Συμπτώματα της κύησης

Παρά την ποικιλία των κλινικών εκδηλώσεων, η κύηση δεν έχει ούτε ένα παθογνωμονικό σύμπτωμα.

Η κλασική τριάδα συμπτωμάτων της κύησης προκαλείται από έναν αριθμό παθογενετικών παραγόντων που σχετίζονται στενά μεταξύ τους.

• Το οίδημα είναι μια γενική και υπερβολική συσσώρευση υγρού στους ιστούς μετά από 12 ώρες ανάπαυσης στο κρεβάτι. Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της μείωσης της ογκοτικής πίεσης (στο πλαίσιο της λευκωματουρίας), της αύξησης της τριχοειδούς διαπερατότητας και της απελευθέρωσης υγρού από την αγγειακή κοίτη στον διάμεσο χώρο.
• Η αρτηριακή υπέρταση είναι ένα σύμπτωμα που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή τις πρώτες 24 ώρες μετά τον τοκετό σε γυναίκες με προηγουμένως φυσιολογική αρτηριακή πίεση. Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα αγγειακού σπασμού και υπερδυναμικής συστολικής λειτουργίας της καρδιάς.
• Η πρωτεϊνουρία είναι ένα σύμπτωμα που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης απουσία αρτηριακής υπέρτασης, οιδήματος και προηγούμενης λοιμώδους ή συστηματικής νεφρικής νόσου. Αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα βλάβης των νεφρικών σπειραμάτων με αυξημένη διαπερατότητα της βασικής μεμβράνης των τριχοειδών αγγείων τους.

Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι καμία επιπλοκή της εγκυμοσύνης δεν χαρακτηρίζεται από τέτοιο κλινικό πολυμορφισμό, αβεβαιότητα και αμφιβολία για την πρόγνωση για τη μητέρα και το έμβρυο. Μπορεί να ειπωθεί ότι υπάρχουν τόσες κλινικές παραλλαγές της κύησης όσες και οι έγκυες γυναίκες με αυτήν την επιπλοκή. Σήμερα, συχνά συναντώνται μονοσυμπτωματικές μορφές κύησης ή παραλλαγές της νόσου με διαγραμμένη πορεία. Σύμφωνα με την κλινική μας, μονοσυμπτωματική κύηση ανιχνεύθηκε στο 1/3 των εξετασθέντων και η κλασική τριάδα Zangemeister - μόνο στο 15% των ασθενών. Ταυτόχρονα, μακροχρόνιες μορφές κύησης καταγράφηκαν σε περισσότερο από το 50% των παρατηρήσεων. Στην πράξη, κατά την παρακολούθηση μιας εγκύου γυναίκας, είναι πολύ σημαντικό να διαγιγνώσκονται έγκαιρα τα πρώιμα σημάδια της κύησης.

Η υπερβολική αύξηση βάρους είναι ένα από τα πρώτα συμπτώματα της κύησης. Η μέση ηλικία κύησης για την έναρξη της παθολογικής αύξησης βάρους είναι 22 εβδομάδες, ενώ η μέση περίοδος για την ανάπτυξη υπέρτασης είναι 29 εβδομάδες και η πρωτεϊνουρία είναι 29,4 εβδομάδες. Η εμφάνιση και η ανάπτυξη αυτού του συμπτώματος οφείλεται σε διαταραχές στον μεταβολισμό των υδατανθράκων, των λιπών και του νερού-αλατιού. Η συνολική αύξηση βάρους καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 11 kg, έως τις 17 εβδομάδες - όχι περισσότερο από 2,3 kg, στις 18-23 εβδομάδες - 1,5 kg, στις 24-27 εβδομάδες - 1,9 kg, στις 28-31 εβδομάδες - 2 kg, στις 32-35 εβδομάδες - 2 kg, στις 36-40 εβδομάδες - 1,2 kg. Για έναν πιο ακριβή προσδιορισμό της βέλτιστης αύξησης βάρους για κάθε γυναίκα, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε την κλίμακα μέσης φυσιολογικής αύξησης βάρους. Η εβδομαδιαία αύξηση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 22 g για κάθε 10 cm ύψους ή 55 g για κάθε 10 kg του αρχικού βάρους της εγκύου.

