Συμπτώματα της χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου

Οι ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο υποφέρουν από σοβαρές υποτροπιάζουσες βακτηριακές και μυκητιασικές λοιμώξεις που επηρεάζουν κυρίως όργανα που έρχονται σε επαφή με το εξωτερικό περιβάλλον (πνεύμονες, γαστρεντερικό σωλήνα, δέρμα και λεμφαδένες που παροχετεύουν αυτά τα όργανα). Άλλα όργανα μπορεί στη συνέχεια να επηρεαστούν από την αιματογενή εξάπλωση της λοίμωξης, συνήθως το ήπαρ, τα οστά, τα νεφρά και ο εγκέφαλος.

Τα πρώτα συμπτώματα στα 2/3 των ασθενών με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο εμφανίζονται κατά το πρώτο έτος της ζωής (λεμφαδενίτιδα, πνευμονία, ορθικά αποστήματα και οστεομυελίτιδα), πυώδεις δερματικές αλλοιώσεις (μερικές φορές από τη γέννηση) και επιπλοκές από το γαστρεντερικό σωλήνα (έμετος λόγω απόφραξης του άντρου του στομάχου από κοκκίωμα, επαναλαμβανόμενη αιμορραγία στο πλαίσιο χρόνιας κολίτιδας), αν και έχουν περιγραφεί και μεταγενέστερες περιπτώσεις εμφάνισης κλινικών εκδηλώσεων της νόσου. Οι A. Lun et al. παρατήρησαν μια 43χρονη γυναίκα με τυπική κλινική εικόνα χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου, συμπεριλαμβανομένης της ασπεργίλλωσης και του σχηματισμού εντερικού κοκκιώματος, στην οποία τα πρώτα σημάδια της νόσου αναπτύχθηκαν στην ηλικία των 17 ετών. Η γενετική εξέταση του ασθενούς αποκάλυψε μια μετάλλαξη στο γονίδιο gp91-phox με μη τυχαιοποιημένη λυονοποίηση του χρωμοσώματος Χ.

Οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι πολύ μεταβλητές, ορισμένα παιδιά με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο μπορεί να υποφέρουν από αρκετές από τις επιπλοκές που αναφέρονται παραπάνω, ενώ άλλα μπορεί να έχουν ελάχιστες εκδηλώσεις της νόσου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι πρώτες εκδηλώσεις της χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου μπορεί να εκληφθούν λανθασμένα ως άλλες παθήσεις, όπως πυλωρική στένωση, αλλεργία στην πρωτεΐνη του αγελαδινού γάλακτος, αναιμία από ανεπάρκεια σιδήρου. Κατά την εξέταση παιδιών με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο, συχνά παρατηρείται καθυστέρηση στη σωματική ανάπτυξη και αναιμία, ειδικά στη φυλοσύνδετη μορφή της νόσου. Συνήθως, τα παιδιά με τη φυλοσύνδετη μορφή της χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου αρρωσταίνουν νωρίτερα και πολύ πιο σοβαρά από τα παιδιά με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τύπο κληρονομικότητας, ειδικά με ανεπάρκεια p47-phox.

Ο Staphylococcus aureus, οι μύκητες Aspergillus, η εντερική Gram-αρνητική χλωρίδα, η Burkholderia cepacia (παλαιότερα ονομαζόταν Pseudomonas cepacia) είναι τα πιο συνηθισμένα παθογόνα που προκαλούν λοιμώδεις επιπλοκές στην CGD. Τα περισσότερα από αυτά τα μικρόβια παράγουν καταλάση. Η καταλάση καταστρέφει το υπεροξείδιο του υδρογόνου που σχηματίζεται κατά τη διαδικασία της ζωτικής δραστηριότητας του μικροβίου, εμποδίζοντας έτσι τα ουδετερόφιλα να «δανειστούν» ελεύθερες ρίζες για να τα σκοτώσουν. Ταυτόχρονα, οι αρνητικοί στην καταλάση μικροοργανισμοί, όπως οι στρεπτόκοκκοι, πεθαίνουν στα ουδετερόφιλα ασθενών με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο, καταστρέφοντας τα από τα δικά τους μεταβολικά προϊόντα - υπεροξείδιο του υδρογόνου.

