Θεραπεία της μεγουρητηρίτιδας

Η θεραπεία του μεγαουρητήρα περιλαμβάνει πάντα χειρουργική επέμβαση (εκτός από τις παραλλαγές της νόσου που εξαρτώνται από την ουροδόχο κύστη). Σε περιπτώσεις όπου ο μεγαουρητήρας είναι συνέπεια ουρητηροκήλης, μιας αποφρακτικής πέτρας στο άπω ουρητήρα ή οποιασδήποτε άλλης απόφραξης στην εκροή των ούρων, η χειρουργική θεραπεία του μεγαουρητήρα θα πρέπει να στοχεύει στην εξάλειψή του και, εάν είναι απαραίτητο, να συνδυάζεται με διόρθωση του ουρητήρα και αντιπαλινδρομική πλαστική χειρουργική του στομίου.

Ομάδες χειρουργικής θεραπείας του μεγαουρητήρα ανάλογα με την πρόσβαση στην περιοχή του κυστεοουρητηρικού σφιγκτήρα:

• ενδοκυστική;
• εξωκυστική;
• συνδυασμένα.

Η πιο δημοφιλής ενδοκυστική μέθοδος ουρητηρικής επανεμφύτευσης είναι η επέμβαση Cohen (1975). Η επέμβαση Barry είναι η πιο επιτυχημένη παραλλαγή της εξωκυστικής ουρητηροκυστοαναστόμωσης. Μεταξύ των μεθόδων ουρητηροκυστοαναστόμωσης με συνδυασμένη προσέγγιση, η επέμβαση Politano-Lidbetter εκτελείται πιο ενεργά.

Μοντελοποίηση του ουρητήρα

Ένα τέτοιο χαρακτηριστικό της ουρητηροκυστοαναστόμωσης, όπως η μοντελοποίηση, αξίζει μια πιο εκτενή κάλυψη σε αυτό το άρθρο. Είναι αρκετά προφανές ότι με μια έντονη επέκταση του UUT στον μεγαουρητήρα, δεν αρκεί να περιοριστεί κανείς στην αποκατάσταση της εκκένωσης των ούρων. Σε αυτές τις συνθήκες, είναι απαραίτητο να μειωθεί η διάμετρος του διευρυμένου ουρητήρα, δηλαδή να πραγματοποιηθεί η «στένωσή» του. Μεταξύ των μεθόδων «στένωσης» του ουρητήρα, έχουν βρει εφαρμογή οι μέθοδοι των Kalitsinsky, Matissen, Hodson και Hendren, Lopatkin-Pugachev. Lopatkin-Lopatkina.

Αφού ο ουρητήρας αποκοπεί από την ουροδόχο κύστη, αδειάζει, γεγονός που οδηγεί σε μερική συστολή του.

Οι αιχμηρές και αμβλείες μέθοδοι χρησιμοποιούνται για τη σταδιακή ευθυγράμμιση των πτυχών και την προώθηση του ουρητήρα προς το νεφρό. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο μεγαουρητήρας καλύπτεται από εμβρυϊκές μεμβράνες συνδετικού ιστού («συμφύσεις»), οι οποίες λειτουργούν ως μηχανισμός στερέωσης για τις καμπύλες του ουρητήρα. Η ανατομή αυτών των «συμφύσεων» επιτρέπει την ευθυγράμμιση του ουρητήρα, ο οποίος συνήθως είναι έντονα επιμηκυμένος. Αυτό το «γδύσιμο» δεν διαταράσσει την παροχή αίματος και τη νεύρωση του, κάτι που επιβεβαιώνεται από τα δεδομένα των εξετάσεων παρακολούθησης χειρουργημένων ασθενών με φυσιολογική συσταλτική δραστηριότητα του ουρητήρα (παρουσία κυστοειδών σε απεκκριτικά ουρογράμματα).

