Οξυβικό νάτριο

Το οξυβικό νάτριο είναι το άλας νατρίου του GHB. Ανήκει στην κατηγορία των οξυκαρβοξυλικών λιπαρών οξέων. Έχει παρόμοια δομή με το GABA, το οποίο συμμετέχει στις φυσικές μεταβολικές διεργασίες του εγκεφάλου των θηλαστικών, είναι ένα από τα προϊόντα του κύκλου του Krebs, συμμετέχει στη διαδικασία σύνθεσης λιπαρών οξέων και ενεργοποιεί την οδό πεντόζης του μεταβολισμού της γλυκόζης-6-φωσφορικής. Βρίσκεται στις μεγαλύτερες ποσότητες στον υποθάλαμο και τα βασικά γάγγλια. Επιπλέον, βρίσκεται στα νεφρά, το μυοκάρδιο και τους σκελετικούς μύες. Το GHB ανακαλύφθηκε και συντέθηκε πολύ πριν από την πρώτη κλινική του χρήση το 1960 από τον διάσημο A. Laborit. Το GHB δεν μπορεί να ξεπεράσει τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Αυτή η ικανότητα του προσδίδεται από τη μορφή του άλατος νατρίου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Οξυβικό νάτριο: θέση στη θεραπεία

Τα πλεονεκτήματα του οξυβικού νατρίου κατά τη συντήρηση της αναισθησίας είναι σαφώς εμφανή κατά τη διάρκεια της αναισθησίας σε ηλικιωμένους, εξασθενημένους ασθενείς, σε συνθήκες δηλητηρίασης, ηπατικής και νεφρικής ανεπάρκειας. Ενδείκνυται για ασθενείς με σοβαρή ενδογενή δηλητηρίαση, υποξία οποιασδήποτε αιτιολογίας. Μπορεί επίσης να συνδυαστεί με οποιαδήποτε εισπνεόμενα ή/και ενδοφλέβια αναισθητικά. Λόγω της αργής ανάπτυξης της υπνωτικής δράσης κατά την επαγωγή, συνιστάται ο συνδυασμός του με βαρβιτουρικά. Ωστόσο, η μείωση της συνολικής δόσης του οξυβικού νατρίου το στερεί από τα προφανή πλεονεκτήματά του. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο το οξυβικό νάτριο ως υπνωτικό χρησιμοποιείται πλέον σε περιορισμένο βαθμό (μόνο στη Ρωσία, τις πρώην σοβιετικές δημοκρατίες και ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες).

Στην παιδιατρική, το οξυβικό νάτριο που λαμβάνεται από το στόμα ή το ορθό αποτελεί καλό μέσο μετεγχειρητικής καταστολής. Στη μονάδα εντατικής θεραπείας, χρησιμοποιείται για την προσαρμογή του ασθενούς σε αναπνευστήρα. Πρόσφατα, αυτή η χρήση του οξυβικού νατρίου έχει επικριθεί, η οποία, ωστόσο, δεν θα πρέπει να σχετίζεται με τη σοβαρότητα των ηρεμιστικών-υπνωτικών ιδιοτήτων του φαρμάκου, αλλά με τη μεθοδολογία της αναπνευστικής θεραπείας.

Στη μαιευτική, το οξυβικό νάτριο χρησιμοποιείται για την αποκαλούμενη θεραπευτική μαιευτική αναισθησία. Το φάρμακο έχει ηρεμιστική δράση, χαλαρώνει τον τράχηλο και ταυτόχρονα αυξάνει τη δύναμη και τη συχνότητα των συσπάσεων της μήτρας και την ευαισθησία της στην ωκυτοκίνη. Έχει αντιυποξική δράση στο έμβρυο. Το οξυβικό νάτριο έχει βρει εφαρμογή στη θεραπεία του αλκοολισμού για την ανακούφιση από τη διέγερση, τα hangover και τα συμπτώματα στέρησης.

Το οξυβικό νάτριο δεν παρέχει ταχεία έναρξη ύπνου. Ωστόσο, μαζί με την ετομιδάτη, στις συνιστώμενες δόσεις δεν έχει ουσιαστικά καμία κατασταλτική επίδραση στην αιμοδυναμική.

