Θεραπεία του σηπτικού σοκ

Η εντατική θεραπεία για σηπτικό σοκ διεξάγεται από κοινού από έναν αναζωογονητή και έναν μαιευτήρα-γυναικολόγο, εάν είναι απαραίτητο, με τη συμμετοχή ενός νεφρολόγου, ουρολόγου και αιματολόγου-πηκτολόγου.

Η εφαρμογή θεραπευτικών μέτρων απαιτεί συνεχή (κατά προτίμηση παρακολούθηση) παρατήρηση. Είναι απαραίτητο να διεξάγεται υποχρεωτική παρακολούθηση της θερμοκρασίας του σώματος, της κατάστασης του δέρματος, του αναπνευστικού ρυθμού και του σφυγμού, των δεικτών CVP και αιματοκρίτη, του ΗΚΓ, της ωριαίας διούρησης, της οξεοβασικής και ηλεκτρολυτικής σύνθεσης του πλάσματος, του πρωτεϊνογράμματος, της περιεκτικότητας σε αζωτούχα απόβλητα και χολερυθρίνη στο αίμα, του πηκτογράμματος. Είναι επιθυμητό να προσδιοριστεί το BCC και η τιμή της καρδιακής παροχής: Η θεραπεία διεξάγεται με ολοκληρωμένο τρόπο. Στοχεύει στην καταπολέμηση του σοκ και των λοιμώξεων, στην πρόληψη και θεραπεία των επιπλοκών του σηπτικού σοκ: οξεία νεφρική και αναπνευστική ανεπάρκεια και αιμορραγία λόγω διαταραχών του συστήματος πήξης του αίματος.

Η διαχείριση του σοκ θα πρέπει να επικεντρώνεται στην αποκατάσταση της ροής του αίματος στους ιστούς, στη διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών και στη διατήρηση επαρκούς ανταλλαγής αερίων.

Τα δύο πρώτα προβλήματα επιλύονται με την πραγματοποίηση θεραπείας έγχυσης, η οποία πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό και να πραγματοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Για τους σκοπούς αυτούς, εισάγεται ένας μόνιμος καθετήρας σε μια μεγάλη φλέβα (συνήθως υποκλείδια).

Δεδομένου ότι η υποογκαιμία εμφανίζεται αρκετά νωρίς στο σηπτικό σοκ, η οποία είναι συνέπεια της ασυμφωνίας μεταξύ της χωρητικότητας της αγγειακής κοίτης και του όγκου του BCC, η καταπολέμηση του σοκ συνίσταται κυρίως στην αναπλήρωση του BCC.

Τα παράγωγα δεξτράνης (400-800 ml ρεοπολυγλυκίνης ή/και πολυγλυκίνης) και η πολυβινυλοπυρρολιδόνη (400 ml Hemodez) είναι προτιμότερα ως μέσα έγχυσης στα πρώτα στάδια της θεραπείας. Αυτά τα φάρμακα αποκαθιστούν και βελτιώνουν τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος και έτσι βοηθούν στη μείωση του ιξώδους, στην εξάλειψη της στάσης και της συσσωμάτωσης των σχηματισμένων στοιχείων και στη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας. Επιπλέον, αυτά τα υποκατάστατα αίματος αυξάνουν σημαντικά το BCC προσελκύοντας το ενδιάμεσο υγρό. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα αυτών των μέσων έγχυσης είναι η ικανότητά τους να προσροφούν τοξίνες και να τις απομακρύνουν από το σώμα.

Τα διαλύματα ζελατίνης, ειδικά η απασβεστωμένη ζελατινόλη, η οποία μπορεί να χορηγηθεί έως και 1000 ml, βρίσκουν τη θέση τους στη θεραπεία έγχυσης για σηπτικό σοκ. Αυτό το φάρμακο είναι καλά ανεκτό από τους ασθενείς, μπορεί να αναμειχθεί με αίμα δότη σε οποιαδήποτε αναλογία χωρίς να προκαλέσει συσσωμάτωση ερυθροκυττάρων και απεκκρίνεται γρήγορα από τους νεφρούς, διευκολύνοντας την αποτοξίνωση.

Κατά την εκτέλεση θεραπείας έγχυσης σε ασθενείς με σοκ, είναι απαραίτητο να τηρούνται οι μέσες δόσεις υποκατάστατων πλάσματος, επειδή σε περίπτωση υπερδοσολογίας μπορεί να εμφανιστούν ανεπιθύμητες παρενέργειες αυτών των μέσων. Οι δεξτράνες μεγάλου μοριακού βάρους είναι ικανές να μπλοκάρουν το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα, ενώ οι δεξτράνες χαμηλού μοριακού βάρους - να προκαλέσουν οσμωτική νέφρωση. Η ζελατινόλη μπορεί να προάγει την απελευθέρωση ισταμίνης και να έχει συσσωματωτική δράση στα κύτταρα του αίματος.

Για την αύξηση της κολλοειδούς-ωσμωτικής πίεσης με σκοπό τη μεταφορά υγρού από τον ενδιάμεσο χώρο στην κυκλοφορία του αίματος, χρησιμοποιούνται πρωτεϊνικά παρασκευάσματα: 400 ml διαλύματος αλβουμίνης 5-10%, 500 ml πρωτεΐνης. Αυτά τα παρασκευάσματα εξαλείφουν την υποπρωτεϊναιμία, η οποία υπάρχει πάντα στο σηπτικό σοκ, και έχουν επίσης έντονο αποτοξινωτικό αποτέλεσμα. Η μετάγγιση ξηρού και φυσικού πλάσματος είναι χρήσιμη, η οποία διατηρεί καλά την οσμωτική πίεση και έτσι προάγει την αποκατάσταση του BCC.

Οι μεταγγίσεις αίματος δεν αποτελούν το κύριο μέσο για την εξάλειψη της υποογκαιμίας στο σηπτικό σοκ. Η μετάγγιση αίματος, ή ακόμα καλύτερα, η μάζα των ερυθρών αιμοσφαιρίων, είναι απαραίτητη εάν ο δείκτης αιματοκρίτη είναι κάτω από 30. Συνήθως, χορηγείται μικρή ποσότητα αίματος ή μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων το αργότερο την 3η ημέρα αποθήκευσης (300-500 ml). Οι μεταγγίσεις αίματος πραγματοποιούνται παράλληλα με την έγχυση ρεολογικά ενεργών υποκατάστατων πλάσματος ή κρυσταλλοειδών διαλυμάτων σε λειτουργία αιμοαραίωσης. Το καλύτερο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με τη χρήση "ζεστού" ηπαρινισμένου αίματος. Εάν το σηπτικό σοκ συνδυάζεται με αιμορραγία, τότε οι μεταγγίσεις αίματος θα πρέπει να αντιστοιχούν στον βαθμό απώλειας αίματος.

Η θεραπεία έγχυσης περιλαμβάνει διάλυμα γλυκόζης 10% ή 20% σε ποσότητα 300-500 ml με επαρκείς δόσεις ινσουλίνης. Το πλεονέκτημα των συμπυκνωμένων διαλυμάτων γλυκόζης είναι ότι, ενώ αναπληρώνουν την ενεργειακή δαπάνη του σώματος, έχουν ταυτόχρονα μια οσμωτική διουρητική ιδιότητα, η οποία είναι σημαντική στη θεραπεία ασθενών με σηπτικό σοκ.

