκτελεστεί εκτομή του εντέρου, να ακρωτηριαστεί μέρος του μεγαλύτερου επιπλόου κ.λπ. Συχνά, η κοινή συμμετοχή ενός χειρουργού και ενός γυναικολόγου είναι απαραίτητη για την επιτυχή εκτέλεση της επέμβασης.

Η θεραπεία της ωοθηκικής κύησης είναι, φυσικά, χειρουργική. Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι επεμβάσεων: από την εκτομή των ωοθηκών έως την αφαίρεση των εξαρτημάτων. Η επιλογή του εύρους της παρέμβασης εξαρτάται από τον βαθμό βλάβης στην ωοθήκη.

Σαλπιγγοτομή

Θεωρείται η κύρια επέμβαση στις σάλπιγγες σε περίπτωση έκτοπης κύησης. Παθήσεις:

• διατήρηση γονιμότητας;
• σταθερή αιμοδυναμική;
• μέγεθος του γονιμοποιημένου ωαρίου <5 cm;
• το γονιμοποιημένο ωάριο βρίσκεται στην αμπουλιακή, την κωνική ή την ισθμική περιοχή.

Η συμπίεση του γονιμοποιημένου ωαρίου πραγματοποιείται όταν αυτό εντοπίζεται στο κροσσωτό τμήμα της σάλπιγγας. Η ανατομή της γωνίας της μήτρας πραγματοποιείται όταν το γονιμοποιημένο ωάριο εντοπίζεται στο διάμεσο τμήμα της σάλπιγγας.

Ενδείξεις:

• περιεκτικότητα σε hCG >15 χιλιάδες IU/ml;
• ιστορικό έκτοπης κύησης;
• το μέγεθος του γονιμοποιημένου αυγού είναι μεγαλύτερο από 5 cm.

Σε περίπτωση άλλων παθολογικών αλλαγών του άλλου σωλήνα (υδροσάλπιγγα, σακτοσάλπιγγα), συνιστάται αμφοτερόπλευρη σαλπιγγεκτομή. Η πιθανότητα αυτού πρέπει να συζητηθεί εκ των προτέρων με τον ασθενή και να ληφθεί γραπτή συγκατάθεση για το συγκεκριμένο εύρος της χειρουργικής επέμβασης.

Συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας της έκτοπης εγκυμοσύνης

Προϋποθέσεις για συντηρητική θεραπεία της έκτοπης κύησης:

• εξέλιξη της σαλπιγγικής κύησης.
• το μέγεθος του γονιμοποιημένου αυγού δεν υπερβαίνει τα 2-4 cm.

Πιστεύεται ότι η φαρμακευτική θεραπεία της έκτοπης κύησης είναι πολλά υποσχόμενη. Ωστόσο, η μέθοδος δεν έχει λάβει ευρεία χρήση, ιδίως λόγω της χαμηλής συχνότητας διάγνωσης της προοδευτικής σαλπιγγικής κύησης. Στη σύγχρονη πρακτική γυναικολογία, η χειρουργική θεραπεία θεωρείται προτεραιότητα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μεθοτρεξάτη χρησιμοποιείται για συντηρητική αντιμετώπιση ασθενών με έκτοπη κύηση. λιγότερο συχνά, χρησιμοποιούνται χλωριούχο κάλιο, υπέρτονο διάλυμα δεξτρόζης, παρασκευάσματα προσταγλανδίνης και μιφεπριστόνη. Τα φάρμακα χρησιμοποιούνται παρεντερικά και τοπικά (χορηγούνται στη σάλπιγγα μέσω του πλάγιου κολπικού θόλου υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, κατά τη διάρκεια λαπαροσκόπησης ή διατραχηλικού καθετηριασμού της σάλπιγγας).

