Σηπτικές νόσοι μετά τον τοκετό - Θεραπεία

Η μόνη ριζική μέθοδος αντιμετώπισης των καθυστερημένων επιπλοκών της καισαρικής τομής είναι η χειρουργική. Η τακτική της διαχείρισης του ασθενούς πρέπει να είναι εξατομικευμένη, η φύση του χειρουργικού στοιχείου πρέπει να καθορίζεται από τη μορφή της πυώδους-σηπτικής λοίμωξης και, πάνω απ 'όλα, από την παρουσία ή απουσία της γενίκευσής της. Η έγκαιρη αναγνώριση της δευτερογενούς αστοχίας των ραμμάτων στη μήτρα και η χρήση ενεργών τακτικών μας επιτρέπουν να βασιστούμε σε ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα για τον ασθενή.

Ελλείψει γενικευμένης λοίμωξης, εφαρμόζονται δύο χειρουργικές επιλογές θεραπείας:

• Επιλογή Ι - συντηρητική χειρουργική θεραπεία, στην οποία το χειρουργικό συστατικό είναι η υστεροσκόπηση.
• Επιλογή II - χειρουργική θεραπεία διατήρησης οργάνων - εφαρμογή δευτερογενών ραμμάτων στη μήτρα.

Οι δύο πρώτοι τύποι χειρουργικής θεραπείας λαμβάνονται ελλείψει δυσμενών κλινικών, ηχογραφικών και υστεροσκοπικών σημείων που υποδηλώνουν εξάπλωση και γενίκευση της λοίμωξης (πλήρης αστοχία των ραφών στη μήτρα, πανμητρίτιδα, σχηματισμός αποστήματος). Σε αυτή την περίπτωση, η πρώτη επιλογή, δηλαδή η υστεροσκόπηση, χρησιμοποιείται σε όλους τους ασθενείς, ακόμη και πριν από την εφαρμογή δευτερογενών ραφών στη μήτρα ως επαρκής προεγχειρητική προετοιμασία.

• Επιλογή III - ριζική χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται σε ασθενείς σε περιπτώσεις καθυστερημένης εισαγωγής με ήδη γενικευμένη λοίμωξη, καθώς και σε περίπτωση απουσίας αποτελέσματος από συντηρητική χειρουργική θεραπεία και ανίχνευσης δυσμενών κλινικών, ηχογραφικών και υστεροσκοπικών σημείων που υποδηλώνουν εξέλιξη της λοίμωξης.

Η συντηρητική χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει υστεροσκόπηση (χειρουργικό συστατικό της θεραπείας) και φαρμακευτική αγωγή.

Η υστεροσκόπηση πρέπει απαραίτητα να ξεκινά με το «ξέπλυμα» του παθολογικού υποστρώματος (ινώδες, πύον) από την κοιλότητα της μήτρας μέχρι να καθαριστούν τα νερά με ένα ρεύμα δροσερού αντισηπτικού υγρού, να περιλαμβάνει στοχευμένη αφαίρεση νεκρωτικού ιστού, υλικού ράμματος, υπολειμμάτων ιστού πλακούντα και να τελειώνει με την εισαγωγή ενός σωλήνα σιλικόνης διπλού αυλού στην κοιλότητα της μήτρας για επακόλουθη ενεργή αναρρόφηση της κοιλότητας της μήτρας κατά τη διάρκεια 1-2 ημερών χρησιμοποιώντας τη συσκευή OP-1.

Μεθοδολογία

Προκειμένου να δημιουργηθούν οι πιο ευνοϊκές συνθήκες για την επούλωση των ραμμάτων στη μήτρα, ένας σωλήνας από καουτσούκ σιλικόνης διπλού αυλού με διάμετρο 11 mm με διάτρητο άκρο εισάγεται στην κοιλότητα της μήτρας και φέρεται στον πυθμένα της. Η APD πραγματοποιείται με αρνητική πίεση 50-70 cm H2O και την εισαγωγή διαλύματος φουρακιλίνης (1:5000) μέσω του στενού αυλού του σωλήνα με ρυθμό 20 σταγόνων / λεπτό. Η APD συνεχίζεται για 24-48 ώρες ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαδικασίας. Η μόνη αντένδειξη για αυτή τη μέθοδο είναι η παρουσία αστοχίας ραμμάτων στη μήτρα μετά από καισαρική τομή με σημάδια διάχυτης περιτονίτιδας, όταν, φυσικά, απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Αυτή η μέθοδος τοπικής θεραπείας είναι παθογενετική, παρέχοντας στην κύρια εστίαση:

• ενεργό έκπλυση και μηχανική απομάκρυνση μολυσμένων και τοξικών περιεχομένων της κοιλότητας της μήτρας (ινώδες, νεκρωτικός ιστός), γεγονός που οδηγεί σε σημαντική μείωση της δηλητηρίασης.
• σταματώντας την περαιτέρω ανάπτυξη της μικροβιακής εισβολής (υποθερμική επίδραση της ψυχρής φουρακιλίνης).
• αυξημένη κινητικότητα της μήτρας.
• μείωση του οιδήματος στο προσβεβλημένο όργανο και στους περιβάλλοντες ιστούς.
• αποτρέποντας την είσοδο τοξινών και μικροοργανισμών στο αίμα και το λεμφικό σύστημα. Η διασφάλιση αξιόπιστης αποστράγγισης του υγρού πλύσης και των λοχιών εξαλείφει την πιθανότητα αυξημένης ενδομήτριας πίεσης και διείσδυσης περιεχομένου της μήτρας στην κοιλιακή κοιλότητα.

