Μετεγχειρητική περίοδος μετά από μεταμόσχευση ήπατος

Η μετεγχειρητική περίοδος μετά από μεταμόσχευση ήπατος δεν είναι εύκολη, ειδικά σε ενήλικες ασθενείς. Μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω χειρουργική θεραπεία, όπως παροχέτευση αποστήματος, αποκατάσταση χοληφόρων ή διακοπή της αιμορραγίας.

Στο 20-25% των ασθενών, απαιτείται επαναμεταμόσχευση ήπατος. Οι κύριες ενδείξεις είναι ένα πρωτογενές μη λειτουργικό μόσχευμα, η θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας και η χρόνια απόρριψη, που συχνά σχετίζεται με λοίμωξη από CMV. Μπορεί να απαιτηθεί αιμοκάθαρση. Τα αποτελέσματα είναι χειρότερα από ό,τι με την πρωτογενή μεταμόσχευση.

Στους δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες περιλαμβάνονται η εξάντληση και η κακή γενική κατάσταση πριν από την επέμβαση, η κίρρωση Child ομάδας C, τα αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης ορού και οι σοβαρές διαταραχές πήξης. Τα αποτελέσματα επηρεάζονται επίσης από την ποσότητα αίματος και συστατικών αίματος που μεταγγίζονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, την ανάγκη για αιμοκάθαρση κατά την περίοδο μετά τη μεταμόσχευση και μια σοβαρή αντίδραση απόρριψης. Η επέμβαση είναι ευκολότερη στην εκτέλεση σε ασθενείς χωρίς κίρρωση και πυλαία υπέρταση. Η περιεγχειρητική θνησιμότητα σε αυτούς τους ασθενείς είναι σημαντικά χαμηλότερη.

Οι αιτίες θανάτου σχετίζονται με την ίδια την επέμβαση: επιπλοκές που σχετίζονται με την χειρουργική τεχνική (πρώιμη ή όψιμη), διαρροή χολής και απόρριψη ήπατος, οι οποίες μπορεί να συνοδεύονται από λοίμωξη, η οποία συχνά σχετίζεται με τη χρήση υψηλών δόσεων ανοσοκατασταλτικών.

Ο ασθενής συνήθως περνάει περίπου 10 ημέρες στη μονάδα εντατικής θεραπείας, 2 μήνες σε νοσοκομείο ή σε εξωτερική θεραπεία. Η πλήρης περίοδος ανάρρωσης ολοκληρώνεται μετά από 6 μήνες. Η ποιότητα ζωής και η ευημερία των ασθενών βελτιώνονται σημαντικά, αλλά μια 9μηνη παρακολούθηση των επιζώντων ασθενών έδειξε ότι μόνο το 43% μπόρεσε να επιστρέψει στην εργασία. Η ικανότητα εργασίας των ασθενών μετά από μεταμόσχευση ήπατος επηρεάζεται σημαντικά από την ηλικία, τη διάρκεια της αναπηρίας πριν από τη μεταμόσχευση και τον τύπο επαγγελματικής δραστηριότητας.

Περισσότερο από το 87% των παιδιατρικών επιζώντων από μεταμόσχευση ήπατος αναρρώνουν πλήρως με φυσιολογική σωματική και ψυχοκοινωνική ανάπτυξη.

Επιπλοκές μετά τη μεταμόσχευση

Οι επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση μπορούν να χωριστούν σε 3 κύριες ομάδες:

1. 1) αποτυχία πρωτογενούς μεταμόσχευσης (1-2 ημέρες)·
2. 2) λοιμώξεις (3-14 ημέρες και άνω)·
3. 3) απόρριψη (ξεκινώντας από 5-10 ημέρες).

Και οι 3 ομάδες επιπλοκών χαρακτηρίζονται από παρόμοια χαρακτηριστικά: μεγάλο, πυκνό, επώδυνο ήπαρ, προοδευτικό ίκτερο, πυρετό και λευκοκυττάρωση. Θα πρέπει να είναι διαθέσιμες εξειδικευμένες εξετάσεις. Αυτές περιλαμβάνουν αξονική τομογραφία, υπερηχογράφημα και μελέτες Doppler, σάρωση με ραδιονουκλίδια λιδοφαινίνης, αγγειογραφία, διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC) και ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP).

Η βιοψία ήπατος δότη πραγματοποιείται πριν από τη μεταμόσχευση και στη συνέχεια - 5 ημέρες, 3 εβδομάδες και 1 έτος μετά την επέμβαση. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα σημεία που να επιτρέπουν την πρόβλεψη της λειτουργίας του οργάνου δότη μετά τη μεταμόσχευση. Ωστόσο, η παρουσία ζωνικής ή σοβαρής εστιακής νέκρωσης και διήθησης ουδετερόφιλων υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο εμφάνισης πρώιμων επιπλοκών.

