Σχηματισμός χολής

Το ήπαρ εκκρίνει περίπου 500-600 ml χολής την ημέρα. Η χολή είναι ισοωσμωτική ως προς το πλάσμα και αποτελείται κυρίως από νερό, ηλεκτρολύτες, χολικά άλατα, φωσφολιπίδια (κυρίως λεκιθίνη), χοληστερόλη, χολερυθρίνη και άλλα ενδογενή ή εξωγενή συστατικά όπως πρωτεΐνες που ρυθμίζουν τη γαστρεντερική λειτουργία, φάρμακα ή τους μεταβολίτες τους. Η χολερυθρίνη είναι προϊόν διάσπασης συστατικών της αίμης κατά τη διάσπαση της αιμοσφαιρίνης. Ο σχηματισμός χολικών αλάτων, επίσης γνωστών ως χολικών οξέων, προκαλεί την έκκριση άλλων συστατικών της χολής, ιδιαίτερα νατρίου και νερού. Οι λειτουργίες των χολικών αλάτων περιλαμβάνουν την απέκκριση δυνητικά τοξικών ουσιών (π.χ. χολερυθρίνη, μεταβολίτες φαρμάκων), τη διαλυτοποίηση λιπών και λιποδιαλυτών βιταμινών στο έντερο για να διευκολυνθεί η απορρόφησή τους και την ενεργοποίηση του οσμωτικού καθαρισμού του εντέρου.

Η σύνθεση και η έκκριση της χολής απαιτούν μηχανισμούς ενεργητικής μεταφοράς, καθώς και διεργασίες όπως η ενδοκυττάρωση και η παθητική διάχυση. Η χολή σχηματίζεται στα κανάλια μεταξύ γειτονικών ηπατοκυττάρων. Η έκκριση χολικών οξέων στα κανάλια είναι το καθοριστικό βήμα στον σχηματισμό της χολής. Η έκκριση και η απορρόφηση συμβαίνουν επίσης στους χοληφόρους αγωγούς.

Στο ήπαρ, η χολή από το ενδοηπατικό αθροιστικό σύστημα εισέρχεται στον εγγύς ή κοινό ηπατικό πόρο. Περίπου το 50% της χολής που εκκρίνεται εκτός των γευμάτων από τον κοινό ηπατικό πόρο εισέρχεται στη χοληδόχο κύστη μέσω του κυστικού πόρου. Το υπόλοιπο 50% πηγαίνει απευθείας στον κοινό χοληδόχο πόρο, ο οποίος σχηματίζεται από τη συμβολή του κοινού ηπατικού και του κυστικού πόρου. Εκτός των γευμάτων, ένα μικρό μέρος της χολής προέρχεται απευθείας από το ήπαρ. Η χοληδόχος κύστη απορροφά έως και 90% του νερού από τη χολή, συγκεντρώνοντάς το και αποθηκεύοντάς το.

Η χολή ρέει από τη χοληδόχο κύστη στον κοινό χοληδόχο πόρο. Ο κοινός χοληδόχος πόρος ενώνεται με τον παγκρεατικό πόρο για να σχηματίσει την αμπούλα του Vater, η οποία εκβάλλει στο δωδεκαδάκτυλο. Πριν ενωθεί με τον παγκρεατικό πόρο, ο κοινός χοληδόχος πόρος στενεύει σε διάμετρο σε < 0,6 cm. Ο σφιγκτήρας του Oddi περιβάλλει τόσο τον παγκρεατικό όσο και τον κοινό χοληδόχο πόρο. Επιπλέον, κάθε πόρος έχει τον δικό του σφιγκτήρα. Η χολή κανονικά δεν ρέει ανάδρομα στον παγκρεατικό πόρο. Αυτοί οι σφιγκτήρες είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στη χολοκυστοκινίνη και σε άλλες ορμόνες του εντέρου (π.χ., πεπτίδιο που ενεργοποιεί τη γαστρίνη) και σε αλλαγές στον χολινεργικό τόνο (π.χ., λόγω αντιχολινεργικών παραγόντων).