Έτσι, στην ανάπτυξη μετεγχειρητικής ενδομητρίτιδας μετά από καισαρική τομή, η θεραπευτική και διαγνωστική υστεροσκόπηση θα πρέπει να πραγματοποιείται την 5η-7η ημέρα. Η έγκαιρη διάγνωση και οι ενεργές τακτικές (συμπεριλαμβανομένης της υστεροσκόπησης με αφαίρεση του παθολογικού υποστρώματος, των συνδέσμων, της πλύσης της μήτρας με αντισηπτικά διαλύματα, της ενεργητικής αναρρόφησης και της αποστράγγισης της μήτρας) αυξάνουν την πιθανότητα ανάρρωσης ή διενέργειας επανορθωτικής χειρουργικής επέμβασης σε περίπτωση ανεπαρκούς ραφής στη μήτρα μετά από καισαρική τομή και βοηθούν στην πρόληψη της γενίκευσης της λοίμωξης.

Μαζί με την υστεροσκόπηση και την επακόλουθη αποστράγγιση με αναρρόφηση-πλύση της μήτρας, πραγματοποιείται φαρμακευτική αγωγή. Τα συστατικά της είναι:

1. Αντιβακτηριακή θεραπεία.

Για τη θεραπεία της ενδομητρίτιδας μετά τον τοκετό, η βιβλιογραφία συνιστά τη χρήση των ακόλουθων φαρμάκων που δρουν στους πιο πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα φάρμακα ή οι συνδυασμοί τους, τα οποία επηρεάζουν τα κύρια παθογόνα. Πρέπει να χορηγούνται διεγχειρητικά, δηλαδή κατά τη διάρκεια της υστεροσκόπησης (ενδοφλέβια χορήγηση στη μέγιστη εφάπαξ δόση) και να συνεχίζεται η αντιβακτηριακή θεραπεία στην μετεγχειρητική περίοδο για 5 ημέρες:

• συνδυασμοί πενικιλινών με αναστολείς βήτα-λακταμάσης, όπως αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ (Augmentin). Μία εφάπαξ δόση Augmentin είναι 1,2 g ενδοφλεβίως, η ημερήσια δόση είναι 4,8 g, η δόση πορείας είναι 24 g, η δόση που χρησιμοποιείται κατά την υστεροσκόπηση είναι 1,2 g του φαρμάκου ενδοφλεβίως.
• κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλες και αμινογλυκοσίδες, για παράδειγμα, κεφουροξίμη + μετρονιδαζόλη + γενταμικίνη:
  • κεφουροξίμη σε μία εφάπαξ δόση 0,75 g, ημερήσια δόση 2,25 g, δόση πορείας 11,25 g.
  • μετρογύλ σε μία μόνο δόση 0,5 g, ημερήσια δόση 1,5 g, δόση πορείας 4,5 g.
  • γενταμικίνη σε μία μόνο δόση 0,08 g, ημερήσια δόση 0,24 g, δόση πορείας 1,2 g.
  • 1,5 g κεφουροξίμης και 0,5 g μετρογύλης χορηγούνται ενδοφλεβίως κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
• κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλια και αμινογλυκοσίδες, για παράδειγμα, κεφαζολίνη + μετρογύλ + γενταμικίνη:
  • κεφαζολίνη σε μία δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.
  • μετρογύλ σε μία μόνο δόση 0,5 g, ημερήσια δόση 1,5 g, δόση πορείας 4,5 g.
  • γενταμικίνη σε μία μόνο δόση 0,08 g, ημερήσια δόση 0,24 g, δόση πορείας 1,2 g.
  • 2,0 g κεφαζολίνης και 0,5 g μετρογύλης χορηγούνται ενδοφλεβίως διεγχειρητικά.

Μετά την ολοκλήρωση της αντιβακτηριακής θεραπείας, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε διόρθωση της βιοκένωσης με θεραπευτικές δόσεις προβιοτικών: λακτοβακτηρίνη ή ακυλακτίνη (10 δόσεις 3 φορές) σε συνδυασμό με διεγερτικά της ανάπτυξης της φυσιολογικής εντερικής μικροχλωρίδας (για παράδειγμα, hilak forte 40-60 σταγόνες 3 φορές την ημέρα) και ένζυμα (festal, mezim forte 1-2 δισκία με κάθε γεύμα).

