Προποφόλη

Η προποφόλη είναι ένα από τα πιο πρόσφατα εισαχθέντα ενδοφλέβια αναισθητικά στην κλινική πράξη. Είναι ένα παράγωγο αλκυλοφαινόλης (2,6-διισοπροπυλφαινόλη), που παρασκευάζεται ως γαλάκτωμα 1% που περιέχει 10% σογιέλαιο, 2,25% γλυκερόλη και 1,2% φωσφατίδιο αυγού. Αν και η προποφόλη δεν είναι ιδανικό αναισθητικό, έχει κερδίσει την άξια αναγνώριση από τους αναισθησιολόγους σε όλο τον κόσμο λόγω των μοναδικών φαρμακοκινητικών ιδιοτήτων της. Η ευρύτερη χρήση της περιορίζεται μόνο από το υψηλό κόστος της.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Προποφόλη: η θέση της στη θεραπεία

Η αναζήτηση ενός ιδανικού αναισθητικού οδήγησε στη δημιουργία της προποφόλης. Χαρακτηρίζεται από ταχεία και ομαλή έναρξη υπνωτικής δράσης, δημιουργία βέλτιστων συνθηκών για αερισμό με μάσκα, λαρυγγοσκόπηση, εγκατάσταση λαρυγγικού αεραγωγού. Σε αντίθεση με τα βαρβιτουρικά, την BD, την κεταμίνη, το οξυβικό νάτριο, η προποφόλη χορηγείται μόνο ενδοφλεβίως ως bolus (κατά προτίμηση με τιτλοποίηση) ή έγχυση (στάγδην ή έγχυση με αντλία). Όπως και με άλλα αναισθητικά, η επιλογή της δόσης και η ταχύτητα έναρξης του ύπνου μετά τη χορήγηση προποφόλης επηρεάζονται από παράγοντες όπως η παρουσία προνάρκωσης, ο ρυθμός χορήγησης, η προχωρημένη και γεροντική ηλικία, η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και ο συνδυασμός με άλλα φάρμακα. Στα παιδιά, η δόση επαγωγής της προποφόλης είναι υψηλότερη από ό,τι στους ενήλικες λόγω φαρμακοκινητικών διαφορών.

Για τη διατήρηση της αναισθησίας, η προποφόλη χρησιμοποιείται ως βασικό υπνωτικό σε συνδυασμό με εισπνεόμενο ή άλλο ενδοφλέβιο αναισθητικό (IVAA). Χορηγείται είτε ως bolus σε μικρές δόσεις των 10-40 mg κάθε λίγα λεπτά ανάλογα με τις κλινικές ανάγκες, είτε ως έγχυση, κάτι που είναι σίγουρα προτιμότερο λόγω της δημιουργίας σταθερής συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα και της μεγαλύτερης ευκολίας. Το κλασικό σχήμα χορήγησης της δεκαετίας του 1980 10-8-6 mg/kg/h (μετά από bolus 1 mg/kg, έγχυση για 10 λεπτά με ρυθμό 10 mg/kg/h, τα επόμενα 10 λεπτά - 8 mg/kg/h, στη συνέχεια - 6 mg/kg/h) χρησιμοποιείται σήμερα λιγότερο συχνά, καθώς δεν επιτρέπει ταχεία αύξηση της συγκέντρωσης προποφόλης στο αίμα, η ποσότητα bolus δεν είναι πάντα εύκολο να προσδιοριστεί και, εάν είναι απαραίτητο, να μειωθεί το βάθος της αναισθησίας διακόπτοντας την έγχυση. Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ο κατάλληλος χρόνος για την επανέναρξή της.

Σε σύγκριση με άλλα φάρμακα για αναισθησία, η φαρμακοκινητική της προποφόλης έχει μοντελοποιηθεί καλά. Αυτό ήταν προϋπόθεση για την πρακτική εφαρμογή της μεθόδου έγχυσης προποφόλης με στόχο τη συγκέντρωση στο αίμα (TBC) με τη δημιουργία σύριγγας έγχυσης με ενσωματωμένους μικροεπεξεργαστές. Ένα τέτοιο σύστημα απαλλάσσει τον αναισθησιολόγο από πολύπλοκους αριθμητικούς υπολογισμούς για να δημιουργήσει την επιθυμητή συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα (δηλαδή, επιλογή των ρυθμών έγχυσης), επιτρέπει ένα ευρύ φάσμα ρυθμών χορήγησης, καταδεικνύει σαφώς το αποτέλεσμα της τιτλοποίησης και καθοδηγεί τον χρόνο αφύπνισης όταν διακόπτεται η έγχυση, συνδυάζει την ευκολία χρήσης και την δυνατότητα ελέγχου του βάθους της αναισθησίας.

Η προποφόλη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στην καρδιακή αναισθησιολογία λόγω της ενδοεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αιμοδυναμικής σταθερότητας και της μείωσης της συχνότητας των ισχαιμικών επεισοδίων. Σε επεμβάσεις στον εγκέφαλο, τη σπονδυλική στήλη και τον νωτιαίο μυελό, η χρήση της προποφόλης επιτρέπει, εάν είναι απαραίτητο, την εκτέλεση δοκιμασίας αφύπνισης, γεγονός που την καθιστά εναλλακτική λύση στην εισπνεόμενη αναισθησία.

Η προποφόλη είναι το φάρμακο πρώτης επιλογής για την παροχή αναισθησίας σε εξωτερικούς ασθενείς λόγω της ταχύτητας αφύπνισης, της αποκατάστασης του προσανατολισμού και της ενεργοποίησης, χαρακτηριστικά συγκρίσιμα με εκείνα των καλύτερων εκπροσώπων των εισπνεόμενων αναισθητικών, καθώς και της χαμηλής πιθανότητας εμφάνισης μετεγχειρητικής αναισθησίας (PONV). Η ταχεία αποκατάσταση του αντανακλαστικού κατάποσης συμβάλλει στην έγκαιρη και ασφαλή πρόσληψη τροφής.

Ένας άλλος τομέας εφαρμογής των ενδοφλέβιων υπνωτικών χωρίς βαρβιτουρικά είναι η καταστολή κατά τη διάρκεια επεμβάσεων υπό περιοχική αναισθησία, κατά τη διάρκεια βραχυπρόθεσμων θεραπευτικών και διαγνωστικών διαδικασιών, καθώς και σε μονάδες εντατικής θεραπείας.

Η προποφόλη θεωρείται ένα από τα καλύτερα φάρμακα για καταστολή. Χαρακτηρίζεται από την ταχεία επίτευξη του επιθυμητού επιπέδου καταστολής με τιτλοποίηση και την ταχεία ανάκτηση της συνείδησης ακόμη και με μεγάλα χρονικά διαστήματα έγχυσης. Χρησιμοποιείται επίσης για ελεγχόμενη από τον ασθενή καταστολή, έχοντας πλεονεκτήματα έναντι της μιδαζολάμης.