Επιπλοκές της μεταμόσχευσης ήπατος

	Επιπλοκές
Εβδομάδα 1	Πρωτογενές μη λειτουργικό μόσχευμα Διαρροή χολής Νεφρικές επιπλοκές Πνευμονικές επιπλοκές Επιπλοκές του κεντρικού νευρικού συστήματος
1-4	Κυτταρική αντίδραση απόρριψης Χολόσταση Θρόμβωση ηπατικής αρτηρίας
5-12	Ηπατίτιδα που σχετίζεται με CMV Κυτταρική αντίδραση απόρριψης Επιπλοκές των χοληφόρων Θρόμβωση ηπατικής αρτηρίας Ιογενής ηπατίτιδα C
12-26	Κυτταρική αντίδραση απόρριψης Επιπλοκές των χοληφόρων Ιογενής ηπατίτιδα Β Ηπατίτιδα που σχετίζεται με τον ιό EBV Ηπατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα
Περισσότεροι από 26	Χρόνια απόρριψη (σπάνια) Ηπατίτιδα που σχετίζεται με CMV Ηπατίτιδα που σχετίζεται με τον ιό EBV Θρόμβωση πυλαίας φλέβας Υποτροπή της αρχικής νόσου (λοίμωξη από HBV και HCV, όγκοι)

Πρωτογενές μη λειτουργικό μόσχευμα

Αυτή η επιπλοκή εμφανίζεται σε λιγότερο από 5% των ασθενών 24-48 ώρες μετά την επέμβαση. Συνδέεται με ανεπαρκή διατήρηση του ήπατος του δότη, ιδιαίτερα με μια μακρά (περισσότερες από 30 ώρες) περίοδο ψυχρής διατήρησης και ιδιαίτερα με τον χρόνο θερμής ισχαιμίας, καθώς και με μια υποξεία αντίδραση απόρριψης ή σοκ. Οι κύριες εκδηλώσεις είναι η επιδείνωση της γενικής κατάστασης, η ασταθής αιμοδυναμική, η διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας, η γαλακτική οξέωση με αυξημένη PV, τα αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης, καλίου και δραστικότητας τρανσαμινασών ορού. Τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα μειώνονται.

Η μόνη θεραπεία είναι η επαναμεταμόσχευση, η οποία δεν μπορεί να αναβληθεί με την ελπίδα αυθόρμητης βελτίωσης.

Χειρουργικές επιπλοκές

Χειρουργικές επιπλοκές εμφανίζονται σε περίπου τους μισούς ασθενείς, γεγονός που αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου εντός 6 μηνών (32% έναντι 11%). Είναι πιο συχνές σε παιδιά με αγγεία και χοληφόρους πόρους μικρής διαμέτρου.

Για την ανίχνευση στένωσης ή θρόμβωσης της ηπατικής αρτηρίας, της ηπατικής, της πυλαίας ή της κάτω κοίλης φλέβας, χρησιμοποιείται υπερηχογράφημα Doppler ή, εάν είναι απαραίτητο, αγγειογραφία.

Ο τυπικός υπέρηχος ή η αξονική τομογραφία χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση βλάβης στο παρέγχυμα του ήπατος, συσσωρεύσεων υγρού γύρω από το ήπαρ και διαστολής των χοληφόρων αγωγών.

Η χολαγγειογραφία μέσω μιας παροχέτευσης σε σχήμα Τ πραγματοποιείται για την ανίχνευση αλλαγών στους χοληφόρους πόρους. Η ραδιοϊσοτοπική σάρωση με λιδοφαινίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση χοληφόρων θυλάκων.

Η στοχευμένη παρακέντηση επιτρέπει την αναρρόφηση συσσωρεύσεων υγρών.

Η υποκάψια νέκρωση του ήπατος προκαλείται από αναντιστοιχία σωματικού βάρους μεταξύ του δότη και του λήπτη. Αυτή η νέκρωση μπορεί να απεικονιστεί με αξονική τομογραφία. Συνήθως υποχωρεί αυθόρμητα.

Η αιμορραγία είναι πιο συχνή εάν ένα μη περιτοναϊκό τμήμα του διαφράγματος παραμένει μετά την αφαίρεση του προσβεβλημένου ήπατος ή εάν υπάρχουν συμφύσεις από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις ή λοιμώδεις επιπλοκές. Η θεραπεία συνίσταται σε μεταγγίσεις και, εάν είναι απαραίτητο, σε λαπαροτομία.

Αγγειακές επιπλοκές

Η θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας είναι πιο συχνή στα παιδιά. Μπορεί να οφείλεται σε υπερπηκτικότητα, η οποία αναπτύσσεται τις πρώτες ημέρες μετά την επέμβαση. Η θρόμβωση μπορεί να είναι οξεία και να εκδηλώνεται ως κλινική επιδείνωση, πυρετός και βακτηριαιμία. Μπορεί επίσης να είναι ασυμπτωματική με παλινδρόμηση χολής να αναπτύσσεται μετά από λίγες ημέρες ή εβδομάδες. Η διακοπή της ροής του αίματος μέσω της ηπατικής αρτηρίας μπορεί να προκαλέσει νέκρωση του κοινού χοληδόχου πόρου του ήπατος του δότη. Στη συνέχεια, μπορεί να εμφανιστεί έμφραγμα του ήπατος, απόστημα και ενδοηπατική συσσώρευση χολής. Η διάγνωση μπορεί να τεθεί χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα Doppler. Η αγγειογραφία μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Συνήθως, η μόνη θεραπεία για αυτήν την επιπλοκή είναι η επαναμεταμόσχευση ήπατος, αν και έχει περιγραφεί η εξάλειψη της αγγειακής αναστομωτικής στένωσης με αγγειοπλαστική με μπαλόνι.