Κατά τη διάρκεια ενός τυπικού γεύματος, η χοληδόχος κύστη αρχίζει να συστέλλεται και οι σφιγκτήρες του χοληδόχου πόρου χαλαρώνουν υπό την επίδραση των εκκρινόμενων εντερικών ορμονών και της χολινεργικής διέγερσης, γεγονός που προάγει την κίνηση περίπου του 75% του περιεχομένου της χοληδόχου κύστης στο δωδεκαδάκτυλο. Αντίθετα, κατά τη διάρκεια της νηστείας, ο τόνος του σφιγκτήρα αυξάνεται, γεγονός που προάγει την πλήρωση της χοληδόχου κύστης. Τα χολικά άλατα απορροφώνται ελάχιστα μέσω παθητικής διάχυσης στο εγγύς λεπτό έντερο. Τα περισσότερα χολικά οξέα φτάνουν στον άπω ειλεό, όπου το 90% απορροφάται ενεργά στην πυλαία φλεβική κοίτη. Μόλις επιστρέψουν στο ήπαρ, τα χολικά οξέα εξάγονται αποτελεσματικά και τροποποιούνται γρήγορα (για παράδειγμα, τα ελεύθερα οξέα συνδέονται) και εκκρίνονται πίσω στη χολή. Τα χολικά άλατα κυκλοφορούν μέσω του εντεροηπατικού κυκλώματος 10-12 φορές την ημέρα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ανατομία των χοληφόρων οδών

Χολικά άλατα, συζευγμένη χολερυθρίνη, χοληστερόλη, φωσφολιπίδια, πρωτεΐνες, ηλεκτρολύτες και νερό εκκρίνονται από τα ηπατοκύτταρα στα χοληφόρα κανάλια. Η συσκευή έκκρισης χολής περιλαμβάνει πρωτεΐνες μεταφοράς της μεμβράνης των καναλιών, ενδοκυτταρικά οργανίδια καικυτταροσκελετικές δομές. Στενές συνδέσεις μεταξύ των ηπατοκυττάρων διαχωρίζουν τον αυλό των καναλιών από το ηπατικό κυκλοφορικό σύστημα.

Η σωληναριακή μεμβράνη περιέχει πρωτεΐνες μεταφοράς για χολικά οξέα, χολερυθρίνη, κατιόντα και ανιόντα. Οι μικρολάχνες αυξάνουν την έκτασή της. Τα οργανίδια αντιπροσωπεύονται από τη συσκευή Golgi και τα λυσοσώματα. Τα κυστίδια χρησιμοποιούνται για τη μεταφορά πρωτεϊνών (για παράδειγμα, IgA) από την ημιτονοειδή στη σωληναριακή μεμβράνη και για την παροχή πρωτεϊνών μεταφοράς που συντίθενται στο κύτταρο για χοληστερόλη, φωσφολιπίδια και, ενδεχομένως, χολικά οξέα από τα μικροσώματα στη σωληναριακή μεμβράνη.

Το κυτταρόπλασμα του ηπατοκυττάρου γύρω από τα σωληνάρια περιέχει κυτταροσκελετικές δομές: μικροσωληνάρια, μικρονημάτια και ενδιάμεσα νημάτια.

Οι μικροσωληνίσκοι σχηματίζονται με πολυμερισμό της τουμπουλίνης και σχηματίζουν ένα δίκτυο μέσα στο κύτταρο, ειδικά κοντά στη βασεοπλάγια μεμβράνη και τη συσκευή Golgi, συμμετέχοντας στη κυστιδική μεταφορά μέσω υποδοχέων, στην έκκριση λιπιδίων και, υπό ορισμένες συνθήκες, χολικών οξέων. Ο σχηματισμός μικροσωληνίσκων αναστέλλεται από την κολχικίνη.

Η κατασκευή των μικροϊνιδίων περιλαμβάνει την αλληλεπίδραση πολυμερισμένων (F) και ελεύθερων (G) ακτινών. Τα μικροϊνίδια, συγκεντρωμένα γύρω από την καναλιοειδή μεμβράνη, καθορίζουν τη συσταλτικότητα και την κινητικότητα των σωλήνων. Η φαλλοϊδίνη, η οποία ενισχύει τον πολυμερισμό της ακτίνης, και η κυτοχαλασίνη Β, η οποία τον αποδυναμώνει, αναστέλλουν την κινητικότητα των σωλήνων και προκαλούν χολόσταση.

