Πώς αντιμετωπίζεται η αιμορροφιλία;

Το κύριο συστατικό της θεραπείας της αιμορροφιλίας είναι η έγκαιρη και επαρκής δράση υποκατάστασης, αναπληρώνοντας το επίπεδο του ελλειμματικού παράγοντα στο πλάσμα. Επί του παρόντος, υπάρχουν τρεις μέθοδοι θεραπείας ασθενών με αιμορροφιλία:

• προφυλακτικό;
• θεραπεία στο σπίτι;
• θεραπεία σε περίπτωση εμφάνισης αιμορραγίας.

Μέθοδος προληπτικής θεραπείας για αιμορροφιλία

Αυτή είναι η πιο προοδευτική μέθοδος. Στόχος της είναι η διατήρηση της δραστικότητας του παράγοντα που παρουσιάζει ανεπάρκεια σε επίπεδο περίπου 5% του φυσιολογικού, προκειμένου να αποφευχθούν αιμορραγίες στις αρθρώσεις. Η προληπτική θεραπεία ξεκινά στην ηλικία των 1-2 ετών πριν από την πρώτη αιμάρθρωση ή αμέσως μετά από αυτήν. Η θεραπεία χρησιμοποιεί συμπυκνώματα παράγοντα πήξης υψηλής καθαρότητας (CFC). Τα φάρμακα χορηγούνται 3 φορές την εβδομάδα για την αιμορροφιλία Α και 2 φορές την εβδομάδα για την αιμορροφιλία Β (καθώς ο χρόνος ημιζωής του παράγοντα IX είναι μεγαλύτερος) με ρυθμό 25-40 IU/kg. Η διάρκεια της προληπτικής θεραπείας κυμαίνεται από μερικούς μήνες έως και εφ' όρου ζωής. Οι ασθενείς δεν έχουν μυοσκελετικές διαταραχές, είναι πλήρως κοινωνικά προσαρμοσμένοι και μπορούν να αθλούνται.

Συμπυκνώματα παράγοντα πήξης VIII

Παρασκευή	Μέθοδος απόκτησης	Απενεργοποίηση ιού	Εφαρμογή
Αιμόφιλος Μ	Χρωματογραφία ανοσοσυγγένειας με μονοκλωνικά αντισώματα κατά του παράγοντα VIII	Χρωματογραφία διαλύτη-απορρυπαντικού + ανοσοσυγγένειας	Αιμορροφιλία Α, Ανασταλτική αιμορροφιλία Α
Ανοσοποιώ	Χρωματογραφία ανταλλαγής ιόντων	Διπλό: διαλύτης-απορρυπαντικό + θερμικό	Αιμορροφιλία Α, Ανασταλτική αιμορροφιλία Α, νόσος von Willebrand
Koeit-DVI	Χρωματογραφία	Διπλό: διαλύτης-απορρυπαντικό + θερμικό	Αιμορροφιλία Α, ανασταλτική αιμορροφιλία Α
Εμόκλοτ Ντι	Χρωματογραφία	Διπλό: διαλύτης-απορρυπαντικό + θερμικό	Αιμορροφιλία Α, ανασταλτική αιμορροφιλία Α

Συμπυκνώματα παράγοντα πήξης IX

Παρασκευή	Μέθοδος απόκτησης	Απενεργοποίηση ιού	Εφαρμογή
Ανοσοποίηση	Χρωματογραφία ανταλλαγής ιόντων	Διπλό: διαλύτης-απορρυπαντικό + θερμικό	Αιμορροφιλία Β, ανασταλτική αιμορροφιλία Β
Aimafix	Χρωματογραφία	Διπλό: διαλύτης-απορρυπαντικό + θερμικό	Αιμορροφιλία Β
Οκτάνιο F	Χρωματογραφία	Διπλό: διαλύτης-απορρυπαντικό + θερμικό	Αιμορροφιλία Β, ανασταλτική αιμορροφιλία Β

Οι προσεγγίσεις για τη συνταγογράφηση αυτών των φαρμάκων είναι οι ίδιες όπως και για την αιμορροφιλία Α.

Θεραπεία αιμορροφιλίας στο σπίτι

Συνιστάται για ασθενείς με είτε λιγότερο έντονο αιμορραγικό σύνδρομο είτε περιορισμένη παροχή φαρμάκου. Το φάρμακο χορηγείται αμέσως μετά τον τραυματισμό ή με την παραμικρή ένδειξη αρχικής αιμορραγίας. Η άμεση χορήγηση του φαρμάκου βοηθά στη διακοπή της αιμορραγίας σε πρώιμο στάδιο, αποτρέπει τη βλάβη των ιστών ή τον σχηματισμό μαζικής αιμάρθρωσης με λιγότερη κατανάλωση φαρμάκου. Το KFS χρησιμοποιείται επίσης για θεραπεία στο σπίτι.

Θεραπεία αιμορροφιλίας μετά από αιμορραγία

Αυτή η θεραπεία απαιτεί μικρή ποσότητα φαρμάκων, αλλά δεν αποτρέπει τα μαζικά ενδομυϊκά και οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα και αιμορραγίες στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Οι ασθενείς πάσχουν από προοδευτική αρθροπάθεια και είναι κοινωνικά δυσπροσαρμοσμένοι. Τους συνταγογραφούνται μη καθαρισμένα φάρμακα που δεν έχουν υποστεί ιική απενεργοποίηση: παράγοντας πήξης αίματος VIII (κρυοίζημα), FFP, φυσικό συμπύκνωμα πλάσματος (NPC).

Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας εξαρτάται από τη μορφή και τη σοβαρότητα της αιμορροφιλίας, καθώς και από την εντόπιση της αιμορραγίας ή της αιμορραγίας.

Για τη θεραπεία της ήπιας αιμορροφιλίας με επίπεδο παράγοντα VIII πάνω από 10% και γυναικών φορέων αιμορροφιλίας Α με επίπεδο παράγοντα VIII κάτω από 50%, χρησιμοποιείται δεσμοπρεσσίνη, η οποία διασφαλίζει την απελευθέρωση του παράγοντα VIII και του παράγοντα von Willebrand από την αποθήκη των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η δεσμοπρεσσίνη χορηγείται ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση σε δόση 0,3 mcg/kg σε 50 ml ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου σε διάστημα 15-30 λεπτών. Η δεσμοπρεσσίνη ενδείκνυται για μικρές χειρουργικές επεμβάσεις και για επεμβάσεις σε γυναίκες φορείς. Η σοβαρή αιμορροφιλία απαιτεί θεραπεία με συμπυκνώματα παράγοντα VIII/IX.

Είναι γνωστό ότι 1 IU του παράγοντα, χορηγούμενη ανά 1 kg βάρους του ασθενούς, αυξάνει τη δραστικότητα του παράγοντα VIII στο πλάσμα του αίματος κατά 2% στην αιμορροφιλία Α και του παράγοντα IX κατά 1% στην αιμορροφιλία Β. Η δόση των παραγόντων VIII/IX καθορίζεται από τους τύπους:

• Δόση για παιδί κάτω του ενός έτους = σωματικό βάρος x επιθυμητό επίπεδο παράγοντα (%).
• Δόση για παιδί μετά από ένα έτος = σωματικό βάρος x επιθυμητό επίπεδο παράγοντα (%) x 0,5.

Οι συνιστώμενες δόσεις των παραγόντων VIII/IX ποικίλλουν σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Όλα τα FSC χορηγούνται ενδοφλεβίως με έγχυση.

Στο αρχικό στάδιο της οξείας αιμάρθρωσης, το KFS χορηγείται σε δόση 10 IU/kg, στο όψιμο στάδιο - 20 IU/kg με επαναλαμβανόμενη χορήγηση κάθε 12 ώρες. Το επιθυμητό επίπεδο παράγοντα είναι 30-40%.

Παρακέντηση άρθρωσης

Ενδείξεις για παρακέντηση άρθρωσης: πρωτοπαθής αιμάρθρωση· σύνδρομο πόνου λόγω μαζικής αιμάρθρωσης· υποτροπιάζουσα αιμάρθρωση· επιδείνωση χρόνιας υμενίτιδας.

Μετά την αναρρόφηση αίματος, υδροκορτιζόνη (ημισουκινική υδροκορτιζόνη) 50-100 mg εγχέεται στην κοιλότητα της άρθρωσης κάθε δεύτερη μέρα, και για παρατεταμένη θεραπεία - βηταμεθαζόνη (διπροσπάνη).

Σε περίπτωση εμφάνισης σημείων χρόνιας αρθρίτιδας στο οξεικό στάδιο και υποτροπιάζουσας αιμάρθρωσης, συνιστάται μια σειρά παρακεντήσεων 1-3 φορές την εβδομάδα μέχρι να ανακουφιστεί πλήρως η φλεγμονή στο πλαίσιο της καθημερινής αιμοστατικής θεραπείας (4-6 παρακεντήσεις συνολικά).

Ελλείψει επαρκούς αποτελέσματος ή αδυναμίας επαρκούς θεραπείας, ενδείκνυται η συνοβεκτομή (ραδιοϊσοτόπος, αρθροσκοπική ή ανοιχτή). 1-2 ημέρες μετά την επέμβαση, στους ασθενείς συνταγογραφείται φυσικοθεραπεία και μια πορεία προληπτικής αιμοστατικής θεραπείας για 3-6 μήνες.

Θεραπεία για αιμορραγίες στον λαγονοψοΐτη μυ

Το KFS χορηγείται σε δόση 30-40 IU/kg κάθε 8-12 ώρες για 2-3 ημέρες, με την επιφύλαξη ανάπαυσης στο κρεβάτι και περιορισμένης σωματικής δραστηριότητας.

Θεραπεία για ρινορραγίες

Για τις ρινορραγίες, το KFS χορηγείται σε δόση 10-20 IU/kg κάθε 8-12 ώρες με ταυτόχρονη έκπλυση του ρινικού βλεννογόνου με καρβαζοχρώμιο (αδροξόνη), τρανσαμίνη, εταμσυλικό (δικινόνη), 5% αμινοκαπροϊκό οξύ και θρομβίνη.

Θεραπεία για αιμορραγία του στοματικού βλεννογόνου

Αυτή η αιμορραγία είναι παρατεταμένη. Συχνά σχηματίζεται ένας χαλαρός θρόμβος στο σημείο του τραυματισμού, ο οποίος εμποδίζει την ένωση των άκρων του τραύματος. Μετά την εισαγωγή του CFS, με ρυθμό 20-40 IU/kg κάθε 8-12 ώρες, ο θρόμβος θα πρέπει να αφαιρείται και οι άκρες του τραύματος να ενώνονται. Αντιινωδολυτικοί παράγοντες: αμινοκαπροϊκό οξύ, τρανσαμίνη. Η κόλλα ινώδους και η ψυχρή πουρές τροφής προάγουν την τοπική αιμόσταση.

Απολύμανση στοματικής κοιλότητας

Πριν από τη θεραπεία ενός τερηδονισμένου δοντιού, αρκεί μία εφάπαξ ενδοφλέβια ένεση συμπυκνωμάτων παράγοντα ή, σε περίπτωση αιμορροφιλίας Α, παράγοντα πήξης αίματος VIII (κρυοίζημα). Το αμινοκαπροϊκό οξύ συνταγογραφείται για 72-96 ώρες πριν και μετά τη διαδικασία: για παιδιά, 5% αμινοκαπροϊκό οξύ ενδοφλεβίως στάγδην σε δόση 100 mg/kg ανά έγχυση, για ενήλικες - από το στόμα έως 4-6 g/ημέρα αμινοκαπροϊκού οξέος σε 4 δόσεις. Η αιμοστατική θεραπεία ξεκινά πριν από την επέμβαση και συνεχίζεται για 2-3 ημέρες μετά από αυτήν. Το φάρμακο χορηγείται με ρυθμό 10-15 IU/kg για την εξαγωγή τομέων και 20 IU/kg για την αφαίρεση μεγάλων γομφίων. Επιπλέον, χρησιμοποιούνται τοπικοί και συστηματικοί αντιινωδολυτικοί παράγοντες και κόλλα ινώδους. Συνιστάται αυστηρά ήπια δίαιτα και κρύα ποτά.

Θεραπεία για νεφρική αιμορραγία

Η αιμοστατική δράση πραγματοποιείται μέχρι την ανακούφιση της μακροαιματουρίας σε δόση 40 IU/kg ανά χορήγηση. Το επιθυμητό επίπεδο παράγοντα είναι 40%. Επιπλέον, συνταγογραφείται μια σύντομη αγωγή πρεδνιζολόνης από το στόμα σε δόση 1 mg/kg την ημέρα με επακόλουθη ταχεία διακοπή.

Η χρήση αμινοκαπροϊκού οξέος σε ασθενείς με νεφρική αιμορραγία αντενδείκνυται λόγω του κινδύνου νεφρικής σπειραματικής θρόμβωσης.

Γαστρεντερική αιμορραγία

Σε περίπτωση γαστρεντερικής αιμορραγίας, ενδείκνυται ενδοσκοπική εξέταση για να διευκρινιστεί η αιτία και η πηγή της αιμορραγίας. Το επιθυμητό επίπεδο παράγοντα είναι 60-80%. Απαιτείται ενεργός χρήση αναστολέων ινωδόλυσης, καθώς και θεραπεία που είναι γενικά αποδεκτή για διαβρωτικές και ελκώδεις παθήσεις του στομάχου και των εντέρων.

Η απειλητική για τη ζωή αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένης της εγκεφαλικής αιμορραγίας, και οι εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις απαιτούν τη χορήγηση CFS με ρυθμό 50-100 IU/kg 1-2 φορές την ημέρα μέχρι να σταματήσουν τα σημάδια αιμορραγίας και επακόλουθη θεραπεία συντήρησης με μικρότερες δόσεις μέχρι την επούλωση του τραύματος. Η συνεχής έγχυση CFS σε δόση 2 IU/kg ανά ώρα εξασφαλίζει σταθερό επίπεδο τουλάχιστον 50% του φυσιολογικού. Επιπλέον, ενδείκνυται η χρήση αναστολέων ινωδόλυσης. Στη συνέχεια, η αιμοστατική δράση πραγματοποιείται σύμφωνα με το προληπτικό θεραπευτικό σχήμα για 6 μήνες.

Σε περίπτωση απουσίας Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης (ΣΧΚ), χρησιμοποιούνται ο παράγοντας πήξης του αίματος VIII (κρυοίζημα), το FFP και το KNP (που περιέχουν παράγοντα IX).

Η μέση δραστικότητα 1 δόσης παράγοντα πήξης αίματος VIII (κρυοκαθίζημα) είναι 75 IU. Το φάρμακο διατηρεί το επίπεδο του παράγοντα VIII εντός 20-40%, το οποίο είναι επαρκές για χειρουργικές επεμβάσεις. Χορηγείται αργά, ενδοφλεβίως με έγχυση, σε δόση 30-40 μονάδες/kg μετά από 8, 12, 24 ώρες, ανάλογα με το επιθυμητό επίπεδο και τον τύπο της αιμορραγίας. 1 μονάδα/kg του φαρμάκου αυξάνει το επίπεδο του παράγοντα κατά 1%.

Εάν είναι αδύνατη η θεραπεία ασθενών με αιμορροφιλία Β με συμπύκνωμα παράγοντα IX, χρησιμοποιείται KNP με ρυθμό 20-30 ml/kg την ημέρα σε 2 δόσεις μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση και, εάν αυτό δεν είναι δυνατό, χρησιμοποιείται FFP. 1 δόση FFP/KNP περιέχει, κατά μέσο όρο, 50-100 IU παράγοντα IX. Το FFP/KNP χορηγείται με ρυθμό 1 δόσης ανά 10 kg βάρους του ασθενούς.

Αντικειμενικοί περιορισμοί της χρήσης του παράγοντα πήξης του αίματος VIII (κρυοίζημα), του FFP και του KNP:

• μη τυποποίηση και ασήμαντη αιμοστατική επίδραση (οδηγεί σε αρθροπάθεια με περιορισμένη κίνηση από την παιδική ηλικία και αργότερα σε πρώιμη αναπηρία).
• χαμηλός καθαρισμός φαρμάκων και έλλειψη απενεργοποίησης από αντιιικά (επομένως, το 50-60% των ασθενών με αιμορροφιλία έχουν θετικούς δείκτες για ηπατίτιδα C, το 7% είναι μόνιμοι φορείς του ιού της ηπατίτιδας Β).
• υψηλή συχνότητα αλλεργικών αντιδράσεων και αντιδράσεων μετάγγισης.
• ο κίνδυνος υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας του αίματος λόγω της εισαγωγής μεγάλων όγκων αυτών των παραγόντων με ελάχιστη συγκέντρωση παραγόντων πήξης σε αυτούς·
• ανοσοκαταστολή;
• χαμηλή ποιότητα ζωής των ασθενών.

Ανασταλτική μορφή αιμορροφιλίας

Η εμφάνιση κυκλοφορούντων αναστολέων αντιπηκτικών που ανήκουν στην κατηγορία ανοσοσφαιρίνης G σε ασθενείς με αιμορροφιλία περιπλέκει την πορεία της νόσου. Η συχνότητα της ανασταλτικής μορφής της αιμορροφιλίας κυμαίνεται από 7 έως 12% και σε πολύ σοβαρή αιμορροφιλία - έως 35%. Ο αναστολέας εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά ηλικίας 7-10 ετών, αλλά μπορεί να ανιχνευθεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Η εμφάνιση ενός αναστολέα των παραγόντων VIII/IX επιδεινώνει την πρόγνωση της νόσου: η αιμορραγία γίνεται άφθονη, συνδυασμένη, αναπτύσσεται σοβαρή αρθροπάθεια, οδηγώντας σε πρόωρη αναπηρία. Η διάρκεια της κυκλοφορίας του αναστολέα κυμαίνεται από μερικούς μήνες έως αρκετά χρόνια. Ο προσδιορισμός ενός πιθανού αναστολέα είναι υποχρεωτικός για κάθε ασθενή, τόσο πριν από την έναρξη της θεραπείας όσο και κατά τη διάρκειά της, ειδικά εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από το αποτέλεσμα αντικατάστασης.

Η παρουσία του αναστολέα στο αίμα επιβεβαιώνεται με τη δοκιμή Bethesda. Η τιμή μέτρησης είναι η μονάδα Bethesda (BE). Όσο υψηλότερη είναι η συγκέντρωση του αναστολέα στο αίμα, τόσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των μονάδων Bethesda (ή τόσο υψηλότερος είναι ο τίτλος Bethesda). Χαμηλός τίτλος αναστολέα θεωρείται ότι είναι μικρότερος από 10 U/ml, μέσος όρος - από 10 έως 50 U/ml, υψηλός - περισσότερο από 50 U/ml.

Θεραπεία ασθενών με ανασταλτικές μορφές αιμορροφιλίας Ι

Η αυξημένη αποτελεσματικότητα της θεραπείας σε ασθενείς με χαμηλούς τίτλους αναστολέων επιτυγχάνεται με τη χρήση υψηλών δόσεων συμπυκνωμάτων παραγόντων. Η δόση επιλέγεται εμπειρικά για την πλήρη εξουδετέρωση του αναστολέα και στη συνέχεια η συγκέντρωση του παράγοντα VIII στο αίμα του ασθενούς διατηρείται σε ένα δεδομένο επίπεδο για το απαιτούμενο χρονικό διάστημα.

Σε περίπτωση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας ή όταν απαιτείται χειρουργική επέμβαση, συνήθως χρησιμοποιούνται σκευάσματα χοίρειου παράγοντα VIII (Hyate-O), σκευάσματα ενεργοποιημένου συμπλόκου προθρομβίνης: αντι-αναστολέας πήξης (Feiba Team 4 Immuno) και (Autoplex), eptacog alpha [ενεργοποιημένο] (NovoSeven). Ο χοίρειος παράγοντας πήξης χρησιμοποιείται όταν ο τίτλος των αναστολέων στο αίμα είναι υψηλός (από 10 έως 50 BE και υψηλότερος). Στο 40% των ασθενών, εμφανίζεται ένας αναστολέας του χοίρειου παράγοντα VIII μετά από 1-2 εβδομάδες θεραπείας. Η θεραπεία ξεκινά με δόση 100 IU/kg (2-3 φορές την ημέρα για 5-7 ημέρες), η οποία αυξάνεται εάν είναι απαραίτητο. Η προληπτική φαρμακευτική αγωγή με υδροκορτιζόνη είναι υποχρεωτική για την πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων και θρομβοπενίας.

Τα συμπυκνώματα συμπλέγματος προθρομβίνης (PCC) και τα συμπυκνώματα ενεργοποιημένου συμπλέγματος προθρομβίνης (aPCC) παρέχουν αιμόσταση παρακάμπτοντας τον παράγοντα VIII/IX. Περιέχουν ενεργοποιημένους παράγοντες VII και X, γεγονός που αυξάνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Το αντι-ανασταλτικό πηκτικό σύμπλεγμα (Feiba Tim 4 Immuno) χορηγείται σε δόση 40-50 IU/kg (μέγιστη εφάπαξ δόση - 100 μονάδες/kg) κάθε 8-12 ώρες.

Το eptacog alfa [ενεργοποιημένο] (NovoSeven) σχηματίζει ένα σύμπλοκο με τον ιστικό παράγοντα και ενεργοποιεί τους παράγοντες IX ή X. Το φάρμακο χορηγείται κάθε 2 ώρες. Δόσεις από 50 mcg/kg (για τίτλο αναστολέα μικρότερο από 10 VE/ml) και 100 mcg/kg (για τίτλο 10-50 VE/ml) έως 200 mcg/kg (για τίτλο μεγαλύτερο από 100 VE/ml). Αντιινωδολυτικοί παράγοντες συνταγογραφούνται σε συνδυασμό με αυτό, καθώς και με το αντιπηκτικό σύμπλεγμα (Feiba Team 4 Immuno). Η υπέρβαση των δόσεων του αντιπηκτικού συμπλέγματος (Feiba Team 4 Immuno) και του eptacog alfa [ενεργοποιημένο] (NovoSeven) οδηγεί σε θρομβωτικές παρενέργειες.

Στη σύνθετη θεραπεία των ανασταλτικών μορφών αιμορροφιλίας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί πλασμαφαίρεση. Μετά την αφαίρεση του αναστολέα, στον ασθενή χορηγούνται 10.000-15.000 IU συμπυκνωμένου παράγοντα πήξης VIII. Χρησιμοποιούνται διάφοροι τύποι ανοσοκαταστολής: κορτικοστεροειδή, ανοσοκατασταλτικά.

Ανάπτυξη ανοσολογικής ανοχής σύμφωνα με το Πρωτόκολλο της Βόννης

Κατά την πρώτη περίοδο, χορηγείται παράγοντας πήξης αίματος VIII σε δόση 100 IU/kg και ένα αντι-αναστολικό σύμπλεγμα πήξης (Feiba Tim 4 Immuno) σε δόση 40-60 IU/kg 2 φορές την ημέρα ημερησίως μέχρι ο αναστολέας να μειωθεί σε 1 IU/ml.

Στη δεύτερη περίοδο, χορηγείται παράγοντας πήξης αίματος VIII σε δόση 150 IU/kg 2 φορές την ημέρα μέχρι να εξαφανιστεί πλήρως ο αναστολέας. Στη συνέχεια, οι περισσότεροι ασθενείς επιστρέφουν σε προφυλακτική θεραπεία.

Θεραπεία υψηλής δόσης σύμφωνα με το πρωτόκολλο του Μάλμε

Η θεραπεία συνταγογραφείται σε ασθενείς με τίτλο αναστολέα μεγαλύτερο από 10 VE/kg. Η εξωσωματική απορρόφηση αντισωμάτων πραγματοποιείται με ταυτόχρονη χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης (κυκλοφωσφαμίδη) (12-15 mg/kg ενδοφλεβίως κατά τις δύο πρώτες ημέρες και στη συνέχεια 2-3 mg/kg χορηγούνται από το στόμα από την 3η έως τη 10η ημέρα). Η αρχική δόση του παράγοντα πήξης VIII υπολογίζεται έτσι ώστε να εξουδετερώσει πλήρως τον αναστολέα που παραμένει στην κυκλοφορία και να αυξήσει το επίπεδο του παράγοντα πήξης VIII κατά περισσότερο από 40%. Στη συνέχεια, ο παράγοντας πήξης VIII χορηγείται ξανά 2-3 φορές την ημέρα, έτσι ώστε το επίπεδό του στο αίμα να παραμένει εντός 30-80%. Επιπλέον, αμέσως μετά την πρώτη χρήση του παράγοντα πήξης VIII, στον ασθενή χορηγείται ενδοφλεβίως φυσιολογική ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη G σε δόση 2,5-5 g κατά την πρώτη ημέρα ή 0,4 g/kg την ημέρα για 5 ημέρες.

Η θεραπεία με ενδιάμεσες δόσεις σκευασμάτων παράγοντα VIII περιλαμβάνει την ημερήσια χορήγησή τους σε δόση 50 IU/kg.

Η χρήση χαμηλών δόσεων παράγοντα πήξης αίματος VIII περιλαμβάνει την αρχική χορήγηση υψηλής δόσης για την εξουδετέρωση του αναστολέα. Στη συνέχεια, ο παράγοντας χορηγείται στα 25 IU/kg κάθε 12 ώρες για 1-2 εβδομάδες ημερησίως και στη συνέχεια κάθε δεύτερη μέρα. Το πρωτόκολλο χρησιμοποιείται για απειλητική για τη ζωή αιμορραγία και χειρουργικές επεμβάσεις.

Επιπλοκές της θεραπείας υποκατάστασης

Η εμφάνιση ενός αναστολέα σε παράγοντες ανεπάρκειας στο αίμα, η ανάπτυξη θρομβοπενίας, αιμολυτικής αναιμίας και δευτεροπαθούς ρευματοειδούς συνδρόμου. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν επίσης λοίμωξη από ιούς ηπατίτιδας Β και C, HIV, παρβοϊό Β 19 και κυτταρομεγαλοϊό.

Πρακτικές συστάσεις για ασθενείς με αιμορροφιλία

• Οι ασθενείς και τα μέλη των οικογενειών τους θα πρέπει να λαμβάνουν εξειδικευμένη ιατρική περίθαλψη σε κέντρα θεραπείας αιμορροφιλίας, όπου εκπαιδεύονται σε δεξιότητες ενδοφλέβιας ένεσης και στα βασικά της θεραπείας υποκατάστασης.
• Η ανατροφή των παιδιών είναι φυσιολογική, η μόνη διαφορά είναι ότι από την πρώιμη παιδική ηλικία είναι απαραίτητο να αποφεύγονται οι τραυματισμοί (βάλτε μαξιλάρια γύρω από την κούνια, μην δίνετε παιχνίδια με αιχμηρές γωνίες κ.λπ.).
• Επιτρέπονται μόνο αθλήματα χωρίς επαφή, όπως η κολύμβηση.
• Η προληπτική στοματική υγιεινή πραγματοποιείται τακτικά.
• Οι ασθενείς εμβολιάζονται κατά της ιογενούς ηπατίτιδας Β και Α.
• Οι χειρουργικές επεμβάσεις, οι εξαγωγές δοντιών, οι προφυλακτικοί εμβολιασμοί και τυχόν ενδομυϊκές ενέσεις πραγματοποιούνται μόνο μετά από επαρκή θεραπεία αντικατάστασης.
• Τα ΜΣΑΦ μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο υπό αυστηρές ενδείξεις, μόνο παρουσία αιμοφιλικής αρθροπάθειας και επιδείνωσης χρόνιας αρθρίτιδας. Είναι απαραίτητο να αποφεύγεται η λήψη αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και αντιπηκτικών.
• Πριν από τις χειρουργικές επεμβάσεις και εάν η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, οι ασθενείς ελέγχονται για την παρουσία αναστολέα των παραγόντων VIII ή IX.
• Δύο φορές το χρόνο, οι ασθενείς υποβάλλονται σε εξετάσεις για δείκτες ιογενούς ηπατίτιδας Β και C και HIV, και πραγματοποιείται βιοχημική εξέταση αίματος με δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας.
• Μία φορά το χρόνο, οι ασθενείς υποβάλλονται σε ιατρική εξέταση.
• Καταγράφουν αναπηρία στην παιδική ηλικία.

Η εκτιμώμενη ετήσια ανάγκη ενός ασθενούς με αιμορροφιλία για τον ανεπαρκή παράγοντα πήξης του αίματος θεωρείται ότι είναι 30.000 IU. Είναι επίσης δυνατό να υπολογιστεί η ανάγκη για αντιαιμορροφιλικά φάρμακα ανάλογα με το μέγεθος του πληθυσμού: 2 IU παράγοντα ανά κάτοικο ετησίως ή 8.500 δόσεις παράγοντα πήξης του αίματος VIII (κρυοϊζήματος) ανά 1 εκατομμύριο κατοίκους ετησίως.

Επιπλοκές της αιμοστατικής θεραπείας και η πρόληψή της από την αιμορροφιλία. Σε ασθενείς με σοβαρή αιμορροφιλία, με πολλαπλές εγχύσεις συμπυκνωμάτων παράγοντα VIII, μπορούν να παραχθούν εξουδετερωτικά αντισώματα εναντίον του (ανιχνεύονται σε 10-20% των περιπτώσεων), κάτι που εκδηλώνεται με χαμηλή δραστικότητα του παράγοντα VIII στο αίμα, παρά την αντικατάστασή του με μεγάλες δόσεις. Παρόμοιοι ανασταλτικοί παράγοντες μπορούν να παραχθούν έναντι του παράγοντα πήξης IX σε σοβαρή αιμορροφιλία Β.

Η παρουσία αναστολέων θα πρέπει να υποπτεύεται σε ασθενείς στους οποίους η θεραπεία υποκατάστασης δεν προκαλεί αιμοστατική δράση και το επίπεδο του χορηγούμενου παράγοντα στο αίμα εξακολουθεί να παραμένει χαμηλό. Ο τίτλος του αναστολέα στο αίμα προσδιορίζεται έμμεσα με βάση τον υπολογισμό ότι 1 μονάδα/kg του αναστολέα εξουδετερώνει το 1% του παράγοντα πήξης. Η διάγνωση της ανασταλτικής μορφής αιμορροφιλίας επιβεβαιώνεται απουσία μείωσης του χρόνου επανασβεστοποίησης του πλάσματος του ασθενούς, στο οποίο προστέθηκε το πλάσμα ενός υγιούς ατόμου.

Για την πρόληψη ανασταλτικών μορφών αιμορροφιλίας, χρησιμοποιούνται διάφορα θεραπευτικά σχήματα: θεραπεία υψηλής δόσης με συμπυκνώματα παράγοντα VIII σε συνδυασμό με ανοσοκαταστολή, χρήση μεσαίων ή χαμηλών δόσεων.

Κίνδυνος μόλυνσης του ασθενούς με ηπατίτιδα Β ή HIV. Τα ασφαλέστερα είναι τα καθαρισμένα μονοκλωνικά ανασυνδυασμένα συμπυκνώματα παράγοντα VIII. Το πιο επικίνδυνο είναι το κρυοίζημα, το οποίο παρασκευάζεται από ένα μείγμα πλάσματος εκατοντάδων (έως 2000) δοτών. Τα ακόλουθα συμπτώματα είναι τυπικά του AIDS στα παιδιά: ηπατοσπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια, απώλεια βάρους, πυρετός. ανεξήγητη διάμεση πνευμονία. επίμονες βακτηριακές λοιμώξεις (ωτίτιδα, μηνιγγίτιδα, σήψη). πνευμονοκύστη, λιγότερο συχνά λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό, τοξοπλάσμωση, καντιντίαση. ανεξήγητα προοδευτικά νευρολογικά συμπτώματα. αυτοάνοση θρομβοπενία, ουδετεροπενία, αναιμία.

Ανοσοσύμπλεγμα και αυτοάνοσες επιπλοκές. Με μακροχρόνια θεραπεία υποκατάστασης με αντιαιμοφιλικά φάρμακα σε μεγάλες δόσεις, είναι δυνατή η ανάπτυξη ρευματοειδούς αρθρίτιδας, σπειραματονεφρίτιδας, αμυλοείδωσης και άλλων παθοανοσολογικών ασθενειών.

Ισοάνοσες επιπλοκές. Ο κίνδυνος αιμόλυσης εμφανίζεται όταν σε ασθενείς με αιμορροφιλία με ομάδες αίματος A(II), B(III), AB(IV) χορηγείται κρυοκαθίζημα που λαμβάνεται από το πλάσμα εκατοντάδων δοτών.

Ενδείξεις για επείγουσα νοσηλεία: αιμορραγία από τη στοματική κοιλότητα (δάγκωμα της γλώσσας, σχίσιμο του χαλινού, εξαγωγή δοντιού)· αιματώματα στο κεφάλι, τον αυχένα, τη στοματική κοιλότητα· πονοκέφαλος που σχετίζεται με τραύμα και επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου· μεγάλα αιματώματα του γόνατος και άλλων μεγάλων αρθρώσεων· ύποπτα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα· γαστρεντερική αιμορραγία.

Πρόληψη αιμορραγίας σε ασθενείς με αιμορροφιλία: έγκαιρη χορήγηση επαρκούς αιμοστατικής θεραπείας υποκατάστασης· πρόληψη τραυματισμών με παράλληλη διασφάλιση επαρκούς σωματικής δραστηριότητας· πρόληψη μολυσματικών ασθενειών· χορήγηση φαρμάκων από το στόμα ή ενδοφλεβίως· αποκλείονται ενδομυϊκές ενέσεις (επιτρέπονται υποδόριες ενέσεις έως 2 ml)· χορήγηση γάμμα σφαιρίνης υπό την προστασία αντιαιμοφιλικής σφαιρίνης· αποκλεισμός ακετυλοσαλικυλικού οξέος· αντικατάσταση με παρακεταμόλη· οδοντική υγιεινή και ενδυνάμωση των ούλων.

Η πρόγνωση για την αιμορροφιλία είναι δυσμενής στην περίπτωση αιμορραγίας από το νωτιαίο μυελό ή τους νεφρούς με απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος και ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, και αμφισβητήσιμη στην περίπτωση εγκεφαλικής αιμορραγίας.

Το πεδίο εφαρμογής της αποκατάστασης: πλήρης διατροφή, εμπλουτισμένη με βιταμίνες. ένα σχήμα με λογικούς περιορισμούς στη σωματική δραστηριότητα. πρόληψη τραυματισμών. εξαίρεση από μαθήματα φυσικής αγωγής και εργασίας. απολύμανση εστιών χρόνιας λοίμωξης και έγκαιρη απολύμανση των δοντιών. αποκλεισμός εμβολιασμών και πρόσληψης ακετυλοσαλικυλικού οξέος. σε περίπτωση αιμάρθρωσης - χειρουργική και φυσιοθεραπευτική αγωγή. θεραπευτική άσκηση, μασάζ και όλα τα είδη αποκατάστασης υλικού. εκπαίδευση γονέων στην τεχνική της επείγουσας ενδοφλέβιας χορήγησης αιμοστατικών φαρμάκων σε περίπτωση τραυματισμών και εμφάνισης αιμορραγικού συνδρόμου. θεραπεία spa. βελτιστοποίηση της ποιότητας ζωής, οικογενειακή ψυχοθεραπεία και επαγγελματικός προσανατολισμός.

Παρατήρηση σε εξωτερικό ιατρείο. Διεξάγεται από κοινού από αιματολόγο εξειδικευμένου κέντρου και τοπικό παιδίατρο. Το παιδί εξαιρείται από τους εμβολιασμούς και τα μαθήματα φυσικής αγωγής στο σχολείο λόγω του κινδύνου τραυματισμού. Ταυτόχρονα, ενδείκνυται σωματική δραστηριότητα για έναν ασθενή με αιμορροφιλία, καθώς αυξάνει το επίπεδο του παράγοντα VIII. Η διατροφή ενός άρρωστου παιδιού δεν διαφέρει από τη διατροφή των υγιών παιδιών. Από τα φαρμακευτικά βότανα, ενδείκνυνται αφέψημα ρίγανης και λαγόχιλου (lagochilus). Σε περίπτωση κρυολογήματος, δεν πρέπει να συνταγογραφείται ασπιρίνη ή ινδομεθακίνη (προτιμάται η ακεταμινοφαίνη). Η χρήση βεντουζών αντενδείκνυται, καθώς μπορεί να προκαλέσει πνευμονική αιμορραγία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]