Η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας είναι συχνά ασυμπτωματική και εμφανίζεται με αιμορραγία από κιρσούς εβδομάδες έως μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η τοποθέτηση σπληνονεφρικής παράκαμψης και η αγγειοπλαστική με μπαλόνι είναι αποτελεσματικές θεραπείες. Η επαναμεταμόσχευση είναι συχνά απαραίτητη.

Η απόφραξη της ηπατικής φλέβας είναι συχνή σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος για σύνδρομο Budd-Chiari.

Μερικές φορές εμφανίζεται στένωση της υπερηπατικής αναστόμωσης της κοίλης φλέβας. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να πραγματοποιηθεί διαστολή με μπαλόνι.

Επιπλοκές της χοληφόρου οδού

Η έκκριση χολής αποκαθίσταται αυθόρμητα 10-12 ημέρες ή και περισσότερο μετά την επέμβαση και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έκκριση χολικών οξέων. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν διαρροή χολής, λανθασμένη τοποθέτηση της αποχέτευσης σε σχήμα Τ και απόφραξη, που συνήθως προκαλείται από στένωση του κοινού χοληδόχου πόρου.

Η διαρροή χολής μπορεί να εμφανιστεί στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο (στις πρώτες 30 ημέρες μετά τη μεταμόσχευση ήπατος) και σχετίζεται με την αποτυχία της αναστόμωσης του χοληδόχου πόρου ή στα όψιμα στάδια (περίπου 4 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση) μετά την αφαίρεση της παροχέτευσης σε σχήμα Τ. Ο κοιλιακός πόνος και τα περιτοναϊκά συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια στο πλαίσιο της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας.

Η πρώιμη διαρροή χολής διαγιγνώσκεται με χολαγγειογραφία ρουτίνας μέσω παροχέτευσης σε σχήμα Τ την 3η ημέρα ή μετά την αφαίρεση της παροχέτευσης με ERCP. Η σάρωση λιδοφαινίνης μπορεί να είναι χρήσιμη.

Επιπλοκές των χοληφόρων οδών μετά από μεταμόσχευση ήπατος

Λήξηχολή

• Πρώιμο (3-4 εβδομάδες)
• Σχετικό με την αναστόμωση
• Σχετίζεται με την Τ-αποστράγγιση
• Αργότερα (4 μήνες αργότερα), μετά την αφαίρεση της παροχέτευσης σε σχήμα Τ

Στρίψεις

• Αναστομώσεις (6-12 μήνες)
• Ενδοηπατικοί πόροι (3 μήνες)

Η διαρροή χολής συνήθως αντιμετωπίζεται με τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα με ή χωρίς τοποθέτηση στεντ. Η διαρροή χολής από αναστόμωση, ειδικά από χοληδοχονηστιδοστομία Roux-en-Y, συνήθως απαιτεί χειρουργική επέμβαση.

Οι εξωηπατικές αναστομωτικές στενώσεις εμφανίζονται περίπου 5 μήνες μετά την επέμβαση και συνοδεύονται από διαλείποντα πυρετό και διακυμάνσεις στις βιοχημικές παραμέτρους του ορού. Πραγματοποιείται PTC ή ERCP με επακόλουθη διαστολή και τοποθέτηση stent.

Μη αναστομωτικές («ισχαιμικές») στενώσεις εμφανίζονται στο 2-19% των ασθενών. Προκαλούνται από βλάβη στο αρτηριακό πλέγμα γύρω από τους χοληφόρους πόρους. Παράγοντες που συμβάλλουν περιλαμβάνουν την παρατεταμένη ψυχρή ισχαιμία, τη θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας, την ασυμβατότητα ABO, την απόρριψη, την αρτηριοπάθεια αφρωδών κυττάρων και τη θετική δοκιμασία λεμφοκυτταροτοξικής συμβατότητας. Η ενδοθηλιακή βλάβη στα περιπορικά αρτηρίδια οδηγεί σε τμηματικές μικροαγγειακές θρομβώσεις και στην ανάπτυξη πολλαπλών τμηματικών ισχαιμικών στενώσεων των χοληφόρων πόρων.

Οι ισχαιμικές στενώσεις συνήθως εμφανίζονται αρκετούς μήνες μετά την επέμβαση. Αντιμετωπίζονται με διαστολή με μπαλόνι και τοποθέτηση stent. Η επαναμεταμόσχευση ήπατος μπορεί να είναι απαραίτητη εάν τα συντηρητικά μέτρα είναι αναποτελεσματικά. Οι πρώιμες στενώσεις συνήθως απαιτούν επαναμεταμόσχευση.

