Περικαρδεκτομή

Οι ασθένειες του καρδιαγγειακού συστήματος καταλαμβάνουν μία από τις πρώτες θέσεις στη συνολική δομή των παθολογιών. Ως εκ τούτου, η καρδιολογία θεωρείται η κορυφαία κατεύθυνση στην ιατρική οποιασδήποτε χώρας στον κόσμο. Υπάρχουν πολλές γνωστές καρδιακές παθήσεις που επηρεάζουν ανθρώπους σχεδόν όλων των ηλικιών, και μια τέτοια παθολογία είναι η περικαρδίτιδα, η οποία επηρεάζει τον περικαρδιακό σάκο ή την εξωτερική επένδυση της καρδιάς. Σε χρόνια περικαρδίτιδα ή πυώδη μορφή της νόσου, μία από τις μεθόδους θεραπείας μπορεί να είναι περικαρδεκτομή - χειρουργική διόρθωση, μια μάλλον περίπλοκη επέμβαση που εκτελείται από καρδιαγγειακό χειρουργό.[1]

Το περικάρδιο είναι ένα μαρσιποφόρο που περιέχει την καρδιά. Ο σκοπός μιας τέτοιας τσάντας είναι να προστατεύει και να διασφαλίζει την κανονική καρδιακή λειτουργία. Οι παραβιάσεις σε αυτόν τον τομέα επηρεάζουν αρνητικά την παροχή αίματος στο όργανο, μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη πυωδών επιπλοκών, το σχηματισμό συμφύσεων ίνωσης. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων, συνταγογραφείται περικαρδεκτομή - μια χειρουργική επέμβαση κατά την οποία αφαιρείται το περικάρδιο - μερικώς ή πλήρως.[2]

Ενδείξεις για τη διαδικασία

Τα προσβεβλημένα μέρη του περικαρδίου αφαιρούνται μόνο σε ακραίες περιπτώσεις, όταν υπάρχει κίνδυνος και απειλή για τη ζωή του ασθενούς. Σύμφωνα με ενδείξεις, μπορεί να αφαιρεθεί ολόκληρη η σακούλα - μια τέτοια επέμβαση ονομάζεται υποολική περικαρδεκτομή. Κατά την εκτομή μόνο των προσβεβλημένων τμημάτων, εκτελείται η επέμβαση Rena-Delorme. Παρεμπιπτόντως, ο πρώτος τύπος χειρουργικής επέμβασης, που περιλαμβάνει την πλήρη αφαίρεση του περικαρδίου, ασκείται συχνότερα, καθώς βοηθά στην πρόληψη περαιτέρω αποφρακτικών αλλαγών. Και οι δύο επιλογές παρέμβασης είναι αρκετά περίπλοκες, ο ασθενής προετοιμάζεται προσεκτικά για αυτές και μετά την επέμβαση καθιερώνεται μια μακροχρόνια παρατήρηση.

Οι βασικές ενδείξεις για περικαρδεκτομή είναι οι εξιδρωματικές και συσταλτικές μορφές περικαρδίτιδας. Μιλάμε για παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται από συσσώρευση εξιδρώματος, αίματος ή υγρού στον περικαρδιακό χώρο. Αυτό οδηγεί σε παραβίαση της καρδιακής παροχής αίματος, σχηματισμό συμφύσεων, αυξημένο κίνδυνο θανάτου του ασθενούς ως αποτέλεσμα εμφράγματος του μυοκαρδίου ή καρδιακής ανεπάρκειας. Τα σημάδια της περικαρδίτιδας είναι τα εξής: αλλαγή της αρτηριακής πίεσης προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση, έντονη δύσπνοια, αρρυθμία, πόνος και βάρος πίσω από το στέρνο.