Το επόμενο στάδιο της μοντελοποίησης είναι η εγκάρσια εκτομή του ουρητήρα, προκειμένου να διασφαλιστεί το απαραίτητο μήκος του για τη σωστή τοποθέτηση της ουρητηροκυστεοαναστόμωσης. Ο αφαιρεμένος ιστός του τοιχώματος του ουρητήρα αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση, η οποία έχει σημαντική σημασία για τον προσδιορισμό του χρόνου μετεγχειρητικής νάρθηκα της αναστόμωσης και την πρόγνωση για την αποκατάσταση της συσταλτικότητας.

Το επόμενο στάδιο της χειρουργικής θεραπείας του μεγαουρητήρα περιλαμβάνει την διαμήκη λοξή εκτομή του άπω ουρητήρα. Ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, το μήκος της διαμήκους εκτομής μπορεί να ποικίλλει, αλλά, κατά κανόνα, αντιστοιχεί στο κάτω τριτημόριο. Ο NA Lopatkin εκτελεί διπλασιασμό του ουρητήρα αντί για εκτομή, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο τραύμα στον ουρητήρα και να διατηρηθούν τα νευρομυϊκά του στοιχεία στο μέγιστο δυνατό βαθμό. Κατά την εκτέλεση διπλασιασμού, συνιστάται η χρήση διακεκομμένων ραμμάτων και η εφαρμογή ουρητηροκυστοαναστόμωσης σύμφωνα με την αρχή της «ανθεκτικότητας σε διαρροές μελανιού».

Ο ουρητήρας συρράπτεται κατά μήκος του πλευρικού τοιχώματος χρησιμοποιώντας απορροφήσιμο υλικό ράμματος με συνεχή τρόπο. Ο αυλός του ουρητήρα μετά τη μοντελοποίηση θα πρέπει να εξασφαλίζει ανεμπόδιστη διέλευση ούρων σε συνθήκες μειωμένης λειτουργίας εκκένωσης και η διάμετρός του θα πρέπει να αντιστοιχεί στο μέγεθος της αντιρενφορικής σήραγγας του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Η περαιτέρω πορεία της χειρουργικής θεραπείας του μεγαουρητήρα δεν διαφέρει από αυτήν στην τυπική τεχνική εκτέλεσης ουρητηροκυστοαναστόμωσης. Αμέσως πριν από την επιβολή της αναστόμωσης, ο ουρητήρας ναρθηκοποιείται με έναν σωλήνα διασωλήνωσης παροχέτευσης της απαιτούμενης διαμέτρου (10-12 CH). Ανάλογα με τον βαθμό έκφρασης των σκληρωτικών αλλαγών στο τοίχωμα, ο οποίος προσδιορίζεται με ιστολογική εξέταση, η ναρθηκοποίηση του ουρητήρα πραγματοποιείται για περίοδο 7 έως 14 ημερών.

Κατά κανόνα, η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει μια απότομη μείωση των νευρικών και ελαστικών ινών, έντονη σκλήρυνση του μυϊκού στρώματος με σχεδόν πλήρη ατροφία των μυϊκών δεσμίδων, ίνωση του υποβλεννογόνου στρώματος, τμηματική ουρητηρίτιδα.

Η αποτελεσματικότητα της ουρητηροκυστοαναστόμωσης στον μεγαουρητήρα, ανάλογα με τη μέθοδο χειρουργικής επέμβασης, είναι 93-99%.

Σε περίπτωση εξαιρετικά έντονης μείωσης της εκκριτικής ικανότητας του νεφρού (ανεπάρκεια έκκρισης κατά τη δυναμική νεφροσκιντιγραφία άνω του 95%), πραγματοποιείται νεφροουρητηρεκτομή.

