Πώς αντιμετωπίζεται η νόσος του πεπτικού έλκους;

Μερικά παιδιά αναπτύσσουν έντονη αντίσταση στην παραμονή στο νοσοκομείο. Η εμφάνιση μιας τέτοιας αντίδρασης δεν εξαρτάται από το φύλο ή την ηλικία του παιδιού. Σε αυτήν την περίπτωση, η ίδια η παραμονή του παιδιού στο νοσοκομείο αποτελεί παράγοντα στρες, συμβάλλοντας στην επιμονή των παραπόνων και στην εξέλιξη της νόσου.

Έτσι, οι ακόλουθοι ασθενείς υπόκεινται σε υποχρεωτική νοσηλεία:

• με νεοδιαγνωσμένη πεπτική έλκος στο οξεικό στάδιο.
• σε περίπλοκη και συχνά επαναλαμβανόμενη πορεία της νόσου.
• σε περίπτωση σημαντικής σοβαρότητας ή δυσκολίας στην ανακούφιση του πόνου κατά τη διάρκεια μιας εβδομάδας εξωτερικής θεραπείας.
• εάν είναι αδύνατο να οργανωθεί η θεραπεία και η παρακολούθηση σε πολυκλινικό περιβάλλον.

Οι γενικές αρχές της θεραπείας του πεπτικού έλκους περιλαμβάνουν την τήρηση μιας δίαιτας και ενός προστατευτικού σχήματος.

Η θεραπευτική διατροφή αποτελεί σημαντικό τομέα σύνθετης θεραπείας. Επί του παρόντος, αμφισβητείται η σκοπιμότητα συνταγογράφησης μιας «ήπιας» δίαιτας, υπό την προϋπόθεση ότι υπάρχει επαρκής διόρθωση φαρμάκων. Η ακαταλληλότητα χρήσης των πινάκων αρ. 1α και αρ. 16 σύμφωνα με τον Pevzner σχετίζεται με την φυσιολογική τους περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, λίπη, υδατάνθρακες και μικροστοιχεία, καθώς και με την αρνητική επίδραση στην ψυχοσυναισθηματική κατάσταση του παιδιού. Σε περίπτωση επιδείνωσης του πεπτικού έλκους, που συνοδεύεται από έντονο κοιλιακό άλγος, συνιστάται η συνταγογράφηση ανάπαυσης στο κρεβάτι και μιας δίαιτας βασισμένης στη μηχανική, θερμική και χημική εξοικονόμηση της βλεννογόνου του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Τα αποτελέσματα της έρευνας δείχνουν ότι το πεπτικό έλκος χαρακτηρίζεται από διαταραχές στις διαδικασίες αξιοποίησης της λακτόζης, οι οποίες εξελίσσονται καθώς οι μορφολογικές αλλαγές στη γαστροδωδεκαδακτυλική ζώνη εμβαθύνουν, η διάρκεια και η σοβαρότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας. Η χρήση της δίαιτας αρ. 1, η οποία περιλαμβάνει σημαντικές ποσότητες γάλακτος, περιορίζεται από την ασυμβατότητα του προϊόντος με την πρόσληψη παρασκευασμάτων βισμούθιου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ενδείκνυται μια δίαιτα χωρίς γαλακτοκομικά προϊόντα (πίνακας αρ. 4).

Η συνταγογράφηση φαρμάκων για τη διόρθωση της γαστροδωδεκαδακτυλικής παθολογίας, που περιγράφεται στο προηγούμενο κεφάλαιο, είναι απολύτως συμβατή με αυτή για το πεπτικό έλκος.

Με βάση τις παραπάνω έννοιες της παθογένεσης του δωδεκαδακτυλικού έλκους, διακρίνονται οι ακόλουθες θεραπευτικές κατευθύνσεις:

• εξάλειψη της λοίμωξης από H. pylori·
• καταστολή της γαστρικής έκκρισης ή/και εξουδετέρωση του οξέος στον αυλό του στομάχου·
• προστασία της βλεννογόνου μεμβράνης από επιθετικές επιδράσεις και διέγερση των επανορθωτικών διεργασιών.
• διόρθωση της κατάστασης του νευρικού συστήματος και της ψυχικής σφαίρας.

Η σκοπιμότητα της αντι-ελικοβακτηριδιακής θεραπείας για το πεπτικό έλκος καθορίζεται από τους ακόλουθους παράγοντες.

• Στο 90-99% των ασθενών με έλκος δωδεκαδακτύλου, η ουλοποίηση του έλκους επιταχύνεται.
• Η εξάλειψη του H. pylori οδηγεί σε μείωση της συχνότητας υποτροπής του πεπτικού έλκους από 60-100 σε 8-10%.
• Η εξάλειψη βοηθά στη μείωση της συχνότητας υποτροπής της γαστρεντερικής αιμορραγίας σε επιπλεγμένη πεπτική έλκος.

Όταν εντοπιστεί για πρώτη φορά η λοίμωξη από H. pylori, συνταγογραφείται ένα τριπλό θεραπευτικό σχήμα που βασίζεται σε αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή δικιτρικό βισμούθιο τρικάλιο (θεραπεία πρώτης γραμμής). Οι ενδείξεις για τετραπλή θεραπεία σε αυτή την κατηγορία ασθενών περιλαμβάνουν μεγάλα ή πολλαπλά έλκη, καθώς και την απειλή ή την παρουσία γαστρεντερικής αιμορραγίας. Η τετραπλή θεραπεία ενδείκνυται επίσης για ασθενείς με πεπτικό έλκος εάν η εκρίζωση ως αποτέλεσμα της θεραπείας πρώτης γραμμής έχει αποτύχει.

Τα ζητήματα της υποστηρικτικής θεραπείας του δωδεκαδακτυλικού έλκους συζητούνται ευρέως σήμερα. Η εποχιακή θεραπεία ασθενών με δωδεκαδακτυλικό έλκος (την άνοιξη και το φθινόπωρο) θεωρείται από πολλούς ερευνητές αναποτελεσματική και οικονομικά αδικαιολόγητη.

Για την πρόληψη των επιδεινώσεων του δωδεκαδακτυλικού έλκους, είναι απαραίτητη η κλινική και ενδοσκοπική παρακολούθηση (κατά το πρώτο έτος μετά τη διάγνωση - μία φορά κάθε 3-4 μήνες, στο δεύτερο και τρίτο - μία φορά κάθε 6 μήνες, στη συνέχεια κάθε χρόνο).

Εάν η θεραπεία εκρίζωσης είναι αναποτελεσματική για την επούλωση ελαττωμάτων του βλεννογόνου, την πρόληψη συχνών υποτροπών της νόσου (3-4 φορές το χρόνο) και επιπλοκών του πεπτικού έλκους και συναφών ασθενειών που απαιτούν τη χρήση ΜΣΑΦ, ενδείκνυται η χορήγηση συντήρησης αντιεκκριτικών φαρμάκων στη μισή δόση. Μια άλλη επιλογή είναι η προληπτική θεραπεία «κατ' απαίτηση», σε περίπτωση κλινικών συμπτωμάτων επιδείνωσης, η οποία περιλαμβάνει τη λήψη ενός από τα αντιεκκριτικά φάρμακα σε πλήρη ημερήσια δόση για 1-2 εβδομάδες και στη συνέχεια στη μισή δόση για την ίδια περίοδο.

Μια σύγχρονη προσέγγιση στη θεραπεία του δωδεκαδακτυλικού έλκους στα παιδιά επιτρέπει την επίτευξη πλήρους αποκατάστασης του ελκώδους ελλείμματος σε 12-15 ημέρες, μειώνοντας σημαντικά τη συχνότητα των υποτροπών της νόσου. Η κλινική και ενδοσκοπική ύφεση στο 63% των παιδιών με δωδεκαδακτυλικό έλκος που έλαβαν επαρκή αντι-ελικοβακτηριδιακή θεραπεία διαρκεί κατά μέσο όρο 4,5 χρόνια. Η μεταμόρφωση της πορείας του έλκους υπό την επίδραση των σύγχρονων μεθόδων θεραπείας αποδεικνύεται επίσης από τη συχνότητα των επιπλοκών της νόσου, η οποία τα τελευταία 15 χρόνια έχει μειωθεί κατά το ήμισυ στην παραμόρφωση του βολβού του δωδεκαδακτύλου, από 8 σε 1,8% - στην γαστρεντερική αιμορραγία.

Η χειρουργική θεραπεία του πεπτικού έλκους ενδείκνυται για:

1. διατρήσεις;
2. διείσδυση έλκους που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική θεραπεία.
3. επίμονη μαζική αιμορραγία.
4. υποαντιρροπούμενη ουλωτική πυλωροδωδεκαδακτυλική στένωση.

Πρόβλεψη

Η έγκαιρη ανίχνευση του πεπτικού έλκους στα παιδιά, η επαρκής θεραπευτική αγωγή, η τακτική παρατήρηση από το ιατρείο και η πρόληψη υποτροπών καθιστούν δυνατή την επίτευξη σταθερής κλινικής και ενδοσκοπικής ύφεσης της νόσου για πολλά χρόνια, γεγονός που βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Η πρόληψη του πεπτικού έλκους, μαζί με τον αποκλεισμό εξωτερικών παραγόντων που συμβάλλουν στον σχηματισμό του, περιλαμβάνει την έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία της προ-ελκωτικής κατάστασης. Η παρουσία κληρονομικών μορφολειτουργικών χαρακτηριστικών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου σε ένα παιδί, ικανών να μετατραπούν σε πεπτικό έλκος υπό ορισμένες συνθήκες, θεωρείται προ-ελκωτική κατάσταση. Έχουν καθοριστεί κριτήρια, με τον συνδυασμό των οποίων ο σχηματισμός πεπτικού έλκους είναι πολύ πιθανός:

1. μια επιβαρυμένη κληρονομικότητα για πεπτικό έλκος, ειδικά περιπτώσεις πεπτικού έλκους μεταξύ συγγενών πρώτου βαθμού·
2. αυξημένη οξεοπεπτική, ιδιαίτερα βασική, επιθετικότητα του στομάχου.
3. αυξημένα επίπεδα πεψινογόνου Ι στο αίμα και τα ούρα.
4. κυριαρχία του κλάσματος Pg3 στον φαινότυπο πεψινογόνου.
5. μείωση της βλεννίνης και των διττανθρακικών αλάτων στο δωδεκαδακτυλικό υγρό.

Η συμμετοχή στην ομάδα αίματος Ι (ABO) και τα σημάδια βαγοτονίας είναι επίσης σημαντικά.

Δεδομένου ότι η πραγματοποίηση της κληρονομικής προδιάθεσης στο πεπτικό έλκος συμβαίνει μέσω της γαστροδωδεκαδακτυλίτιδας που σχετίζεται με την HP, η τελευταία θα πρέπει επίσης να θεωρείται σημαντικό κριτήριο της προ-ελκωτικής κατάστασης.

Η προελκώδης νόσος απαιτεί τις ίδιες διαγνωστικές, θεραπευτικές και φαρμακευτικές προσεγγίσεις με το πεπτικό έλκος.

Η εξωτερική παρατήρηση πραγματοποιείται εφ' όρου ζωής, κατά το πρώτο έτος μετά την επιδείνωση του πεπτικού έλκους πραγματοποιείται 4 φορές το χρόνο, από το δεύτερο έτος - 2 φορές το χρόνο. Η κύρια μέθοδος δυναμικής παρατήρησης, εκτός από τις ερωτήσεις και την εξέταση, είναι η ενδοσκοπική. Είναι επίσης απαραίτητο να αξιολογηθεί η λοίμωξη από HP σε δυναμική και να επιτευχθεί η εξάλειψη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]