Η προποφόλη έχει καλές ιδιότητες ως παράγοντας επαγωγής, ελεγχόμενο υπνωτικό κατά τη φάση συντήρησης και τα καλύτερα χαρακτηριστικά ανάρρωσης μετά από αναισθησία. Ωστόσο, η χρήση της σε ασθενείς με ανεπάρκεια BCC και κυκλοφορική καταστολή είναι επικίνδυνη.

Μηχανισμός δράσης και φαρμακολογικές επιδράσεις

Η προποφόλη πιστεύεται ότι διεγείρει την βήτα υπομονάδα του υποδοχέα GABA ενεργοποιώντας τους διαύλους ιόντων χλωρίου. Επιπλέον, αναστέλλει επίσης τους υποδοχείς NMDA.

Ο κύριος μηχανισμός δράσης της ετομιδάτης πιθανώς σχετίζεται με το σύστημα GABA. Σε αυτή την περίπτωση, οι υπομονάδες άλφα, γάμμα, βήτα1 και βήτα2 του υποδοχέα GABA είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες. Ο μηχανισμός της ηρεμιστικής και υπνωτικής δράσης των στεροειδών σχετίζεται επίσης με τη ρύθμιση των υποδοχέων GABA.

Επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα

Η προποφόλη δεν έχει αναλγητική δράση και ως εκ τούτου θεωρείται κυρίως υπνωτικό. Ελλείψει άλλων φαρμάκων (οπιοειδών, μυοχαλαρωτικών), ακόμη και σε σχετικά υψηλές δόσεις, μπορεί να παρατηρηθούν ακούσιες κινήσεις των άκρων, ειδικά με οποιαδήποτε τραυματική διέγερση. Η συγκέντρωση προποφόλης στην οποία το 50% των ασθενών δεν εμφανίζει καμία αντίδραση σε μια δερματική τομή είναι πολύ υψηλή και ανέρχεται σε 16 μg/ml αίματος. Για σύγκριση: παρουσία 66% οξειδίου του αζώτου, μειώνεται στα 2,5 μg/ml, και με προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή με μορφίνη - στα 1,7 μg/ml.

Ανάλογα με τη δόση που χρησιμοποιείται, η προποφόλη προκαλεί καταστολή, αμνησία και υπνηλία. Η αποκοίμηση είναι σταδιακή, χωρίς διέγερση. Κατά την αφύπνιση, οι ασθενείς συνήθως αισθάνονται ικανοποιημένοι με την αναισθησία, είναι εφησυχασμένοι και μερικές φορές αναφέρουν παραισθήσεις και σεξουαλικά όνειρα. Στην ικανότητά της να προκαλεί αμνησία, η προποφόλη είναι παρόμοια με τη μιδαζολάμη και ανώτερη από τη θειοπεντάλη νατρίου.

Επίδραση στην εγκεφαλική ροή αίματος

Μετά την εισαγωγή προποφόλης σε ασθενείς με φυσιολογική ενδοκρανιακή πίεση, αυτή μειώνεται κατά περίπου 30% και η CPP μειώνεται ελαφρώς (κατά 10%). Σε ασθενείς με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, η μείωσή της είναι πιο έντονη (30-50%). Η μείωση της CPP είναι επίσης πιο αισθητή. Για να αποφευχθεί η αύξηση αυτών των παραμέτρων κατά τη διάρκεια της τραχειακής διασωλήνωσης, πρέπει να χορηγηθούν οπιοειδή ή μια επιπλέον δόση προποφόλης. Η προποφόλη δεν αλλάζει την αυτορρύθμιση των εγκεφαλικών αγγείων σε απόκριση στις αλλαγές στη συστηματική αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα. Με τις κύριες εγκεφαλικές μεταβολικές σταθερές (γλυκόζη, γαλακτικό) αμετάβλητες, η PM02 μειώνεται κατά μέσο όρο 35%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ηλεκτροεγκεφαλογραφική εικόνα

Κατά τη χρήση προποφόλης, το ΗΕΓ χαρακτηρίζεται από μια αρχική αύξηση του ρυθμού os, ακολουθούμενη από την επικράτηση της δραστηριότητας των κυμάτων y και 9. Με σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα (πάνω από 8 μg/ml), το πλάτος των κυμάτων μειώνεται αισθητά και εμφανίζονται περιοδικά εκρήξεις καταστολής. Γενικά, οι αλλαγές στο ΗΕΓ είναι παρόμοιες με εκείνες με τη χρήση βαρβιτουρικών.

Η συγκέντρωση προποφόλης στο αίμα, η ικανότητα απόκρισης σε ερεθίσματα και η παρουσία αναμνήσεων συσχετίζονται καλά με τις τιμές BIS. Η προποφόλη προκαλεί μείωση στο πλάτος των πρώιμων φλοιωδών αποκρίσεων και αυξάνει ελαφρώς την καθυστέρηση των SSEP και MEP. Η επίδραση της προποφόλης στα MEP είναι πιο έντονη από αυτή της ετομιδάτης. Η προποφόλη προκαλεί δοσοεξαρτώμενη μείωση στο πλάτος και αύξηση της καθυστέρησης των SEP μεσαίας καθυστέρησης. Πρέπει να σημειωθεί ότι είναι ένα από τα φάρμακα που παρέχουν το υψηλότερο πληροφοριακό περιεχόμενο από τις προαναφερθείσες επιλογές για την επεξεργασία σημάτων ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της αναισθησίας.

Οι πληροφορίες σχετικά με την επίδραση της προποφόλης στη σπαστική και επιληπτόμορφη δραστηριότητα του ΗΕΓ είναι σε μεγάλο βαθμό αντιφατικές. Διάφοροι ερευνητές της έχουν αποδώσει τόσο αντισπασμωδικές ιδιότητες όσο και, αντίστροφα, την ικανότητα πρόκλησης σοβαρών επιληπτικών κρίσεων. Γενικά, θα πρέπει να αναγνωριστεί ότι η πιθανότητα σπασμωδικής δράσης στο πλαίσιο της χρήσης προποφόλης είναι χαμηλή, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με επιληψία.