Ο ρυθμός και η ποσότητα του εγχυόμενου υγρού εξαρτώνται από την ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία. Ο σφυγμός, η αρτηριακή πίεση, η κεντρική φλεβική πίεση και η ανά λεπτό διούρηση θα πρέπει να αξιολογούνται μετά την έγχυση κάθε 500 ml υγρού. Η συνολική ποσότητα υγρού κατά την πρώτη ημέρα είναι συνήθως 3000-4500 ml, αλλά μπορεί να φτάσει τα 6000 ml. Ο όγκος του μέσου έγχυσης θα πρέπει να συγκρίνεται με τη διούρηση, την απώλεια υγρών μέσω του δέρματος και των πνευμόνων (700 ml - 400 ml για κάθε βαθμό αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος), τον έμετο κ.λπ.

Τα κύρια κλινικά κριτήρια που υποδεικνύουν την εξάλειψη της υποογκαιμίας και την αποκατάσταση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος είναι η ομαλοποίηση του χρώματος του δέρματος, οι βέλτιστες τιμές CVP (5,0-100 mm H2O), η επαρκής διούρηση (περισσότερο από 30 ml/h χωρίς τη χρήση διουρητικών, 60-100 ml/h - με αναγκαστική διούρηση). Εάν είναι δυνατόν, είναι επιθυμητό να προσδιοριστεί ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος και η τιμή της καρδιακής παροχής. Η αρτηριακή πίεση στο σηπτικό σοκ μπορεί να παραμείνει σε σχετικά χαμηλές τιμές για μεγάλο χρονικό διάστημα - 90 mm Hg. Δεν υπάρχει λόγος να επιβληθεί η αύξησή της με κάθε τρόπο εάν υπάρχουν ενδείξεις βελτίωσης της μικροκυκλοφορίας (χρώμα δέρματος, επαρκής ωριαία διούρηση).

Στο πλαίσιο της αναπλήρωσης του BCC και της βελτίωσης των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν καρδιακά και αγγειοδραστικά μέσα για τη διόρθωση της αιμοδυναμικής και την αποκατάσταση της ροής του αίματος στους ιστούς. Οι καρδιακές γλυκοσίδες χορηγούνται ενδοφλεβίως μαζί με 20 ml διαλύματος γλυκόζης 40% στις συνήθεις δόσεις: 0,5-1 ml διαλύματος στροφανθίνης 0,05% ή 0,5-1 ml διαλύματος κοργλυκόνης 0,06% ή 1-2 ml διαλύματος σελανίδης (ισολανίδης) 0,02%, 1-2 ml διαλύματος διγοξίνης 0,025%. Μετά την εξάλειψη της υποογκαιμίας, συνιστάται η χρήση διαλύματος κουραντίλης 0,5%, το οποίο, λόγω πιθανής μείωσης της συστηματικής αρτηριακής πίεσης, θα πρέπει να χορηγείται αργά σε ποσότητα 2-4 ml. Η κουραντίλη διαστέλλει τα στεφανιαία αγγεία, αυξάνει την ανοχή του μυοκαρδίου στην υποξία και, επιπλέον, αναστέλλει τη συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων.

Μικρές δόσεις ντοπαμίνης (ντοπαμίνης) χρησιμοποιούνται με επιτυχία. Αυτό το φάρμακο αυξάνει την αρτηριακή πίεση, αυξάνει τις καρδιακές συσπάσεις και αυξάνει την καρδιακή παροχή. Επιπλέον, μικρές δόσεις ντοπαμίνης (1-5 mcg / (kg • min) μειώνουν την νεφρική αγγειακή αντίσταση, αυξάνουν τη νεφρική ροή αίματος και τη σπειραματική διήθηση, γεγονός που αυξάνει την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου στο σηπτικό σοκ. 5 ml διαλύματος ντοπαμίνης 0,5% αραιώνονται σε 125 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου ή διαλύματος γλυκόζης 5% και χορηγούνται ενδοφλεβίως πολύ αργά με 2-10 σταγόνες ανά λεπτό.

Μετά την αναπλήρωση του όγκου του BCC, με επίμονη αγγειοκινητική κατάρρευση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί αργή στάγδην χορήγηση αγγειοτενσίνης (με προσοχή). Συνήθως, η έγχυση του φαρμάκου ξεκινά με ρυθμό 3-5 mcg/min, αυξάνοντας τη δόση σε 10-20 mcg/min εάν είναι απαραίτητο. Όταν επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα (αύξηση της αρτηριακής πίεσης στα 90-100 mm Hg), η χορηγούμενη δόση μπορεί να μειωθεί. Για την παρασκευή συγκέντρωσης 1 mcg/ml, 1 φιαλίδιο (1 mg) του φαρμάκου διαλύεται σε 1000 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου ή διαλύματος γλυκόζης 5% και για συγκέντρωση 2 mcg/ml - σε 500 ml διαλύτη.

Στη θεραπεία του σηπτικού σοκ, αγγειοδιασταλτικά όπως η ευφυλλίνη, η παπαβερίνη, η νο-σπά ή η κομπλαμίνη χρησιμοποιούνται ευρέως για τη διαστολή των περιφερειακών αγγείων. Αυτά τα φάρμακα συνταγογραφούνται μετά την αναπλήρωση του BCC με υποχρεωτική παρακολούθηση των τιμών αρτηριακής πίεσης. Η δοσολογία των φαρμάκων είναι συνήθης: 5-10 ml διαλύματος ευφυλλίνης 2,4%, 2 ml διαλύματος παπαβερίνης 2%, 2-4 ml διαλύματος νο-σπά 2%. Η κομπλαμίνη διαστέλλει πολύ ενεργά τα αρτηρίδια και τα φλεβίδια. Ταυτόχρονα, μαζί με τη μείωση της περιφερειακής αντίστασης, αυξάνεται η καρδιακή παροχή. Ένα διάλυμα 15% του φαρμάκου σε ποσότητα 2 ml χορηγείται ενδοφλεβίως πολύ αργά.

Οι βήτα-αναστολείς όπως η αναπριλίνη ή η οξυπρενολόνη βελτιώνουν την κυκλοφορία του αίματος στους πνεύμονες, στα κοιλιακά όργανα, βελτιστοποιούν τη ροή του αίματος στις στεφανιαίες αρτηρίες και διευκολύνουν το κλείσιμο των αρτηριοφλεβικών διακλαδώσεων. Αυτές οι ιδιότητες των φαρμάκων έχουν δοκιμαστεί να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία ασθενών με σηπτικό σοκ. Ωστόσο, οι αρνητικές ινότροπες και χρονοτρόπες επιδράσεις στην καρδιά περιορίζουν το πεδίο εφαρμογής τους.