2. Θεραπεία έγχυσης: ο κατάλληλος όγκος μετάγγισης είναι 1000-1500 ml την ημέρα, η διάρκεια της θεραπείας είναι εξατομικευμένη (κατά μέσο όρο 3-5 ημέρες). Περιλαμβάνει:
   • κρυσταλλοειδή (διαλύματα και υποκατάστατα γλυκόζης 5% και 10%), τα οποία βοηθούν στην αποκατάσταση των ενεργειακών πόρων, καθώς και διορθωτές ισορροπίας ηλεκτρολυτών (ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου, διάλυμα Ringer-Locke, λακταζόλη, ιονστερίλη).
   • κολλοειδή υποκατάστατα πλάσματος (ρεοπολυγλυκίνη, αιμοδεσία, ζελατινόλη, διαλύματα 6 και 10% HAES-steril).
   • παρασκευάσματα πρωτεΐνης (φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα· διαλύματα λευκωματίνης 5%, 10% και 20%)·
   • Η χρήση αποσυσσωματικών (τρεντάλη, κουραντίλη), τα οποία προστίθενται στο μέσο έγχυσης σε ποσότητα 10 ή 4 ml, αντίστοιχα, βοηθά στη βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος.
3. Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν παράγοντες που προάγουν τη συστολή της μήτρας σε συνδυασμό με αντισπασμωδικά (οξυτοκίνη 1 ml και no-shpa 2.0 ενδομυϊκά 2 φορές την ημέρα).
4. Η χρήση αντιισταμινικών σε συνδυασμό με ηρεμιστικά είναι δικαιολογημένη.
5. Συνιστάται η χρήση ανοσοτροποποιητών - θυμαλίνης ή Τ-ακτιβίνης, 10 mg ημερησίως για 10 ημέρες (100 mg ανά κύκλο).
6. Η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, τα οποία έχουν επίσης αναλγητική και αντισυσσωματική δράση, είναι παθογενετικά δικαιολογημένη. Τα φάρμακα συνταγογραφούνται μετά τη διακοπή των αντιβιοτικών. Συνιστάται η χρήση δικλοφενάκης (Voltaren) 3 ml ενδομυϊκά ημερησίως ή κάθε δεύτερη μέρα (κύκλος 5 ενέσεων).
7. Συνιστάται να συνταγογραφούνται φάρμακα που επιταχύνουν τις επανορθωτικές διαδικασίες - ακτοβεγκίνη 5-10 ml ενδοφλεβίως ή σολκοσερίλη 4-6 ml ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση, στη συνέχεια 4 ml ενδομυϊκά ημερησίως.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας αξιολογούνται με βάση τη φύση των αλλαγών στην αντίδραση της θερμοκρασίας, τις παραμέτρους του αίματος, τον χρόνο της υποστροφής της μήτρας, τη φύση των λοχιών, τα δεδομένα υπερήχων και την υστεροσκόπηση ελέγχου.

Εάν η συντηρητική χειρουργική θεραπεία είναι αποτελεσματική, οι κλινικές και εργαστηριακές παράμετροι (θερμοκρασία, αριθμός λευκοκυττάρων, ολική πρωτεΐνη, επίπεδο μορίων μέσου) ομαλοποιούνται εντός 7-10 ημερών, εμφανίζεται η ενέλιξη της μήτρας και η θετική δυναμική αποκαλύπτεται με υπερήχους.

Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, στις περισσότερες γυναίκες που εργάζονταν, όταν χρησιμοποιήθηκε μια ολοκληρωμένη συντηρητική-χειρουργική τακτική (υστεροσκόπηση και επαρκής φαρμακευτική θεραπεία), η ουλή της μήτρας επουλώθηκε με δευτερογενή πρόθεση. Κατά τη διάρκεια της υστεροσκόπησης ελέγχου μετά από 3 μήνες, ανιχνεύθηκε ωχροκίτρινος ιστός (κοκκιώδης ιστός) στην περιοχή του ισθμού πίσω από το εσωτερικό στόμιο κατά μήκος ολόκληρης της ουλής στο 21,4% των ασθενών, ο οποίος αφαιρέθηκε με λαβίδα βιοψίας. Στις υπόλοιπες ασθενείς, το ενδομήτριο αντιστοιχούσε στην εκκριτική φάση, η περιοχή της ουλής δεν ήταν ορατή. Η εμμηνορροϊκή λειτουργία στις ασθενείς επανήλθε μετά από 3-5 μήνες.

Κατά τη διάρκεια μελετών ελέγχου (υπερήχων με Doppler) που διεξήχθησαν μετά από 6, 12 και 24 μήνες, δεν ανιχνεύθηκαν παθολογικές αλλαγές.

Σε έναν αριθμό ασθενών, συνήθως με δυσμενές μαιευτικό ιστορικό (απώλεια ή τραύμα παιδιών κατά τον τοκετό), με τη διαδικασία απομονωμένη και θετική δυναμική στη διαδικασία συντηρητικής χειρουργικής θεραπείας, ωστόσο, κατά τη διάρκεια μελετών ελέγχου (δεδομένα υπερήχων και υστεροσκόπησης), παρέμεινε ένα σημαντικό ελάττωμα του τοιχώματος της μήτρας, το οποίο, ακόμη και στην περίπτωση παρατεταμένης επούλωσης με δευτερογενή πρόθεση και απουσίας ενεργοποίησης της διαδικασίας (έμμηνος ρύση κ.λπ.) και γενίκευσής της, απειλούσε με ρήξη της μήτρας κατά τη διάρκεια μιας επόμενης εγκυμοσύνης. Σε αυτό το ποσοστό γυναικών που εργάζονταν, χρησιμοποιήσαμε τη μέθοδο εφαρμογής δευτερογενών ραμμάτων στη μήτρα.

