Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία

Η οξεία μεσεντερική ισχαιμία είναι μια διαταραχή της ροής του αίματος στο έντερο που προκαλείται από εμβολή, θρόμβωση ή μειωμένη ροή αίματος. Αυτό οδηγεί στην απελευθέρωση μεσολαβητών, φλεγμονή και τελικά σε έμφραγμα. Το πρότυπο του κοιλιακού άλγους δεν συνάδει με τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης.

Η έγκαιρη διάγνωση είναι δύσκολη, αλλά οι πιο κατατοπιστικές είναι η αγγειογραφία και η διαγνωστική λαπαροτομία. Άλλες μέθοδοι έρευνας επιτρέπουν τη διάγνωση μόνο σε μεταγενέστερο στάδιο της νόσου. Η θεραπεία της οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας συνίσταται σε εμβολεκτομή, επαναγγείωση βιώσιμων τμημάτων ή εντερική εκτομή. Μερικές φορές η αγγειοδιασταλτική θεραπεία είναι αποτελεσματική. Η θνησιμότητα είναι υψηλή.

[ 1 ], [ 2 ]

Τι προκαλεί οξεία μεσεντερική ισχαιμία;

Ο εντερικός βλεννογόνος έχει υψηλό μεταβολικό ρυθμό και, κατά συνέπεια, υψηλή ανάγκη για καλή ροή αίματος (περίπου 20-25% της καρδιακής παροχής), γεγονός που δημιουργεί αυξημένη ευαισθησία του εντέρου στη μειωμένη αιμάτωση. Η ισχαιμία καταστρέφει το βλεννογόνο φραγμό, δημιουργώντας συνθήκες για τη διείσδυση μικροχλωρίδας, τοξινών και αγγειοδραστικών μεσολαβητών, που με τη σειρά τους οδηγούν σε μυοκαρδιακή αδυναμία, σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης, πολυοργανική ανεπάρκεια και θάνατο. Η απελευθέρωση μεσολαβητών μπορεί να συμβεί ακόμη και πριν από την ανάπτυξη πλήρους εμφράγματος. Η νέκρωση συνήθως αναπτύσσεται μόνο 10-12 ώρες μετά την έναρξη των αρχικών συμπτωμάτων.

Τρία κύρια αγγεία αιματώνουν τα κοιλιακά όργανα: η κοιλιακή αρτηρία, η άνω μεσεντερική αρτηρία (SMA) και η κάτω μεσεντερική αρτηρία (IMA). Η κοιλιακή αρτηρία αιματώνει τον οισοφάγο, το στομάχι, το εγγύς δωδεκαδάκτυλο, το ήπαρ, τη χοληδόχο κύστη, το πάγκρεας και τον σπλήνα. Η άνω μεσεντερική αρτηρία αιματώνει το άπω δωδεκαδάκτυλο, τη νήστιδα, τον ειλεό και το κόλον στην σπληνική καμπή. Η κάτω μεσεντερική αρτηρία αιματώνει το κατιόν κόλον, το σιγμοειδές κόλον και το ορθό. Τα παράπλευρα αγγεία είναι άφθονα στο στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο και το ορθό. Αυτές οι περιοχές σπάνια υπόκεινται σε ισχαιμία. Η σπληνική καμπή αντιπροσωπεύει το όριο της παροχής αίματος μεταξύ της SMA και της IMA και ενέχει έναν ορισμένο κίνδυνο ισχαιμίας.

Η ροή του αίματος στο μεσεντερικό σωλήνα μπορεί να επηρεαστεί από φλεβική ή αρτηριακή αγγειακή εμπλοκή. Συνήθως, οι ακόλουθοι τύποι απόφραξης και παράγοντες κινδύνου παρατηρούνται σε ασθενείς άνω των 50 ετών και σε πολύ υψηλό κίνδυνο.

1. Αρτηριακή εμβολή (50%), παράγοντες κινδύνου: στεφανιαία νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια, βαλβιδική καρδιοπάθεια, κολπική μαρμαρυγή και ιστορικό αρτηριακής εμβολής.
2. Αρτηριακή θρόμβωση (10%), παράγοντες κινδύνου: συστηματική αθηροσκλήρωση.
3. Φλεβική θρόμβωση (10%), παράγοντες κινδύνου: υπερπηκτικότητα, φλεγμονώδεις ασθένειες (π.χ. παγκρεατίτιδα, εκκολπωματίτιδα), τραύμα, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, πυλαία υπέρταση και νόσος αποσυμπίεσης.
4. Μη αποφρακτική ισχαιμία (25%), παράγοντες κινδύνου: μειωμένη ροή αίματος (καρδιακή ανεπάρκεια, σοκ, εξωσωματική κυκλοφορία) και σπασμός κοιλιακών αγγείων (αγγειοσυσπαστικά, κοκαΐνη).

Ωστόσο, πολλοί ασθενείς δεν έχουν γνωστούς παράγοντες κινδύνου.

Συμπτώματα οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας

Τα πρώιμα συμπτώματα της μεσεντερικής ισχαιμίας είναι έντονος κοιλιακός πόνος αλλά ελάχιστα φυσικά ευρήματα. Η κοιλιά παραμένει μαλακή με μικρή ή καθόλου ευαισθησία. Μπορεί να υπάρχει μέτρια ταχυκαρδία. Αργότερα, καθώς αναπτύσσεται νέκρωση, εμφανίζονται σημάδια περιτονίτιδας με κοιλιακή ευαισθησία, φρουρά, δυσκαμψία και απουσία περισταλτικής κίνησης. Τα κόπρανα μπορεί να είναι αιματηρά (πιθανότερο καθώς η ισχαιμία εξελίσσεται). Συνήθως εμφανίζονται συμπτώματα σοκ και η νόσος είναι συχνά θανατηφόρα.

