Περικαρδεκτομή

Οι καρδιαγγειακές παθήσεις καταλαμβάνουν μία από τις πρώτες θέσεις στη γενική δομή των παθολογιών. Ως εκ τούτου, η καρδιολογία θεωρείται η κορυφαία κατεύθυνση στην ιατρική σε οποιαδήποτε χώρα του κόσμου. Υπάρχουν πολλές γνωστές καρδιακές παθήσεις που επηρεάζουν άτομα σχεδόν όλων των ηλικιών, και μια τέτοια παθολογία είναι η περικαρδίτιδα, η οποία επηρεάζει το περικάρδιο ή το εξωτερικό κέλυφος της καρδιάς. Στη χρόνια περικαρδίτιδα ή πυώδη μορφή της νόσου, μία από τις μεθόδους θεραπείας μπορεί να είναι η περικαρδιεκτομή - χειρουργική διόρθωση, μια αρκετά περίπλοκη επέμβαση που εκτελείται από καρδιοαγγειακό χειρουργό. [ 1 ]

Το περικάρδιο είναι μια δομή που μοιάζει με σάκο και περιέχει την καρδιά. Ο σκοπός ενός τέτοιου σάκου είναι να προστατεύει και να διασφαλίζει την κανονική καρδιακή λειτουργία. Οι διαταραχές σε αυτήν την περιοχή επηρεάζουν αρνητικά την παροχή αίματος στο όργανο και μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη πυωδών επιπλοκών και τον σχηματισμό ινωτικών συμφύσεων. Για την πρόληψη της ανάπτυξης απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων, συνταγογραφείται περικαρδιεκτομή - μια χειρουργική επέμβαση κατά την οποία το περικάρδιο αφαιρείται - εν μέρει ή πλήρως. [ 2 ]

Ενδείξεις για τη διαδικασία

Τα προσβεβλημένα μέρη του περικαρδίου αφαιρούνται μόνο σε ακραίες περιπτώσεις, όταν υπάρχει κίνδυνος και απειλή για τη ζωή του ασθενούς. Σύμφωνα με τις ενδείξεις, μπορεί να αφαιρεθεί ολόκληρος ο σάκος - μια τέτοια επέμβαση ονομάζεται υποολική περικαρδιεκτομή. Όταν αφαιρούνται μόνο τα προσβεβλημένα μέρη, εκτελείται η επέμβαση Rena-Delorme. Παρεμπιπτόντως, ο πρώτος τύπος επέμβασης, που περιλαμβάνει την πλήρη αφαίρεση του περικαρδίου, εφαρμόζεται συχνότερα, καθώς επιτρέπει την πρόληψη περαιτέρω αποφρακτικών αλλαγών. Και οι δύο τύποι παρέμβασης είναι αρκετά περίπλοκοι, ο ασθενής προετοιμάζεται προσεκτικά για αυτούς και μετά την επέμβαση, καθιερώνεται μακροχρόνια παρατήρηση.

Οι βασικές ενδείξεις για την εκτέλεση περικαρδιεκτομής είναι οι εξιδρωματικές και οι συμπιεστικές μορφές περικαρδίτιδας. Πρόκειται για παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται από συσσώρευση εξιδρώματος, αίματος ή υγρού στον περικαρδιακό χώρο. Αυτό οδηγεί σε διαταραχή της καρδιακής παροχής αίματος, σχηματισμό συμφύσεων και αυξημένο κίνδυνο θανάτου του ασθενούς ως αποτέλεσμα εμφράγματος του μυοκαρδίου ή καρδιακής ανεπάρκειας. Τα σημάδια της περικαρδίτιδας είναι τα εξής: αλλαγές στην αρτηριακή πίεση προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση, σοβαρή δύσπνοια, αρρυθμία, πόνος και βάρος πίσω από το στέρνο.

