Αιτίες και παθογένεια της πολυκυστικής νεφρικής νόσου

Η πρώτη προσπάθεια εξήγησης των αιτιών της πολυκυστικής νεφρικής νόσου ήταν η δημιουργία της θεωρίας της φλεγμονώδους κατακράτησης, που διατυπώθηκε το 1865 από τον R. Virchow. Προτάθηκαν επίσης και άλλες θεωρίες (συφιλιτική, θεωρία νεοπλάσματος), οι οποίες προς το παρόν παρουσιάζουν μόνο ιστορικό ενδιαφέρον.

Οι περισσότεροι συγγραφείς πιστεύουν ότι η πολυκυστική νόσος των νεφρών έχει τερατογόνες αιτίες, οι οποίες προκύπτουν ως αποτέλεσμα της διαταραχής της εμβρυϊκής ανάπτυξης των νεφρών στο στάδιο της σύντηξης των απεκκριτικών και εκκριτικών συσκευών, όταν σε έναν αριθμό νεφρώνων δεν υπάρχει επαφή του αναπτυσσόμενου ουρητήρα με τον μετανεφρογόνο ιστό. Οι νεφρικοί σωλήνες που δεν συνδέονται με το απεκκριτικό σύστημα υφίστανται κυστική εκφύλιση. Προχωρώντας, αυτή η διαδικασία οδηγεί σε αυξημένη συμπίεση του παρεγχύματος και στον θάνατο ενός σημαντικού μέρους των νεφρώνων.

Σύμφωνα με νέα έρευνα, η αιτία της πολυκυστικής νεφρικής νόσου είναι μια διαταραχή της διαίρεσης της αμπούλας. Η αμπούλα προκαλεί το σχηματισμό ενός νεφρώνα. Μετά τη διαίρεση, το ένα μισό της αμπούλας ενώνεται με τον νεφρώνα, ενώ το άλλο προκαλεί έναν νέο νεφρώνα, με τον οποίο στη συνέχεια ενώνεται. Και οι δύο αμπούλες διαιρούνται ξανά και σχηματίζουν έναν νέο νεφρώνα.

Το μέγεθος των κύστεων εξαρτάται από την εκκριτική πίεση και την αντίσταση των ιστών των υπανάπτυκτων απεκκριτικών ελικοειδών σωληναρίων. Αυτό μπορεί να εξηγήσει την παρουσία κύστεων διαφόρων μεγεθών - από ακριβείς, μικρές έως μεγάλες. Από αυτή την άποψη, το ερώτημα είναι σχετικό: πεθαίνουν όλοι οι νεφρώνες στις κυστικά εκφυλισμένες περιοχές ή κάποιοι από αυτούς συνεχίζουν να λειτουργούν; Ελέγχοντας τη λειτουργία των νεφρώνων των πολυκυστικών νεφρών, ορισμένοι ερευνητές έχουν αποδείξει με την εισαγωγή ινουλίνης και κρεατινίνης ότι οι αλλοιωμένοι νεφρώνες, ειδικά με μικρές κύστεις, λειτουργούν, καθώς προσωρινά ούρα που σχηματίζονται με διήθηση μέσω του σπειραματοσωληναριακού συστήματος του νεφρού βρέθηκαν στο περιεχόμενο των κύστεων. Από αυτό προκύπτει ένα συμπέρασμα που είναι σημαντικό από πρακτικής άποψης: κατά τη διάρκεια της κνιδοκέντησης, οι κύστεις των οποίων η διάμετρος δεν υπερβαίνει το 1,0-1,5 cm δεν πρέπει να καταστρέφονται.