Η μεθοτρεξάτη είναι ένας αντικαρκινικός παράγοντας της ομάδας των αντιμεταβολιτών που αναστέλλει την αναγωγάση του διυδροφολικού οξέος, η οποία εμπλέκεται στην αναγωγή της σε τετραϋδροφολικό οξύ (ένας φορέας θραυσμάτων άνθρακα απαραίτητων για τη σύνθεση νουκλεοτιδίων πουρίνης και των παραγώγων τους). Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν λευκοπενία, θρομβοπενία, απλαστική αναιμία, ελκώδη στοματίτιδα, διάρροια, αιμορραγική εντερίτιδα, αλωπεκία, δερματίτιδα, αυξημένη δραστηριότητα ηπατικών ενζύμων, ηπατίτιδα και πνευμονία. Σε περίπτωση έκτοπης κύησης, το φάρμακο χορηγείται σε χαμηλές δόσεις που δεν προκαλούν σοβαρές παρενέργειες. Εάν σχεδιάζονται αρκετές χορηγήσεις μεθοτρεξάτης, συνταγογραφείται φολλινικό ασβέστιο. Αυτό είναι ένα αντίδοτο της μεθοτρεξάτης, μειώνοντας τον κίνδυνο παρενεργειών της (η δόση πρέπει να είναι ίση με τη δόση της μεθοτρεξάτης, χορηγούμενη εντός 1 ώρας).

[ 1 ], [ 2 ]

Σχέδιο αριθ. 1

Μεθοτρεξάτη σε δόση 1 mg/kg/ημέρα ενδομυϊκά κάθε δεύτερη ημέρα, φυλλινικό ασβέστιο σε δόση 0,1 mg/kg/ημέρα ενδομυϊκά κάθε δεύτερη ημέρα, ξεκινώντας από τη 2η ημέρα της θεραπείας. Η μεθοτρεξάτη διακόπτεται όταν η περιεκτικότητα της β-υπομονάδας της hCG στον ορό του αίματος μειωθεί κατά 15% την ημέρα. Το φυλλινικό ασβέστιο χορηγείται για τελευταία φορά την επόμενη ημέρα από τη διακοπή της μεθοτρεξάτης. Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας σύμφωνα με το καθορισμένο σχήμα, η συγκέντρωση της β-υπομονάδας της hCG προσδιορίζεται εβδομαδιαίως μέχρι την ομαλοποίηση. Εάν η β-υπομονάδα της hCG έπαψε να μειώνεται και παρατηρήθηκε αύξηση, η μεθοτρεξάτη συνταγογραφήθηκε ξανά. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας σύμφωνα με το καθορισμένο σχήμα είναι 96%.

Σχέδιο αριθ. 2

Η μεθοτρεξάτη χορηγείται εφάπαξ σε δόση 50 mg/ ^m2, δεν συνταγογραφείται φυλλινικό ασβέστιο. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας σύμφωνα με αυτό το σχήμα είναι 96,7%.

Η αποτελεσματικότητα και η πιθανότητα φυσιολογικής εγκυμοσύνης μετά τη χρήση και των δύο δοσολογικών σχημάτων είναι περίπου οι ίδιες. Ενδείξεις για το διορισμό μεθοτρεξάτης.

• Αυξημένα επίπεδα β-υπομονάδας hCG στον ορό μετά από χειρουργική επέμβαση διατήρησης οργάνων στις σάλπιγγες που πραγματοποιήθηκε για έκτοπη κύηση (επίμονη έκτοπη κύηση).
• Σταθεροποίηση ή αύξηση της συγκέντρωσης της β-υπομονάδας της hCG στον ορό του αίματος εντός 12-24 ωρών μετά από ξεχωριστή διαγνωστική απόξεση ή αναρρόφηση κενού, εάν το μέγεθος του ωαρίου στην περιοχή των μητρικών αποφύσεων δεν υπερβαίνει τα 3,5 cm.
• Προσδιορισμός με κολπικό υπερηχογράφημα ενός γονιμοποιημένου ωαρίου με διάμετρο όχι μεγαλύτερη από 3,5 cm στην περιοχή των μητρικών αποφύσεων με περιεκτικότητα σε β-υπομονάδα hCG ορού μεγαλύτερη από 2000 IU/l απουσία γονιμοποιημένου ωαρίου ή συσσώρευσης υγρού στην κοιλότητα της μήτρας.

