Πυώδης-σηπτικά νοσήματα μετά τον τοκετό - Αιτίες και παθογένεια

Αιτίες των πυωδών-σηπτικών ασθενειών μετά τον τοκετό

Προς το παρόν, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η αιτία των πυωδών επιλόχειων ασθενειών είναι οι συσχετίσεις της αναερόβιας-αερόβιας χλωρίδας. Κάθε ασθενής έχει από 2 έως 7 παθογόνα. Τα παθογόνα της ενδομητρίτιδας μετά από καισαρική τομή είναι συχνότερα τα αρνητικά κατά Gram βακτήρια της οικογένειας Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), με κυρίαρχο το E. coli, η συχνότητα απομόνωσης του οποίου κυμαίνεται από 17 έως 37%.

Από τους Gram-θετικούς κόκκους, οι εντερόκοκκοι απομονώνονται συχνότερα σε συνδυασμό (37-52%), γεγονός που εξηγείται από την ικανότητα αυτών των μικροοργανισμών να παράγουν βήτα-λακταμάση. Τα παραδοσιακά παθογόνα - Gram-θετικοί σταφυλόκοκκοι και στρεπτόκοκκοι, για παράδειγμα, Staphylococcus aureus, είναι σπάνια - 3-7%. Η συχνότητα απομόνωσης υποχρεωτικών μη σποριογενών αναερόβιων από την κοιλότητα της μήτρας στην ενδομητρίτιδα μετά από καισαρική τομή, σύμφωνα με ορισμένες πηγές, φτάνει το 25-40%. Τις περισσότερες φορές, εντοπίζονται βακτηριοειδή και Gram-θετικοί κόκκοι - πεπτόκοκκοι, πεπτοστρεπτόκοκκοι, φουζοβακτήρια.

Ένας σημαντικός ρόλος στην ανάπτυξη της διαδικασίας αποδίδεται σήμερα στην ευκαιριακή χλωρίδα. Οι ασθένειες που προκαλούνται από αρνητικούς κατά Gram ευκαιριακούς μικροοργανισμούς και μη σποριογόνα αναερόβια, καθώς και οι συσχετίσεις τους με άλλους εκπροσώπους της ευκαιριακής χλωρίδας, είναι πιο συχνές.

Ο ρόλος των μεταδοτικών λοιμώξεων είναι αμφιλεγόμενος και δεν έχει κατανοηθεί πλήρως. Τα παθογόνα των τελευταίων συχνά απομονώνονται στη συσχετιζόμενη χλωρίδα μαζί με άλλα παθογόνα και είναι προς το παρόν δύσκολο να κριθεί αντικειμενικά η πραγματική τους σημασία.

Το ποσοστό ανίχνευσης μυκοπλασμάτων των γεννητικών οργάνων στο περιεχόμενο της κοιλότητας της μήτρας είναι εξαιρετικά υψηλό και φτάνει το 26% για το Mycoplasma hominis και το 76% για το Ureaplasma urealiticum. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μυκοπλάσματα χαμηλής παθογονικότητας απομονώνονται κατά την ενδομητρίτιδα μετά από καισαρική τομή σε συνδυασμό με άλλους, πολύ πιο λοιμογόνους μικροοργανισμούς, επομένως είναι δύσκολο να πούμε αν είναι παθογόνα ή απλώς παράσιτα.

Το ποσοστό ανίχνευσης του Chlamydia trahomatis είναι 2-3% και ο ρόλος του στην πρώιμη επιλόχειο ενδομητρίτιδα αμφισβητείται από πολλούς συγγραφείς. Ταυτόχρονα, στην όψιμη επιλόχειο ενδομητρίτιδα, η σημασία της χλαμυδιακής λοίμωξης αυξάνεται απότομα.

Πρόσφατα, αρκετοί συγγραφείς έχουν εντοπίσει Gardnerella vaginalis στην κοιλότητα της μήτρας σε 25-60% των ασθενών με ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό.

Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, το 68,5% των ασθενών με όψιμες (καθυστερημένες) επιπλοκές καισαρικής τομής διαπιστώθηκε ότι παρουσίαζαν συσχετίσεις αερόβιας και αναερόβιας χλωρίδας, που αντιπροσωπεύονται από τα Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa και Bacteroides.

Σύμφωνα με τη συχνότητα εμφάνισης, οι αιτιολογικοί παράγοντες των μετεγχειρητικών πυωδών-σηπτικών επιπλοκών κατανεμήθηκαν ως εξής: σε 67,4% των περιπτώσεων, οι αιτιολογικοί παράγοντες ήταν επιδερμικοί και σαπροφυτικοί σταφυλόκοκκοι, σε 2,17% - Staphylococcus aureus, σε 15,2% - μη αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, σε 17,4% - Escherichia coli, σε 28,3% - Enterobacteria, σε 15,2% - Klebsiella, με την ίδια συχνότητα - 4,3% - ανιχνεύθηκαν Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa. σε 26,1% των ασθενών βρέθηκαν μύκητες που μοιάζουν με ζύμη και σε 19,6% - Χλαμύδια.