Οι κύστες εντοπίζονται σε ολόκληρη την επιφάνεια του νεφρού ανάμεσα στον φυσιολογικό νεφρικό ιστό. Αυτό επιβεβαιώνεται από τα δεδομένα της ιστολογικής εξέτασης, όταν μαζί με τα αλλαγμένα σπειράματα και τους νεφρώνες, στα παρασκευάσματα βρίσκονται φυσιολογικά σπειράματα και σωληνάρια. Οι R. Scarpell et al. το 1975 διατύπωσαν μια υπόθεση σύμφωνα με την οποία η ανάπτυξη κύστεων στα νεφρά σχετίζεται με την ανοσολογική ασυμβατότητα του μετανεφρογόνου βλαστώματος και του ουρητηρικού μικροβίου. Επιβεβαιώνουν την υπόθεσή τους από το γεγονός ότι η συγκέντρωση του συμπληρώματος C3 του συστήματος συμπληρώματος μειώνεται στον ορό του αίματος ασθενών με πολυκυστική νεφρική νόσο.

Η πολυκυστική νεφρική νόσος είναι πάντα μια αμφοτερόπλευρη αναπτυξιακή ανωμαλία και ο αριθμός και το μέγεθος των κύστεων είναι συχνά διαφορετικά και στους δύο νεφρούς. Συχνά, ταυτόχρονα με την πολυκυστική νεφρική νόσο, οι ασθενείς έχουν επίσης πολυκυστική νόσο του ήπατος και του παγκρέατος, γεγονός που εξηγείται από στενές λειτουργικές και μορφολογικές συσχετίσεις αυτών των οργάνων.

Ο κύριος παράγοντας που καθορίζει την εμφάνιση και την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με ανωμαλίες της νεφρικής δομής είναι η πυελονεφρίτιδα, η οποία είναι λανθάνουσα για μεγάλο χρονικό διάστημα και μόνο μετά από κάποιο χρονικό διάστημα εκδηλώνεται κλινικά. Αυτό οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στη διαταραχή της διέλευσης των ούρων και στα χαρακτηριστικά της μη φυσιολογικής λεμφικής και αιματικής κυκλοφορίας στους νεφρούς. Η ανάπτυξη και η εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας εξαρτάται όχι μόνο από τον βαθμό και τη σοβαρότητα της πυελονεφρίτιδας, αλλά και από τον αριθμό των απενεργοποιημένων νευρώνων. Η εμφάνιση και η ανάπτυξη της πυελονεφρίτιδας διευκολύνεται επίσης από τη φλεβική στάση που προκαλείται από τη συμπίεση της νεφρικής φλέβας και των κλαδιών της από μεγάλες κύστεις. Η φλεβική στάση στο νεφρό οδηγεί σε ανοξία και αυξημένη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος, η οποία με τη σειρά της συνεπάγεται οίδημα του νεφρικού στρώματος, δημιουργώντας τις πιο ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη λοίμωξης στον διάμεσο ιστό αυτού του οργάνου.

Η εμφάνιση και η ανάπτυξη αμφοτερόπλευρης χρόνιας πυελονεφρίτιδας σε πολυκυστικούς νεφρούς οδηγεί σε δραστικές λειτουργικές αλλαγές όχι μόνο στους νεφρούς αλλά και στο ήπαρ. Διαταράσσεται ο μεταβολισμός των πρωτεϊνών, των προθρομβινοειδών, των αντιτοξικών, των υδατανθράκων, των λιπών, της απαζίνωσης, των ενζύμων και των στεροειδών. Η βελτίωση των δεικτών λειτουργικής δραστηριότητας του ήπατος κατά τη διάρκεια της συντηρητικής προεγχειρητικής θεραπείας αποτελεί ευνοϊκό προγνωστικό σημάδι.

Υπήρχε η άποψη ότι η ανάπτυξη της πολυκυστικής νεφρικής νόσου προχωρά με τον ίδιο τρόπο τόσο στα νεογνά όσο και στους ενήλικες. Ωστόσο, οι NA Lopatkin και AV Lyulko (1987) παρείχαν δεδομένα που δείχνουν ότι η πολυκυστική νεφρική νόσος σε παιδιά και ενήλικες διαφέρει τόσο από παθογενετικής όσο και από κλινικής άποψης.