Η αρτηριακή υπέρταση είναι το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα της κύησης και αποτελεί εκδήλωση συστηματικού αγγειακού σπασμού. Η κύηση χαρακτηρίζεται από αστάθεια της αρτηριακής πίεσης (η ασυμμετρία των αριθμητικών τιμών της αρτηριακής πίεσης στην αριστερή και δεξιά βραχιόνια αρτηρία μπορεί να φτάσει τα 10 MMHg ή περισσότερο). Επομένως, η αρτηριακή πίεση στις έγκυες γυναίκες πρέπει να μετράται και στα δύο χέρια. Ο αυξημένος αγγειακός τόνος στην κύηση εμφανίζεται κυρίως στον μικροκυκλοφορικό σύνδεσμο, στο επίπεδο των τριχοειδών αγγείων και των αρτηριδίων, με αποτέλεσμα την αύξηση της διαστολικής πίεσης πρώτα απ' όλα. Επομένως, είναι επίσης απαραίτητο να υπολογιστεί η μέση δυναμική αρτηριακή πίεση, λαμβάνοντας υπόψη τόσο τη συστολική όσο και τη διαστολική αρτηριακή πίεση:

ADsr = ADD + (ADs - Πρόσθεση)/3,

Όπου ADс είναι η συστολική αρτηριακή πίεση, ADд είναι η διαστολική αρτηριακή πίεση. Το οίδημα των εγκύων γυναικών είναι συνέπεια διαταραχών του μεταβολισμού νερού-αλατιού και πρωτεϊνών. Η κατακράτηση ιόντων νατρίου στο σώμα των εγκύων γυναικών με κύηση οδηγεί σε αύξηση της υδροφιλικότητας των ιστών. Ταυτόχρονα, η υποπρωτεϊναιμία οδηγεί σε μείωση της ογκοτικής πίεσης του πλάσματος του αίματος και διάχυση του νερού στον μεσοκυττάριο χώρο. Στο υπερτασικό σύνδρομο, ο ίδιος ο περιφερικός σπασμός αυξάνει τη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος, η ανάπτυξη υποξίας των ιστών με τη συσσώρευση υποοξειδωμένων μεταβολικών προϊόντων αυξάνει την οσμωτική πίεση στους ιστούς και επομένως την υδροφιλικότητά τους. Είναι συνηθισμένο να διακρίνουμε 3 βαθμούς σοβαρότητας του οιδηματικού συνδρόμου:

• Βαθμός Ι - εντοπισμός οιδήματος μόνο στα κάτω άκρα.
• II βαθμός - η εξάπλωσή τους στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
• III βαθμός - γενικευμένος.

Η διάγνωση του εμφανούς οιδήματος δεν είναι δύσκολη. Κατά τη διάγνωση του κρυμμένου οιδήματος, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η νυκτουρία, η μείωση της διούρησης σε λιγότερο από 1000 ml με φορτίο νερού 1500 ml, η παθολογική ή ανομοιόμορφη αύξηση βάρους, ένα θετικό σύμπτωμα "δακτυλίου". Για την έγκαιρη ανίχνευση του κρυμμένου οιδήματος, χρησιμοποιείται μια δοκιμή υδροφιλικότητας ιστού σύμφωνα με το McClure - Aldrich: μετά από ενδοδερμική χορήγηση 1 ml ισοτονικού διαλύματος NaCl, η κυψέλη διαλύεται σε λιγότερο από 35 λεπτά.

Η ανάλυση ούρων αποκαλύπτει πρωτεϊνουρία, η οποία είναι συνέπεια του σπασμού των νεφρικών αγγείων, προκαλώντας διαταραχή της ανταλλαγής αερίων και της θρέψης των νεφρικών σπειραμάτων. Υπό την επίδραση αυτών των παραγόντων, η διαπερατότητα των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων στα σπειράματα αυξάνεται απότομα. Η ποσότητα πρωτεΐνης στα ούρα αυξάνεται απότομα με την επικράτηση μιας ανοσολογικής σύγκρουσης στη γένεση της κύησης.