Με τη σειρά τους, οι αιτίες της περικαρδίτιδας μπορεί να είναι ιογενείς ή άλλες λοιμώξεις, τραυματισμοί στο στήθος, μεταβολικές διαταραχές, νεφρική ανεπάρκεια, παθήσεις του συνδετικού ιστού, νόσος του Crohn, κ.λπ. [ 3 ]

Παρασκευή

Δεδομένου ότι η χειρουργική επέμβαση περικαρδιεκτομής είναι πολύ περίπλοκη και ενέχει πολλούς κινδύνους, ο ασθενής υποβάλλεται εκ των προτέρων σε μια σειρά από διαγνωστικές εξετάσεις. Πρέπει να σημειωθεί ότι η περικαρδιεκτομή θα πρέπει πάντα να έχει σαφή ένδειξη και ο γιατρός πρέπει να βεβαιωθεί ότι ο ασθενής δεν έχει αντενδείξεις.

Εάν υπάρχει συσσώρευση εξιδρωματικού υγρού στην περικαρδιακή περιοχή, ο χειρουργός μπορεί πρώτα να πραγματοποιήσει παρακέντηση. Αυτό είναι απαραίτητο για να διευκρινιστεί η προέλευση του υγρού και να αφαιρεθεί. Λίγο καιρό πριν από την περικαρδιεκτομή, στον ασθενή συνταγογραφούνται διουρητικά και φάρμακα για τη βελτίωση της καρδιαγγειακής λειτουργίας.

Κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο χειρουργικό τμήμα, προσφέρεται στον ασθενή μια σειρά από εξετάσεις. Συνήθως, αυτές οι εξετάσεις περιλαμβάνουν ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, ηχοκαρδιογράφημα (εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιείται οισοφαγικός καθετήρας) και ορισμένες κλινικές και βιοχημικές εργαστηριακές εξετάσεις.

Όλες οι γυναίκες άνω των 45 ετών και οι άνδρες άνω των 40 ετών υποβάλλονται σε καρδιακό καθετηριασμό, στεφανιογραφία και, σε ορισμένες περιπτώσεις, σε αορτογραφία και κοιλιογραφία. Εάν η διάγνωση αποκαλύψει βλάβη στις στεφανιαίες αρτηρίες (στένωση ή απόφραξη), ο χειρουργός θα προσαρμόσει το χειρουργικό σχέδιο θεραπείας και θα εκτελέσει πρόσθετη χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με τη δημιουργία κυκλοφορικών οδών παράκαμψης.

Απαγορεύεται στον ασθενή να πίνει αλκοόλ για μια εβδομάδα πριν από την περικαρδιεκτομή. Συνιστάται έντονα η διακοπή του καπνίσματος ή τουλάχιστον η ελαχιστοποίηση του αριθμού των τσιγάρων που καπνίζει.

Ένα σημαντικό στάδιο προετοιμασίας για την περικαρδιεκτομή είναι η διατροφή. Οι γιατροί συμβουλεύουν να μην υπερφορτώνεται το πεπτικό σύστημα πριν από την επέμβαση, να αποφεύγεται η υπερκατανάλωση τροφής και η κατανάλωση βαριών (λιπαρών, κρεατικών) τροφών.

Την ημέρα πριν από την επέμβαση, ο ασθενής δεν πρέπει να φάει ή να πιει τίποτα. Το πρωί, κάνει ντους και ξυρίζει τις τρίχες στην περιοχή του στήθους (εάν απαιτείται). [ 4 ]

Τεχνική περικαρδεκτομές

Η περικαρδιόλυση, ή Rena-Delorme, είναι μια παραλλαγή της μερικής περικαρδιεκτομής που περιλαμβάνει μερική εκτομή του περικαρδίου, με διαχωρισμό των καρδιο-περικαρδιακών συμφύσεων. Σε αυτήν την περίπτωση, η περικαρδιακή αφαίρεση πραγματοποιείται μόνο σε ορισμένες περιοχές.

Στην υποολική περικαρδιεκτομή, αφαιρείται σχεδόν ολόκληρο το περικάρδιο. Αυτός ο τύπος παρέμβασης είναι ο πιο συνηθισμένος: μετά την επέμβαση, παραμένει μόνο ένα μικρό τμήμα του περικαρδίου, εντοπισμένο στην οπίσθια καρδιακή επιφάνεια.

Η περικαρδιεκτομή πραγματοποιείται με γενική αναισθησία και ο ασθενής προετοιμάζεται γι' αυτό εκ των προτέρων. Την ημέρα της επέμβασης, ο ασθενής κάνει ντους, φοράει αποστειρωμένα εσώρουχα και πηγαίνει στον προεγχειρητικό θάλαμο, όπου εκτελούνται όλες οι απαραίτητες διαδικασίες.

Ο ασθενής υποβάλλεται σε ενδοτραχειακή αναισθησία, συνδέεται με αναπνευστήρα και προσαρτάται μια συσκευή για την παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης. Ο χειρουργός προχωρά στη συνέχεια απευθείας στην περικαρδιεκτομή μέσω πρόσβασης μέσω του στέρνου ή μέσω της δύο πλευρικής οδού με εγκάρσια τομή του στέρνου:

• μια μικρή τομή (έως 2 cm) γίνεται πάνω από την αριστερή κοιλία, η οποία επιτρέπει το άνοιγμα του επικαρδίου.
• Ο χειρουργός βρίσκει το στρώμα που χωρίζει το περικάρδιο από το επικάρδιο, στη συνέχεια πιάνει τις περικαρδιακές άκρες με ένα εργαλείο και τις απομακρύνει, διαχωρίζοντας και τα δύο στρώματα.
• Όταν ανιχνεύονται βαθιές ασβεστοποιημένες περιοχές στο μυοκάρδιο, ο γιατρός περνάει από την περίμετρό τους και τις αφήνει.
• Η περικαρδιακή αποκόλληση πραγματοποιείται από την αριστερή κοιλία στον αριστερό κόλπο, τα ανοίγματα του πνευμονικού κορμού και της αορτής, τη δεξιά κοιλία και τον κόλπο και τα ανοίγματα της κοίλης φλέβας.
• μετά την εκτομή του περικαρδίου, οι υπολειμματικές άκρες συρράπτονται στους μεσοπλεύριους μύες στα αριστερά και στην άκρη του στέρνου στα δεξιά.
• Η περιοχή του τραύματος ράβεται στρώση προς στρώση και εγκαθίστανται αποχετεύσεις για 2 ημέρες για την απομάκρυνση του υγρού.

Ορισμένα μεγάλα κλινικά κέντρα εφαρμόζουν τη μέθοδο της βιντεοθωρακοσκόπησης αντί της παραδοσιακής περικαρδιεκτομής - πρόσβαση σε κοιλότητα με άνοιγμα του στέρνου. Σε μια τέτοια περίπτωση, οι συμφύσεις διαχωρίζονται με λέιζερ.

Αντενδείξεις στη διαδικασία

Η περικαρδιεκτομή είναι μια σύνθετη και σε μεγάλο βαθμό επικίνδυνη επέμβαση που απαιτεί ειδικά προσόντα του χειρουργού ιατρού και προσεκτική προκαταρκτική διάγνωση. Ο γιατρός πρέπει να είναι εκατό τοις εκατό σίγουρος ότι ο ασθενής δεν έχει αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.

Η περικαρδιεκτομή δεν συνταγογραφείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• με μυοκαρδιακή ίνωση, η οποία αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα επιπλοκών και ακόμη και θανάτου.
• με ασβεστολιθικές συσσωρεύσεις στον περικαρδιακό χώρο, οι οποίες σχηματίζονται συχνότερα στο φόντο των συγκολλητικών ή εξιδρωματικών μορφών περικαρδίτιδας.
• σε ήπια συμπιεστική περικαρδίτιδα.

Σχετικές αντενδείξεις για περικαρδιεκτομή είναι:

• οξεία νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και η χρόνια μορφή της νόσου.
• υπάρχουσα γαστρεντερική αιμορραγία.
• πυρετός άγνωστης αιτιολογίας (πιθανώς μολυσματικός).
• ενεργή φάση της μολυσματικής και φλεγμονώδους διαδικασίας.
• οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο;
• σοβαρή αναιμία;
• κακοήθης ανεξέλεγκτη αρτηριακή υπέρταση;
• σοβαρές ηλεκτρολυτικές ανισορροπίες.
• σοβαρές συνυπάρχουσες ασθένειες που μπορούν να προκαλέσουν περαιτέρω ανάπτυξη επιπλοκών.
• σοβαρή δηλητηρίαση;
• συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια στο στάδιο της αποζημίωσης, πνευμονικό οίδημα.
• σύνθετη πήξη.

Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι οι σχετικές αντενδείξεις είναι συνήθως προσωρινές ή αναστρέψιμες. Συνεπώς, η περικαρδιεκτομή αναβάλλεται μέχρι να εξαλειφθούν τα κύρια προβλήματα που μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές.

Πριν από την επέμβαση, ο γιατρός αξιολογεί την κατάσταση του ασθενούς και αποφασίζει εάν η επέμβαση είναι εφικτή. Εάν εξακολουθούν να υπάρχουν αντενδείξεις και η περικαρδιεκτομή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί, τότε οι γιατροί θα αναζητήσουν άλλες επιλογές για τη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς. [ 5 ]

Συνέπειες μετά τη διαδικασία

Οι πρώιμες μετεγχειρητικές συνέπειες της περικαρδιεκτομής μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία στην υπεζωκοτική κοιλότητα και αυξημένη καρδιαγγειακή ανεπάρκεια. Αργότερα, μπορεί να εμφανιστούν πυώδεις εξεργασίες στο χειρουργικό τραύμα και να αναπτυχθεί πυώδης μεσοθωρακίτιδα. [ 6 ]

Γενικά, η περικαρδιεκτομή έχει ευνοϊκή πρόγνωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ευεξία του ασθενούς βελτιώνεται σημαντικά εντός ενός μήνα μετά την επέμβαση και η καρδιακή δραστηριότητα σταθεροποιείται εντός 3-4 μηνών.

Η υποολική περικαρδιεκτομή έχει ποσοστό θνησιμότητας 6-7%.

Ο κύριος παράγοντας θνησιμότητας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης θεωρείται η παρουσία προηγουμένως αδιάγνωστης μυοκαρδιακής ίνωσης.

Οι κύριες αρνητικές συνέπειες μπορεί να είναι:

• αιμορραγία στον υπεζωκοτικό χώρο.
• αρρυθμία;
• υπερφόρτωση στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος.
• έμφραγμα;
• πυώδης μορφή μεσοθωρακίτιδας.
• κτύπημα;
• σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής.
• πνευμονία.

Η εμφάνιση ορισμένων συνεπειών της περικαρδιεκτομής μπορεί να παρατηρηθεί ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τη γενική υγεία του σώματος και την αιτία της περικαρδίτιδας. Επιπλέον, η ανάπτυξη επιπλοκών επηρεάζεται από τα ανατομικά χαρακτηριστικά της καρδιάς, την ποσότητα και τη δομή του υγρού στην καρδιακή κοιλότητα. [ 7 ]

Επιπλοκές μετά τη διαδικασία

Παρά το σχετικά χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, η περικαρδιεκτομή είναι μια επεμβατική διαδικασία και σχετίζεται με ορισμένους κινδύνους. [ 8 ]

Οι κύριες επιπλοκές που εμφανίζονται κατά την περικαρδιεκτομή σχετίζονται άμεσα με τη δραστηριότητα του καρδιαγγειακού συστήματος. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών περιλαμβάνουν την ηλικία, συνοδές παθολογίες (σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια) και πολυπαραγοντική στεφανιαία νόσο.

Πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για κακό ύπνο, ανησυχία, ακόμη και εφιάλτες, απώλεια μνήμης, ευερεθιστότητα και δακρύρροια, καθώς και μειωμένη συγκέντρωση για αρκετές ημέρες ή εβδομάδες μετά την περικαρδιεκτομή. Οι γιατροί λένε ότι πρόκειται για φυσιολογικές μετεγχειρητικές αντιδράσεις που εξαφανίζονται από μόνες τους μέσα στις πρώτες εβδομάδες.

Ακόμα και μετά την περικαρδιεκτομή, ο ασθενής μπορεί να μην αισθανθεί αμέσως ανακούφιση, αλλά ο πόνος σίγουρα θα υποχωρήσει στο τέλος της περιόδου αποκατάστασης. Ο πόνος πίσω από το στέρνο μπορεί να είναι συνέπεια της διαδικασίας προσαρμογής της καρδιάς στις νέες συνθήκες. Η περίοδος προσαρμογής είναι διαφορετική για κάθε ασθενή.

Οι πιθανότητες βελτίωσης της υγείας και της ποιότητας ζωής μετά από χειρουργική επέμβαση πρέπει να ενισχυθούν με συνδυασμό θεραπευτικής άσκησης, φαρμακευτικής αγωγής, καθώς και με την τήρηση της προβλεπόμενης διατροφής και την ομαλοποίηση των καθεστώτων εργασίας και ανάπαυσης. [ 9 ]

Φροντίστε μετά τη διαδικασία

Μετά την περικαρδιεκτομή, ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για περίπου 7 ημέρες. Ο ασθενής χρειάζεται ειδική παρακολούθηση από τον γιατρό για 4-5 ημέρες μετά την επέμβαση. Οι πρώτες 1-2 ημέρες αφιερώνονται σε αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι, στη συνέχεια η δραστηριότητα επεκτείνεται, ανάλογα με την ευημερία του ασθενούς. [ 10 ]

Η περίοδος αποκατάστασης ή ανάρρωσης απαιτεί συμμόρφωση με τις ακόλουθες συστάσεις των γιατρών:

• ο ασθενής πρέπει να παραμείνει στο κρεβάτι για αρκετές ημέρες για να αποφευχθεί η επιδείνωση της κατάστασης.
• για 1,5-2 εβδομάδες μετά την περικαρδιεκτομή, οποιαδήποτε σωματική δραστηριότητα αντενδείκνυται.
• μέχρι να επουλωθεί πλήρως η πληγή, δεν μπορείτε να κάνετε μπάνιο (επιτρέπεται μόνο ντους).
• Δεν μπορείτε να οδηγήσετε οχήματα κατά τη διάρκεια των πρώτων 8 εβδομάδων μετά τη διαδικασία.
• Μετά την απόρριψη, ο ασθενής πρέπει να επισκέπτεται τακτικά τον θεράποντα ιατρό, να υποβάλλεται σε διαγνωστικό έλεγχο του καρδιαγγειακού συστήματος και της γενικής κατάστασης του σώματος.
• Είναι απαραίτητο να ασκείστε θεραπευτική άσκηση – περίπου 30 λεπτά την ημέρα, για να σταθεροποιήσετε την καρδιακή δραστηριότητα.
• Είναι σημαντικό να λαμβάνετε τακτικά φάρμακα που σας έχει συνταγογραφήσει ο γιατρός σας και να αποφεύγετε το άγχος και την νευρική ένταση.

Επιπλέον, ένα σημαντικό σημείο για την ανάρρωση μετά από περικαρδιεκτομή είναι η τήρηση ειδικών αρχών διαιτητικής διατροφής. Αυτή η διατροφή περιλαμβάνει τον περιορισμό των ζωικών λιπών, του αλατιού και της ζάχαρης, εξαιρουμένων των αλκοολούχων ποτών, του καφέ και της σοκολάτας. Η βάση της διατροφής πρέπει να είναι τρόφιμα που είναι εύπεπτα: λαχανικά και φρούτα, άπαχο κρέας, ψάρια και δημητριακά. Από τα ποτά, το πράσινο τσάι, το έγχυμα από αγριοτριανταφυλλιά και από τα πρώτα πιάτα - οι ζωμοί λαχανικών είναι τα πιο χρήσιμα. Είναι απαραίτητο να τρώτε περίπου έξι φορές την ημέρα, σε μικρές μερίδες. [ 11 ]

Κριτικές και κύριες ερωτήσεις από ασθενείς

• Ποιος είναι ο κύριος κίνδυνος της περικαρδιεκτομής;

Το μέσο ποσοστό χειρουργικής θνησιμότητας των ασθενών που υποβάλλονται σε περικαρδιεκτομή κυμαίνεται μεταξύ 6-18%. Όσο υψηλότερη είναι η εξειδίκευση της κλινικής, τόσο πιο ενθαρρυντικά είναι τα στατιστικά στοιχεία, τα οποία μπορούν να εξηγηθούν αντικειμενικά. Η κύρια αιτία θανάτου κατά τη διάρκεια της περικαρδιεκτομής θεωρείται η μη ανίχνευση της μυοκαρδιακής ίνωσης πριν από τη χειρουργική επέμβαση - μια παθολογία για την οποία η χειρουργική θεραπεία αντενδείκνυται. Γι' αυτό είναι πολύ σημαντικό να υποβληθείτε σε εξειδικευμένη διάγνωση, η οποία επιτρέπει την ελαχιστοποίηση των κινδύνων τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά τη χειρουργική επέμβαση.

• Πότε είναι καλύτερο να παραλείψω την περικαρδιεκτομή;

Η περικαρδιεκτομή σχετίζεται με πολλούς χειρουργικούς κινδύνους, αλλά οι γιατροί καταφέρνουν να ελαχιστοποιήσουν αυτούς τους κινδύνους στις περισσότερες περιπτώσεις. Ωστόσο, η επέμβαση δεν συνιστάται για ασθενείς με ήπια στένωση, μυοκαρδιακή ίνωση και σοβαρή περικαρδιακή ασβεστοποίηση. Οι ακόλουθοι παράγοντες αυξάνουν τους χειρουργικούς κινδύνους: ηλικία του ασθενούς, νεφρική ανεπάρκεια.

• Πόσο καιρό θα χρειαστεί να παραμείνει ένας ασθενής στο νοσοκομείο μετά από περικαρδιεκτομή;

Η περίοδος αποκατάστασης μπορεί να διαφέρει για κάθε ασθενή. Τις περισσότερες φορές, ο ασθενής περνάει τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση στη μονάδα εντατικής θεραπείας και στη συνέχεια μεταφέρεται σε θάλαμο εντατικής θεραπείας. Εάν όλα είναι εντάξει, ο ασθενής τοποθετείται σε κανονικό κλινικό θάλαμο, όπου παραμένει για αρκετές ημέρες μέχρι το εξιτήριο.

Οι αξιολογήσεις της περικαρδιεκτομής είναι γενικά ευνοϊκές. Οι ασθενείς αναφέρουν σαφείς βελτιώσεις εντός ενός μήνα μετά την επέμβαση. Η καρδιακή δραστηριότητα ομαλοποιείται πλήρως εντός 3-4 μηνών. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η ευνοϊκή πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία και τα προσόντα των γιατρών και όλου του ιατρικού προσωπικού της επιλεγμένης κλινικής.

Μετά την περικαρδιακή εκτομή, ο ασθενής θα πρέπει να επισκέπτεται τακτικά έναν γιατρό για τακτικές εξετάσεις με έναν καρδιολόγο στον τόπο κατοικίας του και επίσης να ακολουθεί αυστηρά τα συνιστώμενα προληπτικά μέτρα.

Γενικά, η περικαρδιεκτομή είναι μια αποτελεσματική χειρουργική επέμβαση που εξασφαλίζει την κανονική λειτουργία της καρδιάς σε συνθήκες μειωμένης παροχής αίματος. Το κύριο πράγμα είναι να εντοπιστεί η διαταραχή εγκαίρως και να πραγματοποιηθεί θεραπεία, η οποία θα εξαλείψει την απειλητική για τη ζωή κατάσταση του ασθενούς.