Παθογένεια των πυωδών-σηπτικών ασθενειών μετά τον τοκετό

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η μόλυνση της μήτρας συμβαίνει με ανοδικό τρόπο κατά τη διάρκεια του τοκετού ή στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό. Κατά τη διάρκεια μιας καισαρικής τομής, είναι επίσης δυνατή η άμεση βακτηριακή εισβολή στο αίμα και το λεμφικό σύστημα της μήτρας. Ωστόσο, η απλή παρουσία ενός μολυσματικού παράγοντα δεν αρκεί για να προκαλέσει μια φλεγμονώδη διαδικασία. Απαιτούνται ευνοϊκές συνθήκες για να διασφαλιστεί η ανάπτυξη και η αναπαραγωγή των μικροοργανισμών.

Η επιθηλιοποίηση και η αναγέννηση του ενδομητρίου ξεκινούν συνήθως την 5η-7η ημέρα της λοχείας και τελειώνουν μόνο 5-6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Οι λόχειες, οι θρόμβοι αίματος, τα υπολείμματα νεκρωτικού ιστού του φθαρτού και η βλεννογόνος μεμβράνη της κύησης που βρίσκονται στην κοιλότητα της μήτρας αμέσως μετά τον τοκετό δημιουργούν ένα εξαιρετικά ευνοϊκό περιβάλλον για την αναπαραγωγή μικροοργανισμών, ιδιαίτερα αναερόβιων. Στην περίπτωση καισαρικής τομής, στους προαναφερθέντες προδιαθεσικούς παράγοντες προστίθενται εκείνοι που σχετίζονται με πρόσθετο τραύμα στους ιστούς της μήτρας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ιδίως οίδημα, ισχαιμία και καταστροφή ιστών στην περιοχή των ραφών, σχηματισμό μικροαιματωμάτων, σερωμάτων και μεγάλη ποσότητα ξένου υλικού ραφής.

Μετά από καισαρική τομή, εμφανίζεται πρωτοπαθής μόλυνση ολόκληρου του πάχους του ράμματος στη μήτρα με την ανάπτυξη όχι μόνο ενδομητρίτιδας, αλλά και μυομητρίτιδας. Επομένως, ο συγγραφέας ορίζει σαφώς τη φλεγμονώδη διαδικασία στη μήτρα μετά από κοιλιακό τοκετό ως ενδομυομητρίτιδα.

Παράγοντες που προκαλούν

Σημαντικοί παράγοντες κινδύνου κατά την εκτέλεση καισαρικής τομής είναι:

• επείγον της επέμβασης·
• ευσαρκία;
• εργασιακή δραστηριότητα πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
• παρατεταμένη άνυδρη περίοδος· « διάρκεια κύησης·
• αναιμία (επίπεδο αιμοσφαιρίνης μικρότερο από 12,0 g/100 ml).

Παρακάτω παρατίθενται οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πυώδους-σηπτικών επιπλοκών σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε καισαρική τομή.

Γεννητικοί παράγοντες:

• προηγούμενο ιστορικό υπογονιμότητας·
• παρουσία χρόνιας αμφοτερόπλευρης σαλπιγγοωφορίτιδας.
• η παρουσία ΣΜΝ με την ενεργοποίησή τους κατά τη διάρκεια της τρέχουσας εγκυμοσύνης (ουρεαπλάσμωση, χλαμύδια, ερπητική λοίμωξη), βακτηριακή κολπίτιδα,
• χρήση ενδομήτριας συσκευής (IUD) πριν από την τρέχουσα εγκυμοσύνη.

Εξωγεννητικοί παράγοντες:

• αναιμία;
• σακχαρώδης διαβήτης;
• διαταραχή του μεταβολισμού των λιπιδίων;
• η παρουσία χρόνιων εξωγενών εστιών λοίμωξης (βρογχοπνευμονικά, ουρογεννητικά συστήματα), ειδικά εάν έχουν επιδεινωθεί κατά τη διάρκεια της τρέχουσας εγκυμοσύνης.

Παράγοντες νοσοκομείου:

• επαναλαμβανόμενες νοσηλείες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
• παραμονή στο νοσοκομείο (περισσότερες από τρεις ημέρες) πριν από τον τοκετό.

Μαιευτικοί παράγοντες:

• η παρουσία κύησης, ιδιαίτερα σοβαρή.
• παρατεταμένος, παρατεταμένος τοκετός, άνυδρη περίοδος άνω των 6 ωρών.
• 3 ή περισσότερες κολπικές εξετάσεις κατά τη διάρκεια του τοκετού.
• η παρουσία χοριοαμνιονίτιδας και ενδομυομητρίτιδας κατά τον τοκετό.

Διεγχειρητικοί παράγοντες:

• θέση του πλακούντα στο πρόσθιο τοίχωμα, ειδικά του προδρομικού πλακούντα.
• εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης σε συνθήκες απότομης αραίωσης του κάτω τμήματος - με πλήρες άνοιγμα του τράχηλου, ειδικά με παρατεταμένη στάση της κεφαλής στο επίπεδο της εισόδου στη μικρή λεκάνη.
• η παρουσία τεχνικών σφαλμάτων κατά τη διάρκεια της επέμβασης, όπως η χρήση της τεχνικής Gusakov αντί της τεχνικής Derfler, η ανεπαρκής επιλογή της τομής της μήτρας (καισαρική τομή στον τράχηλο ή στον κόλπο), η οποία συμβάλλει σε απότομη διαταραχή της θρέψης του πρόσθιου χείλους του τραχήλου της μήτρας· η χρήση τραχιών χειροκίνητων τεχνικών για την αφαίρεση της κεφαλής (αναγκαστική αφαίρεση της κεφαλής λόγω ρήξης του ιστού της μήτρας, πίεση στον πυθμένα της μήτρας, κολπικά βοηθήματα), η οποία αναπόφευκτα οδηγεί στη συνέχιση της τομής στη ρήξη με τη μετάβαση στο πλευρό της μήτρας, τον τράχηλο (με τον μερικό ακρωτηριασμό του) ή το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης· κατά κανόνα, αυτό συνοδεύεται από αιμορραγία και σχηματισμό αιματωμάτων, που απαιτεί πρόσθετη αιμόσταση, και η επούλωση των ιστών υπό συνθήκες αιματώματος ή ισχαιμίας (συχνές, μαζικές ραφές) σε τέτοιες περιπτώσεις αυξάνει απότομα τις πιθανότητες αποτυχίας των ραφών στη μήτρα·
• μη αναγνωρισμένος ενδοεγχειρητικός τραυματισμός της ουροδόχου κύστης ή των ουρητήρων λόγω αλλαγών στην τοπογραφία (επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις) ή λόγω παραβίασης της τεχνικής αφαίρεσης της κεφαλής.
• παραβίαση της τεχνικής συρραφής της τομής (ρήξη) στη μήτρα, ιδίως συχνή συρραφή της μήτρας, συρραφή ιστών ad mass. όλα αυτά οδηγούν σε ισχαιμία και νέκρωση του κάτω τμήματος.
• εφαρμογή ανεπαρκούς αιμόστασης, που οδηγεί στο σχηματισμό αιματωμάτων στον προκυστικό χώρο και (ή) στο παράμετρο.
• χρήση συνεχούς ράμματος για τη συρραφή της μήτρας, συρραφή του ενδομητρίου (φαινόμενο φυτιλιού), χρήση αντιδραστικού υλικού, ειδικά μεταξιού και παχιού catgut, χρήση τραυματικών βελόνων κοπής.
• η διάρκεια της επέμβασης είναι μεγαλύτερη από 2,5 ώρες.
• η παρουσία παθολογικής απώλειας αίματος.

Εκτός από τον παράγοντα μόλυνσης και τους παράγοντες κινδύνου που τον προκαλούν, η μείωση των προστατευτικών και προσαρμοστικών ικανοτήτων των μητέρων δεν έχει μικρή σημασία στην ανάπτυξη επιπλοκών μετά τον τοκετό. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ακόμη και χωρίς επιπλοκές, ως αποτέλεσμα της φυσιολογικής ανοσοκαταστολής, εμφανίζεται η λεγόμενη παροδική μερική ανοσοανεπάρκεια, η αντιστάθμιση της οποίας εμφανίζεται κατά τον φυσιολογικό τοκετό μόνο την 5η-6η ημέρα της μεταγεννητικής περιόδου και μετά από καισαρική τομή - μέχρι την 10η ημέρα. Οι επιπλοκές της εγκυμοσύνης, οι εξωγενείς ασθένειες, ο περίπλοκος τοκετός, ο κοιλιακός τοκετός, η παθολογική απώλεια αίματος συμβάλλουν σε ακόμη μεγαλύτερη μείωση της ανοσολογικής αντιδραστικότητας του σώματος της γυναίκας, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην εξέλιξη των πυωδοσηπτικών ασθενειών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]