Ταξινόμηση της πολυκυστικής νεφρικής νόσου

Πολλοί συγγραφείς, λαμβάνοντας υπόψη τα μορφολογικά χαρακτηριστικά και την κλινική πορεία της πολυκυστικής νεφρικής νόσου, διακρίνουν την πολυκυστική νόσο σε νεογνά, παιδιά, εφήβους και ενήλικες. Η εις βάθος κλινική, γενετική και μορφολογική ανάλυση έχει δείξει ότι παρά τις σημαντικές διαφορές μεταξύ της πολυκυστικής νεφρικής νόσου σε νεογνά, παιδιά και εφήβους, αυτή η παθολογική κατάσταση είναι ουσιαστικά η ίδια. Η πολυκυστική νόσος στα παιδιά χαρακτηρίζεται από αυτοσωμικό υπολειπόμενο τύπο κληρονομικότητας της νόσου, αλλά η μετάλλαξη εμφανίζεται σε διαφορετικά γονίδια.

Στα νεογνά, οι πολυκυστικοί νεφροί είναι ομοιόμορφα διευρυμένοι, διατηρείται η εμβρυϊκή τους λοβίωση. Στο τμήμα του νεφρού, οι κύστεις έχουν το ίδιο μέγεθος και σχήμα, τοπικά διάσπαρτες ανάμεσα στο φυσιολογικό παρέγχυμα, ο φλοιός και ο μυελός δεν είναι σαφώς οριοθετημένοι. Σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους, η μορφολογική εικόνα της πολυκυστικής νεφρικής νόσου διαφέρει στο ότι περισσότερο από το 25% των σωληναρίων εμπλέκονται ήδη στην παθολογική διαδικασία. Οι νεφροί είναι σημαντικά διευρυμένοι, η επιφάνεια είναι κονδυλώδης. Οι κύστες είναι ορατές μέσω της ινώδους κάψουλας. Στο τμήμα, ανάμεσα στο θαμπό νεφρικό παρέγχυμα, πολλές κύστεις είναι διάσπαρτες, όχι πλέον του ίδιου μεγέθους, όπως στα νεογνά, αλλά διαφορετικών μεγεθών, αν και είναι μικρότερες από ό,τι στους ενήλικες. Ο αυλός των σωληναρίων είναι διασταλμένος, συμπιεσμένος σε ορισμένα σημεία, οι νεφρώνες είναι υποανάπτυκτοι.

Στους ενήλικες, η ποσότητα του αμετάβλητου παρεγχύματος μειώνεται σημαντικά. Το υγρό στις κύστεις είναι διαφανές, πυώδες κατά τη διάρκεια της φλεγμονής και καφέ κατά τη διάρκεια των αιμορραγιών. Το περιεχόμενο των κύστεων διαφέρει από το πλάσμα στη σύνθεση των κύριων ηλεκτρολυτών και αποτελείται από ουρία, ουρικό οξύ και χοληστερόλη. Όταν οι νεφροί κόβονται, η επιφάνειά τους είναι διάσπαρτη με κύστεις ποικίλων διαμέτρων. Κατά κανόνα, οι μεγάλες κύστεις εναλλάσσονται με μικρές, διάσπαρτες σε όλο το νεφρικό παρέγχυμα, που μοιάζουν με κηρήθρες ακανόνιστου σχήματος.

Ανάλογα με τη διάρκεια της διαδικασίας και τον βαθμό των δευτερογενών επιπλοκών, το παρέγχυμα αποκτά γκριζωπή απόχρωση και η λειτουργική του ικανότητα μειώνεται προοδευτικά.

Η μικροσκοπική εξέταση των απλών κύστεων δείχνει ότι η εσωτερική τους επιφάνεια είναι επενδεδυμένη με κυβικό επιθήλιο. Τα τοιχώματα των κύστεων αποτελούνται από ένα λεπτό στρώμα πυκνού συνδετικού ιστού, το οποίο διαπερνούν μικρές μη πολφοποιήσιμες νευρικές δέσμες, οι οποίες εξαπλώνονται σε υποανάπτυκτους λείους μύες. Ο αριθμός των νευρικών δομών μειώνεται σημαντικά όταν προστίθεται λοίμωξη. Ο θάνατος των νευρικών στοιχείων σε έναν πολυκυστικό νεφρό οφείλεται σε ανοξία λόγω ισχαιμίας του νεφρικού ιστού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]