Τα ενδιάμεσα νημάτια αποτελούνται από κυτοκερατίνη και σχηματίζουν ένα δίκτυο μεταξύ των πλασματικών μεμβρανών, του πυρήνα, των ενδοκυτταρικών οργανιδίων και άλλων κυτταροσκελετικών δομών. Η ρήξη των ενδιάμεσων νημάτων οδηγεί σε διαταραχή των ενδοκυτταρικών διεργασιών μεταφοράς και εξάλειψη του αυλού των σωληναρίων.

Το νερό και οι ηλεκτρολύτες επηρεάζουν τη σύνθεση της σωληναριακής έκκρισης διεισδύοντας μέσω των στενών συνδέσεων μεταξύ των ηπατοκυττάρων λόγω της οσμωτικής κλίσης μεταξύ του αυλού των σωληναρίων και των χώρων του Disse (παρακυτταρική ροή). Η ακεραιότητα των στενών συνδέσεων εξαρτάται από την παρουσία της πρωτεΐνης ZO-1 με μοριακό βάρος 225 kDa στην εσωτερική επιφάνεια της πλασματικής μεμβράνης. Η ρήξη των στενών συνδέσεων συνοδεύεται από την είσοδο διαλυμένων μεγαλύτερων μορίων στα σωληνάρια, γεγονός που οδηγεί σε απώλεια της οσμωτικής κλίσης και στην ανάπτυξη χολόστασης. Μπορεί να παρατηρηθεί παλινδρόμηση της σωληναριακής χολής στα κολποειδή.

Τα χοληφόρα κανάλια εκβάλλουν σε χοληφόρους πόρους, που μερικές φορές ονομάζονται χολαγγειόλια ή κανάλια Hering. Οι χοληφόροι πόροι βρίσκονται κυρίως στις πυλαίες ζώνες και εκβάλλουν στους μεσολοβιδιακούς χοληφόρους πόρους, οι οποίοι είναι οι πρώτοι από τους χοληφόρους πόρους που συνοδεύονται από κλάδους της ηπατικής αρτηρίας και της πυλαίας φλέβας και βρίσκονται στις πυλαίες τριάδες. Οι μεσολοβιδικοί πόροι συγχωνεύονται για να σχηματίσουν τους διαφραγματικούς πόρους μέχρι να σχηματιστούν δύο κύριοι ηπατικοί πόροι, που αναδύονται από τον δεξιό και τον αριστερό λοβό στην περιοχή της πύλης του ήπατος.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Έκκριση χολής

Ο σχηματισμός της χολής συμβαίνει με τη συμμετοχή μιας σειράς ενεργειακά εξαρτώμενων διεργασιών μεταφοράς. Η έκκρισή της είναι σχετικά ανεξάρτητη από την πίεση έγχυσης. Η συνολική ροή της χολής στους ανθρώπους είναι περίπου 600 ml/ημέρα. Τα ηπατοκύτταρα παρέχουν την έκκριση δύο κλασμάτων χολής: εξαρτώμενη από τα χολικά οξέα ("225 ml/ημέρα") και ανεξάρτητη από αυτά ("225 ml/ημέρα"). Τα υπόλοιπα 150 ml/ημέρα εκκρίνονται από τα κύτταρα του χοληδόχου πόρου.

Η έκκριση χολικών αλάτων είναι ο σημαντικότερος παράγοντας στο σχηματισμό της χολής (το κλάσμα που εξαρτάται από τα χολικά οξέα). Το νερό ακολουθεί τα οσμωτικά ενεργά χολικά άλατα. Οι αλλαγές στην οσμωτική δραστηριότητα μπορούν να ρυθμίσουν την είσοδο νερού στη χολή. Υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ της έκκρισης χολικών αλάτων και της ροής της χολής.

