Θεραπεία των όγκων του εγκεφάλου στα παιδιά

Χειρουργική θεραπεία όγκων εγκεφάλου σε παιδιά

Η τυπική και βασική μέθοδος θεραπείας των όγκων του ΚΝΣ είναι η χειρουργική αφαίρεση. Τις τελευταίες τρεις δεκαετίες, το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με όγκους του ΚΝΣ έχει βελτιωθεί σημαντικά λόγω της εμφάνισης σύγχρονων διαγνωστικών μεθόδων (ευρεία χρήση μαγνητικής τομογραφίας με ενίσχυση της αντίθεσης), της βελτίωσης των νευροχειρουργικών τεχνικών, της νευροαναισθησιολογίας και της αναζωογόνησης, καθώς και της βελτίωσης της συνοδευτικής θεραπείας.

Η νευροχειρουργική παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στη θεραπεία ασθενών με όγκους εγκεφάλου. Η επέμβαση επιτρέπει τη μέγιστη δυνατή αφαίρεση του όγκου και την επίλυση προβλημάτων που σχετίζονται με το φαινόμενο της μάζας (συμπτώματα ενδοκρανιακής υπέρτασης και νευρολογικού ελλείμματος), δηλαδή την εξάλειψη της άμεσης απειλής για τη ζωή του ασθενούς, καθώς και τη λήψη υλικού για τον προσδιορισμό του ιστολογικού τύπου του όγκου. Η μακροσκοπικά πλήρης αφαίρεση του όγκου έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς τα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών με ολικά αφαιρεμένο νεόπλασμα είναι καλύτερα από τα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών με μεγάλο υπολειμματικό όγκο. Η πληρότητα της αφαίρεσης του όγκου καθορίζεται με βάση το πρωτόκολλο επέμβασης και τη σύγκριση των δεδομένων αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας πριν από τη χειρουργική επέμβαση και 24-72 ώρες μετά την ολοκλήρωσή της.

Η στερεοτακτική βιοψία ενδείκνυται για μη χειρουργήσιμους όγκους προκειμένου να διαπιστωθεί ο ιστολογικός τύπος του νεοπλάσματος.

Ακτινοθεραπεία για όγκους εγκεφάλου σε παιδιά

Η ακτινοθεραπεία είναι ένα άλλο σημαντικό συστατικό της θεραπείας για παιδιά με όγκους στον εγκέφαλο. Ο προσδιορισμός της βέλτιστης δόσης και των πεδίων ακτινοβολίας εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση του όγκου, καθώς και από την αναμενόμενη εξάπλωσή του. Η ολική ακτινοβολία του ΚΝΣ χρησιμοποιείται όταν υπάρχει υψηλή πιθανότητα εξάπλωσης του όγκου μέσω της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Για τους περισσότερους όγκους, η δόση ακτινοβολίας καθορίζεται από την ανάγκη ελέγχου του όγκου και την ανοχή του φυσιολογικού εγκεφαλικού ιστού. Η ανοχή εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως η ανατομική θέση (το εγκεφαλικό στέλεχος και ο θάλαμος είναι πιο ευαίσθητοι στην ακτινοβολία), η δόση ακτινοβολίας και η ηλικία του παιδιού. Δόσεις των 54 Gy, 45 Gy και 35 Gy, χορηγούμενες 5 ημέρες την εβδομάδα ημερησίως σε κλασματικές δόσεις (1,6 έως 1,8 Gy για τοπικά πεδία του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, αντίστοιχα), χρησιμοποιούνται σε παιδιά άνω των 3 ετών, δηλαδή όταν η ανάπτυξη του εγκεφάλου έχει σχεδόν ολοκληρωθεί. Σε μικρότερα παιδιά, τέτοιες δόσεις μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στα νευρικά κύτταρα και να καθυστερήσουν την ψυχική και σωματική ανάπτυξη. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η ακτινοθεραπεία δεν πραγματοποιείται σε παιδιά κάτω των 3 ετών.

Πολυχημειοθεραπεία όγκων εγκεφάλου σε παιδιά

Η πολυχημειοθεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο στη σύνθετη θεραπεία των όγκων του εγκεφάλου στα παιδιά. Χάρη στη χρήση της τα τελευταία 20 χρόνια, τα αποτελέσματα της θεραπείας έχουν βελτιωθεί σημαντικά. Είναι ιδιαίτερα σημαντική για ορισμένους ιστολογικούς τύπους όγκων σε μικρά παιδιά, για τα οποία είναι επιθυμητό να αναβληθεί ή να αποκλειστεί εντελώς η ακτινοθεραπεία, καθώς και για μη χειρουργήσιμα νεοπλάσματα και μεταστάσεις.

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η χρήση συστηματικής χημειοθεραπείας για όγκους εγκεφάλου θεωρούνταν ακατάλληλη και αναποτελεσματική. Μεταξύ των δικαιολογιών για αυτή την άποψη, η παρουσία του αιματοεγκεφαλικού φραγμού ήταν εξαρχής. Ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός επιβραδύνει τη διείσδυση φαρμάκων υψηλού μοριακού βάρους που διαλυτοποιούνται στο νερό από το αίμα στον εγκεφαλικό ιστό, ενώ οι ουσίες χαμηλού μοριακού βάρους που διαλυτοποιούνται στο λίπος τον ξεπερνούν εύκολα. Στην πραγματικότητα, ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός δεν αποτελεί σοβαρό εμπόδιο για τα συμβατικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα, καθώς η λειτουργία του επηρεάζεται σε πολλούς όγκους εγκεφάλου. Η ετερογένεια του όγκου, η κυτταρική κινητική, οι μέθοδοι χορήγησης και οι οδοί αποβολής του φαρμάκου παίζουν σημαντικότερο ρόλο από τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό στον προσδιορισμό της ευαισθησίας ενός συγκεκριμένου όγκου στη χημειοθεραπεία. Οι όγκοι με χαμηλό μιτωτικό δείκτη και αργή ανάπτυξη είναι λιγότερο ευαίσθητοι στη χημειοθεραπεία, ενώ οι ταχέως αναπτυσσόμενοι όγκοι με υψηλό μιτωτικό δείκτη είναι πιο ευαίσθητοι.

Από το 1979, το SIOP διεξάγει πειραματικές και κλινικές αναπτύξεις μεθόδων για την πολύπλοκη θεραπεία όγκων εγκεφάλου σε παιδιά που χρησιμοποιούν χημειοθεραπεία. Έχει αποδειχθεί ότι περισσότερα από 20 σύγχρονα κυτταροστατικά είναι αποτελεσματικά σε αυτή την περίπτωση, συμπεριλαμβανομένων παραγώγων νιτροσουρίας (CCNU, BCNU, ACNU), μεθοτρεξάτης, κυκλοφωσφαμίδης, ιφοσφαμίδης, ετοποσίδης, τενιποσίδης, θειοτέπας, τεμοζολομίδης, καθώς και αλκαλοειδών του φυτού ροζ βίγκας (βινκριστίνη, βινβλαστίνη) και παρασκευασμάτων πλατίνας. Η εισαγωγή χημειοθεραπευτικών φαρμάκων απευθείας στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό επιτρέπει σημαντικά υψηλότερη συγκέντρωση φαρμάκων τόσο στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό όσο και στον περιβάλλοντα εγκεφαλικό ιστό. Αυτή η μέθοδος χορήγησης είναι πιο εφαρμόσιμη σε μικρά παιδιά με υψηλό κίνδυνο μετάστασης κατά μήκος των οδών του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και αδυναμία ακτινοθεραπείας.

Παραδοσιακά, η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται ως επικουρική θεραπεία μετά από χειρουργική επέμβαση και ακτινοθεραπεία.

Μέχρι πρόσφατα, η χρήση χημειοθεραπείας σε υποτροπές ήταν περιορισμένη (χρησιμοποιούνταν μόνο λίγα φάρμακα). Σήμερα, σχεδόν όλοι οι συγγραφείς επισημαίνουν την υψηλή άμεση αποτελεσματικότητα ενός συνδυασμού χημειοθεραπευτικών φαρμάκων σε υποτροπιάζον μυελοβλάστωμα (η αποτελεσματικότητα της θεραπείας τους πρώτους 3 μήνες είναι 80%).