Η ασθενής παρακολουθείται σε εξωτερικό ιατρείο. Σε περίπτωση έντονου παρατεταμένου πόνου στην κάτω κοιλιακή χώρα, προσδιορίζεται ο αιματοκρίτης και πραγματοποιείται κολπικό υπερηχογράφημα, το οποίο επιτρέπει να διευκρινιστεί εάν έχει υποστεί ρήξη σάλπιγγας. Δεν πραγματοποιείται υπερηχογράφημα για την αξιολόγηση της κατάστασης του ωαρίου κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεθοτρεξάτη. Είναι απαραίτητο να αξιολογούνται τα αποτελέσματα του υπερηχογραφήματος σε περίπτωση έκτοπης κύησης με προσοχή, καθώς παρατηρείται συσσώρευση υγρού στον ορθο-μητρικό θύλακο τόσο σε αναπτυσσόμενη όσο και σε διακοπτόμενη έκτοπη κύηση. Σε περίπτωση ταχείας μείωσης του αιματοκρίτη ή αιμοδυναμικών διαταραχών, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία. Μετά τη θεραπεία με μεθοτρεξάτη, συνιστάται αντισύλληψη για 2 μήνες.

Ωστόσο, δεδομένων των παρενεργειών της μεθοτρεξάτης όταν απαιτούνται πολλαπλές χορηγήσεις σε αρκετά μεγάλες δόσεις για τη θεραπεία του EB, αρκετοί ερευνητές προσπάθησαν να βελτιώσουν την τεχνική. Το 1987, οι W. Feichtinger και Kemeter έλυσαν το πρόβλημα παρέχοντας το μέγιστο αποτέλεσμα με μια ελάχιστη δόση μεθοτρεξάτης χρησιμοποιώντας τοπικές ενέσεις του φαρμάκου υπό διακολπική παρακολούθηση. Το φάρμακο χορηγείται στον αυλό του ωαρίου μετά από προκαταρκτική αναρρόφηση του αμνιακού υγρού. Μια εφάπαξ δόση κυμαίνεται από 5 έως 50 mg και καθορίζεται από την ηλικία κύησης. Οι A. Fujishita et al. χρησιμοποίησαν ένα εναιώρημα μεθοτρεξάτης που περιείχε Lipiodol Ultra-Fluid με φωσφατιδυλοχολίνη για να ενισχύσουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα της μεθοτρεξάτης. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η χρήση του εναιωρήματος μειώνει τη συχνότητα της επίμονης εγκυμοσύνης κατά 44% σε σύγκριση με τη χρήση καθαρής μεθοτρεξάτης.

Ωστόσο, η πρακτική εμπειρία και τα βιβλιογραφικά δεδομένα μας πείθουν ότι η υπερηχογραφική σαλπιγγοκέντηση σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο βλάβης στο αγγειακό δίκτυο της μεσοσάλπιγγας και της σάλπιγγας. Ως εκ τούτου, σήμερα συνιστάται η διεξαγωγή λαπαροσκοπικής σαλπιγγοκέντησης.

Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής σωληνοσκόπησης

• Αντικειμενική αξιολόγηση της κατάστασης της «έγκυου» σάλπιγγας.
• Προσδιορισμός του ασφαλέστερου σημείου για τρύπημα σωλήνα.
• Εξασφάλιση αιμόστασης με έγχυση αιμοστατικών παραγόντων στη μεσοσάλπιγγα ή/και σημειακή πήξη της περιοχής της προτεινόμενης παρακέντησης. Οργανωτικές και θεραπευτικές τεχνολογίες που επιτρέπουν επεμβάσεις διατήρησης οργάνων για σαλπιγγική κύηση.
• Πρώιμη παραπομπή της ασθενούς σε κέντρο ή κλινική γυναικείας συμβουλευτικής.
• Διεξαγωγή διαγνωστικών μέτρων (β-hCG, υπερηχογράφημα) και παρατήρηση για όχι περισσότερο από 2 ημέρες σε κέντρο γυναικείας συμβουλευτικής και πολυκλινική.
• Έγκαιρη νοσηλεία και λαπαροσκόπηση το αργότερο 24 ώρες μετά τη νοσηλεία.
• 24ωρη ενδοσκοπική υπηρεσία στο νοσοκομείο.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Παρατήρηση

