Τραχηλική και ισθμοτραχηλική εγκυμοσύνη

Η τραχηλική και ισθμική-τραχηλική κύηση είναι μια σχετικά σπάνια επιπλοκή της εγκυμοσύνης, η οποία αποτελεί μια περιφερική παραλλαγή της έκτοπης κύησης.

Σε μια πραγματική τραχηλική κύηση, το γονιμοποιημένο ωάριο αναπτύσσεται μόνο στον τραχηλικό πόρο. Σε μια τραχηλική κύηση, ο τράχηλος και η περιοχή του ισθμού αποτελούν την υποδοχή για το έμβρυο. Η τραχηλική και ισθμική-τραχηλική εντόπιση παρατηρείται στο 0,3-0,4% των περιπτώσεων όλων των παραλλαγών της έκτοπης (εξωμήτριας) κύησης. Σε σχέση με όλες τις κυήσεις, οι τραχηλικές και ισθμικές-τραχηλικές κυήσεις εμφανίζονται από 1:12.500 έως 1:95.000.

Η αυχενική-ισθμική και η τραχηλική κύηση αποτελούν σοβαρή απειλή όχι μόνο για την υγεία αλλά και για τη ζωή της ασθενούς. Η αιτία θανάτου είναι συχνότερα η αιμορραγία (σε 75-85% των περιπτώσεων), λιγότερο συχνά η μόλυνση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Αιτίες της τραχηλικής και ισθμικής-τραχηλικής κύησης

Η εμφάνιση της περιφερικής έκτοπης κύησης σχετίζεται με τους ακόλουθους αιτιολογικούς παράγοντες: αδυναμία ή δύσκολη προσκόλληση του γονιμοποιημένου ωαρίου στο σώμα της μήτρας, που σχετίζεται με την κατωτερότητα του ενδομητρίου ή με ανεπαρκή ωριμότητα της τροφοβλάστης, παρουσία συνθηκών που ευνοούν την ολίσθηση της βλαστοκύστης στον αυχενικό σωλήνα. Τέτοιες καταστάσεις εμφανίζονται σε γυναίκες που είχαν επιπλεγμένους προηγούμενους τοκετούς και την περίοδο μετά τον τοκετό, πολλαπλές αμβλώσεις, χειρουργικές επεμβάσεις στη μήτρα, ινομυώματα μήτρας, ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια.

Η τροφοβλάστη και στη συνέχεια οι χοριακές λάχνες που εμφυτεύονται στον τράχηλο και στον ισθμό της μήτρας του γονιμοποιημένου ωαρίου διεισδύουν στην βλεννογόνο μεμβράνη και διεισδύουν στο μυϊκό στρώμα. Η τήξη των μυϊκών στοιχείων και αγγείων οδηγεί σε αιμορραγία και διαταραχή της ανάπτυξης της εγκυμοσύνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το τοίχωμα του τράχηλου μπορεί να καταστραφεί ολοσχερώς και οι χοριακές λάχνες μπορεί να διεισδύσουν στο παραμήτριο ή στον κόλπο.

Λόγω της απουσίας προστατευτικών μηχανισμών που είναι εγγενείς στην φθαρτική μεμβράνη του σώματος της μήτρας, το τοίχωμα του τραχήλου της μήτρας καταστρέφεται αρκετά γρήγορα από το αναπτυσσόμενο γονιμοποιημένο ωάριο. Σε μια πραγματική τραχηλική κύηση, αυτή η διαδικασία συμβαίνει εντός 8, σπάνια 12 εβδομάδων. Στην περίπτωση ισθμικής-τραχηλικής εντόπισης, η εγκυμοσύνη μπορεί να διαρκέσει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα: 16-20-24 εβδομάδες. Εξαιρετικά σπάνια, μια παθολογική άπω έκτοπη κύηση μπορεί να λήξει.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Συμπτώματα τραχηλικής και ισθμικής-τραχηλικής κύησης

Τα συμπτώματα της τραχηλικής εγκυμοσύνης καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από την ηλικία κύησης και το επίπεδο εμφύτευσης του γονιμοποιημένου ωαρίου. Η κύρια εκδήλωση της νόσου είναι η αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα σε σχέση με προηγούμενη καθυστέρηση στην επόμενη έμμηνο ρύση, ελλείψει συμπτώματος πόνου. Η αιμορραγία μπορεί να είναι μέτρια, έντονη ή άφθονη. Πολλές ασθενείς εμφανίζουν περιοδικές, περιορισμένες κηλίδες αίματος πριν από την έναρξη της αιμορραγίας. Σε ορισμένες έγκυες γυναίκες, η έκκριση αυτή εμφανίζεται μόνο στα αρχικά στάδια και στη συνέχεια η εγκυμοσύνη προχωρά για λίγο ή πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς παθολογικές εκδηλώσεις.

Σε ορισμένους ασθενείς, η τραχηλική εγκυμοσύνη εκδηλώνεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια μιας τεχνητής έκτρωσης.

Πολλοί συγγραφείς πιστεύουν ότι η διάγνωση της τραχηλικής εγκυμοσύνης παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες. Η καθυστερημένη διάγνωση της τραχηλικής εγκυμοσύνης εξηγείται σε μεγάλο βαθμό από τη σπανιότητα της νόσου, επομένως οι γιατροί την ξεχνούν. Κάποιος μπορεί να συμφωνήσει με αυτή τη θέση, ωστόσο, ο βαθμός δυσκολιών που αντιμετωπίζει ένας γιατρός κατά τη διάγνωση της τραχηλικής εγκυμοσύνης ποικίλλει.

Διάγνωση τραχηλικής και ισθμικής-τραχηλικής κύησης

Είναι αρκετά εύκολο να διαγνωστεί μια πραγματική τραχηλική εγκυμοσύνη 8-12 εβδομάδων εάν η εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου συνέβη στο κάτω ή μεσαίο τμήμα του τραχήλου. Τυπικές περιπτώσεις αφορούν έγκυες γυναίκες με ιστορικό τοκετού και αμβλώσεων που εισάγονται στο νοσοκομείο λόγω αιμορραγίας ποικίλης σοβαρότητας. Η γενική κατάσταση της ασθενούς αντιστοιχεί στον όγκο της απώλειας αίματος. Κατά την εξέταση με καθρέφτη, ανιχνεύεται μια έκκεντρη θέση του εξωτερικού στομίου και σε ορισμένους ασθενείς ένα δίκτυο διασταλμένων φλεβικών αγγείων είναι αισθητό στο κολπικό τμήμα του τραχήλου. Κατά τη διάρκεια μιας αμφίχειρης εξέτασης, ο τράχηλος φαίνεται σφαιρικά διευρυμένος, μαλακός σε υφή και πάνω του, με τη μορφή "καπακιού", υπάρχει ένα μικρό, πυκνότερο σώμα της μήτρας, ακριβώς πίσω από το εξωτερικό στομίο, ψηλαφείται το γονιμοποιημένο ωάριο, στενά συνδεδεμένο με τα τοιχώματα του τραχήλου. μια προσπάθεια διαχωρισμού του με ένα δάχτυλο ή ένα όργανο συνοδεύεται από αυξημένη αιμορραγία.

