Pneumocystis

Η πνευμονοκύστη είναι ένας αιτιολογικός παράγοντας μιας αναπνευστικής πνευμονοπάθειας που εμφανίζεται σε άτομα που ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Αυτή η ασθένεια δεν είναι τυπική για υγιείς ανθρώπους, καθώς ο αιτιολογικός παράγοντας είναι ευκαιριακός. Η συχνότητα εμφάνισης της πνευμονοκυστικής πνευμονίας στον πληθυσμό είναι χαμηλή, αλλά μεταξύ των ατόμων με πρωτοπαθείς καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, αυτή η παθολογία είναι πολύ συχνή: σε ασθενείς με λευχαιμία, λεμφοκοκκιωμάτωση, άλλες ογκοπαθολογίες, με συγγενείς ανοσοανεπάρκειες, καθώς και με λοίμωξη HIV. Σε ασθενείς με AIDS, η πνευμονοκύστη είναι ένας «δείκτης» της νόσου και εμφανίζεται σε περισσότερους από τους μισούς από τους μολυσμένους.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Δομή της Πνευμονοκύστης

Η Pneumocystis carinii είναι ένας μικροοργανισμός που απομονώθηκε από ένα άρρωστο άτομο από την αναπνευστική οδό στους βρόγχους στο σημείο διακλάδωσης (τρόπιδα), από όπου προέρχεται το όνομα αυτού του είδους. Αυτό το παθογόνο ζει φυσικά στους πνεύμονες πολλών ζώων, καθώς και σε ορισμένους ανθρώπους, από τους οποίους εμφανίζεται η μόλυνση. Η οδός μόλυνσης είναι η αερομεταφερόμενη. Ωστόσο, άτομα με φυσιολογική ανοσολογική κατάσταση μπορεί να μην αρρωστήσουν, αλλά μόνο να είναι φορείς, καθώς η πνευμονοκύστη είναι ευκαιριακή. Σε καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, αναπτύσσονται κλινικά συμπτώματα της νόσου.

Κατά τη μελέτη της δομής αυτού του μικροοργανισμού, υπήρξαν πολλές συζητήσεις σχετικά με το ποιο βασίλειο θα ταξινομηθεί. Τα δομικά χαρακτηριστικά του RNA, των μιτοχονδρίων και των πρωτεϊνικών μεμβρανικών δομών επέτρεψαν την ταξινόμηση του ως μύκητας, αλλά η απουσία εργοστερόλης και τα χαρακτηριστικά του κύκλου ζωής επιβεβαιώνουν ότι το Pneumocystis είναι πρωτόζωο.

Η δομή της πνευμονοκύστης δεν είναι τόσο απλή. Αυτό οφείλεται στην ασυνέπεια της δομής των κυτταρικών στοιχείων λόγω του πολύπλοκου κυτταρικού κύκλου. Τα μεγέθη των απλούστερων ποικίλλουν από 1 έως 10 μικρόμετρα, ανάλογα με το στάδιο του κύκλου. Επομένως, σύμφωνα με το μικροσκόπιο, μπορεί να υπάρχουν διάφορες μορφές - από μικρές μορφές με λεπτό κυτταρικό τοίχωμα έως μεγάλες με παχύτερο τοίχωμα.

Η πνευμονοκύστη είναι ένα εξωκυτταρικό παράσιτο και εντοπίζεται κυρίως στα κυψελιδικά κύτταρα πρώτης και δεύτερης τάξης. Ο μικροοργανισμός μπορεί να υπάρχει σε τέσσερις κύριες μορφές: τροφοζωίτης, προκύστη, κύστη και σποροζωίτης.

Ο τροφοζωίτης είναι μια μορφή ύπαρξης που χαρακτηρίζεται από σημαντική διάμετρο κυττάρου και ακανόνιστο σχήμα. Η μεμβράνη είναι παχιά και έχει ψευδοπόδους σε σχήμα εκβλαστήσεις, επομένως το σχήμα του τροφοζωίτη δεν είναι σταθερό. Αυτές οι δομές έχουν σχεδιαστεί για στενή επαφή του παθογόνου με το κύτταρο των κυψελίδων. Μέσα στο κύτταρο υπάρχει κυτταρόπλασμα με οργανίδια χαρακτηριστικά πολλών μικροοργανισμών: μιτοχόνδρια, ιχθυοσώματα, κενοτόπια με κυτταρικό χυμό και λιπιδικά και ανθρακικά συστατικά. Ο πυρήνας καταλαμβάνει αρκετό χώρο και περιβάλλεται από δύο μεμβράνες για την προστασία του γενετικού υλικού.

Οι προκύστεις έχουν ωοειδές σχήμα, χωρίς εκβλαστήσεις, μικρό μέγεθος και λεπτή κυτταρική μεμβράνη. Στη μέση αυτών των δομών, οι πυρήνες διαιρούνται για να σχηματίσουν κύστεις.

Οι κύστες έχουν επίσης στρογγυλό σχήμα, αλλά το μέγεθός τους είναι μεγαλύτερο, καθώς περιέχουν ειδικά σώματα - προδρόμους σποροζωϊτών. Οι κύστες έχουν ένα κέλυφος και μια παχιά μεμβράνη τριών στρωμάτων, η οποία μετά τη ρήξη έχει ακανόνιστο σχήμα και έτσι ο κύκλος επαναλαμβάνεται.

Η πνευμονοκύστη αναπαράγεται απλώς διαιρώντας το γενετικό της υλικό στα δύο και στη συνέχεια διαιρώντας το περιεχόμενο του κυτταροπλάσματος με τη μεμβράνη.

Κύκλος ζωής της πνευμονοκύστης

Η πνευμονοκύστη είναι ένα διακυτταρικό παράσιτο, αλλά ταυτόχρονα, διάφορες μορφές ύπαρξης της επιτρέπουν να διεισδύσει στο κύτταρο. Η μόλυνση γίνεται μέσω αερομεταφερόμενων σταγονιδίων. Μια κύστη εισέρχεται στο ανθρώπινο σώμα, η οποία, με επαρκή ανοσολογική απόκριση, εξουδετερώνεται από ανοσοεπαρκή κύτταρα. Εάν όχι, η κύστη αναπτύσσεται και συνεχίζει τον κύκλο ανάπτυξής της περαιτέρω με το σχηματισμό ώριμων μορφών. Ολόκληρος ο κύκλος μπορεί να χωριστεί σε δύο φάσεις - σεξουαλική και ασεξουαλική.

Ο κύκλος ζωής του Pneumocystis είναι αρκετά περίπλοκος και περνάει από διάφορες μορφές ζωής σε στάδια: τροφοζωίτης, προκύστη, κύστη, σποροζωίτης. Ο τροφοζωίτης είναι μια βλαστική μορφή που προσκολλάται στο κυψελιδικό κύτταρο με τα ψευδοπόδια του και αλληλεπιδρά στενά με την κυτταρική μεμβράνη. Στη συνέχεια, με κυτταρική διαίρεση, σχηματίζονται δύο ώριμα κύτταρα και έτσι λαμβάνει χώρα η αναπαραγωγή. Αυτή είναι η λεγόμενη ασεξουαλική φάση ανάπτυξης του Pneumocystis.

Ο τροφοζωίτης σχηματίζει μια προκύστη, η οποία έχει έναν τεράστιο πυρήνα και γύρω της συγκεντρώνονται θρεπτικά συστατικά απαραίτητα για τη μελλοντική κύστη. Με την πάροδο του χρόνου, ο πυρήνας διαιρείται και σχηματίζεται μια κύστη, η οποία συνήθως έχει 8 πυρήνες στο εσωτερικό της. Μικροοργανισμοί - σποροζωίτες - αναδύονται από την κύστη. Έχουν ένα ενιαίο σύνολο γενετικών πληροφοριών και όταν συγχωνεύονται μεταξύ τους, σχηματίζουν ξανά έναν τροφοζωίτη και ο κύκλος ανάπτυξης επαναλαμβάνεται. Αυτή είναι η σεξουαλική φάση της ανάπτυξης.

Οι κύστες, όταν εισέρχονται στο ανθρώπινο σώμα, εντοπίζονται στις κυψελίδες. Με την εντατική αναπαραγωγή των τροφοζωιτών και των κύστεων, υπάρχουν όλο και περισσότερες και τα κυψελιδικά κύτταρα απολεπίζονται, και στη συνέχεια εμφανίζονται κλινικές εκδηλώσεις. Οι πρώτες ανοσολογικές αντιδράσεις σε αυτή τη διαδικασία αναπτύσσονται λόγω της κυτταρικής ανοσίας. Τα μακροφάγα και τα Τ-βοηθητικά αντιδρούν σε ξένους παράγοντες και προσπαθούν να τους φαγοκυττάρωσαν, αλλά οι κύστες έχουν την ικανότητα να βρίσκονται μέσα στο μακροφάγο και να μην επηρεάζονται από τα λυσοσωμικά ένζυμά του. Επομένως, η κυτταρική ανοσολογική αντίδραση δεν επαρκεί για μια ολοκληρωμένη ανοσολογική απόκριση και την εξάλειψη της πνευμονοκύστης. Όταν η χυμική σύνδεση της ανοσίας ενεργοποιείται με τη βοήθεια μηχανισμών καταρράκτη υπό την επίδραση των Τ-βοηθητικών, οι ανοσοσφαιρίνες επηρεάζουν τα τροφοζωίδια και τα μολυσμένα μακροφάγα. Γι' αυτό, σε άτομα με παθολογία της ανοσολογικής απόκρισης, αυτή η ασθένεια αναπτύσσεται πολύ γρήγορα, επειδή για επαρκή προστασία, είναι απαραίτητο ένα καλό επίπεδο τόσο τοπικής κυτταρικής όσο και χυμικής ανοσίας.

Συμπτώματα πνευμονιοκυστίτιδας

Η περίοδος επώασης της νόσου είναι από μία έως πέντε εβδομάδες. Εξαρτάται από την ηλικία και τον βαθμό ανοσοκαταστολής του οργανισμού. Συχνά η νόσος μπορεί να προχωρήσει ως μια κοινή οξεία αναπνευστική νόσος, τότε τα κλινικά συμπτώματα είναι ασθενώς έντονα και ένα άτομο μπορεί να πεθάνει σε φόντο ήπιας πορείας.

Λαμβάνοντας υπόψη τις μορφολογικές αλλαγές στους πνεύμονες, διακρίνονται διάφορα κλινικά στάδια:

1. στάδιο οιδήματος – εμφανίζεται κατά την έναρξη των αλλαγών διήθησης και χαρακτηρίζεται από συμπτώματα μέθης και αυξανόμενη αναπνευστική δυσχέρεια.
2. στάδιο ατελεκτασίας – η διαταραχή της εκροής εκκρίσεων από τις κυψελίδες συμβάλλει στη συγκόλησή τους και στην ανάπτυξη πνευμονικής ατελεκτασίας. Κλινικά, εμφανίζεται βήχας, η αναπνευστική ανεπάρκεια επιδεινώνεται.
3. στάδιο εμφυσήματος – διαρκεί αόριστο χρονικό διάστημα, ανάλογα με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Τα συμπτώματα μειώνονται, αλλά οι υπολειμματικές επιδράσεις στους πνεύμονες με τη μορφή εμφυσηματικών φυσαλίδων παράγουν έναν ήχο που μοιάζει με κουτί κατά την κρούση.

Τα συμπτώματα της πνευμονιοκυστικής πνευμονίας διαφέρουν σε ενήλικες και παιδιά. Τα παιδιά μπορεί να αρρωστήσουν σε περίπτωση προωρότητας, παθολογίας του κεντρικού νευρικού συστήματος, περιγεννητικών τραυματισμών, ενδομήτριων λοιμώξεων. Σε αυτή την περίπτωση, η νόσος αναπτύσσεται στον 3-4ο μήνα της ζωής του παιδιού. Στη συνέχεια, το παιδί χάνει βάρος, αρνείται να θηλάσει, διαταράσσεται ο ύπνος του, εμφανίζονται συμπτώματα δύσπνοιας και περιστοματικής κυάνωσης. Το παιδί βήχει σαν κοκκύτη, μερικές φορές με την απελευθέρωση αφρωδών πτυέλων. Στην ακτινογραφία, μπορεί να υπάρχουν αλλαγές όπως διάμεσες διηθήσεις ή σαν "θολό" πνεύμονες.

Στους ενήλικες, τα κλινικά συμπτώματα εμφανίζονται μία εβδομάδα μετά τη μόλυνση σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά και μετά από 2-3 μήνες σε ασθενείς με AIDS. Η νόσος ξεκινά με αύξηση της θερμοκρασίας σε υποπυρετικά επίπεδα, μέτριο βήχα, δύσπνοια κατά τη σωματική άσκηση και πόνο στην περιοχή του θώρακα. Ελλείψει θεραπείας, μία εβδομάδα αργότερα, τα συμπτώματα εντείνονται, εμφανίζεται κυάνωση και υψηλή θερμοκρασία. Η σοβαρή πορεία της νόσου οφείλεται στην ταχεία διάχυτη εξάπλωση της φλεγμονής και στους δύο πνεύμονες. Αυτό αυξάνει την αναπνευστική ανεπάρκεια και, στο πλαίσιο της γενικής ανοσοκαταστολής, είναι επικίνδυνο λόγω πνευμονικού οιδήματος.

Σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV, τα χαρακτηριστικά της πνευμονοκύστωσης είναι η αργή ανάπτυξη των συμπτωμάτων της νόσου, η οποία συχνά συμβάλλει σε μια κεραυνοβόλα πορεία με θανατηφόρο έκβαση. Επομένως, σε ασθενείς με AIDS, υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις για την έναρξη προληπτικής θεραπείας της πνευμονοκυστικής πνευμονίας, ακόμη και αν δεν υπάρχουν ειδικές κλινικές εκδηλώσεις.

Διάγνωση της λοίμωξης από Pneumocystis carinii

Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι τα συμπτώματα της πνευμονίας από πνευμονοκύστη δεν είναι συγκεκριμένα και η ασθένεια συχνά προχωρά χωρίς έντονες κλινικές εκδηλώσεις, αλλά με μια κεραυνοβόλα πορεία, η αιτιολογική επαλήθευση σε αυτή την περίπτωση είναι πολύ σημαντική για την έγκαιρη θεραπεία.

Οι κλινικές εκδηλώσεις δεν είναι παθογνωμονικές, επομένως, με βάση την αναμνησία και την αντικειμενική εξέταση, ο γιατρός μπορεί να προσδιορίσει μόνο την παρουσία πνευμονίας και η φύση της είναι δύσκολο να υποπτευθεί.

Ένα σημαντικό γεγονός της αναμνησίας είναι η παρουσία ογκοπαθολογίας, η θεραπεία με κυτταροστατικά, η λοίμωξη από τον ιό HIV στον ασθενή. Αυτό μας επιτρέπει να υποψιαστούμε αυτόν τον τύπο πνευμονίας στο πλαίσιο μιας σημαντικής μείωσης της ανοσολογικής αντιδραστικότητας. Επομένως, είναι σημαντικό να εξεταστεί πολύ προσεκτικά ένα τέτοιο σύνολο ασθενών και να ληφθούν προληπτικά μέτρα.

Επομένως, οι εργαστηριακές και ενόργανες διαγνωστικές μέθοδοι είναι οι κορυφαίες στην επαλήθευση της διάγνωσης.

Η ακτινογραφία θώρακος είναι μια υποχρεωτική μέθοδος για τη διάγνωση και την επιβεβαίωση της πνευμονίας. Χαρακτηριστικές αλλαγές είναι το φαινόμενο του «λευκού πνεύμονα» ή του «θολού πνεύμονα», αλλά αυτά τα συμπτώματα δεν είναι τόσο συχνά και στα αρχικά στάδια αυτές οι αλλαγές δεν έχουν ακόμη αναπτυχθεί. Στα παιδιά, η πνευμονοκύστη μπορεί να εκφραστεί στην ακτινογραφία ως διάμεση πνευμονία.

Συνιστάται βρογχοσκόπηση για βρογχική πλύση και περαιτέρω εξέταση του εκκρίματος.

Η πνευμονοκύστη στα πτύελα μπορεί να ανιχνευθεί εάν υπάρχει σημαντική ποσότητα αυτών στις κυψελίδες. Η εξέταση των πτυέλων είναι μια από τις αξιόπιστες μεθόδους επαλήθευσης της διάγνωσης. Εκτός από τα πτύελα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ως υλικό για εξέταση. Χρησιμοποιείται μια μικροσκοπική μέθοδος με χρώση Romanovsky-Giemsa του υλικού και ανιχνεύονται μωβ κύτταρα με κόκκινο πυρήνα. Αλλά αυτή η μέθοδος δεν δίνει πάντα αποτέλεσμα, καθώς μια επαρκής ποσότητα του παθογόνου μπορεί να μην έχει εισέλθει κάτω από τον φακό του μικροσκοπίου. Μια πιο ακριβής μέθοδος είναι η παρασιτολογική. Το υλικό που λαμβάνεται από τον ασθενή σπέρνεται σε ένα θρεπτικό μέσο και το παθογόνο αναπτύσσεται σε λίγες ημέρες, γεγονός που επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Αυτές οι μέθοδοι σπάνια χρησιμοποιούνται στις σύγχρονες συνθήκες, καθώς χρειάζεται πολύς χρόνος για να επιτευχθεί το αποτέλεσμα και απαιτείται επίσης εργαστήριο με εξοπλισμό, ο οποίος δεν είναι διαθέσιμος σε κάθε ιατρικό ίδρυμα. Επομένως, οι ορολογικές διαγνωστικές μέθοδοι είναι σήμερα ευρέως διαδεδομένες.

Μια ανάλυση για τον ποιοτικό προσδιορισμό των πνευμονοκύστεων μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη μελέτη όχι μόνο των πτυέλων, αλλά και του αίματος. Χρησιμοποιείται η μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης - μια μοριακή γενετική μέθοδος που βασίζεται στην ανίχνευση DNA στο υλικό του ασθενούς.

Μια απλούστερη ορολογική μέθοδος έρευνας (έρευνα ορού αίματος) είναι η ανίχνευση αντισωμάτων κατά της πνευμονοκύστης. Δεδομένου ότι οι ανοσοσφαιρίνες παράγονται έναντι του παθογόνου, το επίπεδο ή η παρουσία τους υποδεικνύει τη δραστηριότητα της διαδικασίας. Το επίπεδο των ανοσοσφαιρινών κατηγορίας G και M προσδιορίζεται με την ανοσοδοκιμασία ενζύμων ή τη μέθοδο ανοσοφθορισμού. Ένα αυξημένο επίπεδο ανοσοσφαιρινών κατηγορίας M υποδηλώνει οξεία λοίμωξη και με αύξηση των ανοσοσφαιρινών G, είναι πιθανή μια μακροχρόνια χρόνια λοίμωξη.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία και πρόληψη της πνευμονοκύστωσης

Η θεραπεία αυτής της νόσου είναι ένα περίπλοκο έργο, καθώς τα αντιβιοτικά δεν δρουν στον παθογόνο παράγοντα. Επιπλέον, η θεραπεία πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό και να είναι μόνο συγκεκριμένη. Πριν από την έναρξη της θεραπείας, θα πρέπει να προσδιορίζεται η σοβαρότητα της νόσου, η οποία χαρακτηρίζεται από τον βαθμό αναπνευστικής ανεπάρκειας από το επίπεδο μερικής πίεσης οξυγόνου στο αίμα.

Η αιτιολογική θεραπεία της πνευμονοκύστωσης είναι η χρήση σουλφαμεθοξαζόλης/τριμεθοπρίμης – βισεπτόλης. Σε ήπιες περιπτώσεις, συνταγογραφείται χορήγηση του φαρμάκου από το στόμα ή ενδοφλέβιες εγχύσεις σε δόση 100 mg/kg και 20 mg/kg, αντίστοιχα. Ωστόσο, δεδομένης της παρουσίας ταυτόχρονης ανοσοανεπάρκειας σε ασθενείς, αυτά τα φάρμακα προκαλούν πολλές παρενέργειες: δερματικό εξάνθημα, αναιμία, λευκοπενία, ακοκκιοκυτταραιμία, ναυτία, δυσπεπτικές εκδηλώσεις. Επομένως, η βέλτιστη διάρκεια θεραπείας είναι 2 εβδομάδες.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, προστίθεται σε αυτό το φάρμακο πενταμιδίνη - ένα φάρμακο που έχει συγκεκριμένο αποτέλεσμα, καθώς βλάπτει τα αναπαραγωγικά συστήματα των πνευμονοκύστεων. Χρησιμοποιείται σε δόση 4 mg / kg όταν αραιώνεται σε 5% γλυκόζη. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 2-3 εβδομάδες.

Αυτή είναι μόνο αιτιοτροπική θεραπεία, αλλά χρησιμοποιούνται επίσης συμπτωματικοί αντιπυρετικοί παράγοντες, θεραπεία αποτοξίνωσης, ενυδάτωση, αντιμυκητιασικά φάρμακα και αντιβιοτικά για ασθενείς με HIV.

Η πρόληψη της πνευμονοκύστωσης είναι απαραίτητη λόγω της πολυπλοκότητας της νόσου και της περίπλοκης πορείας της στο σύνολο των ασθενών. Οι μέθοδοι πρόληψης μπορεί να είναι μη ειδικές και ειδικές - φαρμακευτικές. Οι μη ειδικές μέθοδοι πρόληψης χαρακτηρίζονται από την εξέταση ασθενών από την ομάδα κινδύνου σε περίπτωση επιδημιολογικών ενδείξεων, καθώς και από τη σωστή και κατάλληλη αντιρετροϊκή θεραπεία σε ασθενείς με AIDS. Για αυτούς τους ανθρώπους, η σωστή ημερήσια ρουτίνα, η επαρκής διατροφή και η εξάλειψη των κακών συνηθειών έχουν μεγάλη σημασία.

Συγκεκριμένες μέθοδοι πρόληψης είναι η χρήση αιτιοτρόπων φαρμάκων. Τα ίδια φάρμακα χρησιμοποιούνται για την πρόληψη και για τη θεραπεία. Η ένδειξη για τέτοια πρωτογενή πρόληψη είναι το επίπεδο των CD4 κυττάρων κάτω από 300, καθώς αυτό θεωρείται το επίπεδο κινδύνου πνευμονιοκυστίτιδας.

Η πνευμονοκύστη είναι ο αιτιολογικός παράγοντας μιας πολύπλοκης ασθένειας, η οποία, χωρίς συγκεκριμένα κλινικά συμπτώματα, πρέπει να διαγνωστεί σε πρώιμο στάδιο και να συνταγογραφηθεί η σωστή θεραπεία, καθώς οι συνέπειες μπορεί να είναι πολύ σοβαρές. Η πνευμονοκύστη αναπτύσσεται σε άτομα με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή ανοσοανεπάρκεια και αυτές οι καταστάσεις επιδεινώνουν αμοιβαία. Επομένως, σε ορισμένες ομάδες ασθενών, είναι απαραίτητο να προλαμβάνεται αυτή η ασθένεια τόσο με ειδικές όσο και με μη ειδικές μεθόδους.