Ο προσδιορισμός της πρωτεϊνικής σύνθεσης του ορού του αίματος έχει μεγάλη σημασία στη διάγνωση της κύησης και στην αξιολόγηση της σοβαρότητάς της. Η κύηση χαρακτηρίζεται από υποπρωτεϊναιμία και δυσπρωτεϊναιμία (μείωση της αναλογίας αλβουμίνης προς επίπεδα σφαιρίνης), η οποία αποτελεί ένδειξη διαταραχής της πρωτεϊνογενετικής λειτουργίας του ήπατος. Η μείωση της συγκέντρωσης της συνολικής πρωτεΐνης στα 50 g/l και η έντονη δυσπρωτεϊναιμία αποτελούν κριτήρια για μια σοβαρή πορεία κύησης.

Οι προκλινικές δυσλειτουργίες του εγκεφάλου μπορούν να διαγνωστούν χρησιμοποιώντας νευροηχογραφία Doppler. Κλινικά, εκδηλώνονται ως προεκλαμψία και εκλαμψία. Η παρατήρηση εγκύων γυναικών με κύηση έχει δείξει ότι οι κλινικές εκδηλώσεις της προεκλαμψίας ποικίλλουν σημαντικά: πονοκέφαλος διαφόρων εντοπισμάτων, οπτική βλάβη, πόνος στο δεξιό υποχόνδριο ή επιγάστριο, ναυτία, έμετος, αίσθημα θερμότητας, δυσκολία στην αναπνοή από τη μύτη, ρινική συμφόρηση, κνησμός του δέρματος, υπνηλία ή, αντίθετα, κατάσταση διέγερσης. Αντικειμενικά συμπτώματα προεκλαμψίας: έξαψη προσώπου, βήχας, βραχνάδα, δακρύρροια, ακατάλληλη συμπεριφορά, απώλεια ακοής, δυσκολίες στην ομιλία, κυάνωση, ταχύπνοια, κινητική διέγερση, ρίγη, υπερθερμία. Η πιο έντονη παθολογική αλλαγή στο νευρικό σύστημα στην κύηση είναι η εκλαμψία - μια σπασμωδική κρίση. Επί του παρόντος, λόγω των πιο ενεργών τακτικών για τη διαχείριση εγκύων γυναικών με σοβαρές μορφές κύησης, ο αριθμός των περιπτώσεων προεκλαμψίας έχει μειωθεί σημαντικά και η εκλαμψία πρακτικά δεν συναντάται στα μαιευτικά νοσοκομεία.

Η κατάσταση του εμβρυοπλακουντικού συστήματος στην κύηση αντανακλά τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της παθολογικής διαδικασίας. Η συχνότητα της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης στην κύηση είναι 40%, η περιγεννητική νοσηρότητα φτάνει το 30% και η περιγεννητική θνησιμότητα είναι 5,3%. Τα περιγεννητικά αποτελέσματα σχετίζονται άμεσα με την κατάσταση της μητροπλακουντιακής, εμβρυοπλακουντιακής και ενδοπλακουντιακής κυκλοφορίας του αίματος. Για την επαρκή αξιολόγηση της κατάστασης του ενδομήτριου εμβρύου, είναι απαραίτητο να διεξαχθούν υπερηχογραφικές, Doppler και καρδιοτοκογραφικές μελέτες με αξιολόγηση της σοβαρότητας των διαταραχών της ροής του αίματος στο σύστημα μητέρας-πλακούντα-εμβρύου σύμφωνα με τα δεδομένα Doppler και της σοβαρότητας της χρόνιας ενδομήτριας υποξίας του εμβρύου σύμφωνα με τα δεδομένα CTG.

Μαζί με τις κλασικές επιπλοκές της κύησης όπως η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, το εγκεφαλικό κώμα, η εγκεφαλική αιμορραγία, η αναπνευστική ανεπάρκεια, η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, η πρόωρη αποκόλληση ενός κανονικά τοποθετημένου πλακούντα, το σύνδρομο HELLP και η οξεία λιπώδης ηπατίτιδα της κύησης (AFGP) αποκτούν ολοένα και μεγαλύτερη σημασία.

Σύνδρομο HELLP: αιμόλυση - H (Αιμόλυση), αυξημένα ηπατικά ένζυμα - EL (Αυξημένα ηπατικά ένζυμα), χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων - LP (Χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων). Σε σοβαρή νεφροπάθεια και εκλαμψία, αναπτύσσεται σε 4-12% των περιπτώσεων και χαρακτηρίζεται από υψηλή μητρική (έως 75%) και περιγεννητική θνησιμότητα. Το σύνδρομο HELLP εμφανίζεται στο τρίτο τρίμηνο της κύησης, συχνότερα στις 35 εβδομάδες.

Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από επιθετική πορεία και ταχεία αύξηση των συμπτωμάτων. Οι αρχικές εκδηλώσεις είναι μη ειδικές και περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, κόπωση, έμετο, κοιλιακό άλγος, που εντοπίζεται συχνότερα στο δεξιό υποχόνδριο ή είναι διάχυτος. Στη συνέχεια, υπάρχει έμετος, λερωμένος με αίμα, αιμορραγίες στα σημεία ένεσης, αυξανόμενος ίκτερος και ηπατική ανεπάρκεια, σπασμοί, σοβαρό κώμα. Συχνά παρατηρείται ρήξη ήπατος με αιμορραγία στην κοιλιακή κοιλότητα. Στην περίοδο μετά τον τοκετό, παρατηρείται άφθονη αιμορραγία της μήτρας λόγω διαταραχών στο σύστημα πήξης. Το σύνδρομο HELLP μπορεί να εκδηλωθεί στην κλινική της ολικής πρόωρης αποκόλλησης ενός κανονικά τοποθετημένου πλακούντα, συνοδευόμενης από μαζική αιμορραγία πήξης και ταχεία ανάπτυξη ηπατονεφρικής ανεπάρκειας.

Τα εργαστηριακά σημεία του συνδρόμου HELLP είναι: αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών (AST πάνω από 200 U/L, ALT πάνω από 70 U/L, LDH πάνω από 600 U/L), θρομβοπενία (λιγότερο από 100*109 ^/ L), μειωμένα επίπεδα αντιθρομβίνης III (λιγότερο από 70%), ενδοαγγειακή αιμόλυση και αυξημένη χολερυθρίνη.

Η χολερυθριναιμία (OJGB) αναπτύσσεται συχνότερα σε πρωτότοκες. Υπάρχουν 2 περίοδοι στην πορεία της νόσου. Η πρώτη είναι ανικτερική και μπορεί να διαρκέσει από 2 έως 6 εβδομάδες. Χαρακτηρίζεται από: μειωμένη ή έλλειψη όρεξης, αδυναμία, καούρα, ναυτία, έμετο, πόνο και αίσθημα βάρους στο επιγάστριο, κνησμό του δέρματος, απώλεια βάρους. Η δεύτερη είναι ικτερική και είναι η τελική περίοδος της νόσου, που χαρακτηρίζεται από θυελλώδεις κλινικές εκδηλώσεις ηπατικής και νεφρικής ανεπάρκειας: ίκτερο, ολιγουρία, περιφερικό οίδημα, συσσώρευση υγρού στις ορώδεις κοιλότητες, αιμορραγία της μήτρας, προγεννητικό θάνατο του εμβρύου. Οι βιοχημικές εξετάσεις αίματος αποκαλύπτουν: υπερχολερυθριναιμία λόγω του άμεσου κλάσματος, υποπρωτεϊναιμία (λιγότερο από 60 g/l), υποινωδογοναιμία (λιγότερο από 2 g/l), ήπια θρομβοπενία, μικρή αύξηση των τρανσαμινασών.

Αξιολόγηση της σοβαρότητας της κύησης, βασικές αρχές θεραπείας και μαιευτική τακτική. Πολλές μέθοδοι για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας της OPG-κύησης που υπήρχαν μέχρι πρόσφατα λάμβαναν υπόψη μόνο τις κλινικές εκδηλώσεις της κύησης ως κριτήρια και δεν αντανακλούσαν την αντικειμενική κατάσταση των εγκύων γυναικών. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η εικόνα της νόσου έχει αλλάξει πρόσφατα: η κύηση συχνά εμφανίζεται άτυπα, ξεκινώντας από το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η έκβαση της εγκυμοσύνης για τη μητέρα και το έμβρυο εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό όχι μόνο από τις γενικές κλινικές εκδηλώσεις της κύησης, αλλά και από τη διάρκεια της πορείας της, την παρουσία εμβρυοπλακουντικής ανεπάρκειας και την εξωγενή παθολογία. Επομένως, η πιο αποδεκτή προς το παρόν θα πρέπει να θεωρείται η ταξινόμηση της κύησης και η διάκριση μεταξύ ήπιας, μέτριας και σοβαρής κύησης. Η προεκλαμψία και η εκλαμψία θεωρούνται επιπλοκές της σοβαρής κύησης. Αυτή η ταξινόμηση είναι βολική για τους ασκούμενους γιατρούς, καθώς τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται σε αυτήν δεν απαιτούν δαπανηρές και χρονοβόρες μεθόδους και ταυτόχρονα επιτρέπουν την επαρκή αξιολόγηση της σοβαρότητας της νόσου. Μια βαθμολογία έως 7 βαθμών αντιστοιχεί σε ήπια σοβαρότητα, 8-11 - μέτρια και 12 και άνω - σοβαρή.