Πολλές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει τις αντιεμετικές ιδιότητες των υπουπνωτικών δόσεων προποφόλης, συμπεριλαμβανομένης της χημειοθεραπείας. Αυτό τη διακρίνει από όλα τα άλλα αναισθητικά που χρησιμοποιούνται. Ο μηχανισμός της αντιεμετικής δράσης της προποφόλης δεν είναι απολύτως σαφής. Υπάρχουν ενδείξεις για την έλλειψη επίδρασής της στους υποδοχείς Β2-ντοπαμίνης και τη μη εμπλοκή του λιπαρού γαλακτώματος σε αυτή την επίδραση. Σε αντίθεση με άλλα ενδοφλέβια υπνωτικά (π.χ., θειοπεντάλη νατρίου), η προποφόλη καταστέλλει τα υποφλοιώδη κέντρα. Υπάρχουν υποψίες ότι η προποφόλη αλλάζει τις υποφλοιώδεις συνδέσεις ή καταστέλλει άμεσα το κέντρο εμέτου.

Φυσικά, με την πολυσυστατική αναισθησία, ειδικά με τη χρήση οπιοειδών, η ικανότητα της προποφόλης να αποτρέπει την αποφρακτική πνευμονική εγκεφαλοπάθεια (PONV) μειώνεται. Πολλά καθορίζονται επίσης από άλλους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση PONV (τα χαρακτηριστικά του ίδιου του ασθενούς, ο τύπος της χειρουργικής επέμβασης). Με όλα τα άλλα δεδομένα ίσα, η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου PONV είναι σημαντικά χαμηλότερη όταν χρησιμοποιείται η προποφόλη ως βασικό υπνωτικό, αλλά η αύξηση της διάρκειας της αναισθησίας με προποφόλη-οπιοειδή εξισορροπεί το δηλωμένο πλεονέκτημά της έναντι της αναισθησίας με θειοπεντάλη-ισοφλουράνιο.

Υπάρχουν αναφορές για μείωση του κνησμού στη χολόσταση και κατά τη χρήση οπιοειδών στο πλαίσιο της χορήγησης υπουπνωτικών δόσεων προποφόλης. Αυτή η επίδραση πιθανώς σχετίζεται με την ικανότητα του φαρμάκου να καταστέλλει τη δραστηριότητα του νωτιαίου μυελού.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα

Κατά την εισαγωγή στην αναισθησία, η προποφόλη προκαλεί αγγειοδιαστολή και καταστολή του μυοκαρδίου. Ανεξάρτητα από την παρουσία συνυπαρχουσών καρδιαγγειακών παθήσεων, η χορήγηση προποφόλης προκαλεί σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης (συστολική, διαστολική και μέση), μείωση του όγκου παλμού (SV) (κατά περίπου 20%), του καρδιακού δείκτη (CI) (κατά περίπου 15%), της συνολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης (TPVR) (κατά 15-25%) και του δείκτη έργου παλμού της αριστερής κοιλίας (LVSI) (κατά περίπου 30%). Σε ασθενείς με βαλβιδική καρδιοπάθεια, μειώνει τόσο το προ- όσο και το μεταφορτίο. Η χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών των αρτηριδίων και των φλεβών συμβαίνει λόγω της αναστολής της συμπαθητικής αγγειοσύσπασης. Η αρνητική ινοτρόπος δράση μπορεί να σχετίζεται με μείωση των ενδοκυτταρικών επιπέδων ασβεστίου.

Η υπόταση μπορεί να είναι πιο έντονη σε ασθενείς με υποογκαιμία, ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας και σε ηλικιωμένους και εξαρτάται άμεσα από τη χορηγούμενη δόση και τη συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα, τον ρυθμό χορήγησης, την παρουσία προληπτικής φαρμακευτικής αγωγής και την ταυτόχρονη χρήση άλλων φαρμάκων για ταυτόχρονη επαγωγή. Η μέγιστη συγκέντρωση προποφόλης στο πλάσμα μετά από μια δόση bolus είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι με τη μέθοδο χορήγησης με έγχυση, επομένως η μείωση της αρτηριακής πίεσης είναι πιο έντονη με τη χορήγηση bolus της υπολογισμένης δόσης.

Σε απόκριση στην άμεση λαρυγγοσκόπηση και την τραχειακή διασωλήνωση, παρατηρείται αύξηση της αρτηριακής πίεσης, αλλά ο βαθμός αυτής της πιεστικής αντίδρασης είναι μικρότερος από ό,τι με τα βαρβιτουρικά. Η προποφόλη είναι το καλύτερο ενδοφλέβιο υπνωτικό, αποτρέποντας την αιμοδυναμική απόκριση στην εγκατάσταση λαρυγγικής μάσκας. Αμέσως μετά την εισαγωγή στην αναισθησία, η ενδοφθάλμια πίεση μειώνεται σημαντικά (κατά 30-40%) και ομαλοποιείται μετά την τραχειακή διασωλήνωση.

Είναι χαρακτηριστικό ότι κατά τη χρήση προποφόλης, το προστατευτικό βαροϋποδοχικό καταστέλλεται σε απόκριση στην υπόταση. Η προποφόλη καταστέλλει τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος σε μεγαλύτερο βαθμό από το παρασυμπαθητικό. Δεν επηρεάζει την αγωγιμότητα και τη λειτουργία των κόλπων και των κολποκοιλιακών κόμβων.

Σπάνιες περιπτώσεις σοβαρής βραδυκαρδίας και ασυστολίας έχουν αναφερθεί μετά από χορήγηση προποφόλης. Πρέπει να σημειωθεί ότι επρόκειτο για υγιείς ενήλικες ασθενείς που λάμβαναν αντιχολινεργική προφυλακτική αγωγή. Το ποσοστό θνησιμότητας που σχετίζεται με τη βραδυκαρδία είναι 1,4:100.000 περιπτώσεις χορήγησης προποφόλης.

Κατά τη διάρκεια της διατήρησης της αναισθησίας, η αρτηριακή πίεση παραμένει μειωμένη κατά 20-30% σε σύγκριση με το αρχικό επίπεδο. Με μεμονωμένη χρήση προποφόλης, η OPSS μειώνεται στο 30% του αρχικού επιπέδου και η SOS και ο CI δεν αλλάζουν. Με τη συνδυασμένη χρήση οξειδίου του αζώτου ή οπιοειδών, αντίθετα, η SOS και ο CI μειώνονται με ασήμαντη αλλαγή στην OPSS. Έτσι, διατηρείται η καταστολή της συμπαθητικής αντανακλαστικής αντίδρασης σε απόκριση στην υπόταση. Η προποφόλη μειώνει τη στεφανιαία ροή αίματος και την κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο, ενώ ο λόγος χορήγησης/κατανάλωσης παραμένει αμετάβλητος.

Λόγω της αγγειοδιαστολής, η προποφόλη καταστέλλει την ικανότητα θερμορύθμισης, γεγονός που οδηγεί σε υποθερμία.