Ενδείξεις για τη χρήση της τεχνικής: ανακούφιση από οξεία φλεγμονώδη διαδικασία και παρουσία τοπικής ζώνης νέκρωσης στο κάτω τμήμα ελλείψει γενίκευσης της λοίμωξης, όπως αποδεικνύεται από τα ακόλουθα:

• μετά από συντηρητική χειρουργική θεραπεία, μαζί με θετική δυναμική κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων (μείωση της θερμοκρασίας σε φυσιολογικές ή υποφλέβιες τιμές, βελτίωση των παραμέτρων του αίματος), εμφανίζεται επίμονη υποεγκύλιση της μήτρας, το μέγεθος της οποίας υπερβαίνει κατά 4-6 cm την τιμή που αντιστοιχεί στην περίοδο φυσιολογικής υποεγκύλισης.
• κατά τη διάρκεια του υπερήχου, η κοιλότητα της μήτρας παραμένει διασταλμένη, αποκαλύπτονται σημάδια τοπικής πανμητρίτιδας.
• Κατά την υστεροσκόπηση ελέγχου, αποκαλύπτονται σημάδια σταματημένης ενδομητρίτιδας ή υπολειμματικών φαινομένων της, ενώ το ελάττωμα της ουλής στη μήτρα παραμένει.

Τεχνική χειρουργικής επέμβασης

Η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγεται με επαναλαμβανόμενη τομή κατά μήκος της παλιάς ουλής. Οι συμφύσεις στην κοιλιακή κοιλότητα και την πυελική κοιλότητα διαχωρίζονται απότομα, το οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και η κυστεομητρική πτυχή διαχωρίζονται από το πρόσθιο τοίχωμα της μήτρας. Για να δημιουργηθεί μέγιστη προσβασιμότητα στον ισθμό, η ουροδόχος κύστη διαχωρίζεται ευρέως. Η διεγχειρητική εικόνα συνήθως έχει ως εξής: το σώμα της μήτρας είναι διευρυμένο εντός της περιόδου 7-12 εβδομάδων κύησης, σε ορισμένες περιπτώσεις συντήκεται με το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, έχει φυσιολογικό χρώμα, το ορώδες περίβλημα είναι ροζ, η υφή της μήτρας είναι μαλακή. Κατά κανόνα, η μετεγχειρητική ραφή στη μήτρα καλύπτεται από το οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης ή την κυστεομητρική πτυχή.

Μετά από οξεία αποκόλληση της ουροδόχου κύστης, εντοπίζεται ένα ράμμα με ελάττωμα, το μέγεθος του οποίου είναι αρκετά μεταβλητό - από 1 έως 3 cm. Οι άκρες του ελαττώματος είναι διηθημένες, σκληρές, με πολλές συνδέσεις από ράμματα ή συνθετικά και υπολείμματα. Το μυομήτριο κατά μήκος της γραμμής ραφής είναι νεκρωτικό. Δεν παρατηρούνται αλλαγές στο μυομήτριο και το ορώδες κάλυμμα στην περιοχή του πυθμένα της μήτρας και του οπίσθιου τοιχώματος.

Τα χαρακτηριστικά της τεχνικής εφαρμογής δευτερογενών ραμμάτων στη μήτρα είναι:

• Προσεκτική κινητοποίηση του πρόσθιου τοιχώματος της μήτρας και του οπίσθιου τοιχώματος της ουροδόχου κύστης.
• Αιχμηρή εκτομή όλων των νεκρωτικών και καταστροφικών ιστών του κάτω τμήματος (μέχρι τις αμετάβλητες περιοχές του μυομητρίου), πλήρης αφαίρεση των υπολειμμάτων του παλαιού υλικού ράμματος.
• Η εφαρμογή δευτερογενών ραμμάτων στη μήτρα σε μία σειρά, δηλαδή εφαρμόζονται μόνο διακεκομμένα μυομυϊκά ράμματα. Το κλείσιμο του τραύματος με αυτόν τον τρόπο είναι πιο αξιόπιστο - οι ιστοί ταιριάζουν χωρίς μετατόπιση. Εάν σπάσει ένα νήμα, τα άλλα συνεχίζουν να συγκρατούν τις αντίστοιχες άκρες του τραύματος. Η ποσότητα του υλικού ράμματος σε αυτή τη μέθοδο είναι ελάχιστη. Η εξάπλωση μικροοργανισμών κατά μήκος της γραμμής των διακεκομμένων ραμμάτων είναι επίσης λιγότερο πιθανή από ό,τι κατά μήκος ενός συνεχούς ράμματος.
• Για τη συγκράτηση των ιστών που ταιριάζουν, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται κυρίως κάθετα ράμματα. Οι ίδιες περιοχές συλλαμβάνονται και στις δύο πλευρές του τραύματος: η βελόνα εισάγεται, υποχωρώντας 1-1,5 cm από την άκρη του τραύματος, η βέλτιστη απόσταση μεταξύ των ραμμάτων είναι 1-1,5 cm.
• Το επακόλουθο κλείσιμο της περιοχής των δευτερογενών ραμμάτων πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας το οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης ή την κυστεομητρική πτυχή, οι οποίες στερεώνονται στο ορώδες στρώμα της μήτρας πάνω από τη γραμμή ραφής στη μήτρα με ξεχωριστά ράμματα.
• Ως υλικό ράμματος χρησιμοποιούνται μόνο απορροφήσιμα συνθετικά νήματα (βικρυλικό, μονοκρυλικό, πολυσόρμπο).
• Για την πρόληψη του βακτηριακού τοξικού σοκ και των επακόλουθων επιπλοκών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, σε όλους τους ασθενείς συνταγογραφούνται ταυτόχρονα τα ακόλουθα αντιβιοτικά:
  • τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ (τιμεντίνη) 3,1 g,

