Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού και της αγωγιμότητας: συμπτώματα και διάγνωση

Συμπτώματα διαταραχών καρδιακού ρυθμού και αγωγιμότητας

Οι αρρυθμίες και οι διαταραχές αγωγιμότητας μπορεί να είναι ασυμπτωματικές ή να προκαλούν αίσθημα παλμών, αιμοδυναμικά συμπτώματα (π.χ. δύσπνοια, δυσφορία στο στήθος, προσυγκοπή ή συγκοπή) ή καρδιακή ανακοπή. Πολυουρία εμφανίζεται περιστασιακά λόγω απελευθέρωσης κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου κατά τη διάρκεια παρατεταμένης υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (SVT).

Η ψηλάφηση του σφυγμού και η ακρόαση της καρδιάς μπορούν να προσδιορίσουν τον κοιλιακό ρυθμό και να αξιολογήσουν την κανονικότητά του (ή την ακανόνιστη φύση του). Η εξέταση του σφαγιδιακού φλεβικού σφυγμού μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση του κολποκοιλιακού αποκλεισμού ή των κολπικών ταχυαρρυθμιών. Για παράδειγμα, στον πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, οι κόλποι συστέλλονται περιοδικά κατά τη διάρκεια του πλήρους κλεισίματος των κολποκοιλιακών βαλβίδων, με αποτέλεσμα ένα μεγάλο κύμα α (κύμα κανονιού) στον φλεβικό σφαγιδιακό σφυγμό. Άλλα φυσικά ευρήματα στις αρρυθμίες είναι σπάνια.

Διάγνωση διαταραχών καρδιακού ρυθμού και αγωγιμότητας

Η αναμνηστική εξέταση και η αντικειμενική εξέταση μπορούν να εντοπίσουν την αρρυθμία και τις πιθανές αιτίες της, αλλά για μια ακριβή διάγνωση, χρειάζεται ένα ΗΚΓ 12 απαγωγών ή (λιγότερο συχνά) μια καταγραφή του καρδιακού ρυθμού, η οποία χρησιμοποιείται συχνότερα κατά την έναρξη των συμπτωμάτων για να εντοπιστεί η σύνδεσή τους με διαταραχές του ρυθμού.

Τα δεδομένα ΗΚΓ αξιολογούνται διεξοδικά. Μετρώνται τα διαστήματα και ανιχνεύονται ακόμη και ελάχιστες διαταραχές του ρυθμού. Το βασικό διαγνωστικό σημείο είναι ο ρυθμός κολπικής διέγερσης, η συχνότητα και η κανονικότητα των κοιλιακών συμπλεγμάτων και η σχέση μεταξύ τους. Τα ακανόνιστα σήματα διέγερσης ταξινομούνται ως κανονικό-ακανόνιστο ή ακανόνιστο (ακανόνιστο). Ο κανονικός-ακανόνιστος ρυθμός είναι κυρίως κανονικοί καρδιακοί παλμοί, που μερικές φορές διακόπτονται από ακανόνιστους (π.χ. πρόωρες συσπάσεις) ή άλλες παραλλαγές ακανόνιστου ρυθμού (συμπεριλαμβανομένων επαναλαμβανόμενων σχετικών ομάδων συσπάσεων).

Ένα βραχύ σύμπλεγμα (< 0,12 s) υποδηλώνει υπερκοιλιακό ρυθμό (πάνω από τη διχάλα του δεματίου His). Ένα ευρύ σύμπλεγμα QRS (> 0,12 s) είναι σημάδι κοιλιακού (κάτω από τη διχάλα του δεματίου His) ή υπερκοιλιακού ρυθμού με ταυτόχρονη διαταραχή αγωγιμότητας ή πρόωρη διέγερση των κοιλιών στο σύνδρομο Wolff-Parkinson-White (σύνδρομο WPW).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Βραδυαρρυθμία

Η διάγνωση της βραδυαρρυθμίας με ΗΚΓ εξαρτάται από την παρουσία ή απουσία ενός κύματος, τα χαρακτηριστικά του και τη σύνδεση του κύματος με το σύμπλεγμα. Η βραδυαρρυθμία χωρίς σύνδεση του κύματος με το σύμπλεγμα QRS υποδηλώνει κολποκοιλιακή αποσύνδεση, με αποτέλεσμα ο ρυθμός να μπορεί να είναι κομβικός (με στενά κοιλιακά σύμπλοκα) ή κοιλιακός (με ευρέα σύμπλοκα QRS).

Η κανονικότητα σε αναλογία 1:1 με τα δόντια υποδηλώνει απουσία κολποκοιλιακού αποκλεισμού. Εάν τα δόντια προηγούνται του συμπλέγματος QRS, αυτό αποτελεί ένδειξη φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας (εάν τα δόντια είναι φυσιολογικά) ή ανακοπής του φλεβοκομβικού κόμβου με κοιλιακό ρυθμό διαφυγής και ανάδρομη αγωγή του ερεθίσματος στους κόλπους. Σε αυτή την περίπτωση, το σύμπλεγμα είναι διευρυμένο.

Εάν ο ρυθμός είναι ακανόνιστος, ο αριθμός των δοντιών συνήθως δεν αντιστοιχεί στον αριθμό των συμπλεγμάτων. Κάποια δόντια οδηγούν σε ένα σύμπλεγμα που τα ακολουθεί, ενώ κάποια όχι (ένδειξη κολποκοιλιακού αποκλεισμού δευτέρου βαθμού). Η ανωμαλία σε αναλογία 1:1 με τα δόντια που προηγούνται συνήθως υποδηλώνει φλεβοκομβική αρρυθμία με σταδιακή αύξηση και μείωση της συχνότητας του φλεβοκόμβου (εάν τα δόντια είναι φυσιολογικά).

Παύσεις στον ρυθμό, οι οποίες άλλες φορές έχουν κανονικό χαρακτήρα, μπορεί να προκύψουν λόγω μπλοκαρίσματος των δοντιών (ένα ανώμαλο δόντι μπορεί να εμφανιστεί αμέσως μετά το προηγούμενο δόντι Τ ή να διαταράξει το φυσιολογικό σχήμα του τελευταίου), διακοπής του φλεβόκομβου ή αποκλεισμού της εξόδου του παλμού από αυτόν, καθώς και κολποκοιλιακού αποκλεισμού δευτέρου βαθμού.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ταχυαρρυθμία

Οι ταχυαρρυθμίες μπορούν να χωριστούν σε τέσσερις ομάδες: με βάση την αρχή της κανονικότητας και της ανωμαλίας, καθώς και με βάση το ευρύ και στενό σύμπλεγμα.

Οι στενές ακανόνιστες σύνθετες ταχυαρρυθμίες περιλαμβάνουν την κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) και το πτερυγισμό, ή την αληθή κολπική ταχυκαρδία με μεταβλητή κολποκοιλιακή αγωγιμότητα, και την πολυτοπική κολπική ταχυκαρδία. Η διαφορική διάγνωση βασίζεται στο ΗΚΓ πρότυπο των κολπικών ερεθισμάτων, τα οποία παρατηρούνται καλύτερα στα μεγάλα διασυμπλεγματικά διαστήματα. Οι κολπικοί ερεθισμοί που εμφανίζονται συνεχείς, ακανόνιστοι σε χρόνο και μεταβλητοί σε σχήμα στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, και που έχουν πολύ υψηλό ρυθμό (>300/λεπτό) χωρίς διακριτά κύματα R υποδηλώνουν κολπική μαρμαρυγή (δηλαδή, κολπική μαρμαρυγή). Τα σαφή κύματα που ποικίλλουν από παλμό σε παλμό και έχουν τουλάχιστον τρία διακριτά σχήματα υποδηλώνουν πολυτοπική κολπική ταχυκαρδία. Οι κανονικοί, σαφείς, πανομοιότυπου σχήματος ερεθισμοί, που δεν διακόπτονται από ισοηλεκτρικά διαστήματα, αποτελούν ένδειξη κολπικής μαρμαρυγής.

Οι ακανόνιστες κοιλιακές ταχυαρρυθμίες ευρέων συμπλεγμάτων περιλαμβάνουν τους τέσσερις τύπους κολπικών αρρυθμιών που περιγράφονται παραπάνω, σε συνδυασμό με αποκλεισμό οποιουδήποτε κλάδου του δεματίου His ή κοιλιακή προδιέγερση, και πολυμορφική κοιλιακή ταχυκαρδία (VT). Η διαφορική διάγνωση γίνεται με βάση τα κολπικά ΗΚΓ ερεθίσματα και την παρουσία πολύ γρήγορου ρυθμού (> 250 ανά λεπτό) σε πολυμορφική VT.

Οι ταχυκαρδίες με κανονικά στενά συμπλέγματα QRS περιλαμβάνουν φλεβοκομβική ταχυκαρδία, κολπικό πτερυγισμό ή αληθή κολπική ταχυκαρδία με τακτική συνεχή αγωγή προς τις κοιλίες και παροξυσμική SVT (SVT από τον κολποκοιλιακό κόμβο με μηχανισμό επανεισόδου, ορθοδρομική παλινδρομική κολποκοιλιακή ταχυκαρδία παρουσία βοηθητικής κολποκοιλιακής οδού και SVT από τον φλεβόκομβο με σύνδρομο επανεισόδου). Οι πνευμονογαστρικοί χειρισμοί ή ο φαρμακολογικός αποκλεισμός του κολποκοιλιακού κόμβου επιτρέπουν τη διαφοροποίηση μεταξύ αυτών των ταχυκαρδιών. Με αυτούς τους χειρισμούς, η φλεβοκομβική ταχυκαρδία δεν σταματά, αλλά ο καρδιακός ρυθμός μειώνεται ή αναπτύσσεται κολποκοιλιακός αποκλεισμός, αποκαλύπτοντας φυσιολογικά κύματα R. Ο κολπικός πτερυγισμός και η αληθής κολπική ταχυκαρδία συνήθως δεν αλλάζουν, αλλά ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός αποκαλύπτει κύματα κολπικού πτερυγισμού ή μη φυσιολογικά κύματα R. Οι πιο συχνές μορφές παροξυσμικής SVT (επανεισαγωγή κολπικού πτερυγισμού και ορθοδρομική παλινδρομική ταχυκαρδία) θα πρέπει να εξαφανιστούν με τον κολποκοιλιακό αποκλεισμό.

Η κανονική κοιλιακή ταχυαρρυθμία ευρέων συμπλεγμάτων περιλαμβάνει τις ίδιες ταχυαρρυθμίες που μπορούν να αναπαρασταθούν από ένα στενό σύμπλεγμα είτε με αποκλεισμό κλάδου δεσμίδας είτε με πρόωρη διέγερση των κοιλιών, και μονομορφική κοιλιακή ταχυαρρυθμία. Οι πνευμονογαστρικοί χειρισμοί βοηθούν στον εντοπισμό των διαφορών μεταξύ τους. Εάν η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη, ο ρυθμός θα πρέπει να θεωρείται κοιλιακή ταχυαρρυθμία, καθώς ορισμένα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της υπερκοιλιακής ταχυαρρυθμίας μπορούν να επιδεινώσουν την κλινική πορεία της κοιλιακής ταχυαρρυθμίας. Η αντίθετη προσέγγιση είναι εσφαλμένη.