Νεφρική ανεπάρκεια

Ολιγουρία παρατηρείται σχεδόν πάντα μετά από μεταμόσχευση ήπατος, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις αναπτύσσεται πιο σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. Μπορεί να οφείλεται σε προηγούμενη νεφρική νόσο, αρτηριακή υπόταση και σοκ, σήψη, χρήση νεφροτοξικών αντιβιοτικών και κυκλοσπορίνης ή τακρόλιμους. Όλοι αυτοί οι παράγοντες εμφανίζονται σε σοβαρή απόρριψη μοσχεύματος ή σε λοιμώδεις επιπλοκές. Η αιμοκάθαρση δεν επηρεάζει την επιβίωση.

Πνευμονικές επιπλοκές

Μηχανικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στη γένεση των πνευμονικών επιπλοκών. Η διέλευση αέρα μέσω μιας ανώμαλης πνευμονικής αγγειακής κοίτης μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλική εμβολή αέρα.

Σε βρέφη, ο θάνατος κατά τη μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να οφείλεται σε συσσωματώματα αιμοπεταλίων σε μικρά πνευμονικά αγγεία. Οι ενδοαγγειακοί καθετήρες, οι εγχύσεις αιμοπεταλίων και τα θραύσματα ηπατικού ιστού που εισέρχονται στην αγγειακή κοίτη μπορούν επίσης να προκαλέσουν θάνατο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Ο δεξιός θόλος του διαφράγματος βρίσκεται σε κατάσταση χαλάρωσης, η οποία συχνά προκαλεί ατελεκτασία του κάτω λοβού του δεξιού πνεύμονα. Σε μία μελέτη, το 20% των ασθενών υποβλήθηκε σε βρογχοσκόπηση. Το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων με θρομβοπενία μπορεί να οφείλεται σε ενδοτοξαιμία και απαιτεί διασωλήνωση.

Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις αφορούν πλευριτική συλλογή, με περίπου το 18% των ασθενών να χρειάζονται εκκένωση ελεύθερου υγρού από την υπεζωκοτική κοιλότητα. Περίπου το 20% των ασθενών αναπτύσσουν λοιμώδεις πνευμονικές επιπλοκές, όπως πνευμονία, εμπύημα και πνευμονικά αποστήματα. Αυτά συχνά προκαλούνται από ευκαιριακούς οργανισμούς.

Το υπερδυναμικό σύνδρομο μετά τη μεταμόσχευση υποχωρεί με την πάροδο του χρόνου.

Το ηπατοπνευμονικό σύνδρομο συνήθως διορθώνεται με μεταμόσχευση ήπατος, αλλά η περίοδος μετά τη μεταμόσχευση είναι σοβαρή, με παρατεταμένη υποξαιμία, ανάγκη για μηχανικό αερισμό και εντατική θεραπεία.

Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και στην μετεγχειρητική περίοδο, η αγγειακή υπερφόρτωση μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα, ειδικά σε ασθενείς με προϋπάρχουσα πνευμονική υπέρταση.

Μη ειδική χολόσταση

Η μη ειδική χολόσταση είναι συχνή τις πρώτες ημέρες μετά την επέμβαση, με τα επίπεδα χολερυθρίνης στον ορό να κορυφώνονται στις 14-21 ημέρες. Η βιοψία ήπατος μπορεί να υποδηλώνει εξωηπατική απόφραξη των χοληφόρων, αλλά η χολαγγειογραφία δεν αποκαλύπτει παθολογικές αλλαγές. Πιθανές αιτίες αυτής της επιπλοκής περιλαμβάνουν ήπια ηπατική βλάβη λόγω διατήρησης, σήψη, αιμορραγία και νεφρική ανεπάρκεια. Εάν αντιμετωπιστούν οι λοιμώδεις επιπλοκές, η ηπατική και η νεφρική λειτουργία συνήθως αποκαθίσταται, αλλά συχνά απαιτούνται παρατεταμένες νοσηλείες στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Αντίδραση απόρριψης

Από ανοσολογική άποψη, το ήπαρ κατέχει προνομιακή θέση στη μεταμοσχευτική επιστήμη. Είναι πιο ανθεκτικό στην επίθεση του ανοσοποιητικού συστήματος από άλλα όργανα. Είναι πιθανό να υπάρχουν λιγότερα επιφανειακά αντιγόνα στην επιφάνεια των ηπατοκυττάρων. Παρ' όλα αυτά, σχεδόν όλοι οι ασθενείς εμφανίζουν επεισόδια αντιδράσεων απόρριψης ποικίλης σοβαρότητας.

Η αντίδραση κυτταρικής απόρριψης ξεκινά όταν ειδικά κύτταρα μεταδίδουν πληροφορίες σχετικά με τα αντιγόνα HLA του δότη στα βοηθητικά Τ κύτταρα του ξενιστή στο μόσχευμα. Αυτά τα βοηθητικά Τ κύτταρα εκκρίνουν IL-2, η οποία με τη σειρά της ενεργοποιεί άλλα Τ λεμφοκύτταρα. Η συσσώρευση ενεργοποιημένων Τ κυττάρων στο μόσχευμα οδηγεί σε κυτταροτοξική δράση που προκαλείται από τα Τ κύτταρα και σε γενικευμένη φλεγμονώδη αντίδραση.

Η υπεροξεία απόρριψη είναι σπάνια και προκαλείται από προηγούμενη ευαισθητοποίηση σε αντιγόνα δότη. Η οξεία (κυτταρική) απόρριψη είναι πλήρως αναστρέψιμη, αλλά η χρόνια (πρωτογενής) απόρριψη είναι μη αναστρέψιμη. Και οι δύο τύποι απόρριψης μπορούν να εμφανιστούν ταυτόχρονα. Η διάγνωση της απόρριψης που προκαλείται από ευκαιριακές λοιμώξεις είναι δύσκολη και απαιτεί πολλαπλές βιοψίες ήπατος. Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία που χρησιμοποιείται για την πρόληψη της απόρριψης συμβάλλει στην ανάπτυξη λοιμωδών επιπλοκών.

Οξεία κυτταρική αντίδραση απόρριψης

Η οξεία κυτταρική απόρριψη συμβαίνει 5-30 ημέρες μετά τη μεταμόσχευση. Ο ασθενής παραπονιέται για αδιαθεσία, με χαμηλό πυρετό και ταχυκαρδία. Το ήπαρ είναι διογκωμένο και επώδυνο. Τα επίπεδα χολερυθρίνης ορού και η δραστηριότητα των τρανσαμινασών ορού αυξάνονται, καθώς και ο χρόνος φωσφορυλίωσης (ΡΤ). Οι αλλαγές στη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων είναι μη ειδικές και απαιτείται βιοψία ήπατος.

Οι κύριοι στόχοι για τα διεισδυτικά ανοσοκύτταρα είναι τα επιθηλιακά κύτταρα του χοληδόχου πόρου και το ενδοθήλιο των ηπατικών αρτηριών και φλεβών. Η απόρριψη χαρακτηρίζεται από την κλασική τριάδα της φλεγμονώδους διήθησης των πυλαίων οδών, της βλάβης του χοληδόχου πόρου και της υποενδοθηλιακής φλεγμονής της πυλαίας φλέβας και των τελικών ηπατικών φλεβών. Μπορεί να παρατηρηθούν ηωσινόφιλα και νέκρωση ηπατοκυττάρων.

Η απόρριψη μπορεί να είναι ήπια, μέτρια ή σοβαρή. Η δυναμική βιοψία μπορεί να αποκαλύψει ηωσινόφιλα, που θυμίζουν αλλεργική αντίδραση σε κάποιο φάρμακο, και περιοχές νέκρωσης που μοιάζουν με έμφραγμα, πιθανώς λόγω απόφραξης των λεμφοκυττάρων της πυλαίας φλέβας. Η ηπατική αρτηριογραφία αποκαλύπτει αποσύνδεση και στένωση των ηπατικών αρτηριών. Πολύ σπάνια, η οξεία απόρριψη μπορεί να εξελιχθεί σε GVHD. Οι χαμηλές συγκεντρώσεις κυκλοσπορίνης ή τακρόλιμους στον ηπατικό ιστό συνοδεύονται από κυτταρική απόρριψη. Η αυξημένη ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι αποτελεσματική στο 85% των ασθενών. Η παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη (3000 mg) χορηγείται κάθε δεύτερη μέρα. Σε περιπτώσεις απόρριψης ανθεκτικής στα στεροειδή, συνταγογραφούνται μονοκλωνικά αντισώματα OKT3 για 10-14 ημέρες. Μπορεί να επιχειρηθεί θεραπεία με τακρόλιμους. Εάν η ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, η διαδικασία εξελίσσεται με την ανάπτυξη απόρριψης του πόρου. Εάν η απόρριψη δεν σταματήσει, μπορεί να χρειαστεί επαναμεταμόσχευση.

Χρόνια απόρριψη από το πόρο

Σε αυτή τη μορφή απόρριψης, παρατηρούνται σημάδια προοδευτικής βλάβης και εξαφάνισης των χοληφόρων οδών. Αυτή η διαδικασία βασίζεται σε έναν ανοσοποιητικό μηχανισμό με ανώμαλη έκφραση αντιγόνων HLA τάξης II στο επιθήλιο των χοληφόρων οδών. Η ασυμβατότητα του δότη και του λήπτη για αντιγόνα HLA τάξης Ι με έκφραση αντιγόνων τάξης Ι στο επιθήλιο των χοληφόρων οδών είναι επίσης σημαντική.

Η απόρριψη του χοληδόχου πόρου ορίζεται ως η απώλεια των μεσολοβιδιακών και διαφραγματικών χοληφόρων πόρων στο 50% των πυλαίων οδών. Η ποσότητα της απώλειας του χοληδόχου πόρου υπολογίζεται ως η αναλογία μεταξύ του αριθμού των κλάδων της ηπατικής αρτηρίας και των χοληφόρων πόρου στην πυλαία οδό (κανονικά, αυτή η αναλογία είναι μεγαλύτερη από 0,7). Κατά προτίμηση, εξετάζονται 20 πυλαίες οδοί. Η αρτηριοπάθεια που αποφράζει τα αφρώδη κύτταρα αυξάνει τη βλάβη του χοληδόχου πόρου. Η απόρριψη του χοληδόχου πόρου μπορεί να είναι ήπια, μέτρια ή σοβαρή, ανάλογα με τον βαθμό των ιστολογικών αλλαγών.

Τα μονοπύρηνα κύτταρα διεισδύουν στο επιθήλιο του χοληδόχου πόρου, προκαλώντας εστιακή νέκρωση και ρήξη. Οι χοληφόροι πόροι στη συνέχεια εξαφανίζονται και η φλεγμονή της πυλαίας αρτηρίας υποχωρεί. Σε μεγαλύτερες αρτηρίες, αφρώδη κύτταρα παρατηρούνται κάτω από τον έσω χιτώνα και σκληρωτικές και υπερπλαστικές αλλαγές στον έσω χιτώνα. Αναπτύσσονται κεντρολοβιδιακή νέκρωση και χολόσταση, ακολουθούμενες από χολική κίρρωση.

Η πρώιμη κυτταρική απόρριψη συνήθως ακολουθείται από απόρριψη του χοληδόχου πόρου (περίπου την 8η ημέρα) με εκφύλιση του χοληδόχου πόρου (περίπου την 10η ημέρα) και χοληδόχο πόρο (περίπου την 60ή ημέρα). Η απόρριψη του χοληδόχου πόρου συνήθως αναπτύσσεται εντός των πρώτων 3 μηνών, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και νωρίτερα. Η χολόσταση εξελίσσεται.

Η ηπατική αρτηριογραφία αποκαλύπτει σημαντικά στενωμένες ηπατικές αρτηρίες, μη γεμισμένες με σκιαγραφικό υλικό στην περιφέρεια και συχνά με απόφραξη των κλάδων. Η απόφραξη μεγάλων κλάδων της ηπατικής αρτηρίας οδηγεί σε στενώσεις του χοληδόχου πόρου, οι οποίες αποκαλύπτονται στα χολαγγειογραφήματα. Στη χολαγγειίτιδα που προκαλείται από λοίμωξη από CMV, μπορεί επίσης να παρατηρηθεί εικόνα σκληρυντικής χολαγγειίτιδας.

Η απόρριψη του πόρου συνήθως δεν μπορεί να ελεγχθεί με την αύξηση της δόσης ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, αν και ορισμένοι ασθενείς έχουν δείξει πρώιμο όφελος από τη θεραπεία με τακρόλιμους και κορτικοστεροειδή. Η επαναμεταμόσχευση είναι συνήθως η μόνη αποτελεσματική θεραπεία. Η μη αναστρέψιμη απόρριψη του πόρου επιβραδύνεται με πιο προηγμένες ανοσοκατασταλτικές μεθόδους.

Λοιμώδεις επιπλοκές

Περισσότερο από το 50% των ασθενών αναπτύσσουν λοιμώδεις επιπλοκές κατά την περίοδο μετά τη μεταμόσχευση. Η λοίμωξη μπορεί να είναι πρωτοπαθής, να προκαλείται από επανενεργοποίηση προηγούμενης λοίμωξης ή να σχετίζεται με λοίμωξη από ευκαιριακούς μικροοργανισμούς. Είναι σημαντικό να διαπιστωθεί ο βαθμός ανοσοκαταστολής και να ληφθούν πληροφορίες σχετικά με προηγούμενες λοιμώξεις.

Βακτηριακές λοιμώξεις

Οι βακτηριακές λοιμώξεις αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 εβδομάδων μετά τη μεταμόσχευση και συνήθως σχετίζονται με χειρουργικές επιπλοκές. Αυτές περιλαμβάνουν πνευμονία, λοίμωξη τραύματος, ηπατικό απόστημα και λοιμώξεις των χοληφόρων οδών. Αυτές οι επιπλοκές μπορεί να οφείλονται σε επεμβατικές διαδικασίες (π.χ. αγγειακός καθετηριασμός). Οι βακτηριακές λοιμώξεις συνήθως προκαλούνται από ενδογενείς μικροοργανισμούς και ορισμένα κέντρα χρησιμοποιούν προφυλακτικά την επιλεκτική απολύμανση της χολής.

Λοίμωξη από CMV

Αυτή η λοίμωξη σχεδόν πάντα περιπλέκει τη μεταμόσχευση ήπατος και εκδηλώνεται με σοβαρά συμπτώματα στο 30% των ασθενών. Μπορεί να είναι πρωτοπαθής (η πηγή είναι τα μεταγγιζόμενα συστατικά αίματος ή το ήπαρ του δότη) ή δευτεροπαθής, που προκαλείται από την επανενεργοποίηση του ιού. Ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου είναι η παρουσία αντισωμάτων κατά του CMV στον δότη [48]. Το κύριο προληπτικό μέτρο είναι η χρήση ήπατος από οροαρνητικούς δότες.

Οι περιπτώσεις λοίμωξης αυξάνονται με τη θεραπεία με αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη, την επαναμεταμόσχευση ή τη θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας.

Η λοίμωξη εκδηλώνεται εντός 90 ημερών μετά τη μεταμόσχευση, η κορύφωση είναι την 28-38η ημέρα. Σε ασθενείς με μειωμένη λειτουργία μεταμόσχευσης, οι οποίοι χρειάζονται εντατική ανοσοκατασταλτική θεραπεία, η διάρκεια της λοίμωξης από CMV υπολογίζεται σε μήνες ή ακόμη και σε χρόνια. Η πιο συχνή αιτία ηπατίτιδας στο μεταμοσχευμένο ήπαρ είναι η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό.

Η κλινική εικόνα της νόσου μοιάζει με σύνδρομο μονοπυρήνωσης με πυρετό και αυξημένη δραστηριότητα των τρανσαμινασών ορού. Σε σοβαρές μορφές της νόσου, προσβάλλονται οι πνεύμονες. Η χρόνια λοίμωξη συνοδεύεται από χολοστατική ηπατίτιδα και σύνδρομο εξαφάνισης των χοληφόρων οδών.

Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν την αμφιβληστροειδίτιδα από πίτσα και τη γαστρεντερίτιδα.

Η βιοψία ήπατος αποκαλύπτει συστάδες πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων και λεμφοκυττάρων με ενδοπυρηνικά εγκλείσματα CMV. Απουσιάζουν ατυπία χοληδόχου πόρου και ενδοθηλίτιδα. Η χρώση με μονοκλωνικά αντισώματα κατά του πρώιμου αντιγόνου CMV διευκολύνει την έγκαιρη διάγνωση αυτής της λοιμώδους επιπλοκής. Οι μέθοδοι καλλιέργειας σε κλειστά φιαλίδια αποδίδουν θετικά αποτελέσματα εντός 16 ωρών.

Η μακροχρόνια (έως 100 ημέρες) χορήγηση γκανσικλοβίρης, ξεκινώντας από την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση, εξαλείφει σχεδόν πλήρως τη λοίμωξη από CMV. Δυστυχώς, πρόκειται για μια δαπανηρή μέθοδο θεραπείας και, επιπλέον, το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως.

Εάν είναι δυνατόν, οι δόσεις ανοσοκατασταλτικών θα πρέπει να μειωθούν. Η χρόνια λοίμωξη από CMV αποτελεί ένδειξη για επαναμεταμόσχευση ήπατος.

Απλός έρπης

Αυτή η λοίμωξη συνήθως προκαλείται από ιική επανενεργοποίηση κατά τη διάρκεια ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Η βιοψία ήπατος δείχνει συρρέουσες περιοχές νέκρωσης που περιβάλλονται από ιικά εγκλείσματα. Η ερπητική λοίμωξη ουσιαστικά απουσιάζει μετά από προφυλακτική χρήση ακυκλοβίρης.

Λοίμωξη από EBV

Αυτή είναι η πιο συχνή πρωτοπαθής λοίμωξη στα παιδιά. Προκαλεί εικόνα μονοπυρήνωσης και ηπατίτιδας. Η νόσος είναι συχνά ασυμπτωματική. Η διάγνωση τίθεται ορολογικά. Το λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο είναι μια επιπλοκή που εκδηλώνεται με διάχυτη λεμφαδενοπάθεια ή εκτεταμένο πολυκλωνικό λεμφοϋπερπλασία στα εσωτερικά όργανα. Η θεραπεία συνίσταται στη μείωση των δόσεων των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων και στη συνταγογράφηση υψηλών δόσεων ακυκλοβίρης.

Είναι πιθανή η ανάπτυξη μονοκλωνικού λεμφώματος Β-κυττάρων με δυσμενή πρόγνωση.

Λοίμωξη από αδενοϊό

Αυτή η λοίμωξη εμφανίζεται σε παιδιά. Είναι συνήθως ήπια, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί θανατηφόρα ηπατίτιδα. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία.

Ανεμοβλογιά

Η ανεμοβλογιά μπορεί να επιπλέξει την περίοδο μετά τη μεταμόσχευση στα παιδιά. Η θεραπεία συνίσταται σε ενδοφλέβια χορήγηση γκανσικλοβίρης.

Νοκαρδιακή λοίμωξη

Αυτή η λοίμωξη συνήθως εντοπίζεται στους πνεύμονες, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστούν αλλοιώσεις στο δέρμα και τον εγκέφαλο.

Μυκητιασικές λοιμώξεις

Η καντιντιασική λοίμωξη είναι η πιο συχνή μυκητιασική επιπλοκή που παρατηρείται τους πρώτους 2 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, συνήθως αναπτύσσεται την 16η ημέρα. Οι μυκητιασικές λοιμώξεις μειώνουν την επιβίωση. Το φάρμακο εκλογής είναι η αμφοτερικίνη Β.

Πνευμονία από πνευμονοκύστη

Η πνευμονία από πνευμονοκυστίτιδα αναπτύσσεται τους πρώτους 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Η διάγνωση τίθεται με βάση τη βρογχοσκόπηση και το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα. Η πρόληψη συνίσταται στη συνταγογράφηση 1 δισκίου Bactrim (Septrim) ημερησίως για τους πρώτους 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση.

Κακοήθεις όγκοι

Κακοήθειες αναπτύσσονται στο 6% των ληπτών, συνήθως εντός 5 ετών από τη μεταμόσχευση. Πολλές από αυτές σχετίζονται με την ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Σε αυτές περιλαμβάνονται λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές, όγκοι του δέρματος και σάρκωμα Kaposi. Όλοι οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος θα πρέπει να υποβάλλονται σε ετήσιο έλεγχο για καρκίνο.

Τοξικότητα φαρμάκων

Οποιαδήποτε σημάδια ηπατίτιδας και χολόστασης μπορεί να οφείλονται στις τοξικές επιδράσεις φαρμάκων, ιδιαίτερα της αζαθειοπρίνης, της κυκλοσπορίνης, της τακρόλιμους, των αντιβιοτικών, των αντιυπερτασικών φαρμάκων και των αντικαταθλιπτικών.

Υποτροπή της νόσου

Η ιογενής ηπατίτιδα Β επανεμφανίζεται εντός 2 έως 12 μηνών και μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια εντός 1 έως 3 ετών. Η ιογενής ηπατίτιδα C μπορεί να εμφανιστεί οποιαδήποτε στιγμή μετά τις πρώτες 4 εβδομάδες. Οι κακοήθεις ηπατοκυτταρικοί όγκοι επανεμφανίζονται στο μόσχευμα ή κάνουν μετάσταση, συνήθως εντός των πρώτων 2 ετών μετά την επέμβαση.

Το σύνδρομο Budd-Chiari μπορεί να επανεμφανιστεί λίγο μετά τη μεταμόσχευση, όταν διακοπεί η αντιπηκτική αγωγή.

Τοξικές επιπλοκές του κεντρικού νευρικού συστήματος

Σοβαρές αλλαγές στο ΚΝΣ μπορεί να εμφανιστούν μετά από μεταμόσχευση ήπατος. Σπασμοί εμφανίζονται στους μισούς ασθενείς και εμφανίζονται συχνότερα στα παιδιά παρά στους ενήλικες. Οι σπασμοί που προκαλούνται από κυκλοσπορίνη ανταποκρίνονται στη φαινυτοΐνη, αλλά αυτό το φάρμακο επιταχύνει τον μεταβολισμό της κυκλοσπορίνης.

Η κεντρική μυελινόλυση της γέφυρας προκαλείται από αιφνίδιες ηλεκτρολυτικές διαταραχές, πιθανώς σε συνδυασμό με τοξικότητα από κυκλοσπορίνη. Η αξονική τομογραφία δείχνει διαυγάσεις της λευκής ουσίας.

Η κυκλοσπορίνη συνδέεται με τα κλάσματα λιποπρωτεϊνών στο αίμα. Οι ασθενείς με χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης στον ορό διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο εμφάνισης τοξικότητας στο ΚΝΣ μετά από μεταμόσχευση ήπατος.

Το εγκεφαλικό έμφραγμα προκαλείται από αρτηριακή υπόταση κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης ή από εμβολή που προκαλείται από φυσαλίδες αέρα ή μικροθρόμβους.

Η χρήση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών για τη θεραπεία της απόρριψης μπορεί να προκαλέσει ψύχωση.

Το εγκεφαλικό απόστημα είναι μια τοπική εκδήλωση μιας γενικευμένης λοίμωξης.

Πονοκέφαλοι μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων μετά την επέμβαση. Σε ορισμένους ασθενείς, η αιτία είναι η θεραπεία με κυκλοσπορίνη, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, η αιτία είναι άγνωστη.

Ο τρόμος είναι μια συχνή παρενέργεια της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Μπορεί να προκληθεί, μεταξύ άλλων, από κορτικοστεροειδή, τακρόλιμους, κυκλοσπορίνη και OKT3. Ο τρόμος είναι συνήθως ήπιος, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να μειωθεί η δόση των φαρμάκων ή να διακοπεί εντελώς η χορήγησή τους.

Η επαναμεταμόσχευση συνοδεύεται από πιο έντονες ψυχικές διαταραχές, επιληπτικές κρίσεις και εστιακή κινητική δυσλειτουργία.

Βλάβη στα οστά

Οι λήπτες μοσχεύματος ήπατος συνήθως εμφανίζουν αρχικά ποικίλους βαθμούς ηπατικής οστεοδυστροφίας. Στην περίοδο μετά τη μεταμόσχευση, οι αλλαγές στον οστικό ιστό επιδεινώνονται. Στο 38% των ασθενών, παρατηρούνται συμπιεστικά κατάγματα σπονδύλων κατά την περίοδο από τον 4ο έως τον 6ο μήνα μετά τη χειρουργική επέμβαση. Υπάρχουν πολλές αιτίες επιπλοκών από το σκελετικό σύστημα. Αυτές περιλαμβάνουν τη χολόσταση, τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή και την κατάκλιση. Με την πάροδο του χρόνου, ο οστικός ιστός αποκαθίσταται.

Έκτοπη ασβεστοποίηση μαλακών ιστών

Αυτή η επιπλοκή μπορεί να είναι διάχυτη και συνοδεύεται από αναπνευστική ανεπάρκεια και κατάγματα οστών. Προκαλείται από υπασβεστιαιμία που προκαλείται από κιτρικό άλας σε μεταγγιζόμενο φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, καθώς και από νεφρική ανεπάρκεια και δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Η βλάβη των ιστών και η χορήγηση εξωγενούς ασβεστίου οδηγούν στην εναπόθεσή του στους μαλακούς ιστούς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]