Πνευμονική εμβολή (TELA) - Διάγνωση

Η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη τις ακόλουθες περιστάσεις.

1. Η αιφνίδια εμφάνιση των παραπάνω συνδρόμων: οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, οξεία αγγειακή ανεπάρκεια, οξεία πνευμονική καρδιοπάθεια (με χαρακτηριστικές εκδηλώσεις ΗΚΓ), σύνδρομο πόνου, εγκεφαλικό, κοιλιακό (επώδυνη συμφορητική ηπατική νόσος), αυξημένη θερμοκρασία σώματος και αργότερα εμφάνιση πνευμονικού εμφράγματος και τριβής του υπεζωκότα.
2. Η παρουσία ασθενειών που αναφέρονται στο άρθρο « Αιτία πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) », καθώς και προδιαθεσικοί παράγοντες.
3. Δεδομένα από μεθόδους ενόργανης έρευνας που υποδεικνύουν πνευμονική εμβολή.
4. Παρουσία σημείων φλεβοθρόμβωσης των άκρων:
   • πόνος, τοπική σκλήρυνση, ερυθρότητα, τοπική θερμότητα, πρήξιμο
   • πόνος και σφίξιμο στους μύες της γάμπας, ασύμμετρο πρήξιμο του ποδιού και της κνήμης (σημεία βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων)
   • ανίχνευση ασυμμετρίας στην περιφέρεια του κάτω ποδιού (κατά 1 cm ή περισσότερο) και του μηρού σε επίπεδο 15 cm πάνω από την επιγονατίδα (κατά 1,5 cm ή περισσότερο).
   • θετική δοκιμασία Lowenberg - εμφάνιση πόνου στους μύες της γάμπας με πίεση από τη μανσέτα του σφυγμομανόμετρου στην περιοχή των 150-160 mm Hg (κανονικά ο πόνος εμφανίζεται με πίεση πάνω από 180 mm Hg).
   • η εμφάνιση πόνου στους μύες της γάμπας κατά την ραχιαία κάμψη του ποδιού (σύμπτωμα Homans).
   • ανίχνευση βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων χρησιμοποιώντας ραδιοένδειξη με ινωδογόνο επισημασμένο με 125I και βιοτοποθεσία υπερήχων.
   • η εμφάνιση μιας ψυχρής ζώνης στην θερμική εικόνα.

Πρόγραμμα ελέγχου πνευμονικής εμβολής

1. Γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων.
2. Βιοχημική εξέταση αίματος: προσδιορισμός συνολικής πρωτεΐνης, κλασμάτων πρωτεϊνών, χολερυθρίνης, αμινοτρανσφερασών, συνολικής γαλακτικής αφυδρογονάσης και των κλασμάτων της, σερομουκοειδούς, ινώδους.
3. ΗΚΓ σε δυναμική.
4. Ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων.
5. Σάρωση αερισμού-αιμάτωσης των πνευμόνων.
6. Μελέτη του πήγματος και του D-διμερούς στο πλάσμα του αίματος.
7. Ηχοκαρδιογραφία.
8. Επιλεκτική αγγειοπνευμονογραφία.
9. Ενόργανη διάγνωση της φλεβοθρόμβωσης των κάτω άκρων.

Εργαστηριακά δεδομένα

1. Πλήρης εξέταση αίματος: ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση με μετατόπιση ζώνης, λεμφοπενία, σχετική μονοκυττάρωση, αυξημένη ΤΚΕ.
2. Βιοχημικές εξετάσεις αίματος - αυξημένη περιεκτικότητα σε γαλακτική αφυδρογονάση (ειδικά στο τρίτο κλάσμα - LDH1). πιθανή μέτρια υπερχολερυθριναιμία. αυξημένη περιεκτικότητα σε σερομουκοειδές, απτοσφαιρίνη, ινώδες. υπερπηξία.
3. Ανοσολογικές μελέτες - είναι δυνατή η εμφάνιση κυκλοφορούντων συμπλεγμάτων στο αίμα, γεγονός που αντανακλά την ανάπτυξη ενός ανοσολογικού συνδρόμου.
4. Αυξημένα επίπεδα D-διμερών στο πλάσμα αίματος, όπως προσδιορίζονται με ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία (ELISA). Οι περισσότεροι ασθενείς με φλεβική θρόμβωση έχουν ενδογενή (αυθόρμητη) ινωδόλυση. Είναι εντελώς ανεπαρκής για την πρόληψη περαιτέρω ανάπτυξης θρόμβου, αλλά προκαλεί τη διάσπαση μεμονωμένων θρόμβων ινώδους με σχηματισμό D-διμερών. Η ευαισθησία των αυξημένων επιπέδων D-διμερών στη διάγνωση της εγγύς βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης ή της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) υπερβαίνει το 90%. Τα φυσιολογικά επίπεδα D-διμερών στο πλάσμα αίματος επιτρέπουν την πρόβλεψη με ακρίβεια άνω του 90% της απουσίας εγγύς βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης ή ΠΕ (ελλείψει εμφράγματος του μυοκαρδίου, σήψης ή οποιωνδήποτε συστηματικών παθήσεων).

Ενόργανες μελέτες στην πνευμονική εμβολή

Ηλεκτροκαρδιογράφημα

Στο οξεικό στάδιο (3 ημέρες - 1 εβδομάδα) παρατηρούνται βαθιά δόντια S1 Q III. απόκλιση του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς προς τα δεξιά. μετατόπιση της ζώνης μετάβασης προς V4-V6, μυτερά υψηλά δόντια P στις τυπικές απαγωγές II, III, καθώς και στις avF, V1. ανύψωση του τμήματος ST προς τα πάνω στις III, avR, V1-V2 και καθοδική μετατόπιση στις I, II, avL και V5-6. Τα δόντια T III, avF, V1-2 είναι μειωμένα ή ελαφρώς αρνητικά. υψηλό δόντι R στην απαγωγή avR.

Στο υποξεία στάδιο (1-3 εβδομάδες), τα κύματα Τ II-III, avF, V1-3 σταδιακά γίνονται αρνητικά.

Το στάδιο της αντίστροφης ανάπτυξης (έως 1-3 μήνες) χαρακτηρίζεται από σταδιακή μείωση και εξαφάνιση της αρνητικής Τ και επιστροφή του ΗΚΓ στο φυσιολογικό.

Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές στην ΠΕ πρέπει να διαφοροποιούνται από τις ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η διαφορά μεταξύ των ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλαγών στην ΠΕ και των ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλαγών στο έμφραγμα του μυοκαρδίου:

• σε περίπτωση κατώτερου διαφραγματικού εμφράγματος του μυοκαρδίου, εμφανίζονται παθολογικά κύματα Q στις απαγωγές II, III, avF. σε περίπτωση πνευμονικής εμβολής, τα παθολογικά κύματα Q δεν συνοδεύονται από την εμφάνιση παθολογικών κυμάτων QIII, η διάρκεια του κύματος Q στις απαγωγές III, avF δεν υπερβαίνει τα 0,03 s. τα τελικά κύματα R (r) σχηματίζονται σε αυτές τις ίδιες απαγωγές.
• Οι αλλαγές στο τμήμα ST και στο κύμα Τ στην απαγωγή II στο έμφραγμα του μυοκαρδίου του κάτω διαφράγματος έχουν συνήθως το ίδιο μοτίβο όπως στις απαγωγές III, avF. Στην ΠΕ, αυτές οι αλλαγές στην απαγωγή II επαναλαμβάνουν τις αλλαγές στην απαγωγή I.
• Το έμφραγμα του μυοκαρδίου δεν χαρακτηρίζεται από απότομη στροφή του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς προς τα δεξιά.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πνευμονική εμβολή προκαλεί αποκλεισμό δεξιού κλάδου δέσμης (πλήρη ή ατελή) και είναι πιθανές διαταραχές του καρδιακού ρυθμού (κολπική μαρμαρυγή και πτερυγισμός, κολπική και κοιλιακή έκτακτη συστολή).

Επιλεκτική αγγειοπνευμονογραφία

Η μέθοδος αποτελεί το «χρυσό πρότυπο» στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής, με τα ακόλουθα αγγειοπνευμονογραφικά σημεία να είναι χαρακτηριστικά:

• αύξηση της διαμέτρου της πνευμονικής αρτηρίας.
• πλήρης (με απόφραξη του κύριου δεξιού ή αριστερού κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας) ή μερική (με απόφραξη τμηματικών αρτηριών) απουσία ενίσχυσης της αντίθεσης των πνευμονικών αγγείων στην προσβεβλημένη πλευρά.
• «Θολός» ή «κηλιδωτός» χαρακτήρας του αγγείου σε αντίθεση με πολλαπλή, αλλά όχι πλήρη απόφραξη των λοβιακών και τμηματικών αρτηριών.
• ελαττώματα πλήρωσης στον αυλό των αιμοφόρων αγγείων παρουσία μεμονωμένων τοιχωματικών θρόμβων.
• παραμόρφωση του πνευμονικού σχεδίου με τη μορφή διαστολής και ελικοειδούς τμηματικών και λοβικών αγγείων με πολλαπλές αλλοιώσεις μικρών κλαδιών.

Μια αγγειογραφική μελέτη πρέπει απαραίτητα να περιλαμβάνει τόσο την ανίχνευση των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων όσο και την ανάδρομη λαγόνια αρτηριογραφία, η οποία επιτρέπει την αποσαφήνιση των πηγών εμβολής, οι οποίες είναι συχνότερα επιπλέοντες θρόμβοι στην λαγόνια και την κάτω κοίλη φλέβα.

Η επιλεκτική αγγειοπνευμονογραφία παρέχει τη δυνατότητα χορήγησης θρομβολυτικών στο σημείο της απόφραξης του αγγείου. Η πνευμονική αρτηριογραφία πραγματοποιείται με παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας ή της έσω σφαγίτιδας φλέβας.

Ακτινογραφία θώρακος

Ελλείψει πνευμονικού εμφράγματος στην πνευμονική εμβολή (ΠΕ), οι μέθοδοι ακτινογραφίας μπορεί να μην είναι αρκετά ενημερωτικές. Τα πιο χαρακτηριστικά σημεία της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) είναι:

• διόγκωση του πνευμονικού κώνου (που εκδηλώνεται με εξομάλυνση της μέσης της καρδιάς ή προεξοχή του δεύτερου τόξου πέρα από το αριστερό περίγραμμα) και επέκταση της σκιάς της καρδιάς προς τα δεξιά λόγω του δεξιού κόλπου.
• διεύρυνση των περιγραμμάτων του κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας με επακόλουθη ρήξη του αγγείου (σε περίπτωση μαζικής πνευμονικής εμβολής (ΠΕ))·
• απότομη επέκταση της ρίζας του πνεύμονα, περικοπή του, παραμόρφωση.
• τοπική φώτιση του πνευμονικού πεδίου σε περιορισμένη περιοχή (σύμπτωμα Westermarck).
• η εμφάνιση δισκοειδούς ατελεκτασίας του πνεύμονα στην προσβεβλημένη πλευρά.
• υψηλή θέση του θόλου του διαφράγματος (λόγω αντανακλαστικής ζάρωσης του πνεύμονα σε απόκριση στην εμβολή) στην προσβεβλημένη πλευρά.
• διαστολή της σκιάς της άνω κοίλης φλέβας και των άζυγων φλεβών· η άνω κοίλη φλέβα θεωρείται διασταλμένη όταν η απόσταση μεταξύ της γραμμής των ακανθωδών αποφύσεων και του δεξιού περιγράμματος του μεσοθωρακίου αυξάνεται κατά περισσότερο από 3 cm·
• Μετά την έναρξη του πνευμονικού εμφράγματος, ανιχνεύεται διήθηση του πνευμονικού ιστού (μερικές φορές με τη μορφή τριγωνικής σκιάς), συχνά εντοπισμένη υποπλευρικά. Η τυπική εικόνα του πνευμονικού εμφράγματος ανιχνεύεται όχι νωρίτερα από τη δεύτερη ημέρα και μόνο στο 10% των ασθενών.

Σάρωση αερισμού-αιμάτωσης των πνευμόνων

Η σάρωση αερισμού-αιμάτωσης των πνευμόνων περιλαμβάνει διαδοχική σάρωση αιμάτωσης και αερισμού με επακόλουθη σύγκριση των αποτελεσμάτων. Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) χαρακτηρίζεται από την παρουσία ελαττώματος αιμάτωσης με διατηρημένο αερισμό των προσβεβλημένων τμημάτων του πνεύμονα.

Η σάρωση αιμάτωσης των πνευμόνων επιτρέπει την πιο αξιόπιστη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ), για τον προσδιορισμό του όγκου της εμβολικής βλάβης στα πνευμονικά αγγεία. Η απουσία ελαττωμάτων στην αιμάτωση του πνευμονικού ιστού πρακτικά αποκλείει την παρουσία πνευμονικής εμβολής (ΠΕ). Η ΠΕ στο σαρκογράφημα εκδηλώνεται με ελαττώματα στη συσσώρευση του ισοτόπου, που αντιστοιχούν σε εστίες ολιγαιμίας, ενώ είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι παρόμοια σαρκογράφημα παρατηρούνται και σε άλλες ασθένειες που επηρεάζουν την κυκλοφορία του αίματος στους πνεύμονες (εμφύσημα, βρογχεκτασίες, κύστεις, όγκοι). Εάν μετά τη σάρωση των πνευμόνων η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) παραμένει αμφίβολη ή αποκαλυφθεί σημαντική διαταραχή της πνευμονικής αιμάτωσης, ενδείκνυται η αγγειοπνευμονογραφία με αντίθεση.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα των διαταραχών αιμάτωσης του πνευμονικού ιστού, διακρίνεται υψηλή (>80%), μέτρια (20-79%) και χαμηλή (<19%) πιθανότητα παρουσίας πνευμονικής εμβολής (ΠΕ).

Για το σπινθηρογραφικό αιμάτωσης των πνευμόνων, χρησιμοποιείται ενδοφλέβια χορήγηση μακροσυσσωματώματος αλβουμίνης με μέγεθος σωματιδίων 50-100 µm, επισημασμένο με ^99mTc, το οποίο δεν γεμίζει τον αυλό των αποφραγμένων πνευμονικών αρτηριών και αρτηριδίων.

Η σπινθηρογραφική τεχνική αερισμού χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της θέσης, του σχήματος και του μεγέθους των μη αεριζόμενων περιοχών των πνευμόνων. Ο ασθενής εισπνέει ένα μείγμα που περιέχει ένα αδρανές ραδιενεργό αέριο, όπως ^133Xe, ^{127Xe ή} αεροζόλ ^99mTc.

Στη συνέχεια, συγκρίνονται τα αποτελέσματα του σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης και αερισμού των πνευμόνων. Η παρουσία μεγάλου τμηματικού ελαττώματος αιμάτωσης με φυσιολογικούς δείκτες αερισμού είναι ειδική για την ΠΕ.

Η σύμπτωση τμηματικών και μεγαλύτερων ελαττωμάτων αιμάτωσης και αερισμού μπορεί να παρατηρηθεί σε εμβολή που περιπλέκεται από πνευμονία από έμφραγμα.

Ενόργανη διάγνωση της φλεβοθρόμβωσης των κάτω άκρων

Φλεβοαποφρακτική πληθυσμογραφία

Η μέθοδος βασίζεται στη μέτρηση του ρυθμού μεταβολής του όγκου της κνήμης μετά την απομάκρυνση της εξωτερικής πίεσης που διέκοψε την φλεβική εκροή αίματος. Εάν η βατότητα των βαθιών φλεβών είναι μειωμένη, η μείωση του όγκου της κνήμης μετά την απελευθέρωση της περιχειρίδας θα είναι πιο αργή.

Ροομετρία υπερήχων Doppler

Η μέθοδος βασίζεται στην ακουστική αξιολόγηση και καταγραφή των αλλαγών στη συχνότητα (μήκος) του υπερηχητικού κύματος που εκπέμπεται από τη συσκευή προς την κατεύθυνση της εξεταζόμενης φλέβας. Η παραβίαση της βατότητας της φλέβας εκδηλώνεται με μείωση της ταχύτητας ροής του αίματος.

Ακτινομετρία με ινωδογόνο σημασμένο με ραδιενεργό ιώδιο

Αυξημένη ακτινοβολία καταγράφεται πάνω από την περιοχή του θρόμβου λόγω της συμπερίληψης του ισοτόπου στον θρόμβο μαζί με την προκύπτουσα ινώδη.

Φλεβογραφία NMR

Επιτρέπει την αξιόπιστη διάγνωση της θρόμβωσης των φλεβών της κνήμης, της λεκάνης και των μηρών.

Φλεβογραφία με ακτίνες Χ

Μία από τις πιο ενημερωτικές μεθόδους για την ανίχνευση της φλεβοθρομβώσης.

Πρόγνωση για πνευμονική εμβολή

Σε περίπτωση εκτεταμένης πνευμονικής εμβολής σε φόντο έντονων διαταραχών του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος, το ποσοστό θνησιμότητας μπορεί να υπερβεί το 25%. Ελλείψει έντονων διαταραχών αυτών των συστημάτων και του μεγέθους της απόφραξης της πνευμονικής αρτηρίας που δεν υπερβαίνει το 50%, η έκβαση της νόσου είναι ευνοϊκή.

Η πιθανότητα υποτροπής της ΠΕ σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει αντιπηκτική αγωγή μπορεί να είναι περίπου 50% και έως και οι μισές υποτροπές μπορεί να οδηγήσουν σε θάνατο. Με την έγκαιρη και σωστά χορηγούμενη αντιπηκτική αγωγή, η συχνότητα υποτροπής της ΠΕ μπορεί να μειωθεί στο 5% και οι θάνατοι παρατηρούνται μόνο στο 1/5 των ασθενών.