Επίδραση στο αναπνευστικό σύστημα

Μετά την έναρξη της προποφόλης, παρατηρείται σημαντική μείωση του VO2 και βραχυπρόθεσμη αύξηση του RR. Η προποφόλη προκαλεί αναπνευστική ανακοπή, η πιθανότητα και η διάρκεια της οποίας εξαρτώνται από τη δόση, τον ρυθμό χορήγησης και την παρουσία προκαταρκτικής φαρμακευτικής αγωγής. Η άπνοια μετά την έναρξη της εισαγωγικής δόσης εμφανίζεται στο 25-35% των περιπτώσεων και μπορεί να διαρκέσει περισσότερο από 30 δευτερόλεπτα. Η διάρκεια της άπνοιας αυξάνεται με την προσθήκη οπιοειδών στην προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή ή την εισαγωγική αγωγή.

Η προποφόλη έχει μεγαλύτερης διάρκειας επίδραση στην δεξιά αναπνευστική οδό (RV) παρά στην αριστερή αναπνευστική οδό (RR). Όπως και άλλα αναισθητικά, προκαλεί μείωση στην απόκριση του αναπνευστικού κέντρου στα επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα. Ωστόσο, σε αντίθεση με τα εισπνεόμενα αναισθητικά, ο διπλασιασμός της συγκέντρωσης προποφόλης στο πλάσμα δεν οδηγεί σε περαιτέρω αύξηση της PaCOa. Όπως και με τα βαρβιτουρικά, η PaO2 δεν αλλάζει σημαντικά, αλλά η αναπνευστική απόκριση στην υποξία καταστέλλεται. Η προποφόλη δεν καταστέλλει την υποξική αγγειοσύσπαση κατά τον αερισμό ενός πνεύμονα. Με παρατεταμένη έγχυση, συμπεριλαμβανομένων των ηρεμιστικών δόσεων, η δεξιά αναπνευστική οδός (RV) και η αριστερή αναπνευστική οδός (RR) παραμένουν μειωμένες.

Η προποφόλη έχει κάποια βρογχοδιασταλτική δράση, συμπεριλαμβανομένων και σε ασθενείς με ΧΑΠ. Αλλά σε αυτό είναι σημαντικά κατώτερη από την αλοθάνη. Ο λαρυγγόσπασμος είναι απίθανος.

Επιδράσεις στο γαστρεντερικό σωλήνα και τα νεφρά

Η προποφόλη δεν μεταβάλλει σημαντικά την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα ή τη λειτουργία του ήπατος. Μείωση της ηπατικής ροής αίματος εμφανίζεται λόγω μείωσης της συστηματικής αρτηριακής πίεσης. Με παρατεταμένη έγχυση, είναι πιθανή μια αλλαγή στο χρώμα των ούρων (πράσινη απόχρωση λόγω της παρουσίας φαινολών) και στη διαφάνειά τους (θολερότητα λόγω κρυστάλλων ουρικού οξέος), αλλά αυτό δεν μεταβάλλει τη λειτουργία των νεφρών.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Επίδραση στην ενδοκρινική απόκριση

Η προποφόλη δεν επηρεάζει σημαντικά την παραγωγή κορτιζόλης, αλδοστερόνης, ρενίνης ή την απόκριση σε αλλαγές στη συγκέντρωση της ACTH.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Επίδραση στη νευρομυϊκή διαβίβαση

Όπως και η θειοπεντάλη νατρίου, η προποφόλη δεν επηρεάζει τη νευρομυϊκή διαβίβαση που εμποδίζεται από μυοχαλαρωτικά. Δεν προκαλεί μυϊκή τάση και καταστέλλει τα φαρυγγικά αντανακλαστικά, γεγονός που παρέχει καλές συνθήκες για την τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας και την τραχειακή διασωλήνωση μετά από χορήγηση μόνο προποφόλης. Ωστόσο, αυξάνει την πιθανότητα εισρόφησης σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο εμέτου και αναγωγής.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Άλλες επιπτώσεις

Η προποφόλη έχει αντιοξειδωτικές ιδιότητες παρόμοιες με τη βιταμίνη Ε. Αυτή η δράση μπορεί να σχετίζεται εν μέρει με τη φαινολική δομή του φαρμάκου. Οι φαινολικές ρίζες της προποφόλης έχουν ανασταλτική δράση στις διεργασίες υπεροξείδωσης λιπιδίων. Η προποφόλη περιορίζει τη ροή ιόντων ασβεστίου στα κύτταρα, παρέχοντας έτσι προστατευτική δράση στην κυτταρική απόπτωση που προκαλείται από το ασβέστιο.

Το οξυβικό νάτριο έχει έντονες συστηματικές αντιυποξικές, ακτινοπροστατευτικές ιδιότητες, αυξάνει την αντοχή στην οξέωση και την υποθερμία. Το φάρμακο είναι αποτελεσματικό στην τοπική υποξία, ιδιαίτερα στην υποξία του αμφιβληστροειδούς. Μετά τη χορήγηση, εισέρχεται ενεργά στον κυτταρικό μεταβολισμό, επομένως ονομάζεται μεταβολικό υπνωτικό.

Η προποφόλη δεν προκαλεί κακοήθη υπερθερμία. Η χρήση προποφόλης και ετομιδάτης σε ασθενείς με κληρονομική πορφυρία είναι ασφαλής.

Ανοχή και εξάρτηση

Ανοχή στην προποφόλη μπορεί να εμφανιστεί με επαναλαμβανόμενη αναισθησία ή πολυήμερη έγχυση για καταστολή. Έχουν υπάρξει αναφορές εξάρτησης από την προποφόλη.

Φαρμακοκινητική

Η προποφόλη χορηγείται ενδοφλεβίως, γεγονός που επιτρέπει την ταχεία επίτευξη υψηλών συγκεντρώσεων στο αίμα. Η εξαιρετικά υψηλή διαλυτότητά της στα λίπη καθορίζει την ταχεία διείσδυση του φαρμάκου στον εγκέφαλο και την επίτευξη συγκεντρώσεων ισορροπίας. Η έναρξη δράσης αντιστοιχεί σε έναν κύκλο κυκλοφορίας μεταξύ του αντιβραχίου και του εγκεφάλου. Μετά την εισαγωγική δόση, η μέγιστη επίδραση εμφανίζεται σε περίπου 90 δευτερόλεπτα, η αναισθησία διαρκεί 5-10 λεπτά.