Η ύπαρξη ενός κλάσματος χολής ανεξάρτητου από τα χολικά οξέα αποδεικνύεται από την πιθανότητα παραγωγής χολής που δεν περιέχει χολικά άλατα. Έτσι, η συνέχιση της ροής της χολής είναι δυνατή παρά την απουσία απέκκρισης χολικών αλάτων. Η έκκριση νερού οφείλεται σε άλλες οσμωτικά ενεργές διαλυμένες ουσίες όπως η γλουταθειόνη και τα διττανθρακικά άλατα.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Κυτταρικοί μηχανισμοί έκκρισης χολής

Το ηπατοκύτταρο είναι ένα πολικό εκκριτικό επιθηλιακό κύτταρο με βασοπλευρικές (ημιτονοειδείς και πλευρικές) και κορυφαίες (σωληνωτές) μεμβράνες.

Ο σχηματισμός της χολής περιλαμβάνει τη δέσμευση χολικών οξέων και άλλων οργανικών και ανόργανων ιόντων, τη μεταφορά τους μέσω της βασεοπλάγιας (ημιτονοειδούς) μεμβράνης, του κυτταροπλάσματος και της σωληναριακής μεμβράνης. Αυτή η διαδικασία συνοδεύεται από οσμωτική διήθηση του νερού που περιέχεται στα ηπατοκύτταρα και τον παρακυτταρικό χώρο. Η ταυτοποίηση και ο χαρακτηρισμός των πρωτεϊνών μεταφοράς των ημιτονοειδών και των σωληναριακών μεμβρανών είναι πολύπλοκη. Η μελέτη της εκκριτικής συσκευής των σωληναρίων είναι ιδιαίτερα δύσκολη, αλλά μέχρι τώρα έχει αναπτυχθεί μια μέθοδος για τη λήψη διπλών ηπατοκυττάρων σε μια βραχύβια καλλιέργεια και έχει αποδειχθεί αξιόπιστη σε πολλές μελέτες. Η κλωνοποίηση των πρωτεϊνών μεταφοράς μας επιτρέπει να χαρακτηρίσουμε τη λειτουργία καθενός από αυτά ξεχωριστά.

Η διαδικασία σχηματισμού της χολής εξαρτάται από την παρουσία ορισμένων πρωτεϊνών-φορέων στις βασεοπλάγιες και καναλιώδεις μεμβράνες. Η κινητήρια δύναμη για την έκκριση είναι η Na ⁺, K ⁺ -ATPάση της βασεοπλάγιας μεμβράνης, παρέχοντας μια χημική κλίση και διαφορά δυναμικού μεταξύ του ηπατοκυττάρου και του περιβάλλοντος χώρου. Η Na ⁺, K ⁺ -ATPάση ανταλλάσσει τρία ενδοκυτταρικά ιόντα νατρίου με δύο εξωκυτταρικά ιόντα καλίου, διατηρώντας μια κλίση συγκέντρωσης νατρίου (υψηλή έξω, χαμηλή μέσα) και καλίου (χαμηλή έξω, υψηλή μέσα). Ως αποτέλεσμα, το περιεχόμενο των κυττάρων έχει αρνητικό φορτίο (–35 mV) σε σύγκριση με τον εξωκυτταρικό χώρο, γεγονός που διευκολύνει την πρόσληψη θετικά φορτισμένων ιόντων και την απέκκριση αρνητικά φορτισμένων ιόντων. Η Na ⁺, K ⁺ -ATPάση δεν βρίσκεται στη καναλιοειδή μεμβράνη. Η ρευστότητα της μεμβράνης μπορεί να επηρεάσει τη δραστικότητα των ενζύμων.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Σύλληψη στην επιφάνεια της ημιτονοειδούς μεμβράνης

Η βασεοπλάγια (ημιτονοειδής) μεμβράνη διαθέτει πολλαπλά συστήματα μεταφοράς για την πρόσληψη οργανικών ανιόντων, τα οποία έχουν επικαλυπτόμενες εξειδικεύσεις υποστρώματος. Οι πρωτεΐνες μεταφοράς έχουν χαρακτηριστεί προηγουμένως από μελέτες σε ζωικά κύτταρα. Η πρόσφατη κλωνοποίηση ανθρώπινων πρωτεϊνών μεταφοράς έχει παράσχει καλύτερη κατανόηση της λειτουργίας τους. Η πρωτεΐνη μεταφοράς οργανικών ανιόντων (OATP) είναι ανεξάρτητη από το νάτριο και μεταφέρει έναν αριθμό μορίων, συμπεριλαμβανομένων των χολικών οξέων, της βρωμοσουλφαλεϊνης και πιθανώς της χολερυθρίνης. Άλλοι μεταφορείς πιστεύεται επίσης ότι μεταφέρουν χολερυθρίνη στο ηπατοκύτταρο. Τα χολικά οξέα συζευγμένα με ταυρίνη (ή γλυκίνη) μεταφέρονται από την πρωτεΐνη συμμεταφοράς νατρίου/χολικού οξέος (NTCP).