Τα αντικειμενικά κριτήρια της σοβαρής νεφροπάθειας και της προεκλαμψίας είναι τα ακόλουθα σημεία:

• συστολική αρτηριακή πίεση 160 mmHg και άνω, διαστολική αρτηριακή πίεση 160 mmHg και άνω
• πρωτεϊνουρία έως 5 g/ημέρα ή περισσότερο·
• ολιγουρία (όγκος ούρων ανά ημέρα μικρότερος από 400 ml).
• υποκινητικός τύπος κεντρικής μητρικής αιμοδυναμικής με αυξημένη συνολική περιφερική αγγειακή αντίσταση (πάνω από 2000 dyn*s*cm ^-5 ), σοβαρές διαταραχές της νεφρικής ροής αίματος, αμφοτερόπλευρες διαταραχές της ροής αίματος στις μητριαίες αρτηρίες, αυξημένος PI στην έσω καρωτίδα αρτηρία περισσότερο από 2,0, ανάδρομη ροή αίματος στις υπερηβικές αρτηρίες.
• έλλειψη ομαλοποίησης ή επιδείνωσης των αιμοδυναμικών παραμέτρων στο πλαίσιο εντατικής θεραπείας για κύηση.
• θρομβοπενία (100-10 ⁹ /l), υποπηξία, αυξημένη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων, υπερχολερυθριναιμία.

Η παρουσία τουλάχιστον ενός από αυτά τα σημάδια υποδηλώνει σοβαρή κατάσταση της εγκύου και συχνά προηγείται της εκλαμψίας.

Η προεκλαμψία χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• πονοκεφάλους διαφόρων εντοπισμάτων.
• επιδείνωση της όρασης.
• ναυτία και έμετος.
• πόνος στο σωστό υποχόνδριο ή επιγάστριο.
• απώλεια ακοής;
• δυσκολίες στην ομιλία;
• αίσθημα θερμότητας, έξαψη στο πρόσωπο, υπερθερμία.
• δυσκολία στην αναπνοή από τη μύτη, ρινική συμφόρηση.
• κνησμός του δέρματος;
• υπνηλία ή κατάσταση ενθουσιασμού
• βήχας, βραχνάδα, ταχύπνοια
• δακρύρροια, ακατάλληλη συμπεριφορά, κινητική διέγερση.

Η παρουσία τουλάχιστον ενός από αυτά τα συμπτώματα υποδηλώνει σοβαρή κατάσταση της εγκύου και συχνά προηγείται της εκλαμψίας.

Η εκλαμψία είναι το πιο σοβαρό στάδιο της κύησης, που χαρακτηρίζεται από επιληπτικές κρίσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, του τοκετού ή 7 ημέρες μετά τον τοκετό, οι οποίες δεν προκαλούνται από επιληψία ή άλλες επιληπτικές διαταραχές ή/και κώμα σε έγκυες γυναίκες με προεκλαμψία, ελλείψει άλλων νευρολογικών παθήσεων.

Η κλινική πορεία της κύησης ποικίλλει από ήπια έως σοβαρή μορφή. Στις περισσότερες έγκυες γυναίκες, η νόσος εξελίσσεται αργά και η διαταραχή δεν υπερβαίνει την ήπια μορφή. Σε άλλες, η νόσος εξελίσσεται ταχύτερα - με μεταβολή από ήπια σε σοβαρή μορφή εντός ημερών ή εβδομάδων. Στις πιο δυσμενείς περιπτώσεις, υπάρχει μια κεραυνοβόλα πορεία με εξέλιξη από ήπια σε σοβαρή προεκλαμψία ή εκλαμψία εντός λίγων ημερών ή ακόμη και ωρών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]