Η διάρκεια της δράσης των περισσότερων ενδοφλέβιων υπνωτικών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη χορηγούμενη δόση και καθορίζεται από τον ρυθμό ανακατανομής από τον εγκέφαλο και το αίμα σε άλλους ιστούς. Η φαρμακοκινητική της προποφόλης χρησιμοποιώντας διαφορετικές δόσεις περιγράφεται χρησιμοποιώντας ένα μοντέλο δύο ή τριών τομέων (τριών θαλάμων), ανεξάρτητα από το μέγεθος της χορηγούμενης δόσης. Όταν χρησιμοποιείται ένα μοντέλο δύο θαλάμων, ο αρχικός T1/2 της προποφόλης στη φάση κατανομής είναι από 2 έως 8 λεπτά, ο T1/2 στη φάση αποβολής είναι από 1 έως 3 ώρες. Το κινητικό μοντέλο τριών τομέων αντιπροσωπεύεται από μια τριεκθετική εξίσωση και περιλαμβάνει την πρωτογενή ταχεία κατανομή, την αργή ανακατανομή, την διασταυρούμενη κατανομή, λαμβάνοντας υπόψη την αναπόφευκτη συσσώρευση φαρμάκων. Ο T1/2 της προποφόλης στην αρχική φάση ταχείας κατανομής κυμαίνεται από 1 έως 8 λεπτά, στη φάση αργής κατανομής - 30-70 λεπτά και στη φάση αποβολής κυμαίνεται από 4 έως 23 ώρες. Αυτός ο μεγαλύτερος χρόνος T1/2 στη φάση αποβολής αντικατοπτρίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια την αργή επιστροφή του φαρμάκου από τους ιστούς με κακή αιμάτωση στον κεντρικό τομέα για επακόλουθη αποβολή. Δεν επηρεάζει όμως τον ρυθμό αφύπνισης. Με παρατεταμένη έγχυση, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη ο T1/2 του φαρμάκου που εξαρτάται από τα συμφραζόμενα.

Ο όγκος κατανομής της προποφόλης αμέσως μετά την ένεση δεν είναι πολύ υψηλός και είναι περίπου 20-40 l, αλλά σε σταθερή κατάσταση αυξάνεται και κυμαίνεται από 150 έως 700 l σε υγιείς εθελοντές, και στους ηλικιωμένους μπορεί να φτάσει τα 1900 l. Τα φάρμακα χαρακτηρίζονται από υψηλή κάθαρση από τον κεντρικό τομέα και αργή επιστροφή από τους ιστούς με κακή αιμάτωση. Ο κύριος μεταβολισμός γίνεται στο ήπαρ, όπου η προποφόλη σχηματίζει υδατοδιαλυτούς ανενεργούς μεταβολίτες (γλυκουρονίδιο και θειικό άλας). Έως και 2% του φαρμάκου απεκκρίνεται αμετάβλητο στα κόπρανα και λιγότερο από 1% στα ούρα. Η προποφόλη χαρακτηρίζεται από υψηλή συνολική κάθαρση (1,5-2,2 l/min), που υπερβαίνει την ηπατική ροή αίματος, γεγονός που υποδηλώνει εξωηπατικές μεταβολικές οδούς (πιθανώς μέσω των πνευμόνων).

Έτσι, η πρόωρη λήξη της υπνωτικής δράσης της προποφόλης οφείλεται στην ταχεία κατανομή σε μεγάλο όγκο φαρμακολογικά ανενεργών ιστών και στον εντατικό μεταβολισμό, ο οποίος ξεπερνά την αργή επιστροφή της στον κεντρικό τομέα.

Η φαρμακοκινητική της προποφόλης επηρεάζεται από παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, οι συνοδές ασθένειες, το σωματικό βάρος και τα ταυτόχρονα λαμβανόμενα φάρμακα. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, ο όγκος του κεντρικού θαλάμου και η κάθαρση της προποφόλης είναι χαμηλότερα από ό,τι στους ενήλικες. Στα παιδιά, αντίθετα, ο όγκος του κεντρικού θαλάμου είναι μεγαλύτερος (κατά 50%) και η κάθαρση είναι υψηλότερη (κατά 25%) όταν υπολογίζεται για το σωματικό βάρος. Έτσι, οι δόσεις προποφόλης θα πρέπει να μειώνονται σε ηλικιωμένους ασθενείς και να αυξάνονται στα παιδιά. Αν και πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα σχετικά με τις αλλαγές στις δόσεις επαγωγής της προποφόλης στους ηλικιωμένους δεν είναι τόσο πειστικά όσο στην περίπτωση των βενζοδιαζεπινών. Στις γυναίκες, οι τιμές του όγκου κατανομής και της κάθαρσης είναι υψηλότερες, αν και ο T1/2 δεν διαφέρει από αυτόν στους άνδρες. Σε ηπατικές παθήσεις, ο όγκος του κεντρικού θαλάμου και ο όγκος κατανομής της προποφόλης αυξάνονται, ενώ ο T1/2 παρατείνεται ελαφρώς και η κάθαρση δεν αλλάζει. Μειώνοντας την ηπατική ροή αίματος, η προποφόλη μπορεί να επιβραδύνει την κάθαρσή της. Αλλά πιο σημαντική είναι η επίδρασή της στην ανακατανομή της μεταξύ των ιστών μειώνοντας την SV. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι κατά τη χρήση της συσκευής IR, ο όγκος του κεντρικού θαλάμου αυξάνεται και επομένως η απαιτούμενη αρχική δόση του φαρμάκου.

Η επίδραση των οπιοειδών στην κινητική της προποφόλης είναι σε μεγάλο βαθμό αντιφατική και ατομική. Υπάρχουν ενδείξεις ότι μία εφάπαξ δόση φαιντανύλης δεν αλλάζει τη φαρμακοκινητική της προποφόλης. Σύμφωνα με άλλα δεδομένα, η φαιντανύλη μπορεί να μειώσει τον όγκο κατανομής και την ολική κάθαρση της προποφόλης, καθώς και την πρόσληψη της προποφόλης από τους πνεύμονες.

Ο χρόνος που χρειάζεται για να μειωθούν στο μισό οι συγκεντρώσεις προποφόλης μετά από 8ωρη έγχυση είναι λιγότερο από 40 λεπτά. Και επειδή οι κλινικά χρησιμοποιούμενοι ρυθμοί έγχυσης συνήθως απαιτούν μείωση των συγκεντρώσεων προποφόλης σε λιγότερο από 50% αυτών που απαιτούνται για τη διατήρηση της αναισθησίας ή της καταστολής, η ανάκτηση της συνείδησης είναι ταχεία ακόμη και μετά από παρατεταμένες εγχύσεις. Έτσι, μαζί με την ετομιδάτη, η προποφόλη είναι καταλληλότερη από άλλα υπνωτικά για παρατεταμένη έγχυση για αναισθησία ή καταστολή.

