Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα

Η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα είναι μια νεκρωτική αγγειίτιδα με ελάχιστες ή καθόλου ανοσολογικές εναποθέσεις, που επηρεάζει μικρά αγγεία (αρτηρίδια, τριχοειδή αγγεία, φλεβίδια), λιγότερο συχνά αρτηρίες μεσαίου διαμετρήματος, με κυρίαρχη την νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα και την πνευμονική τριχοειδίτιδα στην κλινική εικόνα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Σήμερα, η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα καταγράφεται σχεδόν 10 φορές συχνότερα από την οζώδη πολυαρτηρίτιδα. Η συχνότητα εμφάνισης της μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας είναι 0,36 ανά 100.000 κατοίκους. Η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα αναπτύσσεται συχνότερα στην ηλικία των 50-60 ετών, με σχεδόν ίση συχνότητα σε άνδρες και γυναίκες.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αιτίες μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα

Η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα περιγράφηκε από τους J. Davson et al. το 1948 ως ξεχωριστή παραλλαγή της οζώδους πολυαρτηρίτιδας, στην οποία η αρτηριακή υπέρταση είναι σπάνια, αλλά υπάρχει εστιακή νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα, που υποδηλώνει βλάβη στα μικρά αγγεία. Η μορφή της νεφρικής βλάβης (τμηματική νεκρωτική παχυάνοση σπειραματονεφρίτιδα), που συνδυάζει μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, κοκκιωμάτωση Wegener και ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα χωρίς εξωνεφρικά σημάδια αγγειίτιδας, επιβεβαιώνει τη νομιμότητα της απομόνωσης της μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας ως ανεξάρτητης νοσολογικής μορφής, διαφορετικής από την οζώδη πολυαρτηρίτιδα. Η ανίχνευση ANCA στο αίμα ασθενών με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα κατέστησε δυνατή την ταξινόμηση αυτής της μορφής συστηματικής αγγειίτιδας στην ομάδα της αγγειίτιδας που σχετίζεται με ANCA, και της σπειραματονεφρίτιδας σε αυτή τη μορφή αγγειίτιδας σε χαμηλής ανοσίας ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα που σχετίζεται με την παρουσία ANCA (τύπος III αρ. R. Glassock, 1997).

Οι βασικές έννοιες του ρόλου των ANCA στην παθογένεση της συστηματικής αγγειίτιδας περιγράφηκαν στην περιγραφή της κοκκιωμάτωσης Wegener. Σε αντίθεση με την τελευταία, το pANCA έναντι της μυελοϋπεροξειδάσης ανιχνεύεται στο αίμα των περισσότερων ασθενών με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Παθογένεση

Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας είναι η τμηματική νεκρωτική αγγειίτιδα μικρών αγγείων χωρίς σημάδια κοκκιωματώδους φλεγμονής. Εκτός από την αγγειίτιδα της μικροκυκλοφορικής κοίτης, μπορεί να αναπτυχθεί νεκρωτική αρτηρίτιδα, ιστολογικά παρόμοια με αυτή της οζώδους πολυαρτηρίτιδας. Τα μικρά αγγεία των νεφρών, των πνευμόνων και του δέρματος επηρεάζονται συχνότερα.

• Στο δέρμα, η ανάπτυξη δερματικής λευκοκυτταροκλαστικής φλεβιτιδας είναι χαρακτηριστική.
• Νεκρωτική κυψελιδίτιδα με τριχοειδή αγγεία του διαφράγματος και μαζική ουδετερόφιλη διήθηση αναπτύσσεται στους πνεύμονες. Σε περίπτωση θανάτου ενός ασθενούς από πνευμονική αιμορραγία, διαπιστώνεται πνευμονική αιμοσιδήρωση κατά τη νεκροψία.
• Οι νεφροί εμφανίζουν μορφολογική εικόνα εστιακής τμηματικής νεκρωτικής σπειραματονεφρίτιδας με ημισελήνους, πανομοιότυπη με τη σπειραματονεφρίτιδα στην κοκκιωμάτωση Wegener. Σε αντίθεση με την τελευταία, η νεφρική βλάβη στη μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα δεν χαρακτηρίζεται από διάμεσα κοκκιώματα και νεκρωτική αγγειίτιδα των απαγωγών αγγείων του ορθού και των περισωληναριακών τριχοειδών αγγείων.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Συμπτώματα μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα

Τα συμπτώματα της μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας ξεκινούν με πυρετό, μεταναστευτική αρθραλγία και μυαλγία, αιμορραγική πορφύρα, απώλεια βάρους. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών πάσχουν από ελκώδη νεκρωτική ρινίτιδα κατά την έναρξη της νόσου. Σε αντίθεση με την κοκκιωμάτωση Wegener, οι αλλαγές στην ανώτερη αναπνευστική οδό είναι αναστρέψιμες, δεν συνοδεύονται από καταστροφή ιστών και επομένως δεν οδηγούν σε παραμόρφωση της μύτης.

Η βιοψία του ρινικού βλεννογόνου δεν αποκαλύπτει κοκκιώματα, αλλά μόνο μη ειδική φλεγμονή. Οι εκδηλώσεις βλάβης εσωτερικών οργάνων στη μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα και την κοκκιωμάτωση Wegener είναι παρόμοιες.

Η πρόγνωση καθορίζεται από τη βλάβη στους πνεύμονες και τα νεφρά.

• Οι πνεύμονες εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία στο 50% των ασθενών. Κλινικά, παρατηρούνται αιμόπτυση, δύσπνοια, βήχας και πόνος στο στήθος. Το πιο επικίνδυνο σύμπτωμα είναι η πνευμονική αιμορραγία, η οποία γίνεται η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα στην οξεία περίοδο. Οι ακτινογραφίες αποκαλύπτουν μαζικές διηθήσεις και στους δύο πνεύμονες, σημάδια αιμορραγικής κυψελίτιδας.
• Η νεφρική βλάβη διαγιγνώσκεται στο 90-100% των ασθενών με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα. Εκδηλώνεται στις περισσότερες περιπτώσεις με συμπτώματα ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας με αυξανόμενη νεφρική ανεπάρκεια, επίμονη αιματουρία και μέτρια πρωτεϊνουρία, η οποία συνήθως δεν φτάνει στο νεφρωσικό επίπεδο. Η αρτηριακή υπέρταση είναι μέτρια και, σε αντίθεση με την κοκκιωμάτωση Wegener, δεν αναπτύσσεται συχνά.

Περίπου το 20% των ασθενών, όπως και με την κοκκιωμάτωση Wegener, έχουν σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια κατά τη στιγμή της διάγνωσης και χρειάζονται αιμοκάθαρση, η οποία μπορεί αργότερα να διακοπεί στους περισσότερους από αυτούς.

Μαζί με τους νεφρούς και τους πνεύμονες, η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα προσβάλλει και το γαστρεντερικό σωλήνα και το περιφερικό νευρικό σύστημα. Η φύση της βλάβης τους είναι η ίδια με αυτήν της κοκκιωμάτωσης Wegener.

Διαγνωστικά μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα

Σε ασθενείς με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, ανιχνεύεται αυξημένη ΤΚΕ, μέτρια υποχρωμική αναιμία, αυξημένη σε περίπτωση πνευμονικής αιμορραγίας, ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση και αύξηση της συγκέντρωσης της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης.

Σε αντίθεση με την οζώδη πολυαρτηρίτιδα, οι δείκτες HBV απουσιάζουν στους περισσότερους ασθενείς. Σχεδόν το 80% των ασθενών έχουν ANCA στο αίμα τους, κυρίως σε μυελοϋπεροξειδάση (p-ANCA), αλλά το 30% έχει c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Διαφορική διάγνωση

Η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα διαγιγνώσκεται με βάση την κλινική εικόνα, τα μορφολογικά και εργαστηριακά δεδομένα. Ωστόσο, σχεδόν το 20% των ασθενών δεν έχουν ANCA στο αίμα και η βιοψία νεφρού δεν είναι πάντα εφικτή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο συνδυασμός της ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας με άλλα συμπτώματα αγγειίτιδας μικρών αγγείων μας επιτρέπει να υποψιαστούμε νεκρωτική αγγειίτιδα.

Δεδομένου ότι η θεραπεία της μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας και της κοκκιωμάτωσης Wegener είναι η ίδια παρουσία σοβαρής σπλαχνίτιδας, η οποία καθορίζει την πρόγνωση, δεν υπάρχει ανάγκη για σαφή διάκριση μεταξύ αυτών των μορφών συστηματικής αγγειίτιδας.

Η διαφορική διάγνωση της μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας πραγματοποιείται επίσης με την οζώδη πολυαρτηρίτιδα. Σε αυτή την περίπτωση, ο γιατρός θα πρέπει να καθοδηγείται από τα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά και των δύο ασθενειών. Η οζώδης πολυαρτηρίτιδα χαρακτηρίζεται από σύνδρομο κοιλιακού άλγους και πολυνευροπάθεια, σοβαρή, μερικές φορές κακοήθη, αρτηριακή υπέρταση, η οποία σχεδόν ποτέ δεν εμφανίζεται σε ασθενείς με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, σύνδρομο έλλειψης ούρων, ανευρύσματα ή στένωση αιμοφόρων αγγείων κατά την αγγειογραφία, συχνή λοίμωξη από HBV. Στη μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, ένας συνδυασμός αιμορραγικής κυψελίτιδας με ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα, ανιχνεύεται συχνότερα ANCA στον ορό του αίματος.

Σε ασθενείς με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, το νεφρο-πνευμονικό σύνδρομο απαιτεί διαφορική διάγνωση με μια σειρά από ασθένειες που χαρακτηρίζονται από παρόμοια κλινικά συμπτώματα.

Θεραπεία μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα

Η θεραπεία της μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας ως μίας από τις μορφές αγγειίτιδας που σχετίζεται με ANCA συνίσταται σε συνδυασμό γλυκοκορτικοειδών με κυτταροστατικά. Οι αρχές και τα σχήματα της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας είναι παρόμοια με αυτά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της κοκκιωμάτωσης Wegener.

Στη θεραπεία της ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας με παθογόνα ανοσοποιητική αιτιολογία στο πλαίσιο μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια βραχύτερη αγωγή κυκλοφωσφαμίδης για την πρόκληση ύφεσης, ακολουθούμενη από μετάβαση σε θεραπεία με αζαθειοπρίνη ως θεραπεία συντήρησης, αν και σε περίπτωση αιμορραγικής κυψελίτιδας σε συνδυασμό με ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα, δεν χρησιμοποιείται τέτοιο θεραπευτικό σχήμα. Η σοβαρή πνευμονική αγγειίτιδα στο πλαίσιο μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας αποτελεί ένδειξη για επαναλαμβανόμενες αγωγές πλασμαφαίρεσης και ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης. Μια άλλη ένδειξη για τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης είναι η αντίσταση στην ενεργό ανοσοκατασταλτική θεραπεία, η οποία νοείται ως η έλλειψη αποτελέσματος (συνεχιζόμενη εξέλιξη της αγγειίτιδας) μετά από 6 εβδομάδες ή περισσότερο χρήσης γλυκοκορτικοειδών και κυτταροστατικών φαρμάκων.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τη μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, καθώς και για την κοκκιωμάτωση Wegener, καθορίζεται από τη βλάβη των πνευμόνων και των νεφρών. Η αιμόπτυση είναι ένας προγνωστικά δυσμενής παράγοντας όσον αφορά τη συνολική επιβίωση των ασθενών. Το επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα, που υπερβαίνει τα 150 μmol/l πριν από τη θεραπεία, αποτελεί παράγοντα κινδύνου για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Λαμβάνοντας υπόψη τη συχνότητα των μαζικών πνευμονικών αιμορραγιών, οι οποίες αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, ακόμη και με τη συνδυασμένη χρήση γλυκοκορτικοειδών και κυτταροστατικών, το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης είναι 65%. Μαζί με τις πνευμονικές αιμορραγίες στην οξεία περίοδο, ο θάνατος συχνά επέρχεται από λοιμώδεις επιπλοκές.

[ 25 ], [ 26 ]