Παθογένεια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Έχει διαπιστωθεί ότι στους περισσότερους ασθενείς με SCF περίπου 25 ml/min και κάτω, εμφανίζεται αναπόφευκτα η τελική χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ανεξάρτητα από τη φύση της νόσου. Υπάρχει μια προσαρμοστική απόκριση της ενδονεφρικής αιμοδυναμικής στην απώλεια μάζας των λειτουργικών νεφρώνων: μείωση της αντίστασης στα προσαγωγά (πιο έντονα) και απαγωγά αρτηρίδια των λειτουργικών νεφρώνων, που οδηγεί σε αύξηση του ρυθμού ενδοσπειραματικής ροής πλάσματος, δηλαδή σε υπεραιμάτωση των σπειραμάτων και αύξηση της υδραυλικής πίεσης στα τριχοειδή τους αγγεία. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα υπερδιήθηση και στη συνέχεια σπειραματοσκλήρυνση. Η δυσλειτουργία του σωληναριακού επιθηλίου (κυρίως εγγύς) σχετίζεται στενά με την ανάπτυξη σωληναριοδιάμεσης ίνωσης. Το σωληναριακό επιθήλιο είναι ικανό να συνθέτει ένα ευρύ φάσμα κυτοκινών και αυξητικών παραγόντων. Σε απόκριση σε τραυματισμό ή υπερφόρτωση, ενισχύει την έκφραση μορίων προσκόλλησης, τη σύνθεση ενδοθηλίνης και άλλων κυτοκινών που προάγουν τη σωληναριοδιάμεση φλεγμονή και τη σκλήρυνση. Σε ταυτόχρονη αρτηριακή υπέρταση υπό συνθήκες διαταραχής της αυτορρύθμισης της ενδονεφρικής αιμοδυναμικής, η συστηματική αρτηριακή πίεση επηρεάζει τα σπειραματικά τριχοειδή αγγεία, επιδεινώνοντας την υπεραιμάτωση και αυξάνοντας την ενδοσπειραματική υδραυλική πίεση. Η τάση του τριχοειδούς τοιχώματος οδηγεί σε διαταραχή της ακεραιότητας και της διαπερατότητας της βασικής μεμβράνης και στη συνέχεια στην εξαγγείωση πρωτεϊνικών μορίων στο μεσαγγειακό ιστό. Η μηχανική βλάβη συνοδεύεται από δυσλειτουργία των σπειραματικών κυττάρων με την απελευθέρωση κυτοκινών και αυξητικών παραγόντων, η δράση των οποίων διεγείρει τον πολλαπλασιασμό του μεσαγγειακού ιστού, τη σύνθεση και την επέκταση της μεσαγγειακής μήτρας και, τελικά, οδηγεί σε σπειραματοσκλήρυνση. Οποιαδήποτε βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα διεγείρει τη συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων με την απελευθέρωση θρομβοξάνης, ενός ισχυρού αγγειοσυσπαστικού που παίζει αναπόσπαστο ρόλο στην ανάπτυξη της αρτηριακής υπέρτασης. Η αυξημένη αντιδραστικότητα και η συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων διεγείρονται από την υπερλιπιδαιμία, ο συνδυασμός της οποίας με την αρτηριακή υπέρταση συνοδεύεται από ακόμη πιο έντονες αλλαγές στα σπειράματα.

Το μορφολογικό υπόστρωμα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι η σπειραματοσκλήρυνση, η οποία χαρακτηρίζεται, ανεξάρτητα από την πρωτοπαθή νεφρική παθολογία, από σπειραματική εξάντληση, μεσαγγειακή σκλήρυνση και επέκταση της εξωκυττάριας ουσίας, η οποία περιλαμβάνει λαμινίνη, φιμπρονεκτίνη, πρωτεογλυκάνη θειικής ηπαράνης, κολλαγόνο τύπου IV και διάμεσο κολλαγόνο (που κανονικά απουσιάζει από τα σπειράματα). Η αύξηση της εξωκυττάριας ουσίας που αντικαθιστά λειτουργικά ενεργό ιστό είναι μια σύνθετη διαδικασία που περιλαμβάνει διάφορους αυξητικούς παράγοντες, κυτοκίνες και πρωτεΐνες θερμικού σοκ.

Παράγοντες εξέλιξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας: αρτηριακή υπέρταση, μείωση της μάζας των λειτουργικών νεφρώνων κατά περισσότερο από 50%, σχηματισμός ινώδους στο σπειράμα, υπερλιπιδαιμία, επίμονο νεφρωσικό σύνδρομο. Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, υπάρχει παραβίαση της οσμωτικής και ογκομετρικής ρύθμισης, της ιοντικής σύνθεσης του αίματος, της οξεοβασικής ισορροπίας. Ταυτόχρονα, διαταράσσεται η απέκκριση των τελικών προϊόντων του μεταβολισμού του αζώτου, των ξένων ουσιών, του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, των υδατανθράκων και των λιπιδίων και αυξάνεται η έκκριση περίσσειας οργανικών ουσιών και βιολογικά δραστικών ουσιών.

Η μείωση της σπειραματικής διήθησης στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στα 30-20 ml/min οδηγεί σε διαταραχή της οξεοαμμωνιογένεσης και εξάντληση του αλκαλικού αποθέματος. Λόγω της μείωσης της απελευθέρωσης ιόντων υδρογόνου με τη μορφή αμμωνίου σε συνθήκες διατηρούμενης ικανότητας οξίνισης των ούρων, αναπτύσσεται οξέωση και διαταραχή των διαδικασιών επαναρρόφησης των διττανθρακικών αλάτων στη σωληναριακή συσκευή των νεφρών. Οι αλλαγές στην οξεοβασική ισορροπία συμβάλλουν στην ανάπτυξη οστεοπάθειας, υπερκαλιαιμίας και ανορεξίας. Η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας συνοδεύεται από υπερφωσφαταιμία και υποασβεστιαιμία, αύξηση της δραστικότητας της αλκαλικής φωσφατάσης και υπερέκκριση παραθυρεοειδούς ορμόνης από τους παραθυρεοειδείς αδένες.

Καθώς η νεφρική λειτουργία επιδεινώνεται, η παραγωγή ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D μειώνεται. Ως αποτέλεσμα, η απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο και η επαναπορρόφηση στα νεφρά μειώνονται, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη υπασβεστιαιμίας. Έχει παρατηρηθεί άμεση συσχέτιση μεταξύ της μείωσης της νεφρικής λειτουργίας και της μείωσης της συγκέντρωσης της 1,25(OH) ₂ βιταμίνης D3 _στο αίμα.

Σε υψηλές συγκεντρώσεις, το φωσφορικό άλας δρα ως ουραιμική τοξίνη, η οποία καθορίζει μια δυσμενή πρόγνωση. Η υπερφωσφαταιμία συμβάλλει επίσης στην ανάπτυξη υποασβεστιαιμίας, δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, οστεοπόρωσης, αρτηριακής υπέρτασης και αθηροσκλήρωσης. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός σε συνδυασμό με τη μειωμένη παραγωγή του ενεργού μεταβολίτη της βιταμίνης D [1,25(OH) ₂ βιταμίνη D3 _] συμβάλλει στην αυξημένη οστεοκλαστική δραστηριότητα στα οστά, η οποία οδηγεί σε έκπλυση ασβεστίου από αυτά και στην ανάπτυξη νεφρικής οστεοδυστροφίας.

Τα νεφρά αποτελούν την πηγή ενδογενούς ερυθροποιητίνης (περίπου 90%), επομένως η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια οδηγεί σε παθογενετικά σημαντική ανεπάρκεια νεφρικής ερυθροποιητίνης. Σε αυτή την περίπτωση, ο σχηματισμός ερυθροβλαστών και η σύνθεση σφαιρίνης διαταράσσονται και αναπτύσσεται αναιμία. Έχει βρεθεί άμεση σχέση μεταξύ του επιπέδου κρεατινίνης και αιμοσφαιρίνης στο αίμα. Στους ενήλικες, η αναιμία εμφανίζεται σε μεταγενέστερα στάδια χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας από ό,τι στα παιδιά. Επιπλέον, τα τελευταία συχνά εμφανίζουν καθυστέρηση στην ανάπτυξη και όσο νωρίτερα εμφανιστεί η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, τόσο πιο έντονη είναι. Οι πιο σημαντικές αποκλίσεις στη σωματική ανάπτυξη παρατηρούνται σε παιδιά με συγγενή παθολογία του ουροποιητικού συστήματος.

Η παθογένεση των διαταραχών ανάπτυξης δεν είναι πλήρως κατανοητή. Πιθανές αιτίες της στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια:

• ενδογενής (νεφρική νόσος ή σύνδρομο)
• έλλειψη πρωτεΐνης ή μειωμένη ενεργειακή αξία των τροφίμων.
• ανισορροπία νερού-ηλεκτρολυτών.
• αλκαλική ύφεσις αίματος;
• νεφρική οστεοδυστροφία;
• νεφρική αναιμία;
• ορμονικές διαταραχές.

Έχει αποδειχθεί ότι η καθυστέρηση της ανάπτυξης στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στα παιδιά δεν σχετίζεται με μείωση της έκκρισης αυξητικής ορμόνης ή με ανεπάρκεια του ινσουλινοειδούς αυξητικού παράγοντα-1. Υποτίθεται ότι οφείλεται σε αύξηση της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες που συνδέονται με τις τελευταίες λόγω μείωσης της σπειραματικής διήθησης, η οποία, με τη σειρά της, οδηγεί σε μείωση της βιολογικής δραστικότητας του ινσουλινοειδούς αυξητικού παράγοντα-1.

Η καθυστερημένη εφηβεία και ο υπογοναδισμός εντοπίζονται στο 50% όλων των παιδιών εφηβικής ηλικίας με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η ουραιμία που εμφανίζεται πριν και κατά τη διάρκεια της εφηβείας προκαλεί πιο έντονες αλλαγές στην εξωκρινή λειτουργία των όρχεων από τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που αναπτύσσεται μετά την ωρίμανση των γονάδων.

Η ανθυγιεινή διατροφή των παιδιών οδηγεί γρήγορα στην ανάπτυξη ανεπάρκειας πρωτεΐνης-ενέργειας, η οποία συνήθως συνδυάζεται με σημάδια οστεοδυστροφίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]