Σε περίπτωση άμεσης απειλής για τη ζωή του ασθενούς λόγω νεφρικής ανεπάρκειας ή πυωδοσηπτικών επιπλοκών με μεγαουρητήρα, πραγματοποιείται ουρητηροδερματοστομία «διάσωσης» (αιωρούμενη, σε σχήμα Τ, τερματική), η οποία επιτρέπει την έξοδο του ασθενούς από μια σοβαρή κατάσταση. Στη συνέχεια, μετά την εξάλειψη της κύριας αιτίας του μεγαουρητήρα, πραγματοποιείται ουρητηροδερματοστομία.

Μια εναλλακτική μέθοδος εκτροπής ούρων από το UUT είναι η διαδερμική νεφροστομία παρακέντησης, η οποία θεωρείται λιγότερο τραυματική σε σύγκριση με την ουρητηροδερματοστομία. Συνεπώς, δεν υπάρχει ανάγκη επαναλαμβανόμενης χειρουργικής θεραπείας του μεγαουρητήρα για το κλείσιμο της ουρητηροδερματοστομίας.

Θεραπεία μεγαουρητήρα: ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι

Πρόσφατα, διάφορες ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι θεραπείας του μεγαουρητήρα έχουν εισαχθεί όλο και πιο ενεργά:

• ενδοσκοπική ανατομή;
• μπουζινάζ;
• διαστολή με μπαλόνι;
• Τοποθέτηση stent για PMS σε περίπτωση αποφρακτικού μεγαουρητήρα.
• Ενδοσκοπική εισαγωγή διογκωτικών παραγόντων στο στόμιο του ουρητήρα σε παλινδρομούντα μεγαουρητήρα.

Ωστόσο, η έλλειψη δεδομένων σχετικά με τις μακροπρόθεσμες συνέπειες των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων θεραπείας του μεγαουρητήρα καθορίζει την περιορισμένη χρήση αυτών των μεθόδων. Οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται κυρίως σε εξασθενημένους ασθενείς, παρουσία σοβαρών συνυπαρχόντων παθήσεων και άλλων αντενδείξεων στις γενικά αποδεκτές ανοιχτές μεθόδους χειρουργικής θεραπείας του μεγαουρητήρα.

Έτσι, η χειρουργική θεραπεία του μεγαουρητήρα στη νευρομυϊκή δυσπλασία του ουρητήρα στοχεύει στην αποκατάσταση της διέλευσης των ούρων από τη νεφρική πύελο μέσω του ουρητήρα στην ουροδόχο κύστη, μειώνοντας το μήκος και τη διάμετρο χωρίς να παραβιάζεται η ακεραιότητα της νευρομυϊκής συσκευής της και εξαλείφοντας την ουρολοίμωξη. Έχουν προταθεί περισσότερες από 200 μέθοδοι διόρθωσης της δυσπλασίας της. Η επιλογή της μεθόδου και της μεθόδου της χειρουργικής επέμβασης καθορίζεται από τη φύση και τον βαθμό της κλινικής εκδήλωσης της νόσου, την παρουσία επιπλοκών και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Η συντηρητική θεραπεία του μεγαουρητήρα δεν είναι πολλά υποσχόμενη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην προεγχειρητική περίοδο, καθώς με την πιο προσεκτική επιλογή αντιβακτηριακών παραγόντων είναι δυνατόν να επιτευχθεί ύφεση της πυελονεφρίτιδας για αρκετές εβδομάδες και πολύ σπάνια - για αρκετούς μήνες.

Ωστόσο, εάν έχει διαπιστωθεί φυσιολογική νεφρική λειτουργία (μέθοδοι έρευνας ραδιοϊσοτόπων), συνιστάται η προσωρινή εγκατάλειψη της χειρουργικής θεραπείας του μεγαουρητήρα, καθώς η διαφορική διάγνωση μεταξύ νευρομυϊκής δυσπλασίας του ουρητήρα, λειτουργικής απόφραξης και δυσανάλογης ανάπτυξής του σε μικρά παιδιά είναι εξαιρετικά δύσκολη.