Με τη σειρά τους, τα αίτια της περικαρδίτιδας μπορεί να είναι ιογενείς ή άλλες λοιμώξεις, τραυματισμοί στο στήθος, μεταβολικές διαταραχές, νεφρική ανεπάρκεια, ασθένειες του συνδετικού ιστού, νόσος του Crohn κ.λπ.[3]

Παρασκευή

Δεδομένου ότι η επέμβαση της περικαρδεκτομής είναι πολύ περίπλοκη και ενέχει μεγάλο αριθμό κινδύνων, μια σειρά από διαγνωστικά μέτρα συνταγογραφούνται προκαταρκτικά στον ασθενή. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η περικαρδιεκτομή πρέπει πάντα να ορίζεται με σαφήνεια και ο γιατρός θα πρέπει να βεβαιωθεί ότι ο ασθενής δεν έχει αντενδείξεις.

Εάν υπάρχει συσσώρευση εξιδρωματικού υγρού στην περικαρδιακή περιοχή, ο χειρουργός μπορεί πρώτα να πραγματοποιήσει παρακέντηση. Αυτό είναι απαραίτητο για να αποσαφηνιστεί η προέλευση του υγρού και να βγει έξω. Λίγο καιρό πριν από την επέμβαση περικαρδεκτομής, στον ασθενή συνταγογραφούνται διουρητικά και φάρμακα για τη βελτίωση της καρδιαγγειακής λειτουργίας.

Με την εισαγωγή στο τμήμα για χειρουργική θεραπεία, ο ασθενής προσφέρεται να υποβληθεί σε σειρά μελετών. Συνήθως, αυτές οι μελέτες είναι ακτινογραφίες θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχοκαρδιογραφία (εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιείται οισοφαγικός καθετήρας), καθώς και ορισμένες κλινικές και βιοχημικές εργαστηριακές μελέτες.

Όλες οι γυναίκες άνω των 45 και οι άνδρες άνω των 40 υποβάλλονται σε καθετηριασμό καρδιάς, στεφανιογραφία και σε ορισμένες περιπτώσεις αορτογραφία και κοιλιογραφία. Εάν κατά τη διάγνωση ανιχνευθεί βλάβη των στεφανιαίων αρτηριών (στένωση ή απόφραξη), ο χειρουργός θα κάνει προσαρμογές στο σχήμα χειρουργικής θεραπείας και θα πραγματοποιήσει πρόσθετη στεφανιαία παράκαμψη με τη δημιουργία οδών κυκλοφορίας παράκαμψης.

Ο ασθενής απαγορεύεται να πίνει αλκοόλ μια εβδομάδα πριν την περικαρδεκτομή. Συνιστάται ανεπιφύλακτα ο αποκλεισμός του καπνίσματος ή τουλάχιστον η ελαχιστοποίηση του αριθμού των τσιγάρων που καπνίζονται.

Ένα σημαντικό βήμα για την προετοιμασία για περικαρδεκτομή είναι η διατροφή. Οι γιατροί συμβουλεύουν να μην επιβαρύνεται το πεπτικό σύστημα πριν την επέμβαση, να αποφεύγεται η υπερκατανάλωση τροφής και η κατανάλωση βαριών (λιπαρών, κρεατικών) τροφών.

Την παραμονή της παρέμβασης, ο ασθενής δεν πρέπει να φάει ή να πιει τίποτα. Το πρωί κάνει ντους και ξυρίζει το στήθος του (αν απαιτείται).[4]

Τεχνική περικαρδεκτομή

Η επέμβαση της περικαρδιόλυσης ή Rena-Delorme είναι μια παραλλαγή της μερικής περικαρδεκτομής, η οποία συνίσταται σε μερική εκτομή του περικαρδίου, με διαχωρισμό των καρδιο-περικαρδιακών συμφύσεων. Σε μια τέτοια κατάσταση, η αφαίρεση του περικαρδίου πραγματοποιείται μόνο σε ορισμένες περιοχές.

Με την υποολική περικαρδεκτομή, σχεδόν ολόκληρο το περικάρδιο αποκόπτεται. Μια τέτοια παρέμβαση εφαρμόζεται συχνότερα: μετά την επέμβαση παραμένει μόνο ένα μικρό τμήμα του περικαρδίου, εντοπισμένο στην οπίσθια καρδιακή επιφάνεια.

Η περικαρδεκτομή πραγματοποιείται με γενική αναισθησία και ο ασθενής είναι προετοιμασμένος για αυτό εκ των προτέρων. Την ημέρα της επέμβασης ο ασθενής κάνει ντους, αλλάζει αποστειρωμένα εσώρουχα και πηγαίνει στον προεγχειρητικό θάλαμο, όπου του γίνονται όλες οι απαραίτητες διαδικασίες.

Ο ασθενής βυθίζεται σε ενδοτραχειακή αναισθησία, συνδέεται με έναν αναπνευστήρα, συνδεδεμένο με τη συσκευή για την παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης. Στη συνέχεια, ο χειρουργός προχωρά απευθείας στην επέμβαση της περικαρδεκτομής με πρόσβαση μέσω του στέρνου ή εγκάρσια με εγκάρσια τομή του στέρνου:

• κάντε μια μικρή τομή (έως 2 cm) πάνω από την αριστερή κοιλία, η οποία σας επιτρέπει να ανοίξετε το επικάρδιο.
• ο χειρουργός βρίσκει ένα στρώμα που χωρίζει το περικάρδιο από το επικάρδιο, στη συνέχεια αρπάζει τα περικαρδιακά άκρα με ένα όργανο και τα απομακρύνει, χωρίζοντας και τα δύο στρώματα.
• όταν εντοπίζονται βαθιές ασβεστοποιημένες περιοχές στο μυοκάρδιο, ο γιατρός τις παρακάμπτει περιμετρικά και τις αφήνει.
• η αποκόλληση του περικαρδίου πραγματοποιείται από την αριστερή κοιλία στον αριστερό κόλπο, τα στόμια του πνευμονικού κορμού και της αορτής, τη δεξιά κοιλία και τον κόλπο, τα ανοίγματα της κοίλης φλέβας.
• Μετά την εκτομή του περικαρδίου, οι υπολειμματικές άκρες ράβονται στους μεσοπλεύριους μύες στα αριστερά και στην άκρη του στέρνου στα δεξιά.
• η περιοχή του τραύματος συρράπτεται σε στρώσεις και τοποθετούνται αποχετεύσεις για την αφαίρεση του υγρού για 2 ημέρες.

Κάποια μεγάλα κλινικά κέντρα εφαρμόζουν τη μέθοδο της βιντεοθωρακοσκόπησης αντί της παραδοσιακής περικαρδεκτομής – κοιλιακής προσπέλασης με διάνοιξη του στέρνου. Σε μια τέτοια κατάσταση, οι συμφύσεις διαχωρίζονται με χρήση λέιζερ.

Αντενδείξεις στη διαδικασία

Η περικαρδεκτομή είναι μια πολύπλοκη και σε μεγάλο βαθμό επικίνδυνη επέμβαση που απαιτεί ειδικά προσόντα του χειρουργού και προσεκτική προκαταρκτική διάγνωση. Ο γιατρός πρέπει να είναι 100% σίγουρος ότι ο ασθενής δεν έχει αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.

Η επέμβαση της περικαρδεκτομής δεν συνταγογραφείται σε τέτοιες περιπτώσεις:

• με ίνωση του μυοκαρδίου, η οποία αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα επιπλοκών και ακόμη και θανάτου.
• με ασβεστολιθικές συσσωρεύσεις στον περικαρδιακό χώρο, οι οποίες σχηματίζονται συχνότερα στο φόντο μιας συγκολλητικής ή διαχυτικής μορφής περικαρδίτιδας.
• με ήπια συσταλτική περικαρδίτιδα.

Οι σχετικές αντενδείξεις για την περικαρδεκτομή είναι:

• οξεία νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και μια χρόνια μορφή της νόσου.
• υπάρχουσα γαστρεντερική αιμορραγία.
• πυρετός άγνωστης προέλευσης (πιθανώς μολυσματικός).
• η ενεργός φάση της μολυσματικής-φλεγμονώδους διαδικασίας.
• οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο?
• σοβαρή αναιμία?
• κακοήθης μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση.
• σοβαρές διαταραχές του μεταβολισμού των ηλεκτρολυτών.
• σοβαρές συννοσηρότητες που μπορούν να προκαλέσουν περαιτέρω ανάπτυξη επιπλοκών.
• σοβαρή δηλητηρίαση?
• συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια στο στάδιο της απορρόφησης, πνευμονικό οίδημα.
• σύνθετη πήξη.

Πρέπει να σημειωθεί ότι οι σχετικές αντενδείξεις είναι συνήθως προσωρινές ή αναστρέψιμες. Ως εκ τούτου, η περικαρδεκτομή αναβάλλεται μέχρι να εξαλειφθούν τα κύρια προβλήματα που μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη επιπλοκών.

Πριν από την επέμβαση, ο γιατρός αξιολογεί την κατάσταση του ασθενούς και αποφασίζει για την πιθανότητα της επέμβασης. Εάν εξακολουθούν να υπάρχουν αντενδείξεις και δεν μπορεί να γίνει περικαρδεκτομή, τότε οι γιατροί θα αναζητήσουν άλλες επιλογές για τη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς.[5]

Συνέπειες μετά τη διαδικασία

Οι πρώιμες μετεγχειρητικές συνέπειες της περικαρδεκτομής μπορεί να είναι η αιμορραγία στην υπεζωκοτική κοιλότητα, η αυξημένη ανεπάρκεια της καρδιαγγειακής λειτουργίας. Αργότερα, είναι δυνατή η εμφάνιση πυωδών διεργασιών στο χειρουργικό τραύμα και η ανάπτυξη πυώδους μεσοθωρακίτιδας.[6]

Γενικά, η περικαρδιεκτομή έχει ευνοϊκή πρόγνωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μέσα σε ένα μήνα μετά την παρέμβαση, η ευεξία του ασθενούς βελτιώνεται σημαντικά και μέσα σε 3-4 μήνες σταθεροποιείται η καρδιακή δραστηριότητα.

Η υποολική περικαρδεκτομή έχει ποσοστό θνησιμότητας 6-7%.

Ο κύριος παράγοντας θνησιμότητας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι η παρουσία μη διαγνωσμένης προηγουμένως ίνωσης του μυοκαρδίου.

Οι κύριες αρνητικές συνέπειες μπορεί να είναι:

• αιμορραγία στον υπεζωκοτικό χώρο.
• αρρυθμίες?
• διαπύηση στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος.
• έμφραγμα;
• πυώδης μορφή μεσοθωρακίτιδας.
• Εγκεφαλικό;
• σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής?
• πνευμονία.

Η εμφάνιση ορισμένων συνεπειών της περικαρδεκτομής μπορεί να παρατηρηθεί ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τη γενική υγεία του σώματος και την αιτία σχηματισμού περικαρδίτιδας. Επιπλέον, η ανάπτυξη επιπλοκών επηρεάζεται από το ανατομικό χαρακτηριστικό της καρδιάς, την ποσότητα και τη δομή του υγρού στην καρδιακή κοιλότητα.[7]

Επιπλοκές μετά τη διαδικασία

Παρά το σχετικά χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, η περικαρδιεκτομή είναι μια επεμβατική διαδικασία και εγκυμονεί ορισμένους κινδύνους.[8]

Οι κύριες επιπλοκές που εμφανίζονται κατά την περικαρδεκτομή σχετίζονται άμεσα με τη δραστηριότητα του καρδιαγγειακού συστήματος. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών είναι η ηλικία, οι συννοσηρότητες (σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια), καθώς και πολυπαραγοντικές βλάβες στη στεφανιαία κυκλοφορία.

Πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για κακό ύπνο, ανήσυχο και ακόμη και εφιάλτες, εξασθένηση της μνήμης, ευερεθιστότητα και δακρύρροια και εξασθενημένη συγκέντρωση για αρκετές ημέρες ή εβδομάδες μετά την περικαρδεκτομή. Οι γιατροί λένε ότι μιλάμε για τις συνήθεις μετεγχειρητικές αντιδράσεις που εξαφανίζονται από μόνες τους μέσα στις πρώτες εβδομάδες.

Ακόμη και μετά την περικαρδεκτομή, ο ασθενής μπορεί να μην αισθάνεται αμέσως ανακούφιση, αλλά ο πόνος εξαφανίζεται αναγκαστικά στο τέλος της περιόδου αποκατάστασης. Ο πόνος πίσω από το στέρνο μπορεί να είναι συνέπεια της διαδικασίας προσαρμογής της καρδιάς σε νέες συνθήκες για αυτό. Η περίοδος προσαρμογής είναι διαφορετική για κάθε ασθενή.

Οι πιθανότητες βελτίωσης της υγείας και της ποιότητας ζωής μετά την επέμβαση πρέπει να διασφαλίζονται με τη βοήθεια ενός συγκροτήματος ασκήσεων φυσιοθεραπείας, φαρμακευτικής θεραπείας, καθώς και με τη συμμόρφωση με την προβλεπόμενη δίαιτα και την ομαλοποίηση της εργασίας και της ανάπαυσης.[9]

Φροντίστε μετά τη διαδικασία

Μετά την περικαρδεκτομή, ο ασθενής αφήνεται στο νοσοκομείο για περίπου 7 ημέρες. Ο ασθενής χρειάζεται ειδική παρακολούθηση από τον γιατρό για 4-5 ημέρες μετά την επέμβαση. Τις πρώτες 1-2 ημέρες τηρείται αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι, στη συνέχεια η δραστηριότητα επεκτείνεται, ανάλογα με την ευεξία του ασθενούς.[10]

Η περίοδος αποκατάστασης ή ανάκαμψης προβλέπει τη συμμόρφωση με τις ακόλουθες συστάσεις των γιατρών:

• για αρκετές ημέρες ο ασθενής πρέπει να παρακολουθεί την ανάπαυση στο κρεβάτι, προκειμένου να αποφευχθεί η επιδείνωση της κατάστασης.
• για 1,5-2 εβδομάδες μετά την περικαρδεκτομή, οποιαδήποτε σωματική δραστηριότητα αντενδείκνυται.
• μέχρι τη στιγμή της πλήρους επούλωσης πληγών, δεν μπορείτε να κάνετε μπάνιο (επιτρέπεται μόνο ένα ντους).
• είναι αδύνατο να οδηγείτε οχήματα τις πρώτες 8 εβδομάδες μετά την παρέμβαση.
• μετά την έξοδο, ο ασθενής πρέπει να επισκέπτεται τακτικά τον θεράποντα γιατρό, να διεξάγει μια διάγνωση ελέγχου του καρδιαγγειακού συστήματος και της γενικής κατάστασης του σώματος.
• φροντίστε να κάνετε ασκήσεις φυσιοθεραπείας - περίπου 30 λεπτά καθημερινά, για να σταθεροποιήσετε την καρδιακή δραστηριότητα.
• είναι σημαντικό να παίρνετε συστηματικά φάρμακα που έχει συνταγογραφήσει ο γιατρός, για να αποφύγετε το άγχος και τη νευρική ένταση.

Επιπλέον, σημαντικό σημείο για την ανάρρωση μετά την περικαρδεκτομή είναι η τήρηση ειδικών αρχών της διατροφικής διατροφής. Τέτοια διατροφή περιλαμβάνει τον περιορισμό των ζωικών λιπών, του αλατιού και της ζάχαρης, τον αποκλεισμό των αλκοολούχων ποτών, του καφέ, της σοκολάτας. Η βάση της δίαιτας πρέπει να είναι τα εύπεπτα τρόφιμα: λαχανικά και φρούτα, άπαχα κρέατα, ψάρια και δημητριακά. Από τα ποτά, το πράσινο τσάι, το έγχυμα τριαντάφυλλου είναι πιο χρήσιμα και από τα πρώτα πιάτα - ζωμοί λαχανικών. Είναι απαραίτητο να τρώτε περίπου έξι φορές την ημέρα, σε μικρές μερίδες.[11]

Κριτικές και βασικές ερωτήσεις από ασθενείς

• Ποιος είναι ο κύριος κίνδυνος της περικαρδεκτομής;

Το μέσο ποσοστό εγχειρητικής θνησιμότητας για ασθενείς με περικαρδεκτομή κυμαίνεται μεταξύ 6-18%. Όσο υψηλότερο είναι το προσόν της κλινικής, τόσο πιο καθησυχαστικά είναι τα στατιστικά στοιχεία, τα οποία μπορούν να εξηγηθούν αντικειμενικά. Η κύρια αιτία θανάτου κατά την περικαρδεκτομή είναι η αποτυχία ανίχνευσης της ίνωσης του μυοκαρδίου πριν από την επέμβαση, μια παθολογία στην οποία η χειρουργική θεραπεία αντενδείκνυται. Γι' αυτό είναι πολύ σημαντικό να υποβληθείτε σε εξειδικευμένα διαγνωστικά, τα οποία σας επιτρέπουν να ελαχιστοποιήσετε τους κινδύνους, τόσο κατά τη διάρκεια της επέμβασης όσο και μετά από αυτήν.

• Πότε είναι η καλύτερη στιγμή για να αποφευχθεί η περικαρδεκτομή;

Υπάρχουν πολλοί χειρουργικοί κίνδυνοι που σχετίζονται με την περικαρδιεκτομή, αλλά οι γιατροί καταφέρνουν να ελαχιστοποιήσουν αυτούς τους κινδύνους στις περισσότερες περιπτώσεις. Ωστόσο, η χειρουργική επέμβαση δεν είναι επιθυμητή σε ασθενείς με ήπια στένωση, ίνωση του μυοκαρδίου και σοβαρή ασβεστοποίηση του περικαρδίου. Παράγοντες όπως η ηλικία του ασθενούς και η νεφρική ανεπάρκεια αυξάνουν τους λειτουργικούς κινδύνους.

• Πόσο καιρό θα πρέπει να μείνει ένας ασθενής στο νοσοκομείο μετά από μια περικαρδεκτομή;

Η περίοδος ανάρρωσης για κάθε ασθενή μπορεί να είναι διαφορετική. Τις περισσότερες φορές, τις πρώτες ώρες μετά την παρέμβαση, ο ασθενής βρίσκεται στην εντατική και στη συνέχεια μεταφέρεται στην εντατική. Εάν όλα είναι εντάξει, ο ασθενής τοποθετείται σε κανονικό κλινικό θάλαμο, όπου παραμένει για αρκετές ημέρες, μέχρι το εξιτήριο.

Η ανατροφοδότηση σχετικά με την εκτέλεση της περικαρδεκτομής στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ευνοϊκή. Οι ασθενείς παρατηρούν σαφείς βελτιώσεις ήδη για ένα μήνα μετά την επέμβαση. Η πλήρως καρδιακή δραστηριότητα ομαλοποιείται εντός 3-4 μηνών. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η ευνοϊκή πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία και τα προσόντα των γιατρών και όλου του ιατρικού προσωπικού της επιλεγμένης κλινικής.

Μετά την περικαρδιακή εκτομή, ο ασθενής θα πρέπει να επισκέπτεται τακτικά γιατρό για εξετάσεις ρουτίνας από καρδιολόγο στον τόπο διαμονής του, καθώς και να ακολουθεί αυστηρά τα συνιστώμενα προληπτικά μέτρα.

Γενικά, η περικαρδεκτομή είναι μια αποτελεσματική χειρουργική επέμβαση που διασφαλίζει τη φυσιολογική λειτουργία της καρδιάς σε συνθήκες διαταραγμένης παροχής αίματος. Το κύριο πράγμα είναι να εντοπιστεί έγκαιρα η παραβίαση και να πραγματοποιηθεί θεραπεία, η οποία θα εξαλείψει την απειλητική για τη ζωή κατάσταση του ασθενούς.