Πρόληψη φλεγμονωδών μετεγχειρητικών επιπλοκών στη γυναικολογία

Αντιβακτηριακή προφύλαξη φλεγμονωδών μετεγχειρητικών επιπλοκών στη γυναικολογία

Μαζί με τις χειρουργικές (παθογενετική προεγχειρητική προετοιμασία, ορθολογική χειρουργική τακτική, ενεργή διαχείριση της μετεγχειρητικής περιόδου, προσεκτική θεραπεία των ιστών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ριζική αφαίρεση του σημείου καταστροφής, ελάχιστο χειρουργικό τραύμα και απώλεια αίματος) και οργανωτικές (θεωρητική εκπαίδευση του προσωπικού, εκπαίδευση στη χειρουργική τεχνική) πτυχές, η ορθολογική αντιβιοτική προφύλαξη έχει μεγάλη σημασία για ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης. Η μικροβιακή μόλυνση του χειρουργικού τραύματος είναι αναπόφευκτη και στο 80-90% των περιπτώσεων γίνεται σπέρμα. Επομένως, η συχνότητα των μετεγχειρητικών φλεγμονωδών επιπλοκών δεν τείνει να μειώνεται και, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, κυμαίνεται από 7 έως 25%.

Ωστόσο, προς το παρόν, μεταξύ των γιατρών πολλών γυναικολογικών και μαιευτικών τμημάτων πρακτικών ιδρυμάτων υγειονομικής περίθαλψης, έχουν σχηματιστεί και ριζώσει απόψεις που δεν αντιστοιχούν στη σύγχρονη προσέγγιση αυτού του προβλήματος: από την πλήρη αδιαφορία για τον ρόλο των αντιβιοτικών (καθώς οι υποστηρικτές αυτής της άποψης πιστεύουν ότι οι μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι μόνο ελαττώματα στο έργο του χειρουργού) στην επιθυμία να συνταγογραφηθεί μια «προφυλακτική» πορεία αντιβιοτικών που διαρκεί από 3 έως 7 ημέρες μετά από οποιαδήποτε επέμβαση.

Ένας σοβαρός παράγοντας που καθορίζει την αποτελεσματικότητα της προφυλακτικής αγωγής με αντιβιοτικά είναι ο χρόνος χορήγησης του φαρμάκου. Φαίνεται λογικό η βακτηριοκτόνος συγκέντρωση του αντιβακτηριακού φαρμάκου στους ιστούς του χειρουργικού τραύματος να διατηρείται καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης μέχρι την ολοκλήρωσή της (τοποθετούνται ράμματα).

Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών πολύ πριν από τη χειρουργική επέμβαση δεν δικαιολογείται, καθώς δεν παρέχουν προεγχειρητική αποστείρωση του ασθενούς και ο κίνδυνος εμφάνισης ανθεκτικών στα αντιβιοτικά μικροοργανισμών αυξάνεται σημαντικά.

Είναι γνωστό ότι οι πρώτες 3 ώρες από τη στιγμή που τα βακτήρια εισέρχονται στο τραύμα είναι κρίσιμες για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής λοίμωξης.

Έχει αποδειχθεί ότι η χορήγηση αντιβιοτικών περισσότερες από 2 ώρες πριν από την επέμβαση ή 3 ώρες μετά την επέμβαση σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης λοίμωξης (3,8 και 3,3% αντίστοιχα) από την περιεγχειρητική χορήγησή της (0,5%), δηλαδή η χρήση αντιβιοτικών μετά την επέμβαση είναι στις περισσότερες περιπτώσεις περιττή και δεν οδηγεί σε περαιτέρω μείωση του ποσοστού λοίμωξης.

Δυστυχώς, μια αρκετά συνηθισμένη εσφαλμένη αντίληψη είναι ότι η παράταση της αντιβακτηριακής προφύλαξης για αρκετές ημέρες μετά την επέμβαση τουλάχιστον δεν θα προκαλέσει βλάβη και πιθανότατα θα μειώσει τον κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών.