Οι γυναίκες που έχουν υποστεί έκτοπη κύηση πρέπει να υποβάλλονται σε παρατήρηση από φαρμακείο στον τόπο κατοικίας τους. Οι ασθενείς με μη πραγματοποιημένη αναπαραγωγική λειτουργία υποβάλλονται σε λαπαροσκόπηση ελέγχου για να διευκρινιστεί η κατάσταση των σαλπίγγων μετά από 3 μήνες, μετά από επεμβάσεις διατήρησης οργάνων.

Τα απομακρυσμένα αποτελέσματα της θεραπείας της έκτοπης (εξωμήτριας) κύησης δεν μπορούν να θεωρηθούν ευνοϊκά. Σε 25-50% των περιπτώσεων, οι γυναίκες παραμένουν στείρες, σε 5-30% - έχουν επαναλαμβανόμενη σαλπιγγική κύηση. Μια τέτοια κατανομή των στατιστικών δεδομένων εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας της έκτοπης κύησης (τη φύση της βλάβης στο εμβρυϊκό δοχείο και τον βαθμό απώλειας αίματος), από τον όγκο και την τεχνική της χειρουργικής θεραπείας, από την πληρότητα και τη διάρκεια των μέτρων αποκατάστασης στην μετεγχειρητική περίοδο. Το πιο ευνοϊκό αποτέλεσμα δίνεται από επεμβάσεις διατήρησης οργάνων που εκτελούνται με μικροχειρουργικές τεχνικές πριν από τη διακοπή της σαλπιγγικής κύησης.

Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, καταρτίζεται ένα εξατομικευμένο θεραπευτικό πλάνο για κάθε ασθενή, το οποίο περιλαμβάνει ένα σύνολο μέτρων που δρουν σε τρεις κατευθύνσεις:

1. γενική επίδραση στο σώμα με τη συνταγογράφηση παραγόντων που αυξάνουν τη μη ειδική άμυνα, διεγείρουν την αιματοποίηση και ενισχύουν τις αναβολικές διεργασίες.
2. διεξαγωγή φυσικοθεραπείας.
3. διεξαγωγή μιας πορείας υδροσωλήνων.

Τα φάρμακα συνταγογραφούνται από την πρώτη ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου, η φυσικοθεραπεία και η υδροδιασωλήνωση - από την 4η-5η ημέρα (αμέσως μετά την παύση της αιμορραγίας από το γεννητικό σύστημα). Επαναλαμβανόμενα μαθήματα θεραπείας αποκατάστασης διεξάγονται κατά προτίμηση 3, 6, 12 μήνες μετά την επέμβαση. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η γυναίκα θα πρέπει να προστατεύεται από την εγκυμοσύνη.

Μέτρα αποκατάστασης ενδείκνυνται επίσης για ασθενείς που έχουν αφαιρεθεί και οι δύο σάλπιγγες και δεν τίθεται θέμα αποκατάστασης της γονιμότητας. Είναι γνωστό ότι μια τέτοια ομάδα γυναικών συχνά παρουσιάζει νευροενδοκρινικές μεταβολές, δυσλειτουργία των ωοθηκών και φυτο-αγγειακές μεταβολές. Σε τέτοιες ασθενείς ενδείκνυται η χρήση ηρεμιστικών, βιταμινών, ρυθμιστικής φυσικοθεραπείας και ορμονικών φαρμάκων.