Παγκρεατίτιδα στους ηλικιωμένους

Τα πρώτα σημάδια ηλικιακών αλλαγών στο πάγκρεας αρχίζουν να εμφανίζονται στην ηλικία των 40-45 ετών. Από τα 55-60, εμφανίζονται αλλαγές στις μακροσκοπικά ορατές δομές. Η διαδικασία της παγκρεατικής ατροφίας επιδεινώνεται, συνοδευόμενη από μείωση του αριθμού των κυψελίδων και των κυττάρων που τις αποτελούν. Μέχρι την ηλικία των 80 ετών, η μάζα του παγκρέατος μειώνεται κατά 50%.

Υπάρχει υψηλό ποσοστό θνησιμότητας σε ασθενείς με αλκοολική και μη αλκοολική χρόνια παγκρεατίτιδα (σύμφωνα με μελέτη που διεξήχθη σε 6 χώρες: Ιταλία, Γερμανία, Σουηδία, ΗΠΑ, Δανία, Ελβετία, περισσότερο από 30% πέθαναν εντός 10 ετών από τη διάγνωση και περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς πέθαναν εντός 20 ετών).

Η οξεία παγκρεατίτιδα στους ηλικιωμένους εμφανίζεται συχνά με τη μορφή νέκρωσης του παγκρέατος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Οξεία παγκρεατίτιδα σε ηλικιωμένους

Συχνότερα, η οξεία παγκρεατίτιδα εμφανίζεται σε μεγάλη ηλικία και λιγότερο συχνά σε μεγάλη ηλικία με αυξημένη πίεση στους παγκρεατικούς πόρους, η οποία συνεπάγεται βλάβη στα ακινικά κύτταρα και στις μεμβράνες τους με την απελευθέρωση παγκρεατικών ενζύμων στο παρέγχυμα, τον διαλοβιδιακό συνδετικό και τον λιπώδη ιστό του παγκρέατος. Έτσι, οι αλλαγές στο ίδιο το πάγκρεας οδηγούν στην ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων με την ανάπτυξη περιοχών οιδήματος και νέκρωσης.

Στην τρίτη ηλικία και στην γεροντική ηλικία, οι συνθήκες για την εμφάνιση υπέρτασης στους παγκρεατικούς πόρους αυξάνονται: με τη γήρανση, εμφανίζεται σκλήρυνση των τοιχωμάτων των αγωγών, η εξάλειψή τους, ο πολλαπλασιασμός του επιθηλίου, που οδηγεί σε κυστική εκφύλιση και διαταραχή της εκκριτικής κίνησης. Οι χολόλιθοι σχηματίζονται πολύ πιο συχνά, οδηγώντας σε στασιμότητα του παγκρεατικού υγρού στο πάγκρεας. Στην τρίτη ηλικία, συχνά συναντάται δυσκινησία της χοληφόρου οδού και του δωδεκαδακτύλου, η οποία συμβάλλει στην παλινδρόμηση της χολής στους παγκρεατικούς πόρους.

Οι αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία στα παγκρεατικά αγγεία συμβάλλουν επίσης στη διαταραχή της αιμάτωσης του οργάνου, προκαλώντας έτσι υψηλό κίνδυνο εμφάνισης διαφόρων μορφών οξείας παγκρεατίτιδας. Στην τρίτη ηλικία, διαταράσσεται η ισορροπία των συστημάτων πήξης και αντιπηκτικής δράσης του αίματος, γεγονός που αυξάνει τον σχηματισμό θρόμβων στα παγκρεατικά αγγεία και μπορεί επίσης να οδηγήσει σε οξεία παγκρεατίτιδα.

Διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές οξείας παγκρεατίτιδας:

• 1) οιδηματώδης μορφή;
• 2) οξεία αιμορραγία;
• 3) πυώδης παγκρεατίτιδα σε ηλικιωμένους.

Η οιδηματώδης μορφή της οξείας παγκρεατίτιδας χαρακτηρίζεται από την επικράτηση αγγειοδραστικών ουσιών (θρυψίνη, βραδυκινίνη, ισταμίνη, σεροτονίνη), οι οποίες προάγουν την επέκταση της αγγειακής κοίτης, την αυξημένη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος και την εμφάνιση ορώδους οιδήματος του αδένα. Στην οξεία αιμορραγική παγκρεατίτιδα, η δράση τους συνοδεύεται από αλλαγές στο σύστημα πήξης του αίματος, θάνατο (νέκρωση) μέρους των αδενικών κυττάρων με την εμφάνιση αιμορραγικού οιδήματος και νέκρωσης τμημάτων του παγκρέατος. Όταν μεγάλες περιοχές του παγκρέατος εμπλέκονται στις διαδικασίες νέκρωσης και όταν προστίθεται βακτηριακή λοίμωξη, εμφανίζεται πυώδης παγκρεατίτιδα.