Ή

• • Κεφοταξίμη (Claforan) 2 g ή κεφταζιδίμη (Fortum) 2 g σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη (Metrogyl) σε δόση 0,5 g

Ή

• • μεροπενέμη (meronem) σε δόση 1 g.
• Η επέμβαση τελειώνει με την απολύμανση της πυελικής κοιλότητας με αντισηπτικά διαλύματα (διοξειδίνη, χλωρεξιδίνη) και την αποστράγγιση της κοιλότητας της μήτρας (εισάγεται ένας σωλήνας σιλικόνης διπλού αυλού με σκοπό την ενεργή αναρρόφηση του περιεχομένου και τη δημιουργία συνθηκών για την επούλωση του "ξηρού" τραύματος).

Στην μετεγχειρητική περίοδο, η ενεργή αποστράγγιση της μήτρας συνεχίζεται για έως και δύο ημέρες. Για 10-14 ημέρες, πραγματοποιείται σύνθετη αντιφλεγμονώδης θεραπεία, με στόχο την πρόληψη της εξέλιξης της ενδομητρίτιδας και τη βελτίωση των επανορθωτικών διεργασιών.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία περιλαμβάνει τα ακόλουθα φάρμακα.

• συνδυασμοί αντιβιοτικών βήτα-λακτάμης με αναστολείς βήτα-λακταμάσης - τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ (τιμετίνη) σε μία εφάπαξ δόση 3,1 g, ημερησίως - 12,4 g και πορεία - 62 g.
• συνδυασμοί λινκοζαμινών και αμινογλυκοσιδών, για παράδειγμα, λινκομυκίνη + γενταμικίνη ή κλινδαμυκίνη + γενταμικίνη:
  • λινκομυκίνη σε μία δόση 0,6 g, ημερήσια δόση 2,4 g, δόση πορείας 12 g.
  • κλινδαμυκίνη σε μία δόση 0,15 g, ημερήσια δόση 0,6 g, δόση πορείας 3 g.
  • γενταμικίνη σε μία μόνο δόση 0,08 g, ημερήσια δόση 0,24 g, δόση πορείας 1,2 g.
• κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς ή οι συνδυασμοί τους με νιτροϊμιδαζόλια, για παράδειγμα, κεφοταξίμη (κλαφοράν) + μετρονιδαζόλη ή κεφταζιδίμη (Fortum) + μετρονιδαζόλη: κεφοταξίμη (κλαφοράν) σε μία δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.
  • κεφταζιδίμη (Fortum) σε μία δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.
  • μετρονιδαζόλη (Metrogil) σε μία μόνο δόση 0,5 g, ημερήσια δόση 1,5 g, δόση πορείας 4,5 g.
• μονοθεραπεία με μεροπενέμες, για παράδειγμα·
  • meronem σε μία εφάπαξ δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.

Η κλασική θεραπεία για την ενδομυομητρίτιδα μετά από καισαρική τομή είναι η χρήση κλινδαμυκίνης σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη ή τομπραμυκίνη). Αυτή η θεραπεία απευθύνεται τόσο σε αερόβια όσο και σε αναερόβια. Πιστεύεται ότι οι αντιαναερόβιες κεφαλοσπορίνες (κεφοξιτίνη, κεφοτετάνη) καθώς και οι ημισυνθετικές πενικιλίνες (τικαρκιλλίνη, πιπερακιλλίνη, μεζλοκιλλίνη) μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μονοθεραπεία για την επιλόχειο λοίμωξη.

Για τη διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών και τη βελτίωση των επανορθωτικών συνθηκών, πραγματοποιείται θεραπεία έγχυσης σε όγκο 1200-1500 ml. Συνιστάται η χορήγηση πρωτεϊνικών παρασκευασμάτων, κυρίως φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, σε δόσεις 250-300 ml ημερησίως ή κάθε δεύτερη μέρα, κολλοειδών (400 ml) και κρυσταλλοειδών σε όγκο 600-800 ml. Συνιστάται η χρήση αιθυλιωμένου αμύλου HAES-6 ή HAES-10 ως μέρος της θεραπείας έγχυσης. Για την ομαλοποίηση της μικροκυκλοφορίας, συνιστάται η προσθήκη αποσυσσωματικών (τρεντάλη, κουραντίλη) και φαρμάκων που επιταχύνουν τις επανορθωτικές διεργασίες στο μέσο έγχυσης - ακτοβεγκίνη σε 5-10 ml ενδοφλεβίως ή σολκοσερίλη σε 4-6 ml ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση, στη συνέχεια 4 ml ενδομυϊκά ημερησίως.