Αντενδείξεις

Μια απόλυτη αντένδειξη για τη χρήση της προποφόλης είναι η δυσανεξία σε αυτό το φάρμακο ή στα συστατικά του. Μια σχετική αντένδειξη είναι η υποογκαιμία διαφόρων αιτιολογιών, η σοβαρή στεφανιαία και εγκεφαλική αθηροσκλήρωση, καταστάσεις στις οποίες η μείωση της CPP είναι ανεπιθύμητη. Η προποφόλη δεν συνιστάται για χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και για αναισθησία στη μαιευτική (εκτός από τη διακοπή της εγκυμοσύνης).

Η προποφόλη δεν χρησιμοποιείται για αναισθησία σε παιδιά κάτω των 3 ετών και για καταστολή στη ΜΕΘ σε παιδιά όλων των ηλικιών, καθώς η εμπλοκή της σε αρκετές θανατηφόρες εκβάσεις σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα εξακολουθεί να μελετάται. Η χρήση μιας νέας δοσολογικής μορφής προποφόλης που περιέχει ένα μείγμα τριγλυκεριδίων μακράς και μέσης αλυσίδας επιτρέπεται από την ηλικία του ενός μηνός. Η χρήση της ετομιδάτης αντενδείκνυται σε ασθενείς με επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Λόγω της καταστολής της παραγωγής κορτικοστεροειδών και μεταλλοκορτικοειδών, αντενδείκνυται για μακροχρόνια καταστολή στη ΜΕΘ. Θεωρείται ακατάλληλη η χρήση της ετομιδάτης σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο επινεφριδιακής εμβολής.

[ 30 ], [ 31 ]

Ανεκτικότητα και παρενέργειες

Η προποφόλη και η ετομιδάτη είναι γενικά καλά ανεκτές από τους ασθενείς. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις, οι ασθενείς αισθάνονται αδυναμία και κόπωση για κάποιο χρονικό διάστημα μετά την αναισθησία με ετομιδάτη. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της προποφόλης σχετίζονται με υπερδοσολογία και αρχική υποογκαιμία.

Πόνος κατά την εισαγωγή

Η προποφόλη και η πρεγνενολόνη προκαλούν μέτριο πόνο.

Με τη χορήγηση προποφόλης, ο πόνος είναι λιγότερο έντονος από ό,τι με την ετομιδάτη, αλλά περισσότερος από ό,τι με τη νατριούχο θειοπεντάλη. Ο πόνος μειώνεται με τη χρήση φλεβών μεγαλύτερης διαμέτρου, προκαταρκτικής χορήγησης (20-30 δευτερόλεπτα) λιδοκαΐνης 1%, άλλων τοπικών αναισθητικών (πριλοκαϊνη, προκαΐνη) ή οπιοειδών ταχείας δράσης (αλφεντανίλη, ρεμιφεντανίλη). Είναι δυνατή η ανάμειξη προποφόλης με λιδοκαΐνη (0,1 mg/kg). Ένα κάπως μικρότερο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με την προκαταρκτική (1 ώρα) εφαρμογή κρέμας που περιέχει 2,5% λιδοκαΐνη και 2,5% πριλοκαϊνη στην περιοχή της προβλεπόμενης χορήγησης προποφόλης. Ο πόνος μειώνεται με την προκαταρκτική χορήγηση 10 mg λαβεταλόλης ή 20 mg κεταμίνης. Η θρομβοφλεβίτιδα είναι σπάνια (< 1%). Οι προσπάθειες δημιουργίας ενός μη λιπιδικού διαλύτη για την προποφόλη έχουν μέχρι στιγμής αποτύχει λόγω της υψηλής συχνότητας εμφάνισης θρομβοφλεβίτιδας που προκαλείται από τον διαλύτη (έως 93%). Η παρααγγειακή χορήγηση του φαρμάκου προκαλεί ερύθημα, το οποίο υποχωρεί χωρίς θεραπεία. Η τυχαία ενδοαρτηριακή χορήγηση προποφόλης συνοδεύεται από έντονο πόνο, αλλά δεν προκαλεί βλάβη στο αγγειακό ενδοθήλιο.

Αναπνευστική καταστολή

Όταν χρησιμοποιείται προποφόλη, η άπνοια εμφανίζεται με την ίδια συχνότητα όπως μετά τη χορήγηση βαρβιτουρικών, αλλά συχνότερα διαρκεί περισσότερο από 30 δευτερόλεπτα, ειδικά όταν συνδυάζεται με οπιοειδή.

Αιμοδυναμικές μετατοπίσεις

Κατά την εισαγωγή στην αναισθησία με προποφόλη, η μεγαλύτερη κλινική σημασία είναι η μείωση της αρτηριακής πίεσης, ο βαθμός της οποίας είναι υψηλότερος σε ασθενείς με υποογκαιμία, σε ηλικιωμένους και με τη συνδυασμένη χορήγηση οπιοειδών. Επιπλέον, η επακόλουθη λαρυγγοσκόπηση και διασωλήνωση δεν προκαλούν τόσο έντονη υπερδυναμική απόκριση όσο κατά την εισαγωγή με βαρβιτουρικά. Η υπόταση προλαμβάνεται και εξαλείφεται με φορτίο έγχυσης. Σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας της προφύλαξης από τις παρασυμπαθητικοτονικές επιδράσεις με αντιχολινεργικά φάρμακα, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν συμπαθομιμητικά όπως η ισοπροτερενόλη ή η επινεφρίνη. Κατά τη διάρκεια παρατεταμένης καταστολής με προποφόλη σε παιδιά στη μονάδα εντατικής θεραπείας, έχει περιγραφεί η ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης, «λιπιδικού πλάσματος», ανθεκτικής βραδυκαρδίας με προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια, που σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγεί σε θάνατο.

Αλλεργικές αντιδράσεις

Παρόλο που δεν ανιχνεύθηκαν αλλαγές στα επίπεδα ανοσοσφαιρίνης, συμπληρώματος ή ισταμίνης μετά τη χορήγηση προποφόλης, το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις με τη μορφή έξαψης, υπότασης και βρογχόσπασμου. Η συχνότητα εμφάνισης τέτοιων αντιδράσεων αναφέρεται ότι είναι μικρότερη από 1:250.000. Η πιθανότητα αναφυλαξίας είναι υψηλότερη σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργικών αντιδράσεων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων σε μυοχαλαρωτικά. Ο φαινολικός πυρήνας και η διισοπροπυλική πλευρική αλυσίδα της προποφόλης, και όχι το λιπαρό γαλάκτωμα, είναι υπεύθυνες για τις αλλεργικές αντιδράσεις. Η αναφυλαξία κατά την πρώτη χρήση είναι πιθανή σε ασθενείς ευαισθητοποιημένους στη διισοπροπυλική ρίζα, η οποία υπάρχει σε ορισμένα δερματολογικά φάρμακα (finalgon, zinerit). Ο φαινολικός πυρήνας αποτελεί επίσης μέρος της δομής πολλών φαρμάκων. Η προποφόλη δεν αντενδείκνυται σε ασθενείς με αλλεργία στο ασπράδι του αυγού, καθώς πραγματοποιείται μέσω του κλάσματος λευκωματίνης.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Μετεγχειρητικό σύνδρομο ναυτίας και εμέτου

Η προποφόλη σπάνια σχετίζεται με την πρόκληση της μετεγχειρητικής εμβολής. Αντίθετα, θεωρείται από πολλούς ερευνητές ως υπνωτικό με αντιεμετικές ιδιότητες.

Αντιδράσεις αφύπνισης

Με την αναισθησία με προποφόλη, η αφύπνιση συμβαίνει ταχύτερα, με σαφή προσανατολισμό, σαφή αποκατάσταση της συνείδησης και των νοητικών λειτουργιών. Σε σπάνιες περιπτώσεις, είναι πιθανή η διέγερση, οι νευρολογικές και ψυχικές διαταραχές, η εξασθένιση.

Επίδραση στην ανοσία

Η προποφόλη δεν μεταβάλλει τη χημειοταξία των πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων, αλλά αναστέλλει τη φαγοκυττάρωση, ιδιαίτερα σε σχέση με τον Staphylococcus aureus και την Escherichia coli. Επιπλέον, το λιπαρό περιβάλλον που δημιουργείται από τον διαλύτη προάγει την ταχεία ανάπτυξη της παθογόνου μικροχλωρίδας εάν δεν τηρηθούν ασηπτικές προφυλάξεις. Αυτές οι συνθήκες καθιστούν την προποφόλη δυνητικά υπεύθυνη για συστηματικές λοιμώξεις με παρατεταμένη χορήγηση.

Άλλες επιπτώσεις

Η προποφόλη δεν έχει κλινικά σημαντική επίδραση στην αιμόσταση και την ινωδόλυση, αν και η συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων in vitro μειώνεται από το γαλάκτωμα λίπους.

Αλληλεπίδραση

Η προποφόλη χρησιμοποιείται συχνότερα ως υπνωτικό σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα για αναισθησία (άλλα ενδοφλέβια αναισθητικά, οπιοειδή, εισπνεόμενα αναισθητικά, μυοχαλαρωτικά, βοηθητικά φάρμακα). Οι φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ των αναισθητικών μπορούν να εμφανιστούν λόγω αλλαγών στην κατανομή και την κάθαρση που προκαλούνται από αιμοδυναμικές μετατοπίσεις, αλλαγές στη δέσμευση πρωτεϊνών ή στον μεταβολισμό λόγω ενεργοποίησης ή αναστολής ενζύμων. Ωστόσο, οι φαρμακοδυναμικές αλληλεπιδράσεις των αναισθητικών έχουν πολύ μεγαλύτερη κλινική σημασία.

Οι συνιστώμενες υπολογισμένες δόσεις μειώνονται σε ασθενείς με προφαρμακευτική αγωγή, με ταυτόχρονη επαγωγή. Ο συνδυασμός με κεταμίνη επιτρέπει την αποφυγή της εγγενούς αιμοδυναμικής καταστολής της προποφόλης και εξουδετερώνει τις αρνητικές αιμοδυναμικές της επιδράσεις. Η ταυτόχρονη επαγωγή με μιδαζολάμη μειώνει επίσης την ποσότητα της χορηγούμενης προποφόλης, η οποία μειώνει την κατασταλτική επίδραση της προποφόλης στην αιμοδυναμική και δεν επιβραδύνει την περίοδο αφύπνισης. Ο συνδυασμός προποφόλης με BD αποτρέπει πιθανή αυθόρμητη μυϊκή δραστηριότητα. Κατά τη χρήση προποφόλης με θειοπεντάλη νατρίου ή BD, παρατηρείται συνέργεια σε σχέση με τα ηρεμιστικά, υπνωτικά και αμνηστικά αποτελέσματα. Ωστόσο, είναι προφανώς ανεπιθύμητο να χρησιμοποιείται προποφόλη μαζί με φάρμακα που έχουν παρόμοια επίδραση στην αιμοδυναμική (βαρβιτουρικά).

Η χρήση οξειδίου του αζώτου και ισοφλουρανίου μειώνει επίσης την κατανάλωση προποφόλης. Για παράδειγμα, στο πλαίσιο της εισπνοής ενός μείγματος με 60% οξείδιο του αζώτου, η EC50 της προποφόλης μειώνεται από 14,3 σε 3,85 μg/ml. Αυτό είναι σημαντικό από οικονομικής άποψης, αλλά στερεί από την TIVA τα κύρια πλεονεκτήματά της. Η εσμολόλη μειώνει επίσης την ανάγκη για προποφόλη στο στάδιο της επαγωγής.

Τα ισχυρά οπιοειδή της ομάδας της φαιντανύλης (σουφεντανίλη, ρεμιφεντανίλη) όταν χρησιμοποιούνται μαζί μειώνουν τόσο την κατανομή όσο και την κάθαρση της προποφόλης. Αυτό απαιτεί προσεκτικό συνδυασμό τους σε ασθενείς με ανεπάρκεια BCC λόγω του κινδύνου σοβαρής υπότασης και βραδυκαρδίας. Για τους ίδιους λόγους, οι δυνατότητες συνδυασμένης χρήσης προποφόλης και φυτοσταθεροποιητικών φαρμάκων (κλονιδίνη, δροπεριδόλη) είναι περιορισμένες. Κατά τη χρήση σουξαμεθονίου κατά την επαγωγή, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η παρασυμφορητική δράση της προποφόλης. Η συνέργεια των οπιοειδών και της προποφόλης επιτρέπει τη μείωση της ποσότητας της χορηγούμενης προποφόλης, η οποία δεν επιδεινώνει τις παραμέτρους ανάρρωσης από την αναισθησία σε περίπτωση βραχυπρόθεσμων παρεμβάσεων. Με συνεχή έγχυση, η αφύπνιση επέρχεται ταχύτερα με τη ρεμιφεντανίλη από ό,τι με τον συνδυασμό προποφόλης με αλφεντανίλη, σουφεντανίλη ή φαιντανύλη. Αυτό επιτρέπει τη χρήση σχετικά χαμηλότερων ρυθμών έγχυσης προποφόλης και υψηλότερων ρυθμών ρεμιφεντανίλης.

Η προποφόλη, ανάλογα με τη δόση, αναστέλλει τη δράση του κυτοχρώματος P450, γεγονός που μπορεί να μειώσει τον ρυθμό βιομετασχηματισμού και να ενισχύσει τις επιδράσεις των φαρμάκων που μεταβολίζονται με τη συμμετοχή αυτού του ενζυματικού συστήματος.

Προφυλάξεις

Παρά τα προφανή ατομικά πλεονεκτήματα και τη σχετική ασφάλεια των μη βαρβιτουρικών ηρεμιστικών-υπνωτικών φαρμάκων, πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες:

• ηλικία. Για να εξασφαλιστεί επαρκής αναισθησία σε ηλικιωμένους ασθενείς, απαιτείται χαμηλότερη συγκέντρωση προποφόλης στο αίμα (κατά 25-50%). Στα παιδιά, οι δόσεις επαγωγής και συντήρησης προποφόλης με βάση το σωματικό βάρος θα πρέπει να είναι υψηλότερες από ό,τι στους ενήλικες.
• διάρκεια της παρέμβασης. Οι μοναδικές φαρμακοκινητικές ιδιότητες της προποφόλης επιτρέπουν τη χρήση της ως υπνωτικό συστατικό για τη διατήρηση παρατεταμένης αναισθησίας με χαμηλό κίνδυνο παρατεταμένης καταστολής της συνείδησης. Ωστόσο, η συσσώρευση φαρμάκου συμβαίνει σε κάποιο βαθμό. Αυτό εξηγεί την ανάγκη μείωσης του ρυθμού έγχυσης καθώς αυξάνεται η διάρκεια της παρέμβασης. Η χρήση προποφόλης για παρατεταμένη καταστολή σε ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας απαιτεί περιοδική παρακολούθηση των επιπέδων λιπιδίων στο αίμα.
• ταυτόχρονες καρδιαγγειακές παθήσεις. Η χρήση προποφόλης σε ασθενείς με καρδιαγγειακές και εξουθενωτικές παθήσεις απαιτεί προσοχή λόγω της κατασταλτικής της δράσης στην αιμοδυναμική. Η αντισταθμιστική αύξηση του καρδιακού ρυθμού μπορεί να μην εμφανιστεί λόγω κάποιας παρασυμπαθητικοτονικής δράσης της προποφόλης. Ο βαθμός αιμοδυναμικής καταστολής κατά τη χορήγηση προποφόλης μπορεί να μειωθεί με προκαταρκτική ενυδάτωση, αργή χορήγηση με τιτλοποίηση. Η προποφόλη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς σε κατάσταση σοκ και σε περιπτώσεις υποψίας μαζικής απώλειας αίματος. Η προποφόλη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε παιδιά κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης διόρθωσης στραβισμού λόγω της πιθανότητας αυξημένου οφθαλμοκαρδιακού αντανακλαστικού.
• Οι συνυπάρχουσες αναπνευστικές παθήσεις δεν έχουν σημαντική επίδραση στο δοσολογικό σχήμα της προποφόλης. Το βρογχικό άσθμα δεν αποτελεί αντένδειξη για τη χρήση προποφόλης, αλλά χρησιμεύει ως ένδειξη για τη χρήση κεταμίνης.
• ταυτόχρονες ηπατικές παθήσεις. Παρόλο που δεν παρατηρούνται αλλαγές στη φαρμακοκινητική της προποφόλης στην κίρρωση του ήπατος, η ανάρρωση μετά τη χρήση της σε αυτούς τους ασθενείς είναι πιο αργή. Η χρόνια εξάρτηση από το αλκοόλ δεν απαιτεί πάντα αυξημένες δόσεις προποφόλης. Ο χρόνιος αλκοολισμός προκαλεί μόνο μικρές αλλαγές στη φαρμακοκινητική της προποφόλης, αλλά η ανάρρωση μπορεί επίσης να είναι κάπως πιο αργή.
• οι συνυπάρχουσες νεφρικές παθήσεις δεν μεταβάλλουν σημαντικά τη φαρμακοκινητική και το δοσολογικό σχήμα της προποφόλης.
• Ανακούφιση από τον πόνο κατά τον τοκετό, επίδραση στο έμβρυο, το GHB είναι ακίνδυνο για το έμβρυο, δεν αναστέλλει τη συσταλτικότητα της μήτρας, διευκολύνει το άνοιγμα του τραχήλου της μήτρας και ως εκ τούτου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανακούφιση από τον πόνο κατά τον τοκετό. Η προποφόλη μειώνει τον βασικό τόνο της μήτρας και τη συσταλτικότητά της, διαπερνά τον πλακουντιακό φραγμό και μπορεί να προκαλέσει εμβρυϊκή καταστολή. Επομένως, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της αναισθησίας κατά τον τοκετό. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διακοπή της εγκυμοσύνης στο πρώτο τρίμηνο. Η ασφάλεια του φαρμάκου για τα νεογνά κατά τη διάρκεια του θηλασμού είναι άγνωστη.
• ενδοκρανιακή παθολογία. Γενικά, η προποφόλη έχει κερδίσει τη συμπάθεια των νευροαναισθησιολόγων λόγω της ελεγξιμότητάς της, των εγκεφαλοπροστατευτικών ιδιοτήτων της και της δυνατότητας νευροφυσιολογικής παρακολούθησης κατά τη διάρκεια των χειρουργικών επεμβάσεων. Η χρήση της στη θεραπεία του Παρκινσονισμού δεν συνιστάται, καθώς μπορεί να διαστρεβλώσει την αποτελεσματικότητα της στερεοτακτικής χειρουργικής.
• Κίνδυνος μόλυνσης. Η χρήση προποφόλης, ειδικά κατά τη διάρκεια μακροχρόνιων χειρουργικών επεμβάσεων ή για καταστολή (άνω των 8-12 ωρών), σχετίζεται με κίνδυνο μόλυνσης, καθώς το ενδολιπίδιο (διαλύτης λιπιδίων προποφόλης) αποτελεί ευνοϊκό περιβάλλον για την ανάπτυξη καλλιεργειών μικροοργανισμών. Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα είναι ο Staphylococcus epidermidis και ο Staphylococcus aureus, οι μύκητες Candida albicans, λιγότερο συχνή ανάπτυξη Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella και μικτή χλωρίδα. Επομένως, είναι απαραίτητη η αυστηρή τήρηση των ασηπτικών κανόνων. Είναι απαράδεκτη η αποθήκευση φαρμάκων σε ανοιχτές αμπούλες ή σύριγγες, καθώς και η πολλαπλή χρήση συριγγών. Κάθε 12 ώρες είναι απαραίτητη η αλλαγή των συστημάτων έγχυσης και των τριών κατευθύνσεων. Με την αυστηρή τήρηση αυτών των απαιτήσεων, η συχνότητα μόλυνσης από τη χρήση προποφόλης είναι χαμηλή.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]