Εάν εντοπιστεί απώλεια νεφρικής λειτουργίας, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία του μεγαουρητήρα.

Οι παρηγορητικές χειρουργικές επεμβάσεις (νεφρο-, πυελο-, ουρητηρο- και επικυστοστομία) είναι αναποτελεσματικές. Ενδείκνυνται ριζικές μέθοδοι αντιμετώπισης της νευρομυϊκής δυσπλασίας των ουρητήρων. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε ασθενείς που χειρουργούνται στα στάδια 1 και 2 της νόσου. Η πλειονότητα των ασθενών παραπέμπεται στην κλινική για ουρολογική εξέταση και θεραπεία στο στάδιο 3 ή 2 της νόσου. Στο στάδιο 3, οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι σχετικές, καθώς σε αυτή τη φάση η διεργασία στο νεφρό και τον ουρητήρα είναι πρακτικά μη αναστρέψιμη. Συνεπώς, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας για τον μεγαλουρήθρα μπορεί να αυξηθεί, πρώτα απ 'όλα, με τη βελτίωση της διάγνωσης αυτού του αναπτυξιακού ελαττώματος, δηλαδή με την ευρύτερη εισαγωγή μεθόδων ουροεντερολογικής εξέτασης στην πρακτική των σωματικών παιδιατρικών νοσοκομείων και κλινικών.

Η χειρουργική θεραπεία του μεγαουρητήρα ενδείκνυται σε οποιαδήποτε ηλικία μετά τη διάγνωση και την προεγχειρητική προετοιμασία σύμφωνα με τις γενικές απαιτήσεις. Η τακτική αναμονής για αυτή την ασθένεια είναι αδικαιολόγητη. Οι πλαστικές επεμβάσεις δίνουν το καλύτερο αποτέλεσμα όσο νωρίτερα πραγματοποιούνται.

Η νεφροουρητηρεκτομή χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις μη αναστρέψιμων καταστροφικών αλλαγών στον νεφρό, απότομης μείωσης της λειτουργίας του και παρουσίας υγιούς ετερόπλευρου νεφρού.

Οι A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) πιστεύουν ότι τα κύρια καθήκοντα της επανορθωτικής πλαστικής χειρουργικής για τη νευρομυϊκή δυσπλασία του ουρητήρα είναι η εκτομή της περιοχής που δημιουργεί την απόφραξη, η μοντελοποίηση της διαμέτρου σε φυσιολογικό διαμέτρημα, η νεοεμφύτευση στην ουροδόχο κύστη και η αντιρενφορική χειρουργική επέμβαση.

Η εμπειρία δείχνει ότι η απλή επανεμφύτευση ουρητήρα δεν δημιουργεί ένα ικανοποιητικό λειτουργικό άνοιγμα, καθώς η εκτομή του περιφερικού τμήματος βλάπτει ολόκληρο τον σύνθετο μηχανισμό αντιπαλινδρόμησης. Η χειρουργική θεραπεία του μεγαουρητήρα θα πρέπει να στοχεύει στην ομαλοποίηση της ουροδυναμικής και στην εξάλειψη της ουρητηροκυστεοστομίας (ΚΟΟ). Η άμεση ή έμμεση ουρητηροκυστεοστομία χωρίς διόρθωση αντιπαλινδρόμησης περιπλέκεται από ΚΟΟ στους περισσότερους ασθενείς, γεγονός που συμβάλλει στην ανάπτυξη μη αναστρέψιμων καταστροφικών διεργασιών στο νεφρικό παρέγχυμα. Οι επεμβάσεις αντιπαλινδρόμησης μπορούν να είναι επιτυχείς υπό την προϋπόθεση ότι δημιουργείται ένας μακρύς υποβλεννογόνιος πόρος. Η διάμετρος του επανεμφυτευμένου ουρητήρα θα πρέπει να είναι κοντά στο φυσιολογικό. Επομένως, κατά την ανακατασκευή του ουρητήρα, δεν αρκεί η εκτομή του πλεονάζοντος μήκους του τμήματος.