Το ζήτημα της χρήσης κορτικοστεροειδών για τη θεραπεία του σεπτικού σοκ εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο συζήτησης. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα και η δική μας κλινική εμπειρία υποστηρίζουν αυτά τα φάρμακα. Τα κορτικοστεροειδή όχι μόνο βελτιώνουν την αιμοδυναμική, αλλά έχουν και θετική επίδραση σε πολλούς παθογενετικούς κρίκους του σεπτικού σοκ. Τα γλυκοκορτικοειδή, αυξάνοντας την καρδιακή παροχή, βελτιστοποιούν την καρδιακή δραστηριότητα, έχοντας μέτρια αγγειοδιασταλτική ιδιότητα, βελτιώνουν τη μικροκυκλοφορία, μειώνοντας τη ροή της ιστικής θρομβοπλαστίνης και αποτρέποντας την αύξηση της συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων, μειώνουν τη σοβαρότητα του συνδρόμου DIC. Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα αποδυναμώνουν την επίδραση της ενδοτοξίνης, διεγείρουν τη δράση των ενζύμων που εμπλέκονται σε οξειδωτικές διεργασίες, αυξάνουν την κυτταρική ανοχή στην έλλειψη οξυγόνου, προάγουν τη σταθεροποίηση της μεμβράνης, προλαμβάνουν την ανάπτυξη πνευμονικού σοκ και έχουν αντιισταμινικές ιδιότητες.

Η αντι-σοκ δράση των κορτικοστεροειδών εκδηλώνεται όταν χορηγούνται μεσαίες και υψηλές δόσεις φαρμάκων. Χορηγούνται 250-500 mg υδροκορτιζόνης ταυτόχρονα ή 60-120 mg πρεδνιζολόνης ή 8-16 mg δεξαμεθαζόνης. Μετά από 2-4 ώρες, η χορήγηση του φαρμάκου επαναλαμβάνεται.

Τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της συμπερίληψης κορτικοστεροειδών σε ένα σύνολο θεραπευτικών μέτρων είναι η γενική κατάσταση του ασθενούς, το χρώμα και η θερμοκρασία του δέρματος, η αρτηριακή πίεση και η ωριαία διούρηση.

Χορηγούνται 1000-3000 mg υδροκορτιζόνης ή ισοδύναμες ποσότητες πρεδνιζολόνης και δεξαμεθαζόνης ημερησίως. Τέτοιες δοσολογίες χρησιμοποιούνται για 1-2 ημέρες, επομένως δεν υπάρχει λόγος να φοβόμαστε αρνητική επίδραση των εξωγενών κορτικοστεροειδών στη λειτουργική δραστηριότητα των επινεφριδίων και στις ανοσολογικές ιδιότητες του οργανισμού. Η έλλειψη επίδρασης σε σημαντικές δόσεις γλυκοκορτικοειδών (1000 mg υδροκορτιζόνης ή αντίστοιχες ποσότητες πρεδνιζολόνης ή δεξαμεθαζόνης) υποδηλώνει προχωρημένες μη αναστρέψιμες αλλαγές σε ζωτικά όργανα και αποτελεί κακό προγνωστικό σημάδι. Σε τέτοιες περιπτώσεις, δεν υπάρχει ανάγκη συνέχισης της θεραπείας με στεροειδή.

Λαμβάνοντας υπόψη τις αλλαγές στο σύστημα ισταμίνης-ισταμινάσης στο σηπτικό σοκ, είναι απαραίτητο να χορηγηθούν αντιισταμινικά: 1-2 ml διαλύματος διφαινυδραμίνης 1%, 1-2 ml διαλύματος πιπολφένης 2,5%, 1-2 ml διαλύματος υπεραστίνης 2% ή 2 ml ταβεγίλης.

Παράλληλα με την ομαλοποίηση της αιμοδυναμικής, η θεραπεία με έγχυση για το σηπτικό σοκ θα πρέπει να στοχεύει στη διόρθωση της οξεοβασικής και ηλεκτρολυτικής ομοιόστασης.

Στο σηπτικό σοκ, η μεταβολική οξέωση αναπτύσσεται αρκετά γρήγορα, η οποία στην αρχή μπορεί να αντισταθμιστεί από αναπνευστική αλκάλωση. Για τη διόρθωση της οξέωσης, είναι απαραίτητο να συμπεριληφθούν 500 ml λακταζόλης, 500 ml γαλακτικού Ringer ή 150-200 ml διαλύματος όξινου ανθρακικού νατρίου 4-5% στην έγχυση. Η ακριβής ποσότητα του διαλύματος καθορίζεται ανάλογα με το βασικό έλλειμμα (-BE).

Για τη βελτίωση των διεργασιών οξείδωσης-αναγωγής, συνιστάται η χρήση διαλύματος γλυκόζης με επαρκή ποσότητα ινσουλίνης και βιταμινών: 1-2 ml διαλύματος βιταμίνης B2 6%, 1-2 ml διαλύματος βιταμίνης B6 5%, 400-500 mcg βιταμίνης B12, 100-200 mg κοκαρβοξυλάσης, 5-10 ml διαλύματος ασκορβικού οξέος 5%. Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι βιταμίνες Β δεν μπορούν να αναμειχθούν στην ίδια σύριγγα. Για τη βελτίωση της ηπατικής λειτουργίας, εκτός από τις βιταμίνες και τα συνένζυμα, συνιστάται η χρήση χλωριούχου χολίνης σε ποσότητα 200 ml ως διάλυμα 1%, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar ή άλλων ηπατοτροπικών παραγόντων.

Το σηπτικό σοκ οδηγεί γρήγορα σε ηλεκτρολυτική ανισορροπία. Ήδη στα πρώιμα στάδια της ανάπτυξής του, παρατηρείται μείωση της περιεκτικότητας σε ιόντα K, Na, Ca, Mg στο πλάσμα. Την πρώτη ημέρα της θεραπείας, είναι απαραίτητο να διορθωθεί η ανεπάρκεια αυτών των ιόντων με ενδοφλέβια έγχυση στάγδην. Για το σκοπό αυτό, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το Panangin σε ποσότητα 10-20 ml ή διάλυμα χλωριούχου καλίου 4% σε ποσότητα 10-20 ml ή διάλυμα χλωριούχου καλίου 4% σε ποσότητα 50 ml με 400-500 ml ισοτονικού διαλύματος γλυκόζης, μην ξεχάσετε να εισάγετε 10 ml διαλύματος χλωριούχου ασβεστίου 10% ή 100 ml διαλύματος 1% του ίδιου φαρμάκου. Αναφέρεται επιτυχής χρήση ενός ενεργειακού πολυιονικού διαλύματος της ακόλουθης σύνθεσης: 3 g χλωριούχου καλίου, 0,8 g χλωριούχου ασβεστίου και 0,4 g χλωριούχου μαγνησίου προστίθενται σε 1 λίτρο διαλύματος γλυκόζης 25%. Πρέπει να χορηγούνται επαρκείς δόσεις ινσουλίνης. Η ανάγκη για περαιτέρω χορήγηση ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων θα πρέπει να επιβεβαιώνεται από εργαστηριακά δεδομένα και θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή παρουσία σημείων οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Παράλληλα με την αποκατάσταση των αιμοδυναμικών διαταραχών και τη διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών, είναι μεγάλης σημασίας να διασφαλιστεί η επαρκής οξυγόνωση. Η χορήγηση οξυγόνου θα πρέπει να ξεκινά από τα πρώτα λεπτά της θεραπείας, χρησιμοποιώντας όλες τις διαθέσιμες μεθόδους για αυτό, συμπεριλαμβανομένου του τεχνητού αερισμού των πνευμόνων (ALV). Απόλυτη ένδειξη για ALV είναι η πτώση της P02 _κάτω από 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) κατά την εισπνοή 100% οξυγόνου μέσω μάσκας.

Παράλληλα με τα μέτρα κατά του σοκ, αναπόσπαστο μέρος της εντατικής θεραπείας για το σηπτικό σοκ είναι η καταπολέμηση της λοίμωξης.

Εάν ο αιτιολογικός παράγοντας της σήψης είναι γνωστός, τότε πραγματοποιείται στοχευμένη θεραπεία, όπως η αντιψευδομοναδική (αντιψευδομοναδική) θεραπεία. Ωστόσο, στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, λόγω της έλλειψης επαρκούς βακτηριολογικού ελέγχου, πραγματοποιείται εμπειρική θεραπεία της σήψης, η οποία, λόγω της συνταγογράφησης φαρμάκων με το ευρύτερο δυνατό φάσμα δράσης, είναι συχνά επιτυχής. Έτσι, η αρχική εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία σε ασθενείς με σήψη ήταν αποτελεσματική στο 91% των περιπτώσεων και παρατάθηκε μετά την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων των βακτηριολογικών εξετάσεων αίματος.

Η θεραπεία πραγματοποιείται με μέγιστες εφάπαξ και ημερήσιες δόσεις, η διάρκειά της είναι 6-8 ημέρες. Η θεραπεία συνεχίζεται μέχρι να ομαλοποιηθεί η θερμοκρασία του σώματος για τουλάχιστον 3-4 ημέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να αλλάξετε το αντιβιοτικό και να συνεχίσετε την πορεία της θεραπείας.

Για άλλη μια φορά, θα ήθελα να τονίσω ότι η συντηρητική θεραπεία είναι αποτελεσματική μόνο στην περίπτωση χειρουργικής απολύμανσης της πυώδους εστίας, και η επιμονή και, ιδιαίτερα, η αύξηση των κλινικών σημείων δηλητηρίασης και άλλων εκδηλώσεων της μολυσματικής διαδικασίας στο πλαίσιο επαρκούς αντιβακτηριακής θεραπείας μπορεί να υποδηλώνει τη μη ριζική φύση της επέμβασης ή την εμφάνιση μεγάλων πυεματικών εστιών, η οποία απαιτεί την αναγνώριση και την απολύμανσή τους.

Στην κλινική πρακτική, τα ακόλουθα φάρμακα ή οι συνδυασμοί τους χρησιμοποιούνται με επιτυχία για τη θεραπεία της σήψης:

• μονοθεραπεία με αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης με αναστολείς βήτα-λακταμάσης - TIC/CC - τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ (τιμεντίνη) σε εφάπαξ δόση 3,1 g, ημερήσια δόση 18,6 g.
• κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλια, για παράδειγμα, κεφοταξίμη (κλαφοράν) + κλιόν (μετρονιδαζόλη) ή κεφταζιδίμη (φόρτουμ) + κλιόν (μετρονιδαζόλη). κεφοταξίμη (κλαφοράν) σε μία δόση 2 g, ημερήσια δόση 6 g, δόση πορείας 48 g.
  • αμινογλυκοσίδες, κεφαλοσπορίνες (III γενιάς), αμπικιλλίνη + σουλβακτάμη, αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ, πιπερακιλλίνη + ταζομπακτάμη, τικαρκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ.
  • κεφταζιδίμη (Fortum) σε μία δόση 2 g, ημερήσια δόση 6 g, δόση πορείας 48 g.
  • clion (μετρονιδαζόλη) σε μία μόνο δόση 0,5 g, ημερήσια δόση 1,5 g, δόση πορείας 4,5 g.
• συνδυασμοί λινκοζαμινών και αμινογλυκοσιδών, για παράδειγμα, λινκομυκίνη + γενταμικίνη (νετρομυκίνη) ή κλινδαμυκίνη + γενταμικίνη (νετρομυκίνη)·
  • λινκομυκίνη σε εφάπαξ δόση 0,9 g, ημερήσια δόση 2,7 g. κλινδαμυκίνη σε εφάπαξ δόση 0,9 g, ημερήσια δόση 2,7 g. γενταμικίνη σε ημερήσια δόση 0,24 g. νετρομυκίνη σε ημερήσια δόση 0,4 g, δόση πορείας 2,0 g ενδοφλεβίως.
• μονοθεραπεία με μεροπενέμες, για παράδειγμα: μερονέμη σε εφάπαξ δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g· γιενάμ σε εφάπαξ δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g.

Παράλληλα με τα αντιβιοτικά, σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις, συνιστάται η χρήση αντισηπτικών: διοξιδίνη έως 1,2 g/ημέρα - 120 ml διαλύματος 1% ενδοφλεβίως ή φουραγίνη έως 0,3-0,5 g/ημέρα.

Η θεραπεία έγχυσης για τη σήψη στοχεύει στη διατήρηση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, στην επαρκή αιμάτωση των ιστών, στη διόρθωση των διαταραχών της ομοιόστασης και στην κάλυψη των ενεργειακών αναγκών.

Λόγω της επικράτησης των καταβολικών διεργασιών σε ασθενείς με σήψη, οι ενεργειακές ανάγκες του οργανισμού κατά την παρεντερική διατροφή είναι 200-300 g γλυκόζης/ημέρα με ινσουλίνη και τουλάχιστον 1,5 g/kg πρωτεΐνης.

Αναπληρώνονται με εγχύσεις κρυσταλλοειδών (διαλύματα γλυκόζης με ινσουλίνη, γλυκαστερύλιο, ιονοστερύλιο), κολλοειδών (κυρίως διαλύματα οξυαιθυλικού αμύλου-πλασμαστερυλίου, 6 και 10% HAES-στερύλιο), διαλύματα φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος και αλβουμίνης. Ο όγκος των εγχύσεων είναι ατομικός και καθορίζεται από τη φύση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και την ποσότητα διούρησης. Κατά μέσο όρο, χορηγούνται 2-2,5 λίτρα μέσου έγχυσης.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία για το σηπτικό σοκ είναι επείγουσα, δεν υπάρχει χρόνος για την ταυτοποίηση της χλωρίδας και τον προσδιορισμό της ευαισθησίας της στα αντιβιοτικά, επομένως η θεραπεία ξεκινά με την εισαγωγή αντιβιοτικών ευρέος φάσματος. Οι δόσεις είναι συνήθως σημαντικά υψηλότερες από τον μέσο όρο. Το άλας νατρίου βενζυλοπενικιλίνης χορηγείται έως και 40.000.000-60.000.000 IU ημερησίως ενδοφλεβίως σε 2-3 δόσεις. Το άλας καλίου βενζυλοπενικιλίνης χορηγείται ενδοφλεβίως μόνο με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη υποκαλιαιμία. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι 1.000.000 IU άλατος καλίου βενζυλοπενικιλίνης περιέχει 65,7 mg καλίου, δηλαδή 25.000.000 IU του αντιβιοτικού μπορούν να παρέχουν την ελάχιστη ημερήσια απαίτηση του οργανισμού για κάλιο.

Οι ημισυνθετικές πενικιλίνες χρησιμοποιούνται ευρέως. Το άλας νατρίου μεθικιλλίνης χορηγείται σε 1-2 g κάθε 4 ώρες ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως. Για ενδοφλέβια στάγδην έγχυση, κάθε γραμμάριο του φαρμάκου αραιώνεται σε 100 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου. Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 12 g. Η οξακιλλίνη και το άλας νατρίου δικλοξακιλλίνης χρησιμοποιούνται σε 1 g κάθε 4 ώρες ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως (για ενδοφλέβια στάγδην χορήγηση, το φάρμακο αραιώνεται σε 100 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου), η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 6 g. Το άλας νατρίου αμπικιλλίνης (πεντρεξίλη) χρησιμοποιείται σε 1,5-2 g κάθε 4 ώρες ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως με 20 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου. Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 12 g. Το δινάτριο άλας καρβενικιλλίνης (πυοπένη) χορηγείται σε 2 g κάθε 4 ώρες ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως σε 40 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου. η ημερήσια δόση είναι 12 g.

Κατά την επιλογή ενός φαρμάκου, πρέπει να θυμόμαστε ότι η αμπικιλλίνη και η καρβενικιλλίνη έχουν το ευρύτερο φάσμα δράσης. Η μεθικιλλίνη, η δικλοξακιλλίνη και η οξακιλλίνη χαρακτηρίζονται από αντοχή στην πενικιλλινάση, επομένως έχουν έντονη επίδραση στους μικροοργανισμούς που παράγουν πενικιλλινάση. Η καρβενικιλλίνη έχει βακτηριοκτόνο δράση στην Pseudomonas aeruginosa, η οποία είναι ανθεκτική σε άλλα αντιβιοτικά της σειράς πενικιλίνης.

Τα φάρμακα της ομάδας κεφαλοσπορινών χρησιμοποιούνται με επιτυχία. Η κεφαλοριδίνη (κεπορίνη), η κεφαζολίνη (κεφζόλη), η κεφαλεξίνη συνταγογραφούνται σε 1 g κάθε 4 ώρες ή 2 g κάθε 6 ώρες ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως. η μέγιστη δόση είναι 8 g.

Τα αμινογλυκοσιδικά αντιβιοτικά έχουν ευρύ φάσμα αντιμικροβιακής δράσης. Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι: θειική καναμυκίνη - 2 g (0,5 g χορηγούμενα κάθε 6 ώρες). θειική γενταμικίνη - 240 mg (το φάρμακο χορηγείται 80 mg κάθε 8 ώρες). θειική τομπραμυκίνη χρησιμοποιείται στις ίδιες δόσεις. αμικασίνη (ημισυνθετική θειική καναμυκίνη) - 2 g (0,5 g χορηγούμενα κάθε 6 ώρες). Οι αμινογλυκοσίδες χορηγούνται συνήθως ενδομυϊκά, αλλά σε περιπτώσεις σοβαρής σήψης, είναι δυνατή η ενδοφλέβια χορήγηση στάγδην για 2-3 ημέρες. Μία εφάπαξ δόση του φαρμάκου αραιώνεται σε 200 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου ή διαλύματος γλυκόζης 5%. ο ρυθμός χορήγησης είναι 60-80 σταγόνες ανά λεπτό.

Η λεβομυκετίνη ηλεκτρικού νατρίου (χλωραμφενικόλη) δεν έχει χάσει τη σημασία της στην αντιβακτηριακή θεραπεία του σηπτικού σοκ. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά σε 1 g κάθε 6-8 ώρες. Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 4 g. Εκτός από τα προαναφερθέντα αποδεδειγμένα φάρμακα, είναι δυνατή η χρήση των τελευταίων γενεών αντιβιοτικών ευρέος φάσματος.

Η δοσολογία των φαρμάκων καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την απεκκριτική λειτουργία των νεφρών. Με φυσιολογική και ιδιαίτερα υψηλή διούρηση, χρησιμοποιούνται οι μέγιστες ποσότητες αντιβιοτικών.

Για την ενίσχυση της αντιμικροβιακής δράσης και την επέκταση του φάσματος δράσης, τα αντιβιοτικά μπορούν να συνδυαστούν μεταξύ τους. Κατά την επιλογή ενός συνδυασμού φαρμάκων, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η φύση της αλληλεπίδρασής τους (αδιάφορη, προσθετική, σεροτονινεργική ή ανταγωνιστική), η πιθανή άθροιση των παρενεργειών τους και η πιθανότητα ενδοφλέβιας χορήγησης τουλάχιστον ενός από αυτά. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι συνδυασμοί αντιβιοτικών είναι: αμπικιλλίνη με οξακιλλίνη, φυσικές και ημισυνθετικές πενικιλίνες με αμινογλυκοσίδες, κεφαλοσπορίνες με αμινογλυκοσίδες, χλωραμφενικόλη με γενταμικίνη ή λινκομυκίνη.

Λαμβάνοντας υπόψη την ευρεία επικράτηση της αναερόβιας λοίμωξης, τα παρασκευάσματα μετρονιδαζόλης (100 ml διαλύματος 0,5% 2-3 φορές την ημέρα) θα πρέπει να συμπεριληφθούν στο σύμπλεγμα αντιβακτηριακών παραγόντων.

Όπως είναι γνωστό, η καταπολέμηση της μόλυνσης περιλαμβάνει την εξάλειψη της πηγής της μόλυνσης. Στη χειρουργική πρακτική, το ζήτημα της έγκαιρης και πλήρους αφαίρεσης της σηπτικής εστίας είναι αναμφισβήτητο. Δεν είναι τόσο εύκολο να επιλυθεί το ζήτημα της εξάλειψης της πηγής της μόλυνσης στη γυναικολογική πρακτική εάν αυτή η πηγή είναι η μήτρα. Επομένως, πολλοί έγκυροι συγγραφείς σε σοκ που προκαλείται από σηπτική έκτρωση συνιστούν ταυτόχρονα με μαζική αντισοκ και αντιβακτηριακή θεραπεία να πραγματοποιείται προσεκτική οργανική κένωση της μήτρας. Άλλοι συγγραφείς πιστεύουν ότι οι χειρισμοί στην κοιλότητα της μήτρας επηρεάζουν αρνητικά την πορεία του σηπτικού σοκ και επιδεινώνουν την πρόγνωση. Η εμπειρία μας επιβεβαιώνει τον κίνδυνο τέτοιων παρεμβάσεων. Φυσικά, η άποψη ότι η συνεχής ροή μικροοργανισμών ή των τοξινών τους στην κυκλοφορία του αίματος της ασθενούς είναι πολύ πιο επικίνδυνη από την εφάπαξ διείσδυσή τους κατά την οργανική κένωση της μήτρας είναι δελεαστική. Ωστόσο, η κλινική πρακτική δείχνει ότι στο σηπτικό σοκ, ειδικά που αναπτύσσεται στο φουαγιέ μιας εξωνοσοκομειακής έκτρωσης, η μόλυνση σπάνια περιορίζεται στο εμβρυϊκό ωάριο. Πολύ πιο συχνά, οι μυομυώδεις ραβδώσεις, οι φλέβες της μήτρας εμπλέκονται στη διαδικασία ή η μόλυνση ξεπερνά τη μήτρα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η οργανική αφαίρεση του ωαρίου δεν οδηγεί στο επιθυμητό αποτέλεσμα.

Η εμπειρία στην γυναικολογική πρακτική δείχνει ότι η προσέγγιση για την εξάλειψη της πηγής μόλυνσης στο σηπτικό σοκ πρέπει να είναι αυστηρά ατομική. Σε περίπτωση μολυσμένης πρώιμης αποβολής, ελλείψει σημείων φλεγμονώδους διαδικασίας στο μυομήτριο και έξω από τη μήτρα, η κένωση της μήτρας με ήπια απόξεση είναι αποδεκτή. η απόξεση σίγουρα ενδείκνυται για αιμορραγία που δεν είναι συνέπεια του συνδρόμου DIC. Σε περίπτωση όψιμης αποβολής, το μολυσμένο ωάριο αποβάλλεται με τη διεξαγωγή θεραπείας διέγερσης του τοκετού με ενδοφλέβια χορήγηση ωκυτοκίνης ή προσταγλανδινών. ο παρακρατημένος πλακούντας αφαιρείται με όργανα.

Ο πιο ριζοσπαστικός τρόπος για την καταπολέμηση της πηγής μόλυνσης είναι η αφαίρεση της μήτρας. Αυτή η επέμβαση πρέπει να καταφεύγεται όταν η εντατική θεραπεία για σοκ, που πραγματοποιείται για 4-6 ώρες, είναι ανεπιτυχής. Η κύρια διαφορά μεταξύ του σηπτικού σοκ και άλλων τύπων σοκ είναι ο ρυθμός ανάπτυξης βαθιών και μη αναστρέψιμων αλλαγών σε ζωτικά όργανα, επομένως ο παράγοντας χρόνου είναι κρίσιμος κατά τη θεραπεία τέτοιων ασθενών. Η καθυστέρηση στη ριζική αφαίρεση της σηπτικής εστίας, που σχετίζεται τόσο με την υπερνίκηση του ηθικού φραγμού της αναπόφευκτης αφαίρεσης της μήτρας σε νεαρές γυναίκες όσο και με την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση, μπορεί να κοστίσει τη ζωή της ασθενούς. Η επέμβαση εκλογής είναι η εκτομή της μήτρας με αφαίρεση των σαλπίγγων, αποστράγγιση του παραμητρίου και της κοιλιακής κοιλότητας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, σε ασθενείς σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση, ελλείψει μακροσκοπικά εκφρασμένων αλλαγών στον ιστό της μήτρας, επιτρέπεται ο υπερκολπικός ακρωτηριασμός της μήτρας. Η αφαίρεση των σαλπίγγων και η αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας είναι επίσης υποχρεωτικές σε αυτές τις περιπτώσεις.

Η ανάπτυξη σηπτικού σοκ στο πλαίσιο περιορισμένης ή διάχυτης περιτονίτιδας απαιτεί σίγουρα χειρουργική επέμβαση, απομάκρυνση της πηγής μόλυνσης (μήτρα, εξαρτήματα) με ευρεία αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας.

Διόρθωση ανοσολογικών διαταραχών σε ασθενείς με σήψη

Η ανοσοθεραπεία για τη σήψη είναι εξαιρετικά πολύπλοκη και μπορεί να διεξαχθεί αποτελεσματικά και στοχευμένα μόνο με τις κατάλληλες ανοσολογικές μελέτες, κατά προτίμηση από ανοσολόγο, καθώς οποιοσδήποτε κρίκος στο ανοσοποιητικό σύστημα ή πολλοί από τους κρίκους του μπορεί να υποστούν βλάβη.

Σε περίπτωση ανεπάρκειας κυτταρικών παραγόντων (σύστημα Τ), συνιστάται η χορήγηση εναιωρήματος λευκοκυττάρων (3-4 δόσεις των 300 ml), ιντερφερόνης ανθρώπινων λευκοκυττάρων σε δόση 10.000-20.000 IU. Σε περίπτωση ανεπάρκειας παραγόντων χυμικής ανοσίας (σύστημα Β), είναι αποτελεσματική η χρήση ειδικού υπερανοσοποιητικού πλάσματος 5-7 ml/kg έως 10 δόσεις ανά κύκλο. Για τη θεραπεία της συνδυασμένης ανοσοανεπάρκειας, συνιστάται η χρήση εναιωρήματος λευκοκυττάρων, παρασκευασμάτων θύμου - Τ-ακγκαβίνη, θυμαλίνη. Σε περίπτωση συνδυασμένης ανεπάρκειας υποπληθυσμών Τ- και Β-λεμφοκυττάρων ή αύξησης των κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων στο πλάσμα, σύμφωνα με τους συγγραφείς, συνιστάται η αιμορρόφηση, η οποία έχει ανοσοτροποποιητική δράση.

Εάν το παθογόνο είναι γνωστό, η χρήση κατάλληλων ειδικών ανοσοποιημένων ορών (αντισταφυλοκοκκικών, αντιψευδομοναδικών) είναι αποτελεσματική.

Πρόσφατα, υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με την αποτελεσματικότητα των παθογενετικών μεθόδων θεραπείας, κάτι που σίγουρα αποτελεί ένα πολύ ενθαρρυντικό γεγονός. Πρόκειται για τη χρήση πολυκλωνικών ανοσοσφαιρινών (πεντασφαιρίνης) σε υψηλές συγκεντρώσεις ενδοτοξίνης στο πλάσμα ασθενών με αρνητικά κατά Gram σηπτικά-τοξικά νοσήματα.

Πολυάριθμες μελέτες έχουν αναφέρει την επιτυχή χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι ενδοτοξίνης και μεμονωμένων κυτοκινών ικανών να συνδέονται με TNF, IL-1 και IFN-γ στη θεραπεία της σήψης και των επιπλοκών της.

Η συμπτωματική θεραπεία χρησιμοποιείται σε όλους τους ασθενείς με σήψη. Είναι εξατομικευμένη και περιλαμβάνει τη χρήση αναλγητικών, αντιισταμινικών, αντισπασμωδικών, ηρεμιστικών, βιταμινών, συνενζύμων, παραγόντων που βελτιώνουν τις διαδικασίες αγγείωσης και αποκατάστασης των ιστών και, εάν ενδείκνυται, καρδιακών, ηπατοτρόπων, νευροτρόπων παραγόντων.

Η εξάλειψη των διαταραχών της αιμοπηξίας επιτυγχάνεται με τη συνταγογράφηση αναστολέων πρωτεάσης αίματος: gordox σε δόση 300.000-500.000 U, contrical σε δόση 800.000-1.500.000 U ή trasylol σε δόση 125.000-200.000 U ανά ημέρα.

Η χορήγηση ηπαρίνης συνιστάται μόνο υπό τον έλεγχο ενός πηκτογράμματος ή συσσωματογράμματος παρουσία συνδρόμου χρόνιας διάχυτης ενδοφλέβιας έγχυσης (ΔΕΠ) και αυξημένων ιδιοτήτων συσσωμάτωσης του αίματος. Η μέση δόση ηπαρίνης είναι 10 χιλιάδες μονάδες την ημέρα (2,5 χιλιάδες μονάδες x 4 φορές υποδόρια).

Επί του παρόντος, είναι πιο αποτελεσματικό να συνταγογραφούνται παρατεταμένα ανάλογα χαμηλού μοριακού βάρους της ηπαρίνης - φραξιπαρίνη στα 0,4 ml μία φορά την ημέρα ή κλεξάνη σε δόση 20 mg (0,2 ml) μία φορά την ημέρα, χορηγούνται υποδορίως στην πρόσθια ή οπισθοπλάγια περιοχή του κοιλιακού τοιχώματος στο επίπεδο της μέσης. Κατά τη χορήγηση φαρμάκων, πρέπει να τηρούνται ορισμένες προϋποθέσεις: κατά την ένεση, η βελόνα πρέπει να τοποθετείται κάθετα και να διέρχεται από όλο το πάχος του δέρματος, να στερεώνεται σε μια πτυχή. το σημείο της ένεσης δεν πρέπει να τρίβεται. Για παχύσαρκους ασθενείς που ζυγίζουν περισσότερο από 100 kg, οι δόσεις ηπαρίνης και των αναλόγων της διπλασιάζονται.

Σε όλους τους ασθενείς συνταγογραφούνται αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Η ρεοπολυγλυκίνη περιλαμβάνεται στη θεραπεία έγχυσης, ενώ χρησιμοποιείται και κουραντίλη (τρεντάλη). Η τελευταία περιλαμβάνεται στο μέσο έγχυσης κατά μέσο όρο 100-200 mg/ημέρα και, εάν είναι απαραίτητο (αδυναμία χρήσης άμεσων αντιπηκτικών), η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 500 mg/ημέρα με σταδιακή χορήγηση του φαρμάκου.

Η χρήση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος βοηθά επίσης στην εξάλειψη των διαταραχών πήξης, ενώ το φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα είναι ένα καθολικό φάρμακο που εξαλείφει τόσο την υπο- όσο και την υπερπηκτικότητα και ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με σήψη.

[ 1 ], [ 2 ]

Εξωσωματικές μέθοδοι αποτοξίνωσης

Ενδείξεις για τη χρήση μεθόδων εξωσωματικής αποτοξίνωσης σε ασθενείς με σήψη είναι:

• εξέλιξη της οξείας ηπατονεφρικής ανεπάρκειας.
• τοξικές εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα (παραλήρημα δηλητηρίασης, κωματώδης κατάσταση).
• αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας.

Οι εξωσωματικές μέθοδοι αποτοξίνωσης χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με σοβαρή πολυοργανική ανεπάρκεια. Η επιλογή της μεθόδου αποτοξίνωσης εξαρτάται από τα προβλήματα που πρέπει να επιλυθούν, με βάση, κατά κανόνα, τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς (σοβαρή ή πολύ σοβαρή) και, το πιο σημαντικό, τις τεχνικές δυνατότητες του νοσοκομείου. Εάν η μέθοδος της υπεριώδους ακτινοβολίας του αίματος (UVI) είναι διαθέσιμη και θα πρέπει να χρησιμοποιείται ευρέως για τη θεραπεία πυωδών ασθενών σε σχεδόν όλα τα νοσοκομεία, τότε για τη θεραπεία με άλλες μεθόδους είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν τα κατάλληλα τμήματα πολυκλαδικών νοσοκομείων.

Έτσι, η σήψη είναι η πιο σοβαρή επιπλοκή της πυώδους διαδικασίας, η θεραπεία της οποίας είναι δύσκολη και όχι πάντα αποτελεσματική. Επομένως, είναι εξαιρετικά σημαντικό να ληφθούν όλα τα προληπτικά μέτρα για αυτήν την τρομερή επιπλοκή έγκαιρα, τα κυριότερα από τα οποία είναι η ανίχνευση και η απολύμανση της πυώδους εστίας.

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, το σύμπλεγμα θεραπευτικών μέτρων για το σηπτικό σοκ θα πρέπει να περιλαμβάνει παράγοντες που εμποδίζουν την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας ή διευκολύνουν την εξάλειψή της. Η πρόληψη της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας επιτυγχάνεται με την ταχεία και επαρκή αναπλήρωση του BCC με την συμπερίληψη ρεολογικά ενεργών υγρών και παραγόντων (ρεοπολυγλυκίνη, πολυγλυκίνη, αιμοδεσία, τρεντάλη) στο μέσο έγχυσης, ακολουθούμενη από ενδοφλέβια χορήγηση 10 ml διαλύματος 2,4% ευφυλλίνης, 2-3 ml διαλύματος 2% no-shpa και 40 mg lasix.

Σε περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, οι πρώτες βοήθειες παρέχονται από έναν γυναικολόγο μαζί με έναν αναζωογονητή. Η πορεία της περαιτέρω θεραπείας ρυθμίζεται από έναν νεφρολόγο ή ο ασθενής μεταφέρεται στο κατάλληλο τμήμα. Η θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας ξεκινά με την αναπλήρωση του BCC, για την οποία χρησιμοποιούνται διαλύματα που βελτιώνουν τη μικροκυκλοφορία: ρεοπολυγλυκίνη, πολυγλυκίνη, αιμοδεσία. Στη συνέχεια, συνταγογραφούνται παράγοντες που ανακουφίζουν τον αγγειακό σπασμό: χορηγούνται 5-10 ml διαλύματος 2,4% ευφυλλίνης και 2-4 ml διαλύματος 2% no-shpa κάθε 4 ώρες. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μείγμα γλυκόζης-νοβοκαΐνης (250 ml διαλύματος 20% γλυκόζης, 250 ml διαλύματος 0,25% νοβοκαΐνης και 12 U ινσουλίνης). Τα διουρητικά χρησιμοποιούνται παράλληλα με αγγειοδραστικούς παράγοντες. Το saluretic lasix χορηγείται στα 80-120 mg κάθε 3-4 ώρες. Η μαννιτόλη, ένα ταχείας δράσης οσμωτικό διουρητικό, χορηγείται ως διάλυμα 15% σε ποσότητα 200 ml. Με θετικό διουρητικό αποτέλεσμα, η θεραπεία με έγχυση συνεχίζεται σύμφωνα με την ποσότητα των ούρων που αποβάλλεται. Εάν δεν υπάρχει επίδραση στη χορήγηση μαννιτόλης, ο ρυθμός έγχυσης υγρών πρέπει να επιβραδυνθεί και, προκειμένου να αποφευχθεί το μεσοκυττάριο οίδημα των παρεγχυματικών οργάνων, τα οσμωτικά διουρητικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ξανά. Η επίμονη ανουρία με αναπληρωμένο όγκο κυκλοφορούντος αίματος υπαγορεύει τον υποχρεωτικό περιορισμό του εγχυόμενου υγρού σε 700-1000 ml/ημέρα.

Στο σηπτικό σοκ, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια στο στάδιο της ολιγοανουρίας χαρακτηρίζεται από ταχεία ανάπτυξη αζωθαιμίας και υπερκαλιαιμίας, επομένως, τουλάχιστον 500 ml διαλύματος γλυκόζης 20% με ινσουλίνη πρέπει να περιλαμβάνονται στη θεραπεία έγχυσης. Η γλυκόζη αναστέλλει τον καταβολισμό των πρωτεϊνών και βοηθά επίσης στη μείωση της υπερκαλιαιμίας. Ένα διάλυμα 10% γλυκονικού ή χλωριούχου ασβεστίου και ένα διάλυμα 4-5% όξινου ανθρακικού νατρίου χρησιμοποιούνται επίσης ως αντίδοτο στο κάλιο. Για να βελτιωθεί η απομάκρυνση των αζωτούχων αποβλήτων, μαζί με μέτρα που ομαλοποιούν τη νεφρική λειτουργία, δεν πρέπει να ξεχνάμε απλές μεθόδους όπως η γαστρική πλύση με διάλυμα όξινου ανθρακικού νατρίου ακολουθούμενη από την εισαγωγή Almagel και κλύσματα σιφωνίου με διάλυμα όξινου ανθρακικού νατρίου.

Η συντηρητική θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο με αργό ρυθμό αύξησης της αζωθαιμίας και της δυσηλεκτραιμίας. Γενικά αποδεκτές ενδείξεις για τη μεταφορά ασθενούς για αιμοκάθαρση στο τμήμα τεχνητού νεφρού είναι: αύξηση του επιπέδου καλίου στον ορό στα 7 mmol / l ή περισσότερο, επίπεδο ουρίας - έως 49,8 mmol / l ή περισσότερο, επίπεδο κρεατινίνης - έως 1,7 mmol / l ή περισσότερο, pH μικρότερο από 7,28, - BE - 12 mmol / l, υπερενυδάτωση με πνευμονικό και εγκεφαλικό οίδημα.

Για την πρόληψη και θεραπεία της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, είναι απαραίτητα τα ακόλουθα μέτρα:

• αυστηρή διόρθωση της ισορροπίας του νερού, η οποία συνίσταται, αφενός, στην έγκαιρη αναπλήρωση του BCC και, αφετέρου, στην πρόληψη ή την εξάλειψη της υπερενυδάτωσης.
• διατήρηση του απαιτούμενου επιπέδου ογκοτικής πίεσης στο αίμα μέσω της χορήγησης πρωτεϊνικών παρασκευασμάτων·
• έγκαιρη χρήση θεραπείας με κορτικοστεροειδή.
• υποχρεωτική καρδιακή θεραπεία και χρήση αγγειοδιασταλτικών.
• επαρκής οξυγόνωση και, εάν αυξηθεί η υποξία, έγκαιρη μετάβαση σε μηχανικό αερισμό.

Έτσι, όλα τα κύρια μέτρα που αποσκοπούν στην εξάλειψη του σηπτικού σοκ χρησιμεύουν στην εξάλειψη των συμπτωμάτων της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Το σύνδρομο DIC αποτελεί σημαντικό κρίκο στην παθογένεση του σεπτικού σοκ, επομένως, η πρόληψη της αιμορραγίας που σχετίζεται με αυτό, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας της μήτρας, συνίσταται ουσιαστικά στην έγκαιρη και επαρκή θεραπεία του σοκ με στόχο τη βελτιστοποίηση της αιμάτωσης των ιστών. Η συμπερίληψη της ηπαρίνης ως ειδικού αντιπηκτικού στο σύμπλεγμα θεραπείας δεν είναι αδιαμφισβήτητη. Παρά όλες τις θετικές ιδιότητες της ηπαρίνης, συμπεριλαμβανομένης της ικανότητάς της να αυξάνει την αντίσταση του οργανισμού στην υποξία των ιστών και τη δράση των βακτηριακών τοξινών, η χρήση αυτού του αντιπηκτικού πρέπει να είναι αυστηρά ατομική. Συνήθως, η θεραπεία πραγματοποιείται από αιματολόγο υπό τον έλεγχο ενός πηκτογράμματος, λαμβάνοντας υπόψη το στάδιο της DIC και την ατομική ευαισθησία του ασθενούς στην ηπαρίνη.

Οι αντιπηκτικές και αντιθρομβωτικές επιδράσεις της ηπαρίνης σχετίζονται με την περιεκτικότητα σε αντιθρομβίνη III, το επίπεδο της οποίας μειώνεται στο σηπτικό σοκ, επομένως η θεραπεία με ηπαρίνη πρέπει να συνδυάζεται με μετάγγιση φρέσκου αίματος δότη σε ποσότητα 200-300 ml.

Η θεραπεία του όψιμου σταδίου του σηπτικού σοκ με την εμφάνιση αιμορραγικού συνδρόμου, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας της μήτρας, απαιτεί επίσης μια διαφοροποιημένη προσέγγιση. Στη σήψη, το σώμα του ασθενούς, ακόμη και μετά την απολύμανση της πηγής μόλυνσης, βιώνει μια σοβαρή διπλή διαταραχή της αιμόστασης: εκτεταμένη ενδοαγγειακή πήξη του αίματος με εξασθενημένη μικροκυκλοφορία στα όργανα και επακόλουθη εξάντληση των μηχανισμών αιμόστασης με ανεξέλεγκτη αιμορραγία.

Ανάλογα με τα αποτελέσματα του πηκτογράμματος, πραγματοποιείται θεραπεία υποκατάστασης («θερμό» αίμα δότη, λυοφιλοποιημένο πλάσμα, ξηρό, φυσικό και φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, ινωδογόνο) ή/και χορηγούνται αντιινωδολυτικά φάρμακα (contrycal, gordox).

Τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της σύνθετης θεραπείας για το σηπτικό σοκ είναι η βελτίωση της συνείδησης του ασθενούς, η εξαφάνιση της κυάνωσης, η θέρμανση και το ροζ χρώμα του δέρματος, η μείωση της ταχυκαρδίας και της δύσπνοιας, η ομαλοποίηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και της αρτηριακής πίεσης, η αυξημένη συχνότητα ούρησης και η εξάλειψη της θρομβοπενίας. Ανάλογα με τη σοβαρότητα του σηπτικού σοκ που σχετίζεται με τα χαρακτηριστικά της μικροχλωρίδας και την αντιδραστικότητα του μικροοργανισμού, την έγκαιρη έναρξη και την επάρκεια της θεραπείας, η ομαλοποίηση των παραπάνω δεικτών συμβαίνει μέσα σε λίγες ώρες ή αρκετές ημέρες. Ωστόσο, η απομάκρυνση του ασθενούς από το σοκ δεν πρέπει να χρησιμεύει ως σήμα για το τέλος της εντατικής θεραπείας για την πυώδη-σηπτική νόσο που προκάλεσε την ανάπτυξη σοκ. Η στοχευμένη αντιβακτηριακή, αποτοξινωτική και αιμοδιεγερτική θεραπεία, η αναπλήρωση των ενεργειακών πόρων και η αύξηση της άμυνας του οργανισμού, η ομαλοποίηση της οξεοβασικής ισορροπίας και της ομοιόστασης των ηλεκτρολυτών θα πρέπει να συνεχιστούν μέχρι να εξαλειφθεί πλήρως η μολυσματική διαδικασία.

Μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο, ο ασθενής χρειάζεται παρατήρηση από το ιατρείο για 5 χρόνια, προκειμένου να εντοπιστούν και να αντιμετωπιστούν άμεσα πιθανές μακροπρόθεσμες συνέπειες του σηπτικού σοκ: χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, σύνδρομο Sheehan, διεγκεφαλικό σύνδρομο όπως η νόσος Itsenko-Cushing, διαβήτης, σύνδρομο Waterhouse-Friderichsen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]