Η αιφνίδια έναρξη του πόνου δεν είναι διαγνωστική, αλλά μπορεί να υποδηλώνει αρτηριακή εμβολή, ενώ μια πιο σταδιακή έναρξη είναι χαρακτηριστική της φλεβικής θρόμβωσης. Ασθενείς με ιστορικό μεταγευματικής κοιλιακής δυσφορίας (που υποδηλώνει εντερική στηθάγχη) μπορεί να έχουν αρτηριακή θρόμβωση.

Διάγνωση οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας

Η έγκαιρη διάγνωση της οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας είναι ιδιαίτερα σημαντική επειδή η θνησιμότητα αυξάνεται σημαντικά όταν εμφανίζεται εντερικό έμφραγμα. Η μεσεντερική ισχαιμία θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε κάθε ασθενή άνω των 50 ετών με ξαφνικό έντονο κοιλιακό άλγος, γνωστούς παράγοντες κινδύνου ή προδιαθεσικές ασθένειες.

Σε ασθενείς με εμφανή κοιλιακά συμπτώματα ισχαιμίας, η λαπαροτομία είναι απαραίτητη για τη θεραπεία και τη διάγνωση. Σε άλλες περιπτώσεις, η επιλεκτική αγγειογραφία των μεσεντερίων αγγείων είναι η διαγνωστική μέθοδος εκλογής. Άλλες ενόργανες μελέτες και εξετάσεις αίματος μπορεί να δείξουν αλλαγές, αλλά δεν είναι αρκετά συγκεκριμένες και ενημερωτικές στα πρώιμα στάδια της νόσου, όταν απαιτείται έγκαιρη διάγνωση. Οι συνήθεις ακτινογραφίες κοιλίας είναι χρήσιμες κυρίως για τον αποκλεισμό άλλων αιτιών πόνου (π.χ. διάτρηση ενός κοίλου οργάνου), αλλά αέρια ή πνευμάτωση του εντέρου μπορεί να απεικονιστούν εάν επηρεαστεί η πυλαία φλέβα. Αυτά τα σημάδια ανιχνεύονται επίσης με αξονική τομογραφία, η οποία μπορεί να απεικονίσει άμεσα την αγγειακή απόφραξη - πιο συγκεκριμένα, ένα φλεβικό θραύσμα. Το υπερηχογράφημα Doppler μπορεί μερικές φορές να εντοπίσει αρτηριακή απόφραξη, αλλά η ευαισθησία της μεθόδου είναι ανεπαρκής. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να διαγνώσει με ακρίβεια την απόφραξη στο εγγύς τμήμα του αγγείου, αλλά η μελέτη είναι λιγότερο ενημερωτική για την περιφερική απόφραξη. Ορισμένες βιοχημικές παράμετροι ορού (π.χ., κρεατινική φωσφοκινάση και γαλακτικό ) αυξάνονται καθώς εξελίσσεται η νέκρωση, αλλά είναι μη ειδικές και εμφανίζονται αργότερα. Τα λιπαρά οξέα που συνδέονται με εντερικές πρωτεΐνες ορού μπορεί να αποδειχθούν πολύτιμοι πρώιμοι δείκτες στο μέλλον.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Θεραπεία οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας

Εάν η διάγνωση και η θεραπεία της οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας καταστεί δυνατή νωρίτερα από την εμφάνιση εμφράγματος του εντέρου, η θνησιμότητα είναι χαμηλή· αργότερα, με την ανάπτυξη εντερικού εμφράγματος, η θνησιμότητα πλησιάζει το 70-90%.

Εάν η διάγνωση οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας τεθεί κατά τη διάρκεια διαγνωστικής λαπαροτομίας, οι επιλογές θεραπείας περιλαμβάνουν εμβολεκτομή, επαναγγείωση ή εκτομή του εντέρου. Εάν η διάγνωση επιβεβαιωθεί με αγγειογραφία, η έγχυση του αγγειοδιασταλτικού παπαβερίνης μέσω αγγειογραφικού καθετήρα μπορεί να βελτιώσει τη ροή του αίματος τόσο σε αποφρακτικές όσο και σε μη αποφρακτικές αιτιολογίες ισχαιμίας. Χορηγούνται 60 mg του φαρμάκου σε διάστημα 2 λεπτών, ακολουθούμενα από έγχυση 30-60 mg/ώρα. Η παπαβερίνη είναι αρκετά αποτελεσματική πριν από τη χειρουργική επέμβαση, καθώς και κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και στην μετεγχειρητική περίοδο. Επιπλέον, η θρομβόλυση ή η χειρουργική εμβολεκτομή είναι πιθανές σε περίπτωση αρτηριακής απόφραξης. Η ανάπτυξη κοιλιακών συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής διαδικασίας υποδηλώνει χειρουργική επέμβαση. Η φλεβική μεσεντερική θρόμβωση χωρίς σημάδια περιτονίτιδας απαιτεί εγχύσεις παπαβερίνης ακολουθούμενες από αντιπηκτική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της ηπαρίνης και στη συνέχεια της βαρφαρίνης.

Οι ασθενείς με αρτηριακή εμβολή ή φλεβική θρόμβωση χρειάζονται μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη. Οι ασθενείς με μη αποφρακτική ισχαιμία μπορούν να αντιμετωπιστούν με αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.