Μυκητιασικές λοιμώξεις ανιχνεύονται στο 20% των ασθενών με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο, κυρίως ασπεργίλλωση.

Η πνευμονική βλάβη είναι η πιο συνηθισμένη λοιμώδης επιπλοκή που συναντάται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες ασθενών με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο. Αυτές είναι οι υποτροπιάζουσες πνευμονίες, η βλάβη στους πυλαίους λεμφαδένες, η πλευρίτιδα, το εμπύημα του υπεζωκότα, τα πνευμονικά αποστήματα που προκαλούνται από Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., εντερικά Gram-αρνητικά βακτήρια (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Ο παθογόνος παράγοντας που ευθύνεται για την ανάπτυξη φλεγμονής δεν είναι πάντα δυνατός να εντοπιστεί στα πτύελα, επομένως, όταν ανιχνεύονται ακτινογραφικές αλλαγές στους πνεύμονες, συνταγογραφείται εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία, η οποία καλύπτει το προαναφερθέν φάσμα μικροοργανισμών. Συνήθως, πρόκειται για συνδυασμό αμινογλυκοσιδών με κεφταζιδίμη. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει ανταπόκριση στην εμπειρική θεραπεία, χρησιμοποιούνται πιο επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι (βρογχοσκόπηση, βιοψία λεπτής βελόνας των πνευμόνων, ανοιχτή βιοψία πνεύμονα), καθώς όταν ανιχνεύονται μικροοργανισμοί όπως, για παράδειγμα, η Nokardia, απαιτείται ειδική αντιβακτηριακή θεραπεία. Ένα από τα σημαντικότερα παθογόνα πνευμονικών επιπλοκών σε ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο είναι η Burkholderia cepacia και τα σχετικά βακτήρια B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei και B. pickettii. Αυτά τα βακτήρια είναι ασυνήθιστα λοιμώδη σε ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο και αποτελούν μία από τις κύριες αιτίες θανατηφόρας πνευμονίας σε αυτούς. Τα περισσότερα βακτήρια Burkholderia είναι ανθεκτικά στις καμινογλυκοσίδες και στην κεφταζιδίμη. Επιπλέον, οι καλλιέργειες από τα πτύελα ασθενών που έχουν μολυνθεί με Burkholderia συχνά αναπτύσσονται πολύ αργά, γεγονός που επιτρέπει στον παθογόνο να πολλαπλασιάζεται στο σώμα του ασθενούς μέχρι να αναπτυχθεί ενδοτοξικό σοκ. Σε περιπτώσεις όπου ο παθογόνος παράγοντας μπορεί να ταυτοποιηθεί πριν από τη διάδοση της διαδικασίας, οι υψηλές δόσεις ενδοφλέβιας τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης είναι αποτελεσματικές.

Τα δερματικά αποστήματα και η λεμφαδενίτιδα είναι οι επόμενες πιο συχνές λοιμώδεις επιπλοκές της χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου, που προκαλούνται συχνότερα από τον S. aureus και Gram-αρνητικούς οργανισμούς, συμπεριλαμβανομένων των B. cepatia και Serratia morcescens. Αυτές οι λοιμώξεις απαιτούν παρατεταμένη αντιβιοτική θεραπεία και συχνά παροχέτευση για πλήρη ίαση.

Τα ηπατικά και υποδιαφραγματικά αποστήματα αποτελούν επίσης συχνή επιπλοκή της χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου, που προκαλείται συχνότερα από τον S. aureus. Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν πυρετό, αδιαθεσία, απώλεια βάρους και απώλεια όρεξης. Συνήθως δεν υπάρχει πόνος, ακόμη και κατά την ψηλάφηση του προσβεβλημένου οργάνου, και συχνά δεν υπάρχουν εργαστηριακές ανωμαλίες στη λειτουργία του ήπατος. Αυτές οι καταστάσεις ανταποκρίνονται επίσης σε μακροχρόνια μαζική αντιβακτηριακή θεραπεία. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση.