Χειρουργικές επεμβάσεις μεγαουρητήρα

Λειτουργία από τον Bischoff

Το αντίστοιχο μισό της ουροδόχου κύστης και το πυελικό τμήμα του ουρητήρα κινητοποιούνται. Ο ουρητήρας διατέμνεται, διατηρώντας το πυελικό τμήμα του τμήματος. Το εκτεταμένο τμήμα του άπω τμήματος εκτομείται. Σχηματίζεται ένας σωλήνας από το υπόλοιπο τμήμα και συρράπτεται με το διατηρημένο τμήμα του ενδοτοιχωματικού τμήματος του ουρητήρα. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης ανωμαλίας, πραγματοποιείται χειρουργική θεραπεία του μεγαουρητήρα και στις δύο πλευρές.

Ο J. Williams, μετά την εκτομή του μεγαλουρητήρα, εμφυτεύει τον ουρητήρα στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης σε λοξή κατεύθυνση, δημιουργώντας μια «περιχειρίδα» από το τοίχωμα.

Λειτουργία σύμφωνα με τον V. Gregor

Γίνεται μια κάτω παραορθική τομή. Ο περιτοναϊκός σάκος αφαιρείται αμβλύ και μετακινείται στην αντίθετη πλευρά. Ο ουρητήρας εκτίθεται και απομονώνεται εξωπεριτοναϊκά από το άνοιγμα στην ουροδόχο κύστη. Στη συνέχεια, το οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης απομονώνεται και αφαιρείται από τον βλεννογόνο από το σημείο εισόδου του ουρητήρα προς την κορυφή σε απόσταση 3 cm. Ο ουρητήρας τοποθετείται στο τραύμα και το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης ράβεται από πάνω του με δεμένα ράμματα. Το τραύμα ράβεται σφιχτά.

V. Politano, V. Leadbetter: ο επανεμφυτευμένος ουρητήρας διέρχεται πρώτα κάτω από την βλεννογόνο μεμβράνη της ουροδόχου κύστης για 1-2 cm και μόνο στη συνέχεια φέρεται στην επιφάνεια και σταθεροποιείται.

Μερικοί συγγραφείς εκτομούν τη στένωση του ουρητηρικού ανοίγματος και ράβουν το άκρο του στο σχηματισμένο άνοιγμα στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης.

Λειτουργία σύμφωνα με το NA Lopatkin - A.Yu. Σβίντλερ

Αφού σχηματιστεί ο ουρητήρας με τη μέθοδο του M. Bishov, αυτός βυθίζεται κάτω από την ορώδη μεμβράνη του κατιόντος κόλου, δηλαδή πραγματοποιείται ουρητηροεντεροπηξία. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, ο ουρητήρας είναι καλά «ενσωματωμένος» στους περιβάλλοντες ιστούς και σχηματίζεται ένα αγγειακό δίκτυο μεταξύ του εντέρου και του ουρητήρα, παρέχοντας πρόσθετη παροχή αίματος. Το μειονέκτημα αυτής της θεραπείας του μεγαουρητήρα είναι ότι μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο στην αριστερή πλευρά. Στη δεξιά πλευρά, η εμβάπτιση μπορεί να είναι μόνο αντιπερισταλτική, γεγονός που διαταράσσει τη διέλευση των ούρων. Επιπλέον, αυτή η επέμβαση δεν εξαλείφει την επέκταση της κάτω κυστοειδούς του ουρητήρα. Ένα σημαντικό μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η ανάγκη για πλήρη κινητοποίηση της κάτω κυστοειδούς, η οποία οδηγεί σε πλήρη αδενοαγγείωση και απονεύρωση.

Λαμβάνοντας υπόψη αυτές τις αδυναμίες, οι NA Lopatkin, LN Lopatkina (1978) ανέπτυξαν μια νέα μέθοδο χειρουργικής θεραπείας του μεγαουρητήρα, η οποία συνίσταται στον σχηματισμό μιας ενδοτοιχωματικής βαλβίδας διατηρώντας παράλληλα την αγγείωση και την εννεύρωση του ουρητήρα, του μυϊκού του στρώματος, καθώς και τη στένωση του αυλού του διευρυμένου τμήματος σε σχισμοειδή μέσω διπλασιασμού.

Λειτουργία από N. Lopatkin-LN Lopatkina

Γίνεται τοξοειδής τομή στην βουβωνική χώρα. Η άνω γωνία της τομής μπορεί να φτάσει μέχρι την πλευρική καμάρα. Το διασταλμένο τμήμα του ουρητήρα κινητοποιείται. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό αυτού του σταδίου είναι η εξαιρετικά προσεκτική στάση απέναντι στα ουρητηρικά αγγεία. Η πιο πληγείσα περιοχή που έχει χάσει τη συσταλτικότητά της (συνήθως η κάτω κυστοειδής) εκτομείται όχι κατά μήκος των ορίων της μεσοκυστοειδούς στένωσης, αλλά υποχωρώντας 1 cm, δηλαδή κατά μήκος της κάτω κυστοειδούς. Σχηματίζεται ένας ουρητηρικός διπλασιασμός κατά μήκος των υπόλοιπων διασταλμένων κυστοειδών (με πλήρη διατήρηση των αγγείων της) σε νάρθηκα με συνεχή ραφή από χρωμικό catgut, ξεκινώντας από τη μεσοκυστοειδή στένωση. Τα ράμματα θα πρέπει να συγκλίνουν. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της ουρητηροκυστοαναστόμωσης είναι ο σχηματισμός μιας αντιπαλινδρομικής κορυφογραμμής από το πτερύγιο της κάτω κυστοειδούς (μπροστά από το άνοιγμά της).

Το άνοιγμα μοιάζει με σχηματισμό που μοιάζει με σαλιγκάρι. Έτσι, ο διπλασιασμός του ουρητήρα στενεύει τον αυλό και το τυφλό κανάλι που προκύπτει λειτουργεί ως ανατομική βαλβίδα: τη στιγμή της ούρησης ή όταν αυξάνεται η ενδοκυστική πίεση, η ροή των ούρων ορμάει στον ουρητήρα και γεμίζει και τα δύο κανάλια του. Το τυφλό κανάλι, υπερφορτωμένο με ούρα, αγγίζει το διαμπερές κανάλι με τα τοιχώματά του και εμποδίζει τη ροή των ούρων από την ουροδόχο κύστη προς τη λεκάνη.

Η χειρουργική θεραπεία του μεγαουρητήρα που προτάθηκε από τους NA Lopatkin και LN Lopatkina (1978) διαφέρει ποιοτικά από τις επεμβάσεις που βασίζονται στην εκτομή του ουρητήρα κατά πλάτος. Οι συγγραφείς επιτυγχάνουν στένωση του αυλού του ουρητήρα όχι κόβοντας μια λωρίδα ορισμένου πλάτους από αυτόν, αλλά δημιουργώντας μια επανάληψη. Αυτή η τεχνική έχει πολλά πλεονεκτήματα. Η εκτομή κατά πλάτος διαταράσσει την παροχή αίματος στον ανώμαλο ουρητήρα σε σημαντική απόσταση. Όταν μια μακριά επιφάνεια τραύματος ουλωθεί, ο ουρητήρας μετατρέπεται σε έναν άκαμπτο σωλήνα με έντονα μειωμένη συσταλτικότητα. Ο σχηματισμός μιας επανάληψης δεν διαταράσσει την παροχή αίματος και λόγω του "διπλασιασμού" του τοιχώματος, η περισταλτική δραστηριότητα του ουρητήρα ενισχύεται κάπως. Με τη νεοεμφύτευση, το "διπλό" τοίχωμα, που σχηματίζει μια κορυφογραμμή γύρω από το τεχνητό άνοιγμα, αποτρέπει την παλινδρόμηση.

Ο AV Lyulko (1981) εκτελεί αυτήν την επέμβαση ως εξής. Ο ουρητήρας αποκαλύπτεται εξωπεριτοναϊκά με μια τομή σε σχήμα μπαστούνιου και κινητοποιείται κατά μήκος του διασταλμένου τμήματος. Στη συνέχεια, υποχωρώντας 2 cm από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, η κάτω κυστοειδής εκτομείται και το περιφερικό άκρο της εισάγεται στην κύστη μέσω του ανοίγματος. Κατά μήκος των υπόλοιπων διασταλμένων κυστοειδών του κεντρικού τμήματος του ουρητήρα, διατηρώντας παράλληλα το μεσεντέριο και τα αγγεία του, σχηματίζεται ένας διπλασιασμός με την εφαρμογή συνεχούς ράμματος ράμματος σε έναν νάρθηκα. Μετά από αυτό, το κεντρικό άκρο διέρχεται στην κύστη μέσω του εισαγόμενου περιφερικού άκρου της χρησιμοποιώντας έναν ειδικά κατασκευασμένο σφιγκτήρα. Και τα δύο άκρα συρράπτονται με διακεκομμένα ράμματα ράμματος ράμματος. Εάν το περιφερικό άκρο του εισαγόμενου ουρητήρα είναι πολύ στενό και δεν είναι δυνατή η διέλευση του άκρου, αυτός ανατέμνεται κατά μήκος και επιπλέον στερεώνεται στον διπλασιασμό με ξεχωριστά ράμματα ράμματος ράμματος ράμματος ράμματος.

Οι AV Lyulko, TA Chernenko (1981) διεξήγαγαν πειραματικές μελέτες που έδειξαν ότι η σχηματισμένη «θήλη» δεν ατροφεί, αλλά ισοπεδώνεται και καλύπτεται με το επιθήλιο της ουροδόχου κύστης. Ακόμα και όταν δημιουργείται υψηλή ενδοκυστική πίεση, η σχηματιζόμενη αναστόμωση στις περισσότερες περιπτώσεις αποτρέπει την εμφάνιση ουρολοίμωξης.

Είναι εξαιρετικά δύσκολο να αναπτυχθεί ένα θεραπευτικό σχέδιο για ασθενείς με αμφοτερόπλευρη νευρομυϊκή δυσπλασία του ουρητήρα στο στάδιο III της νόσου με συμπτώματα χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Σε αυτούς τους ασθενείς, η χειρουργική θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε δύο στάδια. Αρχικά, εφαρμόζονται νεφροστομικοί σωλήνες και στη συνέχεια πραγματοποιείται ριζική χειρουργική επέμβαση στα περιφερικά τμήματα. Τα τελευταία χρόνια, αυτή η τακτική έχει εγκαταλειφθεί. Αρχικά, πραγματοποιείται εντατική θεραπεία αποτοξίνωσης, αντιβακτηριακή θεραπεία και ένα καθεστώς αναγκαστικής συχνής ούρησης.

Μετά από κάποια βελτίωση της κατάστασης, μείωση της δραστηριότητας των συμπτωμάτων της πυελονεφρίτιδας, πραγματοποιείται ριζική επέμβαση με επακόλουθη μεγαλύτερη παροχέτευση του χειρουργημένου ουρητήρα και της ουροδόχου κύστης. Σε αυτούς τους ασθενείς, η μονοβάθμια επέμβαση και στις δύο πλευρές είναι αποτελεσματική, καθώς στην μετεγχειρητική περίοδο υπάρχει πολύ υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης της πυελονεφρίτιδας ή ανάπτυξης των πυωδών μορφών της στο νεφρό που παροχετεύεται από τον μη χειρουργημένο ουρητήρα. Σε περιπτώσεις όπου η κατάσταση του ασθενούς δεν επιτρέπει μονοβάθμια διορθωτική επέμβαση και στις δύο πλευρές, εφαρμόζεται νεφροστομία στη δεύτερη πλευρά.

Η χειρουργική επέμβαση για νευρομυϊκή δυσπλασία των ουρητήρων θα πρέπει να θεωρείται ως ένα στάδιο της σύνθετης θεραπείας. Πριν και μετά την επέμβαση, στους ασθενείς θα πρέπει να συνταγογραφούνται αντιφλεγμονώδη φάρμακα αυστηρά υπό τον έλεγχο αντιβιογραμμάτων. Μικρά παιδιά (κάτω των 3 ετών) και μεγαλύτερα παιδιά με κλινικές εκδηλώσεις χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, εκτός από την εντατική αντιβακτηριακή θεραπεία, συνταγογραφούνται εγχυτική θεραπεία για 5-7 ημέρες. Απαιτείται παρακολούθηση και διόρθωση της σύνθεσης ηλεκτρολυτών του πλάσματος του αίματος, ομαλοποίηση της οξεοβασικής ισορροπίας. Ενδείκνυνται μεταγγίσεις αίματος σε κλασματικές δόσεις ανάλογα με την ηλικία του παιδιού σε διαστήματα 2-3 ημερών, βιταμινοθεραπεία. Για την ταχύτερη απολύμανση του ουρητήρα-ουροποιητικού συστήματος, είναι απαραίτητο να πλυθούν οι σωλήνες αποστράγγισης που εισάγονται στους ουρητήρες και την ουροδόχο κύστη με διάλυμα διμεθυλοσουλφοξειδίου ή άλλων αντισηπτικών.

Μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο, οι ασθενείς θα πρέπει να βρίσκονται υπό την επίβλεψη ουρολόγου, και οι παιδιατρικοί ασθενείς - υπό την επίβλεψη παιδιάτρου. Κάθε 10-14 ημέρες συνεχόμενα για 10-12 μήνες, είναι απαραίτητο να πραγματοποιείται αντιβακτηριακή θεραπεία με αλλαγή φαρμάκων, κατά προτίμηση με βάση τα δεδομένα βακτηριολογικής ανάλυσης ούρων και αντιβιογράμματος. Συνιστάται ο συνδυασμός της από του στόματος χορήγησης αντιβακτηριακών παραγόντων με την τοπική χρήση τους μέσω ιοντοφόρησης (ιοντοφόρηση αντισηπτικών, ιωδιούχου καλίου, μεθυλοθειικής νεοστιγμίνης, στρυχνίνης, ινδουκτοθερμίου, ηλεκτρικής διέγερσης). Ο διορισμός υαλουρονιδάσης, βάσεων πυριμιδίνης, αλόης και άλλων βιογενών διεγερτικών στην μετεγχειρητική περίοδο βοηθά στη βελτίωση της παροχής αίματος στον χειρουργημένο ουρητήρα, στη μείωση της σκλήρυνσης και στην ενίσχυση των επανορθωτικών διεργασιών στο τοίχωμα του ουροποιητικού συστήματος και στους περιβάλλοντες ιστούς.

Περαιτέρω διαχείριση

Η εξωτερική παρακολούθηση ασθενών που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία μεγαουρητήρα θα πρέπει να πραγματοποιείται από ουρολόγο και νεφρολόγο, και για παιδιατρικούς ασθενείς - από παιδίατρο. Η καλή βατότητα του προεμμηνορροϊκού συνδρόμου και η απουσία παροξύνσεων πυελονεφρίτιδας για 5 χρόνια επιτρέπουν την διαγραφή του παιδιού από το μητρώο.

Πρόβλεψη

Η μετεγχειρητική πρόγνωση για τον μεγαουρητήρα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας.