Σηπτικό σοκ στη γυναικολογία

Μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές των πυωδοσηπτικών διεργασιών οποιασδήποτε εντοπισμού είναι το σηπτικό (ή βακτηριακό-τοξικό) σοκ. Το σηπτικό σοκ είναι μια ειδική αντίδραση του σώματος, που εκφράζεται στην ανάπτυξη σοβαρών συστηματικών διαταραχών που σχετίζονται με τη διαταραχή της επαρκούς αιμάτωσης των ιστών, που συμβαίνει σε απόκριση στην εισαγωγή μικροοργανισμών ή των τοξινών τους.

Αυτή η παθολογική διαδικασία περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1956 από τους Studdiford και Douglas. Όσον αφορά τη συχνότητα εμφάνισης, το βακτηριακό τοξικό σοκ είναι τρίτο μετά το αιμορραγικό και το καρδιακό σοκ, και όσον αφορά τη θνησιμότητα, είναι το πρώτο. Από 20 έως 80% των ασθενών πεθαίνουν από σηπτικό σοκ.

Το σηπτικό (βακτηριακό, ενδοτοξικό, μολυσματικό-τοξικό) σοκ μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε στάδιο μιας πυώδους νόσου, αλλά συχνότερα αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια μιας άλλης επιδείνωσης της πυώδους διαδικασίας ή κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης, καθώς και ανά πάσα στιγμή σε ασθενείς με σήψη.

Η συχνότητα εμφάνισης σοκ σε ασθενείς με σήψη είναι 19%.

Πρέπει να σημειωθεί ότι σε γυναικολογικούς ασθενείς με πυώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων, το σηπτικό σοκ εμφανίζεται σήμερα πολύ λιγότερο συχνά (λιγότερο από 1%, ενώ στη δεκαετία του '80 αυτή η επιπλοκή παρατηρήθηκε στο 6,7% των ασθενών).

Το σοκ επιδεινώνει δραματικά την πορεία της νόσου και συχνά αποτελεί την άμεση αιτία θανάτου των ασθενών. Το ποσοστό θνησιμότητας των ασθενών με σηπτικό σοκ φτάνει το 62,1%.

Στην γυναικολογική πρακτική, το σηπτικό σοκ επιπλέκει τις μολυσμένες εξωνοσοκομειακές αμβλώσεις, την περιορισμένη και διάχυτη περιτονίτιδα και τη μόλυνση τραυμάτων. Όπως είναι γνωστό, τις τελευταίες δεκαετίες η συχνότητα εμφάνισης πυωδών-σηπτικών ασθενειών σε έγκυες γυναίκες και γυναικολογικές ασθενείς αυξάνεται συνεχώς. Αυτή η τάση μπορεί να εξηγηθεί από πολλούς αιτιολογικούς παράγοντες:

• αλλαγές στη φύση της μικροχλωρίδας, εμφάνιση ανθεκτικών στα αντιβιοτικά και ακόμη και εξαρτώμενων από αντιβιοτικά μορφών μικροοργανισμών.
• αλλαγές στην κυτταρική και χυμική ανοσία πολλών γυναικών λόγω της ευρείας χρήσης αντιβιοτικών, κορτικοστεροειδών και κυτταροστατικών.
• αυξημένη αλλεργία των ασθενών.
• η ευρεία εισαγωγή στην γυναικολογική πρακτική διαγνωστικών και θεραπευτικών μεθόδων που σχετίζονται με την είσοδο στην κοιλότητα της μήτρας.

Με την αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης πυωδών-σηπτικών ασθενειών, ο ασκούμενος γιατρός πρέπει όλο και περισσότερο να αντιμετωπίσει το σηπτικό σοκ, αυτή την τρομερή παθολογία που αποτελεί θανάσιμη απειλή για τη ζωή του ασθενούς.