Στην τρίτη ηλικία και την γεροντική ηλικία, η αιμορραγική παγκρεατίτιδα είναι συχνότερη σε ηλικιωμένους με την παρουσία όχι μόνο αιμορραγικού οιδήματος, αλλά και ποικίλων βαθμών νέκρωσης του παγκρεατικού ιστού.

Η κλινική εικόνα της οξείας παγκρεατίτιδας σε ηλικιωμένους διαφέρει ελάχιστα από την τυπική. Χαρακτηριστικό είναι ότι υπάρχει ταχεία έναρξη με εμφάνιση συνδρόμου πόνου στο άνω μισό της κοιλιάς, ο πόνος είναι συχνά περιζωνικής φύσης με ακτινοβολία στην πλάτη, πίσω από το στέρνο. Ωστόσο, αν και το σύνδρομο πόνου στους ηλικιωμένους είναι έντονο, η έντασή του είναι συνήθως μικρότερη από ό,τι στους νέους.

Στην τρίτη ηλικία και την γεροντική ηλικία, ο επαναλαμβανόμενος επίμονος έμετος παρατηρείται πολύ πιο συχνά από ό,τι στους νέους, κάτι που δεν ανακουφίζει την κατάσταση του ασθενούς, καθώς οδηγεί σε αύξηση της πίεσης στους χοληφόρους και παγκρεατικούς πόρους. Από αυτή την άποψη, ο έμετος συμβάλλει στην περαιτέρω εξέλιξη της ενεργοποίησης των παγκρεατικών ενζύμων στον ιστό του παγκρέατος. Ο έμετος συνήθως συνοδεύεται από πάρεση του στομάχου και του εγκάρσιου κόλου, η οποία εκδηλώνεται με έντονη τυμπανίτιδα στην επιγαστρική περιοχή και πλήρη εξαφάνιση των εντερικών θορύβων.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Χρόνια παγκρεατίτιδα σε ηλικιωμένους

Η ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας διευκολύνεται από:

1. ασθένειες της χοληδόχου κύστης (χολολιθίαση, χολοκυστίτιδα);
2. ατροφική γαστρίτιδα και δωδεκαδακτυλίτιδα.
3. δωδεκαδακτυλογαστρική παλινδρόμηση.

Η υποτροπιάζουσα και λανθάνουσα παγκρεατίτιδα είναι πιο συχνή σε ηλικιωμένους. Η παθογένεση της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι παρόμοια με την παθογένεση της οξείας παγκρεατίτιδας. Αλλά ταυτόχρονα, η διαδικασία ενεργοποίησης των ενζύμων δεν είναι τόσο έντονη όσο σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα. Σε κάθε περίπτωση επιδείνωσης της χρόνιας παγκρεατίτιδας, μέρος των ακινικών κυττάρων πεθαίνει και αντικαθίσταται από συνδετικό ιστό.

Ανάλογα με τη φάση της νόσου, η παγκρεατίτιδα στους ηλικιωμένους έχει τέσσερις μορφές:

1. επαναλαμβανόμενος;
2. με σύνδρομο συνεχούς πόνου.
3. ψευδοόγκος;
4. λανθάνουσα (διαγραμμένη).

Η λανθάνουσα (σβησμένη) μορφή χρόνιας παγκρεατίτιδας προκαλείται από εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια. Σε αυτή τη μορφή παγκρεατίτιδας, το σύνδρομο πόνου δεν εκφράζεται ή είναι θαμπό και επώδυνο. Ο πόνος εντοπίζεται στην επιγαστρική περιοχή και εμφανίζεται σε συνδυασμό με την πρόσληψη λιπαρών τροφών ή μετά από υπερκατανάλωση τροφής, παρατηρείται επίσης ασταθής στοματίτιδα.

Η χρόνια υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα στους ηλικιωμένους εμφανίζεται πολύ λιγότερο συχνά από την οξεία παγκρεατίτιδα και την λανθάνουσα μορφή χρόνιας παγκρεατίτιδας. Σε αυτή τη μορφή παγκρεατίτιδας, το σύνδρομο πόνου χαρακτηρίζεται από υποτροπές παροξυσμικού πόνου μέτριας έντασης στην επιγαστρική περιοχή και στο αριστερό υποχόνδριο σε συνδυασμό με έντονες δυσπεπτικές διαταραχές με τη μορφή ναυτίας, φούσκωμα, μειωμένη όρεξη και ασταθή κόπρανα.