^{Η πρωτεΐνη που ανταλλάσσει Na +} /H ⁺ και ρυθμίζει το pH μέσα στο κύτταρο συμμετέχει στη μεταφορά ιόντων διαμέσου της βασοπλευρικής μεμβράνης. Αυτή η λειτουργία εκτελείται επίσης από την πρωτεΐνη συμμεταφοράς για Na ⁺ /HCO3 _–^. Η δέσμευση θειικών αλάτων, μη εστεροποιημένων λιπαρών οξέων και οργανικών κατιόντων λαμβάνει επίσης χώρα στην επιφάνεια της βασοπλευρικής μεμβράνης.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Ενδοκυτταρική μεταφορά

Η μεταφορά των χολικών οξέων στο ηπατοκύτταρο πραγματοποιείται από κυτοσολικές πρωτεΐνες, μεταξύ των οποίων ο κύριος ρόλος ανήκει στην 3α-υδροξυστεροειδή αφυδρογονάση. Μικρότερης σημασίας είναι η γλουταθειόνη-S-τρανσφεράση και οι πρωτεΐνες που δεσμεύουν λιπαρά οξέα. Το ενδοπλασματικό δίκτυο και η συσκευή Golgi συμμετέχουν στη μεταφορά των χολικών οξέων. Η κυστιδιακή μεταφορά προφανώς ενεργοποιείται μόνο με σημαντική εισροή χολικών οξέων στο κύτταρο (σε συγκεντρώσεις που υπερβαίνουν τις φυσιολογικές).

Η μεταφορά πρωτεϊνών και υποκαταστατών υγρής φάσης όπως η IgA και οι λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας επιτυγχάνεται με κυστιδιακή τρανσκυτίωση. Ο χρόνος μεταφοράς από τη βασεοπλάγια στην καναλιοειδή μεμβράνη είναι περίπου 10 λεπτά. Αυτός ο μηχανισμός είναι υπεύθυνος μόνο για ένα μικρό μέρος της συνολικής ροής της χολής και εξαρτάται από την κατάσταση των μικροσωληνίσκων.

Σωληναριακή έκκριση

Η σωληναριακή μεμβράνη είναι μια εξειδικευμένη περιοχή της πλασματικής μεμβράνης των ηπατοκυττάρων που περιέχει πρωτεΐνες μεταφοράς (κυρίως εξαρτώμενες από ATP) υπεύθυνες για τη μεταφορά μορίων στη χολή έναντι της κλίσης συγκέντρωσης. Η σωληναριακή μεμβράνη περιέχει επίσης ένζυμα όπως η αλκαλική φωσφατάση και η GGT. Τα γλυκουρονίδια και τα συζεύγματα γλουταθειόνης-S (π.χ. διγλυκουρονίδη χολερυθρίνης) μεταφέρονται από τον πολυειδικό μεταφορέα οργανικών ανιόντων των σωληναρίων (cMOAT), και τα χολικά οξέα μεταφέρονται από τον μεταφορέα χολικών οξέων των σωληναρίων (cBAT), η λειτουργία του οποίου ελέγχεται εν μέρει από το αρνητικό ενδοκυτταρικό δυναμικό. Η ροή της χολής, ανεξάρτητη από τα χολικά οξέα, προφανώς καθορίζεται από τη μεταφορά γλουταθειόνης και επίσης από την σωληναριακή έκκριση διττανθρακικού, πιθανώς με τη συμμετοχή της πρωτεΐνης ^{ανταλλαγήςCl-} / _HCO3-.