Η εντερική διέγερση πραγματοποιείται με «ήπιες», φυσιολογικές μεθόδους μέσω της χρήσης επισκληρίδιου αποκλεισμού, διόρθωσης της υποκαλιαιμίας και χρήσης παρασκευασμάτων μετοκλοπραμίδης (cerucal, reglan). Ελλείψει επαρκούς αποτελέσματος, ενδείκνυται η χρήση προσερίνης, καλιμίνης, ουβρετίδης.

Η ηπαρίνη, η οποία βοηθά στην ενίσχυση της δράσης των αντιβιοτικών, στη βελτίωση των ιδιοτήτων συσσωμάτωσης του αίματος και των επανορθωτικών διεργασιών, χορηγείται σε μέση ημερήσια δόση 10 χιλιάδων μονάδων (2,5 χιλιάδες μονάδες κάτω από το δέρμα της κοιλιάς στην ομφαλική περιοχή).

Συνιστάται η χρήση μητροτονωτικών παραγόντων σε συνδυασμό με αντισπασμωδικά (οξυτοκίνη 1 ml σε συνδυασμό με no-shpa 2.0 ενδομυϊκά 2 φορές την ημέρα).

Συνιστάται η χρήση ανοσοτροποποιητών (θυμαλίνη ή Τ-ακτιβίνη, 10 mg ημερησίως για 10 ημέρες, 100 mg ανά κύκλο).

Μετά τη διακοπή των αντιβιοτικών και της ηπαρίνης, συνιστάται η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Συνιστάται η χρήση δικλοφενάκης (βολταρένης) 3 ml ενδομυϊκά ημερησίως ή κάθε δεύτερη ημέρα (για μια σειρά 5 ενέσεων). Ταυτόχρονα, όλοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε διόρθωση βιοκένωσης, συνεχίζουν την ενδομυϊκή χορήγηση ακτοβεγκίνης (σολκοσερίλη) και ολοκληρώνουν την πορεία της θεραπείας με ανοσοτροποποιητές.

Εάν η επέμβαση πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις και η τεχνική εφαρμογής δευτερογενών ραμμάτων στη μήτρα τηρήθηκε αυστηρά, δεν υπήρξαν επιπλοκές (ακόμα και μόλυνση του τραύματος) μετά την επαναλαμβανόμενη επέμβαση σε καμία περίπτωση. Οι ασθενείς έλαβαν εξιτήριο την 14η-16η ημέρα. Κατά την περαιτέρω παρατήρηση μετά από 6, 12 και 24 μήνες, δεν παρατηρήθηκε εμμηνορροϊκή δυσλειτουργία.

Η μορφολογική εξέταση των ιστών που αφαιρέθηκαν από το μετεγχειρητικό ράμμα αποκάλυψε σημάδια τοπικής φλεγμονής σε συνδυασμό με περιορισμένη νέκρωση. Η φλεγμονή χαρακτηρίστηκε από την παρουσία έντονης λεμφοειδούς διήθησης με ανάμειξη πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων και πλασματοκυττάρων, περιοχές κοκκιώδους ιστού και εστίες νέκρωσης. Τα λευκοκύτταρα εντοπίστηκαν στο στρώμα διάχυτα και με τη μορφή συστάδων διαφόρων μεγεθών περιαγγειακά και περιαδενικά. Οι αλλαγές στο αγγειακό τοίχωμα ήταν ιδιαίτερα έντονες στα τριχοειδή αγγεία. Τα επιθηλιακά κύτταρα των κρυπτών διογκώθηκαν, έγιναν μεγαλύτερα, σαν να ήταν στρογγυλεμένα και φαίνονταν πιο ανοιχτόχρωμα όταν χρωματίστηκαν. Οι στρωματικοί αδένες συμπιέστηκαν λόγω οιδήματος και διήθησης. Έντονες δυστροφικές αλλαγές παρατηρήθηκαν τόσο στο περιβληματικό όσο και στο αδενικό επιθήλιο. Στο μυϊκό στρώμα, ανιχνεύθηκε φλεγμονώδης διήθηση κατά μήκος των αγγείων και η θρόμβωσή τους.

Οι ασθενείς έλαβαν εξιτήριο την 14η-16η ημέρα μετά την επαναλαμβανόμενη επέμβαση. Σε καμία περίπτωση δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές.

Επαναλαμβανόμενες εξετάσεις με υπερηχογράφημα και υστεροσκοπικό έλεγχο πραγματοποιήθηκαν μετά από 3,6, 12 μήνες και μετά από 2 χρόνια. Μετά από 3 και 6 μήνες, η υπερηχογραφική εξέταση απεικόνισε σαφώς την ουλή χωρίς σημάδια παραμόρφωσης και δεν παρατηρήθηκαν αλλαγές στην κοιλότητα της μήτρας ή στο μυομήτριο.