Μηχανισμός δράσης και φαρμακολογικές επιδράσεις

Ο ακριβής μηχανισμός δράσης του οξυβικού νατρίου είναι αμφιλεγόμενος. Παρά τη συγγένειά του με το GABA, δεν δρα άμεσα στους υποδοχείς του. Το οξυβικό νάτριο δεν είναι πρόδρομος του GABA, όπως πιστευόταν προηγουμένως. Υποτίθεται ότι ο κύριος μηχανισμός απενεργοποίησης της συνείδησης συνίσταται στον αποκλεισμό της μετάδοσης στο μετασυναπτικό επίπεδο στους πυρήνες του δικτυωτού σχηματισμού και στην άμεση αναστολή της δραστηριότητας του φλοιού. Αναστέλλει την τρανσαμινάση GABA, προάγει τη συσσώρευση γ-βουτυρολακτικού, με αποτέλεσμα την καταστολή της νευρωνικής δραστηριότητας. Στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού, η αγωγιμότητα της διέγερσης αναστέλλεται και ο μυϊκός τόνος μειώνεται. Επιπλέον, το οξυβικό νάτριο αυξάνει τη συγκέντρωση της ντοπαμίνης στον εγκέφαλο. Το αδρενεργικό συστατικό της δράσης του οξυβικού νατρίου επιβεβαιώνεται από τη μείωση της δραστηριότητάς του σε υψηλό επίπεδο αδρεναλίνης στο αίμα στο πλαίσιο της δράσης της προπρανολόλης.

Λόγω της εμφάνισης διάσπασης μεταξύ του θαλαμοφλοιώδους και του μεταιχμιακού συστήματος, η αναισθησία που προκαλείται από την κεταμίνη συνήθως ονομάζεται διασχιστική.

Επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα

Το οξυβικό νάτριο έχει ηρεμιστική και υπνωτική δράση. Οι αναλγητικές ιδιότητες είναι ασθενείς. Υπάρχει έντονη εξάρτηση της δράσης από τη δόση που χρησιμοποιείται, αλλά η ευαισθησία στο φάρμακο είναι ατομική. Η έλευση του ύπνου συμβαίνει ομαλά, χωρίς το στάδιο της διέγερσης. Με ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση, είναι πιθανές μυοκλονικές και κινητικές ανησυχίες. Γενικά, έχει αντισπασμωδική δράση.

Ηλεκτροεγκεφαλογραφική εικόνα

Το ΗΕΓ κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με οξυβικό νάτριο είναι σε μεγάλο βαθμό παράδοξο και τονίζει την ασάφεια της επίδρασής του στην αλληλεπίδραση του εγκεφαλικού φλοιού και του δικτυωτού σχηματισμού. Οι αλλαγές στο ΗΕΓ είναι φασικές. Τα αρχικά στάδια χαρακτηρίζονται από επιληπτοειδή διέγερση. Καθώς η αναισθησία βαθαίνει, η παροξυσμική εικόνα αντικαθίσταται από καταστολή του ΚΝΣ με επιβράδυνση του ρυθμού και μείωση του πλάτους. Παρατηρείται αποσύνδεση μεταξύ της ηλεκτροφυσιολογικής εικόνας και της κλινικής κατάστασης: ένα βαθύ επίπεδο καταστολής του ΚΝΣ σύμφωνα με την εικόνα ΗΕΓ (σίγμα κύματα με περιόδους καταστολής) συνοδεύεται κλινικά από επιφανειακή αναισθησία.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα

Το οξυβικό νάτριο προκαλεί κάποια επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού, ιδιαίτερα εμφανής κατά τη διάρκεια βαθιάς αναισθησίας. Η επίδραση στην αρτηριακή πίεση είναι λιγότερο έντονη. Αυτές οι αλλαγές εξισορροπούνται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης λόγω ανεπαρκούς καταστολής του ΚΝΣ.

Γενικά, το οξυβικό νάτριο έχει μικρή επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα και, σύμφωνα με πολλούς ερευνητές, έχει ακόμη και σταθεροποιητική δράση. Συγκεκριμένα, αυξάνεται το όριο καρδιακής μαρμαρυγής. Αυτό καθορίζει τη χρήση του οξυβικού νατρίου σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών και με αρχικές αιμοδυναμικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της υποογκαιμίας και του αιμορραγικού σοκ.