Στην τρίτη και γεροντική ηλικία, οι κρίσεις πόνου είναι λιγότερο έντονες από ό,τι στη νεαρή ηλικία και εμφανίζονται κατά την κατανάλωση λιπαρών τροφών, αλκοολούχων ποτών, υπερκατανάλωσης τροφής και μετά από σωματική άσκηση.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Πώς αντιμετωπίζεται η παγκρεατίτιδα στους ηλικιωμένους;

Σε ασθενή με οξεία παγκρεατίτιδα συνταγογραφείται αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι, νηστεία για 3-5 ημέρες, παγοκύστη στο στομάχι. Τις ημέρες νηστείας, χορηγείται ενδοφλεβίως στάγδην ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου με γλυκόζη (όχι περισσότερο από 1,5-2 λίτρα την ημέρα) για την καταπολέμηση της δηλητηρίασης και της αφυδάτωσης. Με αυξημένη γαστρική έκκριση, είναι δυνατή η χρήση αναστολέων υποδοχέων H2-ισταμίνης. Για την ανακούφιση του πόνου, χορηγούνται ενδοφλεβίως στάγδην διαλύματα νοβοκαΐνης (5-10 ml διαλύματος 0,5%), no-shpa (2-4 ml διαλύματος 2%), προμεδόλη με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου, ενισχύοντας το αναλγητικό αποτέλεσμα με τη χρήση αντιισταμινικών. Η θεραπεία με αντιενζυμικά φάρμακα (τρασυλόλη, τσαλόλη, contrikal) σε γηριατρικούς ασθενείς σπάνια πραγματοποιείται λόγω της απουσίας κλινικά έντονης ζυμωματαιμίας και υψηλού κινδύνου αλλεργικών αντιδράσεων. Ενδείκνυται η χρήση αμινοκροβίνης και ζελατινόλης ως παραγόντων που μειώνουν τη δραστηριότητα των παγκρεατικών ενζύμων.

Για την καταπολέμηση του σοκ, χορηγούνται ενδοφλεβίως 1,5-2 λίτρα διαλύματος γλυκόζης 5% με στάγδην χορήγηση και χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοστεροειδή. Για την πρόληψη της ανάπτυξης δευτερογενούς λοίμωξης, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά (ημισυνθετικές πενικιλίνες και κεφαλοσπορίνες).

Σε περίπτωση έντονης κρίσης πόνου σε ηλικιωμένους και γεροντικά άτομα, συνιστάται πλήρης νηστεία για 24 ώρες. Τηρούνται ημέρες νηστείας για τον περιορισμό της γαστρικής έκκρισης και της εξωκρινούς λειτουργίας του παγκρέατος. Την πρώτη ημέρα, μπορείτε να πιείτε έως και 800 ml υγρού, κατά προτίμηση Borjomi (έως 400 ml) και αφέψημα αγριοτριανταφυλλιάς (έως 400 ml). Την 2η-5η ημέρα - ομελέτα στον ατμό με πρωτεΐνη, πουρές πατάτας, σούπα βρώμης με γλοιώδη υφή, σούπα κριθαριού με γλοιώδη υφή, πουρές κρέατος στον ατμό, σουφλέ κρέατος. Σύνολο ανά ημέρα έως 1000 θερμίδες.

Από την 6η έως την 10η ημέρα, ακολουθείται το ίδιο διατροφικό σχήμα, αλλά προστίθενται άλεστο βραστό κοτόπουλο, μοσχάρι και άπαχο ψάρι. Η ενεργειακή περιεκτικότητα της τροφής αυξάνεται στις 1600 θερμίδες. Από τη 2η ημέρα της έξαρσης της νόσου, συνταγογραφείται η δίαιτα Νο. 5 με την ενεργειακή περιεκτικότητα των τροφίμων που προορίζονται για γεροντολογικά νοσοκομεία (2400 θερμίδες).

Η φαρμακευτική αγωγή κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης είναι η ίδια όπως και στην οξεία παγκρεατίτιδα.

Οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα με εκκριτική ανεπάρκεια απαιτούν τη χρήση ενζυμικών παρασκευασμάτων.

Τα παρασκευάσματα που περιέχουν παγκρεατικά ένζυμα χωρίζονται σε 4 ομάδες ανάλογα με τη σύνθεσή τους:

• παγκρεατικά ένζυμα (πανκρεολάνη, παγκρεατίνη)
• προϊόντα που, εκτός από τα παγκρεατικά ένζυμα, περιέχουν πρόσθετα χολικά στοιχεία (Pan Creon)·
• φάρμακα που, επιπλέον, περιέχουν πεψίνη, υδροχλωρικό οξύ (panzinorm).
• φάρμακα που, εκτός από τα παγκρεατικά ένζυμα και τα χοληφόρα στοιχεία, περιέχουν επίσης εντερικά ένζυμα (φεστάλ, πεπτικό).

Εκτός της επιδείνωσης της νόσου, το γλυκονικό ασβέστιο και η ευφυλλίνη χρησιμοποιούνται για την αύξηση της δραστηριότητας του παγκρέατος.

Ένα σημαντικό μέρος της υποστηρικτικής θεραπείας είναι: η τήρηση μιας δίαιτας (κλασματική, μικρές μερίδες, δίαιτα που αντιστοιχεί στον πίνακα αριθ. 1), ο αποκλεισμός της κατανάλωσης αλκοόλ και καφέ, το κάπνισμα, τα μαθήματα άσκησης, η λουτροθεραπεία, η θεραπεία υποκατάστασης. Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται από τον θεράποντα ιατρό 3-6 φορές το χρόνο. Συνιστάται να υποβάλλονται σε λουτροθεραπεία σε τοπικά γαστρεντερολογικά σανατόρια.