Κατά τον υστεροσκοπικό έλεγχο μετά από 6 και 12 μήνες, η ουλή εμφανίστηκε ως πάχυνση σε σχήμα κορυφογραμμής (έως 0,2-0,3 cm) στην περιοχή του ισθμού με ομαλά περιγράμματα. Μετά από 2 χρόνια, η ουλή δεν ήταν ορατή ούτε με υπερηχογράφημα ούτε με υστεροσκόπηση. Δεν ανιχνεύθηκε εμμηνορροϊκή δυσλειτουργία.

Η επακόλουθη εγκυμοσύνη σε τέτοιες γυναίκες είναι ανεπιθύμητη, ωστόσο, στην πρακτική μας υπήρξε μια περίπτωση όπου μία από τις ασθενείς με ελάττωμα αντισύλληψης έμεινε έγκυος 3 μήνες μετά την επέμβαση. Η επέμβαση προχώρησε χωρίς επιπλοκές, κλινικά και ηχογραφικά σημάδια ουλώδους βλάβης. Ο τοκετός πραγματοποιήθηκε τη συνήθη ώρα με καισαρική τομή. Η περίοδος μετά τον τοκετό προχώρησε χωρίς επιπλοκές, η γυναίκα έλαβε εξιτήριο την 9η ημέρα.

Η χειρουργική θεραπεία ασθενών με γενικευμένες μορφές πυώδους επιλόχειας νόσου πραγματοποιείται σύμφωνα με τις αρχές της ριζικής αφαίρεσης της πυώδους εστίας και της επαρκούς αποχέτευσής της. Συνιστάται η εκτέλεση της επέμβασης σε συνθήκες ύφεσης της πυώδους φλεγμονής.

Η προεγχειρητική προετοιμασία σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να στοχεύει στη διόρθωση των διαταραχών του μεταβολισμού πρωτεϊνών και νερού-ηλεκτρολυτών, στην ανοσοποιητική κατάσταση, στην αναστολή των εξιδρωματικών και διηθητικών εκδηλώσεων φλεγμονής, στη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας και στην πρόληψη του βακτηριακού σοκ. Η αντιβακτηριακή θεραπεία κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου είναι ακατάλληλη, καθώς η φύση της πυώδους διαδικασίας σε τέτοιες περιπτώσεις είναι ήδη χρόνια, η εστία της πυώδους φλεγμονής είναι ενθυλακωμένη (περιορισμένη), επομένως η αντιβακτηριακή θεραπεία δεν επιτυγχάνει τον στόχο, επιπλέον, οι ασθενείς λαμβάνουν μέχρι τότε, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, 2-3 αγωγές αντιβιοτικών. Η διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας είναι 3-5 ημέρες, εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις για επείγουσα χειρουργική επέμβαση (διάχυτη πυώδης περιτονίτιδα, σηπτικό σοκ, κίνδυνος διάτρησης πυελικών αποστημάτων στην ουροδόχο κύστη). Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, ως αποτέλεσμα αυτής της προετοιμασίας, το 71,4% των ασθενών είχε ομαλοποιημένη θερμοκρασία, το 28,6% είχε υποφλέβια θερμοκρασία, το 60,7% των ασθενών είχε μειωμένο αριθμό λευκοκυττάρων και μέσο επίπεδο μορίων. Πιο σταθεροί δείκτες που αντανακλούν την παρουσία και τη σοβαρότητα της καταστροφικής διαδικασίας ήταν η μετατόπιση του τύπου των λευκοκυττάρων και του επιπέδου της αιμοσφαιρίνης. Έτσι, το 53,6% των ασθενών είχε μετατόπιση προς τα αριστερά στον τύπο των λευκοκυττάρων· το 82,1% των ασθενών είχε μέτρια και σοβαρή αναιμία.

Αρκετοί συγγραφείς περιγράφουν την πιθανότητα υπερκολπικού ακρωτηριασμού της μήτρας σε περίπτωση ανεπαρκούς ραφής στη μήτρα με την ανάπτυξη περιτονίτιδας μετά από καισαρική τομή. Πιστεύουμε ότι η εκτέλεση υπερκολπικού ακρωτηριασμού της μήτρας σε συνθήκες εκτεταμένης πυώδους διαδικασίας είναι ανεπαρκής, καθώς οι πυώδεις-νεκρωτικές αλλαγές στον ισθμό της μήτρας, η ισχαιμία των ιστών και η επίμονη σηπτική θρόμβωση των αγγείων στον τράχηλο κάτω από το επίπεδο του ακρωτηριασμού εξακολουθούν να αποτελούν την κύρια πηγή ενεργοποίησης της πυώδους διαδικασίας και υψηλό κίνδυνο εμφάνισης αποστημάτων του κολοβώματος και της πυελικής κοιλότητας, περιτονίτιδας και σήψης. Αυτό επιβεβαιώθηκε κατά τη διάρκεια μελετών, όταν δεν εντοπίστηκε ούτε μία περίπτωση επαναλαπαροτομής μετά από εκτομή της μήτρας.