Το σηπτικό σοκ στη μαιευτική συναντάται σήμερα πολύ λιγότερο συχνά. Ωστόσο, εξακολουθεί να κατέχει μία από τις κορυφαίες θέσεις στη δομή της μητρικής θνησιμότητας στις αναπτυσσόμενες χώρες, η οποία σχετίζεται με διάφορες αιτίες, κυρίως με τη συχνότητα των σηπτικών αμβλώσεων και της επιλόχειας ενδομητρίτιδας. Η μητρική θνησιμότητα από περίπλοκες αμβλώσεις στην Αφρική είναι 110 ανά 100 χιλιάδες ζωντανές γεννήσεις. Στις ανεπτυγμένες χώρες, η συχνότητα των σηπτικών επιπλοκών είναι πολύ χαμηλότερη και για μεμονωμένες νοσολογίες μπορεί να διαφέρει εκατοντάδες φορές. Για παράδειγμα, στις ΗΠΑ, η μητρική θνησιμότητα από περίπλοκες αμβλώσεις είναι 0,6 ανά 100 χιλιάδες ζωντανές γεννήσεις. Η συχνότητα της ενδομητρίτιδας μετά από αυθόρμητο τοκετό είναι κατά μέσο όρο 2-5%, μετά από καισαρική τομή - 10-30%. Η πορεία της σήψης και του σηπτικού σοκ στη μαιευτική συνοδεύεται από χαμηλότερη θνησιμότητα από ό,τι σε άλλες κατηγορίες ασθενών (στη μαιευτική - 0-28%, μη έγκυες - 20-50%). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στο μαιευτικό σοκ οι ασθενείς είναι συνήθως νεότεροι από ό,τι σε άλλους τύπους σοκ. Έχουν ένα λιγότερο περίπλοκο προνοσολογικό υπόβαθρο, η κύρια πηγή μόλυνσης βρίσκεται στην πυελική κοιλότητα - μια περιοχή προσβάσιμη για διαγνωστικές και χειρουργικές επεμβάσεις, η μικροχλωρίδα είναι ευαίσθητη σε αντιβακτηριακά φάρμακα ευρέος φάσματος.

Τα τελευταία χρόνια, εγχώριοι και ξένοι ερευνητές έχουν διατυπώσει με σαφήνεια τις βασικές αρχές διάγνωσης και εντατικής θεραπείας της σήψης και του σηπτικού σοκ.

Κωδικός ICD-10

• O08.0 Λοίμωξη του γεννητικού συστήματος και των πυελικών οργάνων μετά από έκτρωση, έκτοπη και μύλη κύηση
• O08.3 Σοκ λόγω έκτρωσης, εξωμήτριας και μύλης κύησης
• O41.1 Λοίμωξη της αμνιακής κοιλότητας και των αμνιακών μεμβρανών
• O75.1 Μητρικό σοκ κατά τη διάρκεια ή μετά τον τοκετό
• O.85 Σήψη μετά τον τοκετό
• O.86 Άλλες λοιμώξεις μετά τον τοκετό
• 086.0 Μόλυνση χειρουργικού μαιευτικού τραύματος
  • O86.1 Άλλες λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος μετά τον τοκετό
  • O86.2 Ουρολοιμώξεις μετά τον τοκετό
  • O86.3 Άλλες λοιμώξεις του ουρογεννητικού συστήματος μετά τον τοκετό
  • O86.4 Υπερθερμία άγνωστης αιτιολογίας μετά τον τοκετό
  • O86.8 Άλλες καθορισμένες επιλόχειες λοιμώξεις
  • O88.3 Μαιευτική πυαιμική και σηπτική εμβολή

Τι προκαλεί σηπτικό σοκ;

Οι κύριες εστίες μόλυνσης στο σηπτικό σοκ στη μαιευτική είναι η μήτρα σε περίπτωση περίπλοκης έκτρωσης και ενδομητρίτιδας μετά τον τοκετό, οι μαστικοί αδένες σε περίπτωση μαστίτιδας και το μετεγχειρητικό τραύμα σε περίπτωση διαπύησης. Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σηπτικού σοκ περιλαμβάνουν πολλούς παράγοντες:

• Χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση.
• Κατάσταση ανοσοανεπάρκειας.
• Χρόνιες εστίες λοίμωξης (ουρογεννητική οδός).
• Σακχαρώδης διαβήτης.
• Χειρουργικές επεμβάσεις (καισαρική τομή).
• Μολυσμένη έκτρωση εκτός νοσοκομείου.
• Πρόωρος τοκετός.
• Απώλεια αίματος, αιμορραγικό σοκ (προδρομικός πλακούντας, αποκόλληση πλακούντα).
• Ενδομήτριοι χειρισμοί.
• Αναιμία.
• Προεκλαμψία και εκλαμψία.

Τα κύρια παθογόνα της σήψης και του σεπτικού σοκ στη μαιευτική περιλαμβάνουν τα Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, και διάφορα είδη μυκήτων.

Σεπτική έκτρωση

Η μόλυνση εμφανίζεται συχνότερα ανιούσα κατά τη διάρκεια μιας έκτρωσης ή μετά την έκτρωση. Λιγότερο συχνή είναι η πρωτοπαθής μόλυνση των εμβρυϊκών υμένων (αμνιονίτιδα, χοριονίτιδα) ακολουθούμενη από διακοπή της κύησης. Το αιτιολογικό φάσμα των παθογόνων που προκαλούν λοιμώδεις επιπλοκές των αμβλώσεων είναι σχεδόν πανομοιότυπο με αυτό των φλεγμονωδών παθήσεων των πυελικών οργάνων. Η πολυμικροβιακή αιτιολογία με την κυριαρχία αερόβιων-αναερόβιων συσχετίσεων μικροοργανισμών της κολπικής μικροχλωρίδας είναι τυπική.

Τα κύρια παθογόνα είναι τα εντεροβακτήρια (συχνότερα E. coli), οι gram-θετικοί κόκκοι (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus, κ.λπ.) και τα μη σποριογόνα αναερόβια (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Σε ορισμένες περιπτώσεις (ειδικά σε περιπτώσεις παράνομων αμβλώσεων), το παθογόνο μπορεί να είναι το Clostridium peijhngens.

Η επιλόχεια ενδομητρίτιδα χαρακτηρίζεται από ανιούσα οδό μόλυνσης από τον κόλπο και τον τράχηλο, πολυμικροβιακή αιτιολογία της επιλόχειας ενδομητρίτιδας. Στη συντριπτική πλειοψηφία των παρατηρήσεων (80-90%), πρόκειται για συσχετίσεις αερόβιων και αναερόβιων ευκαιριακών μικροοργανισμών που αποτελούν μέρος της φυσιολογικής μικροχλωρίδας του γυναικείου γεννητικού συστήματος. Τις περισσότερες φορές, οι αιτιολογικοί παράγοντες της επιλόχειας ενδομητρίτιδας είναι τα εντεροβακτήρια και οι εντερόκοκκοι, και από τα υποχρεωτικά αναερόβια - τα βακτηριοειδή.

• Προαιρετικά αναερόβια: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), λιγότερο συχνά Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Υποχρεωτικά αναερόβια: Bacteroides fragilis (40-96%), λιγότερο συχνά Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Λιγότερο συχνά, ανιχνεύονται Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%), κ.λπ.

Πώς αναπτύσσεται το σηπτικό σοκ;

Η παθογένεση του σεπτικού σοκ στη μαιευτική είναι ουσιαστικά αδιαχώριστη από τα κύρια στάδια του σεπτικού σοκ οποιασδήποτε άλλης αιτιολογίας. Ωστόσο, ορισμένοι παράγοντες μπορούν να επιταχύνουν τον σχηματισμό MOF κατά την ανάπτυξη σήψης και σεπτικού σοκ στη μαιευτική. Η ίδια η ανάπτυξη της εγκυμοσύνης συνοδεύεται από φλεγμονώδη απόκριση στην εισβολή τροφοβλαστών. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ο αριθμός των λευκοκυττάρων, το επίπεδο των προφλεγμονωδών κυτοκινών, η συγκέντρωση των παραγόντων πήξης (ινωδογόνο, παράγοντας VIII), το επίπεδο του D-διμερούς, η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη αυξάνονται, ενεργοποιείται το σύστημα συμπληρώματος, μειώνεται η δραστηριότητα του ινωδολυτικού συστήματος, το επίπεδο των πρωτεϊνών C και S, η αιμοσφαιρίνη και ο αριθμός των ερυθροκυττάρων. Η λειτουργία του αγγειακού ενδοθηλίου αλλάζει προς την αυξημένη διαπερατότητα.

Σε περίπλοκες κυήσεις, όπως η κύηση, αυτές οι αλλαγές εξελίσσονται και η λεγόμενη μητρική φλεγμονώδης απόκριση αναπτύσσεται ως παραλλαγή του SIRS. Η λευκοκυττάρωση, η μετατόπιση ζώνης, τα αυξημένα επίπεδα μεσολαβητών του σηπτικού σοκ, οι αλλαγές στην πήξη και η δυσλειτουργία οργάνων σε σοβαρή κύηση και εκλαμψία μπορούν να περιπλέξουν σημαντικά την έγκαιρη διάγνωση της σήψης. Αυτό συναντάται συχνότερα σε καταστάσεις όπου η ασθενής υποβάλλεται σε παρατεταμένο μηχανικό αερισμό. Επομένως, η αντιβακτηριακή θεραπεία χρησιμοποιείται για την πρόληψη της σήψης κατά τη διάρκεια παρατεταμένου μηχανικού αερισμού σε σοβαρή κύηση και εκλαμψία.

Μια ορισμένη ανοσοκαταστολή είναι επίσης απαραίτητη για την κανονική ανάπτυξη της εγκυμοσύνης. Η αρχική μόλυνση του ουρογεννητικού συστήματος έχει μεγάλη σημασία. Αυτές οι αλλαγές συμβάλλουν στην ανάπτυξη και εξέλιξη της μολυσματικής διαδικασίας και περιπλέκουν σημαντικά την έγκαιρη διάγνωση της σήψης, ειδικά στην περίοδο μετά τον τοκετό.

Συμπτώματα σηπτικού σοκ

Για τη διάγνωση του σηπτικού σοκ, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η κλινική εικόνα:

• αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος,
• δύσπνοια,
• ταχυκαρδία,
• διεύρυνση και πόνος της μήτρας,
• πυώδης κολπική έκκριση,
• πυώδης έκκριση από τη μήτρα,
• αιμορραγία.

Διάγνωση σηπτικού σοκ

• Ο αριθμός των λευκοκυττάρων και ο τύπος των λευκοκυττάρων (λευκοκυττάρωση, μετατόπιση ζώνης).
• C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (αυξημένη).
• Δοκιμασία προκαλσιτονίνης (αυξημένη)

Για την αξιολόγηση του PON, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν:

• αιμοσφαιρίνη, ερυθρά αιμοσφαίρια (μείωση),
• αριθμός αιμοπεταλίων, APTT, INR, ινωδογόνο, επίπεδο D-διμερών (ενδείξεις DIC),
• χολερυθρίνη, AST, AJIT, ALP (αύξηση),
• ουρία, κρεατινίνη πλάσματος (αύξηση),
• ηλεκτρολύτες (ηλεκτρολυτικές διαταραχές),
• συγκέντρωση γλυκόζης στο αίμα (υπο- ή υπεργλυκαιμία),
• αέρια αίματος (p02, pCO2),
• AAC (μεταβολική οξέωση)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ενόργανη έρευνα

Ο υπέρηχος των πυελικών οργάνων μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε την παρουσία σχηματισμών στη λεκάνη, να αξιολογήσουμε το μέγεθος της μήτρας και την παρουσία ξένων εγκλεισμάτων στην κοιλότητά της.

Η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία μπορούν να ανιχνεύσουν σηπτική θρομβοφλεβίτιδα των πυελικών φλεβών, πυελικά αποστήματα και θρόμβωση των ωοθηκικών φλεβών.

Η ακτινογραφία θώρακος αποκαλύπτει σημάδια ARDS. Χρησιμοποιούνται βακτηριολογικές μελέτες για τον συνταγογραφούμενο αιτιολογικό έλεγχο: καλλιέργειες από έκκριμα μήτρας, χειρουργικό τραύμα, αίμα και ούρα. Για μια επαρκή επιλογή θεραπευτικών τακτικών, είναι εξαιρετικά σημαντικό να παρατηρούνται έγκαιρα σημάδια σήψης, πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας και σηπτικού σοκ σύμφωνα με τα γενικά αποδεκτά κριτήρια.

Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση για δυσλειτουργίες μεμονωμένων οργάνων και συστημάτων που δεν είναι πάντα εξηγήσιμες, ειδικά στην περίοδο μετά τον τοκετό ή την μετεγχειρητική περίοδο. Η κλινική σοβαρότητα της φλεγμονώδους αντίδρασης μπορεί να επηρεαστεί από την προληπτική αντιβακτηριακή θεραπεία, την έγχυση και την ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού ή της καισαρικής τομής. Επομένως, συχνά το μόνο σύμπτωμα γενίκευσης της σηπτικής διαδικασίας και της ανάπτυξης PON μπορεί να είναι η μειωμένη συνείδηση ή η προοδευτική δυσλειτουργία του ήπατος, των νεφρών, των πνευμόνων κ.λπ.

Θεραπεία του σηπτικού σοκ

Η εντατική θεραπεία της σήψης και του σεπτικού σοκ στη μαιευτική ουσιαστικά δεν διαφέρει από τις γενικά αποδεκτές αρχές θεραπείας αυτής της παθολογίας. Από αυτή την άποψη, υπάρχουν εξαιρετικά λίγες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) και πρακτικές οδηγίες με υψηλό επίπεδο στοιχείων για τη θεραπεία του σεπτικού σοκ στη μαιευτική. Η κύρια προσοχή δίνεται σε ζητήματα πρόληψης και επαρκούς αξιολόγησης της αποτελεσματικότητάς της στην έκτρωση και την επιλόχειο ενδομητρίτιδα.

Σεπτική έκτρωση

Χειρισμοί:

• Απομάκρυνση της μήτρας για την απομάκρυνση μολυσμένων υπολειμμάτων του γονιμοποιημένου ωαρίου, πλύση της μήτρας με αντισηπτικό διάλυμα.

Αντιβακτηριακή θεραπεία:

Επί του παρόντος, η προφυλακτική χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων είναι υποχρεωτική κατά την εκτέλεση μιας έκτρωσης.

Όταν ανιχνεύεται μια σηπτική έκτρωση, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα σχήματα:

• αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 1,2 g ενδοφλεβίως 3-4 φορές την ημέρα,
• τικαρκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 3,2 g ενδοφλεβίως 4 φορές την ημέρα,
• καρβαπενέμες (π.χ. ιμιπενέμη + σιλαστατίνη ή μεροπενέμη) 0,5 g ενδοφλεβίως 4 φορές την ημέρα.

Εναλλακτικά σχήματα:

• κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς (κεφουροξίμη 1,5 g ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα, κεφτριαξόνη 2,0 g ενδοφλεβίως 1 φορά την ημέρα) και μετρονιδαζόλη 500 mg ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα,
• κλινδαμυκίνη 900 mg ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα και γενταμικίνη 5-6 mg/kg ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά σε μία χορήγηση,
• οφλοξασίνη 400 mg ενδοφλεβίως 2 φορές την ημέρα και μετρονιδαζόλη 500 mg ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα.

Εάν ανιχνευθεί C re$pshet, τα παρασκευάσματα πενικιλίνης συνταγογραφούνται σε μεγάλες δόσεις - 10-20 εκατομμύρια IU την ημέρα.

Μεταγεννητική και μετεγχειρητική ενδομητρίτιδα

Κατά τη διάρκεια μιας καισαρικής τομής, για προφυλακτικούς σκοπούς, ενδείκνυται μία εφάπαξ ενδοεγχειρητική (μετά την απολίνωση του ομφάλιου λώρου) χορήγηση μίας θεραπευτικής δόσης ενός αντιβιοτικού ευρέος φάσματος:

• Κεφαλοσπορίνες Ι-ΙΙ γενιάς (κεφαζολίνη, κεφουροξίμη),
• αμινοπενικιλλίνες και αναστολείς βήτα-λακταμάσης (αμπικιλλίνη + σουλβακτάμη, αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ).

Η προφυλακτική χορήγηση μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης λοιμωδών επιπλοκών μετά τον τοκετό κατά 60-70%.

Σε περίπτωση ενδομητρίτιδας μετά τον τοκετό και μετεγχειρητικής, μετά την αφαίρεση του περιεχομένου της μήτρας και το πλύσιμο της μήτρας με αντισηπτικό διάλυμα, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα σχήματα αντιβακτηριακής θεραπείας:

• αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 1,2 g ενδοφλεβίως 3-4 φορές την ημέρα,
• κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς (κεφουροξίμη 1,5 g ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα, κεφτριαξόνη 2,0 g ενδοφλεβίως 1 φορά την ημέρα) και μετρονιδαζόλη 500 mg ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα,
• κλινδαμυκίνη 900 mg ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα και γενταμικίνη - 5-6 mg/kg ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά σε μία χορήγηση.

Εάν η εκκένωση της μήτρας από τα υπολείμματα, το ξέπλυμα με απολυμαντικά διαλύματα και η συνταγογράφηση αντιβιοτικών είναι αναποτελεσματικά, τίθεται το ζήτημα της αφαίρεσης της μήτρας μαζί με τις σάλπιγγες, το οποίο έχει καθοριστική σημασία για το αποτέλεσμα.

Εάν η πηγή της σήψης είναι η πυώδης μαστίτιδα, η υπερφόρτωση ενός μετεγχειρητικού τραύματος, τότε ενδείκνυται το ευρύ άνοιγμα του αποστήματος, η κένωση και η αποστράγγισή του.

Διαφορετικά, μετά την απομάκρυνση της κύριας πηγής μόλυνσης, η εντατική θεραπεία για το σηπτικό σοκ στη μαιευτική τηρεί τις αρχές που έχουν αναπτυχθεί από εγχώριους και ξένους ερευνητές για τη θεραπεία τόσο της σήψης όσο και του σηπτικού σοκ γενικότερα.