Πώς αντιμετωπίζονται τα σαρκώματα μαλακών μορίων στα παιδιά;

Η στρατηγική θεραπείας για τους όγκους σε παιδιά και ενήλικες είναι διαφορετική, η οποία οφείλεται σε διάφορους παράγοντες:

• Η εκτέλεση επεμβάσεων διατήρησης οργάνων σε παιδιά συνδέεται με μεγάλες τεχνικές δυσκολίες λόγω ανατομικών και λειτουργικών χαρακτηριστικών.
• η χρήση ακτινοθεραπείας σε μικρά παιδιά μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές (για παράδειγμα, διαταραχή της ανάπτυξης μεμονωμένων οργάνων και του σώματος στο σύνολό του), πιο έντονες από ό,τι στους ενήλικες.
• Στην παιδιατρική ογκολογία, έχουν αναπτυχθεί αυστηρότερα σχήματα χημειοθεραπείας υψηλής δόσης, συμπεριλαμβανομένων των πολλαπλών συστατικών (η διεξαγωγή τέτοιας χημειοθεραπείας σε ενήλικες είναι συχνά αδύνατη λόγω της χειρότερης ανεκτικότητας).
• Οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις όλων των τύπων θεραπείας στα παιδιά είναι κοινωνικά πιο σημαντικές λόγω του δυνητικά μεγαλύτερου προσδόκιμου ζωής τους σε σύγκριση με τους ενήλικες.

Οι αναφερόμενες διαφορές καθορίζουν την ανάγκη προσεκτικής επιλογής τακτικών θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη τα ατομικά χαρακτηριστικά του παιδιού και τον πιθανό κίνδυνο καθυστερημένων επιπλοκών.

Λόγω της σπανιότητας των μη ραβδομυοσαρκωματικών όγκων μαλακών ιστών, η θεραπεία τους θα πρέπει να πραγματοποιείται στο πλαίσιο πολυκεντρικών μελετών που επιτρέπουν την απόκτηση αξιόπιστων αποτελεσμάτων και, βάσει αυτών, τη βελτιστοποίηση των μεθόδων θεραπείας. Στη θεραπεία αυτού του τύπου όγκου, θα πρέπει να συμμετέχουν ειδικοί διαφόρων ειδικοτήτων: χειρουργοί, χημειοθεραπευτές, ακτινολόγοι. Λόγω της ανάγκης εκτέλεσης ακρωτηριαστικών επεμβάσεων σε ορισμένες περιπτώσεις, συνιστάται η έγκαιρη συμπερίληψη ορθοπεδικών, ειδικών αποκατάστασης και ψυχολόγων στη διαδικασία θεραπείας, από τους οποίους θα εξαρτηθεί σε μεγάλο βαθμό η ποιότητα ζωής του ασθενούς στο μέλλον.

Στο χειρουργικό στάδιο της θεραπείας, προσδιορίζεται η πιθανότητα πλήρους εκτομής του όγκου εντός υγιών ιστών. Αυτός είναι ένας εξαιρετικά σημαντικός προγνωστικός παράγοντας. Η απουσία υπολειμματικού όγκου σημαίνει ευνοϊκή πρόγνωση. Εάν παραμένει υπολειμματικός όγκος, εξετάζεται η ανάγκη και η πιθανότητα επαναλαμβανόμενης ριζικής χειρουργικής επέμβασης.

Ο ρόλος της χημειοθεραπείας στα σαρκώματα μαλακών ιστών είναι ασαφής. Σε σχέση με τη χημειοθεραπεία, είναι γενικά αποδεκτό να διαιρούνται οι όγκοι σε ευαίσθητους (PMC-like), μέτρια ευαίσθητους και μη ευαίσθητους. Ορισμένα σύγχρονα προγράμματα για τη θεραπεία των σαρκωμάτων μαλακών ιστών (CWS, SIOP) βασίζονται σε αυτήν την διαίρεση. Οι όγκοι ευαίσθητοι στη χημειοθεραπεία περιλαμβάνουν το ραβδομυοσάρκωμα, το εξωοστικό σάρκωμα του Ewing, τους περιφερικούς νευροεκτοδερμικούς όγκους, το αρθρικό σάρκωμα. Οι μέτρια ευαίσθητοι όγκοι περιλαμβάνουν το κακόηθες ινοκυτταρικό ιστιοκύτωμα, το λειομυοσάρκωμα, τους κακοήθεις αγγειακούς όγκους, το κυψελιδικό σάρκωμα μαλακών ιστών και το λιποσάρκωμα. Το ινωδοσάρκωμα (εκτός από το συγγενές) και το νευροϊνοσάρκωμα (κακοήθης σβάννωμα) δεν είναι ευαίσθητα στη χημειοθεραπεία.

Με εξαίρεση το ραβδομυοσάρκωμα και το αρθρικό σάρκωμα, μεγάλες προοπτικές μελέτες δεν έχουν δείξει βελτίωση στην έκβαση (συνολική και ελεύθερη συμβαμάτων επιβίωση) χρησιμοποιώντας επικουρική χημειοθεραπεία σε παιδιά με σαρκώματα μαλακών μορίων.

Τα βασικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία των σαρκωμάτων μαλακών ιστών είναι εδώ και καιρό η βινκριστίνη, η δακτινομυκίνη, η κυκλοφωσφαμίδη και η δοξορουβικίνη (σχήμα VACA). Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της ιφωσφαμίδης σε σύγκριση με την κυκλοφωσφαμίδη. Λόγω των μη ικανοποιητικών αποτελεσμάτων της θεραπείας μέχρι σήμερα με την ατελή αφαίρεση του όγκου, βρίσκεται σε εξέλιξη αναζήτηση νέων φαρμάκων, πιο αποτελεσματικών συνδυασμών και χημειοθεραπευτικών σχημάτων.

Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας στη θεραπεία των σαρκωμάτων μαλακών ιστών είναι η διασφάλιση του τοπικού ελέγχου του όγκου. Οι δόσεις ακτινοβολίας σε διάφορα πρωτόκολλα ποικίλλουν από 32 έως 60 Gy. Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, η συνδυασμένη χρήση χειρουργικής και ακτινοθεραπείας επιτρέπει τον επαρκή τοπικό έλεγχο στο 80% των ασθενών. Ορισμένες κλινικές εισάγουν ενεργά εναλλακτικές μεθόδους έκθεσης σε ακτινοβολία - βραχυθεραπεία και ενδοεγχειρητική ακτινοβολία με δέσμη ηλεκτρονίων. Η προεγχειρητική ακτινοβολία του όγκου, η οποία έχει δείξει καλά αποτελέσματα σε ενήλικες, χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά στην παιδιατρική ογκολογία.

Σε περίπτωση τοπικής υποτροπής της νόσου, γίνεται προσπάθεια εκτομής του όγκου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η νεοεπικουρική χημειοθεραπεία είναι αποτελεσματική, συμπεριλαμβανομένων και σε μικρότερα παιδιά με ινοσάρκωμα και αιμαγγειοπερικύτωμα. Μεταξύ όλων των σαρκωμάτων μαλακών ιστών, αυτοί οι όγκοι, καθώς και το δερματοϊνοσάρκωμα και το κακόηθες ινομυοκυτταρικό ιστιοκύτωμα, είναι λιγότερο επιθετικοί και σπάνια κάνουν μετάσταση. Συχνά μπορούν να θεραπευτούν με χειρουργική αφαίρεση.

Σε περιπτώσεις όπου το κυψελιδικό σάρκωμα των μαλακών ιστών δεν έχει αφαιρεθεί πλήρως, η χημειοθεραπεία είναι αναποτελεσματική.

Ο δεσμοπλαστικός όγκος μικρών στρογγυλών κυττάρων - ένας όγκος άγνωστης ιστογένεσης - συνήθως εντοπίζεται στην κοιλιακή κοιλότητα και τη μικρή πύελο, γεγονός που καθιστά δύσκολη την πλήρη αφαίρεσή του. Σε αυτή την περίπτωση, οι τακτικές βασίζονται στη σύνθετη χρήση χειρουργικής, ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπευτικής θεραπείας.

Η θεραπεία για το σάρκωμα μαλακών ιστών από διαυγή κύτταρα είναι κυρίως χειρουργική με πιθανή ακτινοβολία για τον υπολειμματικό όγκο. Οι προσπάθειες χρήσης χημειοθεραπείας σε αυτή την περίπτωση έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές.

Σε εξαιρετικά κακοήθεις όγκους όπως το αγγειοσάρκωμα και το λεμφαγγειοσάρκωμα, η πρόγνωση καθορίζεται από την πιθανότητα πλήρους αφαίρεσής τους. Υπάρχει αναφορά για την επιτυχή χρήση πακλιταξέλης σε αυτόν τον τύπο όγκου.

Το αιμαγγειοενδοθηλίωμα, το οποίο καταλαμβάνει μια ενδιάμεση θέση μεταξύ αιμαγγειώματος και αιμαγγειοσαρκώματος στην κακοήθεια, εντοπίζεται συχνότερα στο ήπαρ στα παιδιά. Μπορεί να αναπτυχθεί ασυμπτωματικά και ακόμη και να υποχωρήσει αυθόρμητα. Μερικές φορές αυτός ο όγκος συνοδεύεται από την ανάπτυξη διαταραχής της πήξης του αίματος (σύνδρομο Kasabach-Merritt). Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητες ενεργές χειρουργικές τακτικές. Υπάρχουν αναφορές για επιτυχή χρήση χημειοθεραπείας (βινκριστίνη, δακτινομυκίνη, κυκλοφωσφαμίδη) και ιντερφερόνης άλφα-2α. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, ενδείκνυται μεταμόσχευση ήπατος.

Οι τακτικές θεραπείας για το εξωοστικό οστεοσάρκωμα αξίζουν ιδιαίτερης προσοχής. Η αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας για αυτόν τον τύπο όγκου παραμένει ελάχιστα κατανοητή. Ωστόσο, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, η θεραπεία αυτού του νεοπλάσματος θα πρέπει να διεξάγεται σύμφωνα με τις αρχές που έχουν αναπτυχθεί για τη θεραπεία των σαρκωμάτων μαλακών ιστών.

Εάν η πλήρης εκτομή του όγκου είναι αδύνατη ή εάν υπάρχουν μεταστάσεις, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία είναι υποχρεωτικές. Το συνολικό ποσοστό τετραετούς επιβίωσης κατά τη χρήση του σχήματος VACA είναι περίπου 30% και η επιβίωση χωρίς υποτροπή είναι 11%. Η χειρουργική θεραπεία των μεμονωμένων μεταστάσεων ενδείκνυται όταν εντοπίζονται στους πνεύμονες. Επί του παρόντος, καταβάλλονται συνεχείς προσπάθειες για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας σε αυτήν την ομάδα ασθενών με εντατικοποίηση της χημειοθεραπείας και χρήση νέων σχημάτων, όπως η ιφωσφαμίδη και η δοξορουβικίνη.

Ένα άλυτο πρόβλημα είναι η θεραπεία των υποτροπιάζοντων σαρκωμάτων μαλακών ιστών. Κατά την ανάπτυξη τακτικών θεραπείας, λαμβάνονται υπόψη η προηγούμενη θεραπεία, ο εντοπισμός της διαδικασίας και η κατάσταση του ασθενούς. Η θεραπεία είναι δυνατή σε μικρό αριθμό περιπτώσεων με πλήρη εκτομή του όγκου και των μεταστάσεών του. Η αποτελεσματικότητα της ακτινοβολίας και της χημειοθεραπείας σε υποτροπές δεν έχει διευκρινιστεί και απαιτεί αξιολόγηση σε τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τα σαρκώματα μαλακών ιστών εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο, την πληρότητα της χειρουργικής εκτομής, την παρουσία ή απουσία μεταστάσεων, την ηλικία του ασθενούς και έναν αριθμό παραγόντων που αφορούν έναν συγκεκριμένο όγκο. Για το ινοσάρκωμα και το αιμαγγειοπερικύτωμα, η πρόγνωση είναι σημαντικά καλύτερη σε νεότερους ασθενείς. Για το νευροϊνοσάρκωμα και το λιποσάρκωμα, η πρόγνωση καθορίζεται από την πληρότητα της εκτομής. Για το λειομυοσάρκωμα, η πρόγνωση είναι χειρότερη εάν ο όγκος αναπτυχθεί εντός του γαστρεντερικού σωλήνα. Η επικράτηση της διαδικασίας, ο όγκος του υπολειμματικού όγκου και ο βαθμός κακοήθειας είναι καθοριστικοί προγνωστικοί παράγοντες για αγγειακούς όγκους (αιμαγγειοενδοθηλίωμα, αγγειοσάρκωμα, λεμφοσάρκωμα). Η παρουσία μεταστάσεων είναι ένας εξαιρετικά δυσμενής προγνωστικός παράγοντας για οποιοδήποτε νεόπλασμα. Οι όψιμες μεταστάσεις, οι οποίες επιδεινώνουν σημαντικά την πρόγνωση, είναι χαρακτηριστικές του κυψελιδικού σαρκώματος και του μελανώματος των μαλακών ιστών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]