Οι ιδιαιτερότητες της χειρουργικής επέμβασης σε αυτήν την υποομάδα ασθενών σχετίζονται με μια έντονη προσκολλητική διαδικασία στην κοιλιακή κοιλότητα και την πυελική κοιλότητα, την παρουσία πολλαπλών αποστημάτων, έντονες καταστροφικές αλλαγές στη μήτρα και τα παρακείμενα όργανα, την πυέλο, το παραμήτριο, τον οπισθοκυστικό ιστό, το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και το έντερο.

Η μορφολογική εικόνα της μελέτης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε υστερεκτομή χαρακτηρίστηκε από την παρουσία εκτεταμένης νέκρωσης ραφών σε συνδυασμό με εστίες διαπύησης. Νεκρωτικές εστίες εντοπίστηκαν τόσο στο ενδομήτριο όσο και στο μυομήτριο. Το ενδομήτριο βρισκόταν στο στάδιο της αντίστροφης ανάπτυξης, αναγεννώμενο, σε ορισμένες περιπτώσεις προσδιορίστηκαν περιοχές φθαρτικού ιστού με νέκρωση, εναποθέσεις ινώδους, διάχυτη μικτή φλεγμονώδης διήθηση. Η τελευταία, κατά μήκος των ενδομυϊκών και περιαγγειακών στρωμάτων συνδετικού ιστού, εξαπλώθηκε σχεδόν σε όλο το πάχος του μυομητρίου, μειώνοντας προς την ορώδη μεμβράνη. Κατά τη χρώση σύμφωνα με τον Mallory, διαπιστώθηκε αιμορραγικός εμποτισμός στην περιοχή της ραφής, φλέβες που δεν συστέλλονταν στη ζώνη νέκρωσης, μικρές εστίες ίνωσης και πολυάριθμα θρομβωμένα αρτηρίδια και θρόμβοι σε φλεβίδια που υπέστησαν αυτόλυση.

Υπήρχε νεκρωτική ζώνη στο όριο της ραφής. Η ουλοποίηση της ραφής εμφανίστηκε πιο αργά από την ανάπτυξη της νεκρωτικής ζώνης. Οι νεκρωτικές μάζες ήταν τοποθετημένες σε εστίες, γεγονός που εμπόδιζε την απορρόφηση νεκρωτικών μαζών και τη δημιουργία ουλών. Οι νεκρωτικές περιοχές του μυομητρίου περιβάλλονταν από υπεραιμικά αγγεία, θρομβωμένα σε διάφορα σημεία.

Ριζικές επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν στο 85,8% των ασθενών, ενώ οι επεμβάσεις διατήρησης οργάνων στο 14,2% των περιπτώσεων (σε ίσα μερίδια για τα κυστεοουρικά και τα κοιλιακά τοιχωματικά-μητρικά συρίγγια). Τα χαρακτηριστικά της χειρουργικής τεχνικής περιγράφονται στο κεφάλαιο που είναι αφιερωμένο στα γεννητικά συρίγγια. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκαν αντιβιοτικά διεγχειρητικά.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, σε όλες τις περιπτώσεις, χρησιμοποιείται η αποστράγγιση με αναρρόφηση-πλύση της πυελικής κοιλότητας και των ζωνών καταστροφής χρησιμοποιώντας τη διακολπική μέθοδο εισαγωγής αποστράγγισης μέσω του ανοιχτού κολπικού θόλου κατά την αποκοπή της μήτρας ή του τραύματος κολποτομής όταν διατηρείται. Η διακολπική μέθοδος επιτρέπει τη μακροχρόνια αποστράγγιση χωρίς φόβο σχηματισμού συριγγίου, ανάπτυξης αποστήματος και φλέγματος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Σε περίπτωση αποστημάτων που εντοπίζονται στους υποηπατικούς και υποδιαφραγματικούς χώρους, εισάγεται πρόσθετη παροχέτευση μέσω αντίθετων ανοιγμάτων στις μεσο- και επιγαστρικές περιοχές.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, η εντατική θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με το παραπάνω περιγραφόμενο σχήμα (με εξαίρεση τα μητροτονικά φάρμακα).

Η αποτελεσματικότητα της αναπτυγμένης χειρουργικής τεχνικής έχει επιβεβαιωθεί από τα αποτελέσματα της θεραπείας πολλών ασθενών. Έτσι, σε καμία περίπτωση η μετεγχειρητική περίοδος δεν περιπλέκεται από γενίκευση πυώδους λοίμωξης (περιτονίτιδα, σήψη), δεν υπήρξαν πυώδεις διεργασίες στην κοιλιακή κοιλότητα και στο μετεγχειρητικό τραύμα, θρομβοεμβολικές επιπλοκές ή θανατηφόρες εκβάσεις.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με καθυστερημένες επιπλοκές καισαρικής τομής που υποβλήθηκαν σε επανεγχείρηση είχαν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης παθήσεων του ουροποιητικού συστήματος ως αποτέλεσμα της διαταραχής της εκροής ούρων λόγω συμπίεσης των ουρητηρικών στομίων από διηθήσεις του παραμητρίου και του παρακυστικού ιστού, νέκρωσης του οπισθοκυστικού ιστού και καταστροφής του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης.