Παραλήρημα - Αιτίες και παθογένεια

Αιτίες παραληρήματος

Ο προσδιορισμός της αιτίας του παραληρήματος βασίζεται στην κλινική ερμηνεία των δεδομένων που έχουν ληφθεί. Οι κύριες κατηγορίες διαταραχών που πρέπει να αποκλειστούν περιλαμβάνουν λοιμώξεις, μεταβολικές και ενδοκρινικές διαταραχές, τραύμα, διατροφικές ή εξωγενείς επιδράσεις, νεοπλάσματα, επιδράσεις ναρκωτικών ή κατάχρησης ουσιών. Το DSM-IV προσδιορίζει τις ακόλουθες κατηγορίες καταστάσεων που προκαλούν παραλήρημα: γενικές ασθένειες, μέθη ή σύνδρομο στέρησης, παραλήρημα πολλαπλών αιτιολογιών, το οποίο προκύπτει υπό την επίδραση διαφόρων αιτιών. Τις περισσότερες φορές, η ανάπτυξη του παραληρήματος εξαρτάται από έναν συνδυασμό πολλών παραγόντων που το προκαλούν. Δεν είναι όλες οι αιτίες του παραληρήματος αναστρέψιμες ή γνωστές.

Παραλήρημα λόγω μέθης ή στέρησης ψυχοδραστικών ουσιών

Το παραλήρημα τοξίκωσης διαγιγνώσκεται όταν εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της εισαγωγής ενός φαρμάκου ή άλλης χημικής ουσίας. Ο στόχος της θεραπείας είναι η απομάκρυνση της ουσίας από το σώμα. Η ουσία που προκαλεί το παραλήρημα μπορεί να αναγνωριστεί από το ιστορικό, την κλινική εξέταση ή τις εργαστηριακές εξετάσεις, όπως ο τοξικολογικός έλεγχος. Η εξοικείωση με τα πιο συνηθισμένα σύνδρομα τοξίκωσης μπορεί να είναι σημαντική, καθώς αυτό θα επιτρέψει πιο στοχευμένες εργαστηριακές εξετάσεις, ιδίως για να συμπεριλάβουν έλεγχο για πρόσθετους παράγοντες στο πρόγραμμα ελέγχου. Συμβουλές μπορούν να ληφθούν από ένα τοπικό κέντρο δηλητηριάσεων, το οποίο διαθέτει μια βάση δεδομένων με αντιδράσεις στα πιο συνηθισμένα φάρμακα, χημικές ουσίες και φυτά. Μόλις εντοπιστεί ο ύποπτος παράγοντας που προκαλεί το παραλήρημα, μπορεί να ξεκινήσει η κατάλληλη θεραπεία. Έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι για τη θεραπεία υπερβολικών δόσεων ουσιών όπως η ακεταμινοφαίνη, η ασπιρίνη, οι οργανικοί διαλύτες, η αιθυλενογλυκόλη, τα οπιοειδή, οι βενζοδιαζεπίνες, τα βαρβιτουρικά και τα αντιχολινεργικά. Ο γιατρός θα πρέπει επίσης να είναι εξοικειωμένος με τις πιο συνηθισμένες ουσίες που γίνονται κατάχρηση και μπορούν να προκαλέσουν παραλήρημα. Αυτές περιλαμβάνουν την κοκαΐνη, τη φαινκυκλιδίνη, την ηρωίνη, το αλκοόλ, το υποξείδιο του αζώτου, το speed, τη μαριχουάνα και την έκσταση. Το παραλήρημα που προκαλείται από οπιοειδή μπορεί να αντιμετωπιστεί με ναλοξόνη, έναν ανταγωνιστή των υποδοχέων οπιοειδών. Η δράση του φαρμάκου είναι συχνά προσωρινή και μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα στέρησης. Κατά τη διάρκεια του παραληρήματος ή της τοξίκωσης, οι χρήστες οπιοειδών διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να προσβληθούν από τον ιό HIV μέσω κοινών βελόνων ή σεξουαλικής επαφής.

Η δηλητηρίαση από βενζοδιαζεπίνες μπορεί επίσης να προκαλέσει παραλήρημα. Εκτός από τα υποστηρικτικά μέτρα, η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει τον ανταγωνιστή των υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης φλουμενέζιλ. Κατά τη θεραπεία υπερβολικής δόσης βενζοδιαζεπίνης, αλκοόλ ή οπιοειδών, είναι σημαντικό να αποφεύγεται η εμφάνιση συμπτωμάτων στέρησης, τα οποία μπορεί από μόνα τους να προκαλέσουν παραλήρημα. Η θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει ελεγχόμενη αποτοξίνωση για την πρόληψη της επιδείνωσης του παραληρήματος ή ακόμη και του θανάτου, που μπορεί να σχετίζεται με την ανάπτυξη συμπτωμάτων στέρησης.

Στην περίπτωση στέρησης από το αλκοόλ και τις βενζοδιαζεπίνες, το φάρμακο που προκάλεσε το παραλήρημα αντικαθίσταται από μια βενζοδιαζεπίνη και η δόση μειώνεται σταδιακά. Η δόση της βενζοδιαζεπίνης θα πρέπει να μειωθεί σε επίπεδο που να αποτρέπει την υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Επιπλέον, στην περίπτωση στέρησης από το αλκοόλ, στον ασθενή θα πρέπει να συνταγογραφούνται θειαμίνη, φολικό οξύ και πολυβιταμίνες. Η αποτοξίνωση από βενζοδιαζεπίνες συχνά πραγματοποιείται πιο αργά από την αποτοξίνωση από το αλκοόλ. Το σύνδρομο στέρησης από οπιοειδή εκδηλώνεται με συμπτώματα γρίπης και μπορεί να συνοδεύεται από παραλήρημα. Σε αυτήν την περίπτωση, καταφεύγουν στη σταδιακή διακοπή του οπιοειδούς ή στην αντικατάστασή του με ένα οπιοειδές μακράς δράσης, όπως η μεθαδόνη. Η θεραπεία του εθισμού σε ψυχοδραστικές ουσίες περιλαμβάνει επίσης μη ναρκωτικά μέτρα. Ένα παράδειγμα είναι το πρόγραμμα 12 βημάτων που χρησιμοποιείται από τους Ανώνυμους Αλκοολικούς και τους Ανώνυμους Ναρκομανείς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παθογένεια του παραληρήματος

Αν και το παραλήρημα περιγράφηκε για πρώτη φορά στην ιατρική βιβλιογραφία πριν από τουλάχιστον 2.500 χρόνια, η παθογένεση αυτού του συνδρόμου παραμένει ασαφής, αν και υπάρχουν αρκετές θεωρίες σχετικά με την προέλευσή του.

Νευροχημικές αλλαγές

Δεδομένου ότι το χολινεργικό σύστημα εμπλέκεται στην προσοχή, την εγρήγορση, τη μνήμη και τον ύπνο με γρήγορες κινήσεις των ματιών, η μείωση της δραστηριότητάς του μπορεί να αποτελεί παράγοντα στην παθογένεση του παραληρήματος. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι τα αντιχολινεργικά αποδυναμώνουν τη μνήμη και τη συγκέντρωση και μπορούν να προκαλέσουν παραλήρημα, με τα επίπεδα ορού τους να αυξάνονται κατά τη διάρκεια του παραληρήματος και να μειώνονται κατά την υπόλυσή του. Η χορήγηση ατροπίνης σε πειραματόζωα προκαλεί αλλαγές στη συμπεριφορά και το ΗΕΓ, υποδεικνύοντας έναν σημαντικό ρόλο του χολινεργικού συστήματος στην ανάπτυξη του παραληρήματος. Η γνωστική εξασθένηση που προκαλείται από τα αντιχολινεργικά μπορεί να ανακουφιστεί από αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης - φυσοστιγμίνη, δονεπεζίλη ή ENA-713.

Το ντοπαμινεργικό σύστημα μπορεί επίσης να παίζει ρόλο στην παθογένεση του παραληρήματος. Τα νευροληπτικά μπλοκάρουν τη δραστηριότητα του ντοπαμινεργικού συστήματος και μειώνουν τα συμπτώματα του παραληρήματος. Φάρμακα που ενισχύουν τη ντοπαμινεργική δράση, όπως η λεβοντόπα, η βουπροπιόνη και η αμανταδίνη, μπορούν να προκαλέσουν παραλήρημα ως παρενέργεια. Η υποξία, η οποία μπορεί επίσης να προκαλέσει παραλήρημα, αυξάνει τα εξωκυτταρικά επίπεδα ντοπαμίνης.

Στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, το επίπεδο της σωματοστατινοειδούς αντιδραστικότητας και της βήτα-ενδορφίνης σε ασθενείς με παραλήρημα ήταν χαμηλότερο από ό,τι σε υγιή άτομα της ίδιας ηλικίας. Αυτή η μείωση στη συγκέντρωση πρωτεΐνης παρέμεινε για το επόμενο έτος. Ωστόσο, επειδή αυτοί οι ασθενείς είχαν κάποιο βαθμό άνοιας, αυτός ο παράγοντας μπορεί να είναι η αιτία της μείωσης του επιπέδου βήτα-ενδορφίνης και σωματοστατίνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Νευρωνική βλάβη

Οι αλλαγές στον οξειδωτικό μεταβολισμό μπορεί να οδηγήσουν σε νευρωνική βλάβη. Σε μια αναφορά, οι αλλαγές στο ΗΕΓ που σχετίζονται με το παραλήρημα υποχώρησαν σε ασθενείς με υποξία κατά τη διάρκεια της οξυγονοθεραπείας, σε ασθενείς με υπογλυκαιμία μετά από χορήγηση γλυκόζης και σε ασθενείς με αναιμία μετά από μετάγγιση αίματος. Μεταγενέστερες μελέτες δεν έχουν εξετάσει άμεσα τις διεργασίες οξειδωτικού μεταβολισμού στο παραλήρημα. Η υποξία και η υποξαιμία μειώνουν τη σύνθεση και την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει τη συσχέτιση των αλλαγών στον οξειδωτικό μεταβολισμό με το παραλήρημα.

Οι αλλαγές στη μετάδοση του γλουταμινικού στον εγκέφαλο μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη απόπτωσης και νευρωνικής βλάβης. Έτσι, η υπερβολική ενεργοποίηση των υποδοχέων NMDA προκαλεί κυτταρικό θάνατο και η φαινκυκλιδίνη μπορεί να προκαλέσει παραλήρημα μπλοκάροντας αυτούς τους υποδοχείς. Η κεταμίνη, η οποία επίσης μπλοκάρει τους υποδοχείς NMDA, επηρεάζει το επίπεδο συνείδησης. Στο μέλλον, οι αγωνιστές των υποδοχέων NMDA του γλουταμινικού μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία του παραληρήματος.

Η βλάβη στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό μπορεί επίσης να οδηγήσει σε νευρωνική βλάβη και παραλήρημα. Η ενδοκοιλιακή χορήγηση ιντερλευκίνης-1 σε πειραματόζωα είχε ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη κλινικών και ηλεκτροεγκεφαλογραφικών εκδηλώσεων παραληρήματος. Το παραλήρημα εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία με ιντερλευκίνη-2, κύτταρα-φονείς που ενεργοποιούνται από λεμφοκίνες ή άλφα ιντερφερόνη. Ο μηχανισμός ανάπτυξης παραληρήματος πιθανώς σχετίζεται με βλάβη στο τριχοειδές ενδοθήλιο και στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό.

Η μελέτη των μηχανισμών ανάπτυξης παραληρήματος στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια μπορεί να βοηθήσει στην αποσαφήνιση της παθογένεσης αυτής της πάθησης. Σε αυτούς περιλαμβάνονται η συσσώρευση μη μεταβολισμένης αμμωνίας, η παραγωγή ψευδών νευροδιαβιβαστών, η ενεργοποίηση των υποδοχέων GABA, οι αλλαγές στον εγκεφαλικό μεταβολισμό και τη δραστικότητα Na+/K+/ATPάσης. Η εναπόθεση μαγγανίου στα βασικά γάγγλια, η ανεπάρκεια ψευδαργύρου και οι αλλαγές στη δραστικότητα των ενζύμων του κύκλου της ουρίας μπορεί επίσης να διαδραματίζουν κάποιο ρόλο. Η πιο αποτελεσματική προσέγγιση για τη θεραπεία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας είναι η ενίσχυση του μεταβολισμού της αμμωνίας ή η μείωση της παραγωγής του.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]