Η πιο σοβαρή λοιμώδης επιπλοκή της χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου είναι η ασπεργίλλωση. Τα πρωτόκολλα για τη θεραπεία της ασπεργίλλωσης στη χρόνια κοκκιωματώδη νόσο περιλαμβάνουν τη μακροχρόνια χρήση αμφοτερικίνης Β και, ει δυνατόν, την αφαίρεση του ασπεργιλώματος. Ωστόσο, η χειρουργική θεραπεία δεν χρησιμοποιείται πάντα, καθώς ο εντοπισμός της βλάβης στον πνεύμονα, το σπονδυλικό σώμα, τα πλευρά και τον εγκέφαλο αποκλείει αυτή τη μέθοδο. Έτσι, η κύρια μέθοδος θεραπείας της ασπεργίλλωσης σε ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο είναι η μακροχρόνια (4-6 μήνες) συντηρητική θεραπεία χρησιμοποιώντας αμφοτερικίνη Β σε δόση 1,5 mg/kg του βάρους του ασθενούς και ο συνδυασμός της με αντιμυκητιασικά φάρμακα γριαζόλης (ιτρακοναζόλη, βορικοναζόλη). Επιπλέον, είναι σημαντικό να εντοπιστεί και, ει δυνατόν, να εξαλειφθεί η πηγή της ασπεργίλλωσης στο περιβάλλον του ασθενούς, καθώς είναι δυνατό να μειωθεί ο κίνδυνος επαναμόλυνσης.

Η οστεομυελίτιδα και τα παραρεκτικά αποστήματα είναι επίσης τυπικά για ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο και, όπως και άλλες λοιμώδεις επιπλοκές, απαιτούν μακροχρόνια εντατική αντιβακτηριακή και αντιμυκητιασική θεραπεία.

Οι βλάβες του βλεννογόνου περιλαμβάνουν ελκώδη στοματίτιδα, ουλίτιδα, επίμονη ρινίτιδα και επιπεφυκίτιδα. Η εντερίτιδα και η κολίτιδα, οι οποίες είναι συχνές σε ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο, μπορεί να είναι δύσκολο να διαγνωστούν από τη νόσο του Crohn. Οι Ament και Ochs (1973) περιέγραψαν επίσης περιπρωκτικά συρίγγια, δυσαπορρόφηση βιταμίνης Β12 και στεατόρροια. Ιστιοκύτταρα βρέθηκαν σε βιοψίες του βλεννογόνου του ορθού και της νήστιδας στους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς.

Εκτός από τις λοιμώδεις επιπλοκές, έχουν περιγραφεί αυτοάνοσα νοσήματα σε ορισμένους ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο. Συστηματικός και δισκοειδής λύκος έχουν περιγραφεί σε ασθενείς με τόσο φυλοσύνδετο όσο και αυτοσωμικό υπολειπόμενο τύπο της νόσου. Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα με θετικό ρευματοειδή παράγοντα έχει περιγραφεί σε κορίτσι με ανεπάρκεια p47.

Οι ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο είναι συνήθως πιο κοντοί από τους γονείς τους ή τα φυσιολογικά αδέλφια τους. Η καθυστέρηση στη σωματική ανάπτυξη σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να οφείλεται σε σοβαρές χρόνιες λοιμώξεις (με ρυθμό ανάπτυξης να αυξάνεται κατά την ασυμπτωματική περίοδο της νόσου), σε εμπλοκή του γαστρεντερικού σωλήνα λόγω διατροφικής ανεπάρκειας και μπορεί επίσης να αποτελεί γενετικό χαρακτηριστικό της νόσου, αντανακλώντας ένα ελάττωμα της μεμβράνης όχι μόνο στα αιμοποιητικά κύτταρα αλλά και σε άλλα κύτταρα σε ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]