Επίδραση στο αναπνευστικό σύστημα

Η επίδραση του οξυβικού νατρίου στην αναπνοή δεν είναι τόσο μεγάλη όσο αυτή άλλων υπνωτικών. Σε θεραπευτικές δόσεις, το αναπνευστικό κέντρο δεν καταστέλλεται, η αναπνοή επιβραδύνεται, αλλά γίνεται βαθύτερη. Αυτό επιτρέπει ακόμη και βραχυπρόθεσμες παρεμβάσεις, ενώ διατηρείται η ανεξάρτητη αναπνοή του ασθενούς. Ωστόσο, σε σχετικά υψηλές δόσεις, προκαλεί σημαντική χαλάρωση των φαρυγγικών μυών και απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού.

Επιδράσεις στο γαστρεντερικό σωλήνα και τα νεφρά

Το οξυβικό νάτριο αυξάνει τη ροή του αίματος στο μεσεντέριο (σχεδόν δύο φορές) και επίσης σταθεροποιεί τη νεφρική ροή αίματος, αυξάνει τη σπειραματική διήθηση και τη διούρηση. Επιπλέον, το οξυβικό νάτριο βελτιστοποιεί τον μεταβολισμό του ήπατος μέσω της αερόβιας οδού. Όταν λαμβάνεται συστηματικά, μειώνει τα επίπεδα χοληστερόλης και αυξάνει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Δεν επηρεάζει τον μεταβολισμό των πρωτεϊνών ή την πήξη του αίματος.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Επίδραση στην ενδοκρινική απόκριση

Το οξυβικό νάτριο προκαλεί προσωρινή καταστολή της εισόδου της ντοπαμίνης στα εγκεφαλικά κύτταρα, σημαντική αύξηση των επιπέδων σωματοτροπικής ορμόνης και προλακτίνης. Παράλληλα, ενεργοποιείται η πρωτεϊνική σύνθεση (αναβολική δράση). Το επίπεδο των GCS δεν αλλάζει σημαντικά. Εμφανίζεται κάποια υπερινσουλιναιμία. Συνήθως, το επίπεδο της ACTH αυξάνεται (πλεονέκτημα έναντι της ετομιδάτης σε ασθενείς με μειωμένη λειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων). Υποτίθεται ότι η τάση του οξυβικού νατρίου για υποκαλιαιμία και υπερνατριαιμία σχετίζεται με την επίδρασή του στο σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης.

Το οξυβικό νάτριο διεγείρει σημαντικά τη λειτουργία της υπόφυσης. Προφανώς, αυτό καθορίζει την ταξινόμησή του ως ψυχοενεργητικός παράγοντας και σεξουαλικός διεγερτικός (αφροδισιακό).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Επίδραση στη νευρομυϊκή διαβίβαση

Το οξυβικό νάτριο προκαλεί χαλάρωση των σκελετικών μυών. Η δράση είναι κεντρική και όχι περιφερειακή.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ανοχή και εξάρτηση

Όταν χρησιμοποιείται οξυβικό νάτριο, δεν εμφανίζεται σωματική εξάρτηση, αλλά είναι πιθανός ο ψυχολογικός εθισμός.

Φαρμακοκινητική

Η κύρια οδός χορήγησης του οξυβικού νατρίου είναι ενδοφλέβια. Επιτρέπεται επίσης η ενδομυϊκή χορήγηση. Στα παιδιά, το φάρμακο χορηγείται από το στόμα ή από το ορθό.

Ο ύπνος επιτυγχάνεται 4-7 λεπτά μετά την έναρξη της ενδοφλέβιας χορήγησης. Η μέγιστη συγκέντρωση στο αίμα επιτυγχάνεται μετά από 15 λεπτά. Όταν λαμβάνεται από το στόμα, η δράση ξεκινά μετά από 10-20 λεπτά, η μέγιστη συγκέντρωση επιτυγχάνεται μετά από 20-60 λεπτά, η διάρκεια δράσης είναι 1-3 ώρες, οι υπολειμματικές επιδράσεις είναι δυνατές για 2-4 ώρες. Η κάθαρση είναι 14 ml/kg/min. Το οξυβικό νάτριο μεταβολίζεται σχεδόν πλήρως σε διοξείδιο του άνθρακα και νερό (περίπου το 90% του φαρμάκου) και αποβάλλεται από τους πνεύμονες. Η διάσπαση συμβαίνει στον κύκλο του Krebs στους ιστούς του εγκεφάλου, της καρδιάς, των νεφρών. Περίπου το 3-5% του αμετάβλητου φαρμάκου απεκκρίνεται από τους νεφρούς.

Αντενδείξεις

Το οξυβικό νάτριο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με μη διορθωμένη υποκαλιαιμία, σοβαρή κύηση, μυασθένεια, επιληψία, θυρεοτοξίκωση, φαιοχρωμοκύττωμα ή υπερευαισθησία σε αυτό.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ανεκτικότητα και παρενέργειες

Λόγω της «φυσικότητάς» του για τον οργανισμό, το οξυβικό νάτριο έχει υψηλό θεραπευτικό δείκτη. Στις συνιστώμενες δόσεις, είναι συνήθως καλά ανεκτό και δεν έχει τοξικές επιδράσεις. Οι παρενέργειες είναι πιθανότερο να εμφανιστούν με ταχεία χορήγηση και χρήση μεγάλων δόσεων του φαρμάκου. Υπερβολικές δόσεις (πάνω από 5 g) προκαλούν κώμα. Οι τοξικές επιδράσεις μπορεί να αυξηθούν όταν συνδυάζονται με άλλα ψυχοτρόπα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένου του αλκοόλ. Δεν έχει ειδικά αντίδοτα. Η χρήση αναληπτικών είναι αναποτελεσματική και επομένως ανεπιθύμητη.

Πόνος κατά την εισαγωγή

Όταν χορηγείται οξυβικό νάτριο, δεν υπάρχει ουσιαστικά καμία αντίδραση από το φλεβικό τοίχωμα.

Οι προσπάθειες επιτάχυνσης της επαγωγής με την αύξηση του ρυθμού χορήγησης οξυβικού νατρίου μπορεί να οδηγήσουν σε διέγερση, μυόκλονο και επιληπτικές κρίσεις. Αυτό μπορεί να αποφευχθεί με τη συνταγογράφηση βενζοδιαζεπίνης και την προσθήκη μικρών δόσεων βαρβιτουρικών ή κεταμίνης.

Αιμοδυναμικές μετατοπίσεις

Το οξυβικό νάτριο μόνο σε υψηλές δόσεις επαγωγής (πάνω από 300 mg/kg) επηρεάζει την αιμοδυναμική, η οποία εκδηλώνεται με τάση προς αρτηριακή υπόταση και βραδυκαρδία.

Αλλεργικές αντιδράσεις

Το οξυβικό νάτριο δεν απελευθερώνει ισταμίνη και συνήθως δεν προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Μετεγχειρητικό σύνδρομο ναυτίας και εμέτου

Η ναυτία και ο έμετος είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν μετά τη λήψη οξυβικού νατρίου από το στόμα.

Αντιδράσεις αφύπνισης

Εκτός από την αργή εξέλιξη του ύπνου, την αδράνεια και τον κακό έλεγχο, τα μειονεκτήματα της αναισθησίας με οξυβικό νάτριο είναι επίσης η αργή αφύπνιση και η πιθανότητα διέγερσης και εμέτου. Μετά την αφύπνιση, οι ασθενείς βιώνουν ένα αίσθημα πλήρους ύπνου, μια έκρηξη δύναμης και συναισθηματικής άνεσης. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει ζάλη.

Άλλες επιπτώσεις

Το οξυβικό νάτριο προάγει ενεργά την κίνηση του καλίου από το πλάσμα στο κύτταρο. Αυτό συνοδεύεται από υποκαλιαιμία και μπορεί να απαιτεί διόρθωση. Αλλά η προσθήκη του φαρμάκου στο πολωτικό μείγμα είναι εξαιρετικά ωφέλιμη όταν είναι απαραίτητο να αυξηθεί η ενδοκυτταρική συγκέντρωση καλίου. Η παραπάνω δράση του οξυβικού νατρίου, μαζί με τη μείωση του ρυθμού αύξησης της αζωθαιμίας, έχει θετική επίδραση στη θεραπεία της νεφρικής ανεπάρκειας.

Αλληλεπίδραση

Το οξυβικό νάτριο συνδυάζεται ευνοϊκά με εισπνεόμενα αναισθητικά, φάρμακα για νευροληπταναλγησία (NLA), κεταμίνη, τοπικά αναισθητικά. Το GHB και τα ναρκωτικά αναλγητικά, τα αναισθητικά, τα νευροληπτικά έχουν αμοιβαία ενισχυτική δράση. Ο συνδυασμός με φαιντανύλη αυξάνει την αιμοδυναμική καταστολή σε σύγκριση με την εφάπαξ χρήση του.