Είναι πιο δύσκολο να διαγνωστεί μια τραχηλική εγκυμοσύνη, στην οποία η κοίτη του εμβρύου βρίσκεται στο άνω μέρος του τραχηλικού πόρου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορεί επίσης να παρατηρήσουν περιορισμένη αιμορραγία από τα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης και στη συνέχεια εμφανίζεται σοβαρή αιμορραγία χωρίς πόνο. Η εξέταση με καθρέφτες δεν αποκαλύπτει παθολογικές αλλαγές στον τράχηλο, ο οποίος αποδεικνύεται κυανωτικός, όπως σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη, με κεντρική θέση του εξωτερικού στομίου. Κατά τη διάρκεια μιας αμφίχειρης εξέτασης, ένας έμπειρος γιατρός μπορεί να δώσει προσοχή στο κοντό κολπικό τμήμα του τραχήλου, πάνω από το οποίο βρίσκεται η κοίτη του εμβρύου στο διευρυμένο άνω μέρος του τραχήλου με το παρακείμενο πυκνότερο σώμα της μήτρας. Τα δεδομένα μιας γυναικολογικής εξέτασης δεν είναι επομένως ενδεικτικά, επομένως, σε τέτοιες καταστάσεις, η σωστή διάγνωση γίνεται συχνότερα με απόξεση (μερικές φορές επαναλαμβανόμενη) της μήτρας. Κατά την εκτέλεση αυτής της επέμβασης, ο γιατρός θα πρέπει να δώσει προσοχή στα ακόλουθα σημεία:

1. η διαστολή του εξωτερικού στομίου συμβαίνει πολύ εύκολα, αλλά συνοδεύεται από σοβαρή αιμορραγία.
2. δεν υπάρχει αίσθηση του οργάνου που διέρχεται από το εσωτερικό στόμιο.
3. η αφαίρεση του γονιμοποιημένου ωαρίου είναι δύσκολη και δεν σταματά την αιμορραγία.
4. Αφού αδειάσετε την ωοθήκη με μια κουρέτα, μπορείτε να αισθανθείτε μια κατάθλιψη («κόγχη») στο σημείο της προηγούμενης προσκόλλησης του ωαρίου · η παρουσία μιας «κόγχης» και η αραίωση του αυχενικού τοιχώματος μπορούν να επιβεβαιωθούν εισάγοντας ένα δάχτυλο στον αυχενικό σωλήνα.

Μερικές φορές είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί η διάγνωση μετά από μια απόξεση της μήτρας που πραγματοποιείται από άλλο γιατρό. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να ανιχνευθεί ένα διασταλμένο, πλαδαρό άνω μέρος του τραχήλου της μήτρας με τη μορφή σάκου. Εάν είναι δυνατόν να εισαχθεί ένα δάχτυλο στον αυχενικό σωλήνα, τότε η ανίχνευση μιας κόγχης και η λέπτυνση του αυχενικού τοιχώματος επιβεβαιώνουν τη διάγνωση.

Η διάγνωση της τραχηλικής-ισθμικής κύησης παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες, καθώς τα τυπικά συμπτώματα που σχετίζονται με αλλαγές στον τράχηλο (έκκεντρη θέση του έξω στομίου, διαστολή του τραχήλου που μοιάζει με μπαλόνι με ελαφρά αύξηση του σώματος της μήτρας) συνήθως απουσιάζουν σε τέτοιες περιπτώσεις. Αυτή η επιπλοκή της εγκυμοσύνης μπορεί να υποπτευθεί με βάση την περιοδικά επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, η οποία γίνεται όλο και πιο έντονη με την αύξηση της διάρκειας της κύησης. Στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, το γεγονός ότι η επαναλαμβανόμενη αιμορραγία δεν συνοδεύεται από πόνο (το σώμα της μήτρας είναι άθικτο) και το γονιμοποιημένο ωάριο δεν αποβάλλεται συχνά προσελκύει την προσοχή. Ωστόσο, οι γιατροί δεν αποδίδουν τη δέουσα σημασία σε αυτά τα χαρακτηριστικά της πορείας της εγκυμοσύνης, καθώς η έντονη αιμορραγία προκαλεί μια γρήγορη διευκρίνιση της διάρκειας της κύησης και την έναρξη της κένωσης της μήτρας. Εν τω μεταξύ, μια προσεκτική γυναικολογική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει μια βράχυνση του κολπικού τμήματος του τραχήλου, ένα μαλακωμένο, διευρυμένο άνω τμήμα του τραχήλου, που συγχωνεύεται με το πυκνότερο σώμα της μήτρας, κάτι που δεν αντιστοιχεί στην ηλικία κύησης. Όταν ξεκινάτε την αφαίρεση του ωαρίου και το ξύσιμο των τοιχωμάτων του εμβρυϊκού υποδοχέα, θα πρέπει πάντα να θυμάστε ότι αυτός ο χειρισμός μπορεί να είναι ανεκτίμητης βοήθειας στη διάγνωση τόσο της τραχηλικής όσο και της τραχηλικής-ισχμικής κύησης. Δυσκολία στην εκκένωση του ωαρίου, συνεχιζόμενη και ακόμη και αυξανόμενη αιμορραγία, ανίχνευση μιας κοιλότητας σε σχήμα κρατήρα στο τοίχωμα του εμβρυϊκού υποδοχέα - αυτά είναι τα σημεία αναφοράς που βοηθούν στην αναγνώριση αυτής της παθολογίας.

Μια ισθμική-τραχηλική κύηση στο δεύτερο τρίμηνο δεν έχει παθογνωμονικά συμπτώματα. Όσο μεγαλύτερη είναι η εγκυμοσύνη, τόσο πιο συχνά η κλινική εικόνα μιας ισθμικής-τραχηλικής κύησης μοιάζει με τις κλινικές εκδηλώσεις του προδρομικού πλακούντα. Η σωστή διάγνωση συχνά τίθεται μετά τη γέννηση του εμβρύου. Η κατακράτηση του πλακούντα ή των τμημάτων του απαιτεί εργαλειακή ή (λιγότερο συχνά) δακτυλική είσοδο στη μήτρα, κατά την οποία ένας προσεκτικός γιατρός ανακαλύπτει υπερέκταση και λέπτυνση του κάτω τμήματος του τραχήλου και ένα άθικτο σώμα της μήτρας.

Τα τελευταία χρόνια, η υπερηχογραφική εξέταση έχει βοηθήσει σημαντικά στην έγκαιρη διάγνωση της τραχηλικής και ισθμικής-τραχηλικής κύησης. Η εγκάρσια και η διαμήκης σάρωση επιτρέπει τον προσδιορισμό της βολβοειδούς διαστολής του τραχήλου, που υπερβαίνει το μέγεθος του σώματος της μήτρας.

Σε ορισμένες γυναίκες, όχι μόνο απεικονίζεται το γονιμοποιημένο ωάριο στον διασταλμένο αυχενικό πόρο, αλλά καταγράφεται και η καρδιακή δραστηριότητα του εμβρύου.

[ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία της τραχηλικής και ισθμικής-τραχηλικής κύησης

Η θεραπεία ασθενών με αυχενική και ισθμο-αυχενική κύηση μπορεί προς το παρόν να είναι μόνο χειρουργική. Η επέμβαση πρέπει να ξεκινά αμέσως μετά την τεκμηρίωση της διάγνωσης. Η παραμικρή καθυστέρηση στις ενέργειες του γιατρού αποτελεί απειλή θανάτου της ασθενούς από έντονη αιμορραγία.

Η επέμβαση εκλογής είναι η εκτομή της μήτρας, η οποία θα πρέπει να πραγματοποιείται σε 3 στάδια:

1. λαπαροτομία, απολίνωση αγγείων.
2. μέτρα αναζωογόνησης·
3. υστεροτομία.

Παρεμβάσεις όπως η συρραφή αιμορραγούντων αγγείων του τραχήλου της μήτρας ή η συντηρητική πλαστική χειρουργική στον τράχηλο με εκτομή του εμβρυϊκού υποδοχέα δεν μπορούν να συνιστώνται για ευρεία πρακτική.