Δύο ένζυμα της οικογένειας των P-γλυκοπρωτεϊνών παίζουν σημαντικό ρόλο στη μεταφορά ουσιών διαμέσου της χολαγγειακής μεμβράνης. Και τα δύο ένζυμα εξαρτώνται από το ATP. Η πρωτεΐνη 1 πολυανθεκτικότητας φαρμάκων (MDR1) μεταφέρει οργανικά κατιόντα και επίσης απομακρύνει κυτταροστατικά φάρμακα από τα καρκινικά κύτταρα, προκαλώντας την αντοχή τους στη χημειοθεραπεία (εξ ου και το όνομα της πρωτεΐνης). Το ενδογενές υπόστρωμα της MDR1 είναι άγνωστο. Η MDR3 μεταφέρει φωσφολιπίδια και δρα ως φλιππάση για τη φωσφατιδυλοχολίνη. Η λειτουργία της MDR3 και η σημασία της για την έκκριση φωσφολιπιδίων στη χολή διευκρινίστηκαν σε πειράματα σε ποντίκια που δεν είχαν mdr2-P-γλυκοπρωτεΐνη (ένα ανάλογο της ανθρώπινης MDR3). Ελλείψει φωσφολιπιδίων στη χολή, τα χολικά οξέα προκαλούν βλάβη στο χολικό επιθήλιο, χοληφόρο πόρο και περιαγωγική ίνωση.

Το νερό και τα ανόργανα ιόντα (ιδιαίτερα το νάτριο) απεκκρίνονται στα χοληφόρα τριχοειδή αγγεία κατά μήκος μιας οσμωτικής κλίσης μέσω διάχυσης μέσω αρνητικά φορτισμένων ημιπερατών στενών συνδέσεων.

Η έκκριση της χολής ρυθμίζεται από πολλές ορμόνες και δεύτερους αγγελιοφόρους, συμπεριλαμβανομένης της cAMP και της πρωτεϊνικής κινάσης C. Οι αυξημένες ενδοκυτταρικές συγκεντρώσεις ασβεστίου αναστέλλουν την έκκριση της χολής. Η διέλευση της χολής μέσω των σωληναρίων συμβαίνει λόγω μικροϊνιδίων, τα οποία παρέχουν κινητικότητα και συσπάσεις των σωληναρίων.

Ποροειδική έκκριση

Τα επιθηλιακά κύτταρα των περιφερικών πόρων παράγουν μια έκκριση πλούσια σε διττανθρακικά που τροποποιεί τη σύνθεση της χολής στους σωλήνες (η λεγόμενη ροή των πόρων). Κατά τη διάρκεια της έκκρισης, παράγονται cAMP και ορισμένες πρωτεΐνες μεταφοράς μεμβράνης, συμπεριλαμβανομένης της πρωτεΐνης ανταλλαγής Cl–/HCO3– ^και του ρυθμιστή διαμεμβρανικής αγωγιμότητας _{της κυστικής}^ίνωσης, ενός διαύλου μεμβράνης για το Cl– ^{που ρυθμίζεται} από το cAMP. Η έκκριση των πόρων διεγείρεται από την σεκρετίνη.

Υποτίθεται ότι το ουρσοδεοξυχολικό οξύ απορροφάται ενεργά από τα κύτταρα των πόρων, ανταλλάσσεται με διττανθρακικά άλατα, ανακυκλώνεται στο ήπαρ και στη συνέχεια επανεκκρίνεται στη χολή («χοληπατική παράκαμψη»). Αυτό μπορεί να εξηγήσει τη χολερετική δράση του ουρσοδεοξυχολικού οξέος, που συνοδεύεται από υψηλή χολική έκκριση διττανθρακικών σε πειραματική κίρρωση.

Η πίεση στους χοληφόρους πόρους, στους οποίους λαμβάνει χώρα η έκκριση χολής, είναι κανονικά 15-25 cm H2O. Η αύξηση της πίεσης στα 35 cm H2O οδηγεί σε καταστολή της έκκρισης χολής και στην ανάπτυξη ίκτερου. Η έκκριση χολερυθρίνης και χολικών οξέων μπορεί να σταματήσει εντελώς και η χολή γίνεται άχρωμη (λευκή χολή) και μοιάζει με βλεννώδες υγρό.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]