Τα πειραματικά και κλινικά δεδομένα που ελήφθησαν ως αποτέλεσμα πολυκεντρικών τυχαιοποιημένων μελετών έχουν αποδείξει πειστικά ότι η ορθολογική προφύλαξη με αντιβιοτικά στην χειρουργική πρακτική μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών από 40-20% σε 5-1,5%.

Τα αποτελέσματα μιας μετα-ανάλυσης που διεξήχθη στις ΗΠΑ με βάση βιβλιογραφικά δεδομένα δείχνουν ότι η ορθολογική προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης βακτηριακών επιπλοκών μετά από έκτρωση κατά 50%.

Γενικά, το ζήτημα της προφυλακτικής χρήσης αντιβιοτικών επιλύθηκε παγκοσμίως μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 1970 και σήμερα κανείς δεν αμφισβητεί τα πλεονεκτήματά της. Σήμερα, η βιβλιογραφία δεν συζητά το ζήτημα του εάν πρέπει να συνταγογραφείται προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών, αλλά συζητά ένα συγκεκριμένο φάρμακο που πρέπει να χρησιμοποιείται από την άποψη της κλινικής και φαρμακοοικονομικής του αποτελεσματικότητας. Η χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων για προφυλακτικούς σκοπούς θα πρέπει να δικαιολογείται και οι ενδείξεις για προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών θα πρέπει να διαφοροποιούνται και να σταθμίζονται.

Επί του παρόντος, η προφυλακτική αγωγή με αντιβιοτικά σημαίνει μία ή το πολύ τρεις φορές περιεγχειρητική χορήγηση ενός αντιβιοτικού που δρα στα κύρια πιθανά παθογόνα του τραύματος και της τοπικής λοίμωξης.

Η αντιβιοτική θεραπεία είναι μια πλήρης 5-7ήμερη αγωγή με ισχυρές δόσεις του φαρμάκου που δρα στα κύρια πιθανά παθογόνα των πυωδών μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Στη χειρουργική επέμβαση, υπάρχουν τέσσερις τύποι χειρουργικών επεμβάσεων: «καθαρές», «υπό όρους καθαρές», «μολυσμένες» και «βρώμικες» επεμβάσεις με πιθανό κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών από 2 έως 40%.

Για την τυποποίηση του κινδύνου μετεγχειρητικών λοιμώξεων σε γυναικολογικές ασθενείς, εντοπίσαμε επίσης τέσσερις τύπους χειρουργικών επεμβάσεων. Αυτή η ταξινόμηση είναι ένα λειτουργικό σχήμα και βασίζεται στον βαθμό κινδύνου εμφάνισης βακτηριακών επιπλοκών ελλείψει συνταγογράφησης αντιβακτηριακών φαρμάκων.

Η πρόληψη κατά τη διάρκεια «καθαρών» εργασιών πραγματοποιείται μόνο παρουσία παραγόντων κινδύνου, οι οποίοι περιλαμβάνουν:

• εξωγενείς παράγοντες: ηλικία άνω των 60 ετών, αναιμία, υποτροφία ή παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, χρόνια νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, κυκλοφορική ανεπάρκεια, λοιμώξεις άλλων εντοπισμάτων (βρογχοπνευμονικό, ουροποιητικό σύστημα κ.λπ.).
• γενετικοί παράγοντες: χρήση ενδομήτριας συσκευής (IUD), προηγούμενες ενδομήτριες επεμβάσεις, παρουσία χρόνιας σαλπιγγοωφορίτιδας, υπογονιμότητας ή χρόνιων υποτροπιαζόντων ΣΜΝ (τριχομονάση, χλαμύδια, βακτηριακή κολπίτιδα, έρπης των γεννητικών οργάνων κ.λπ.)
• παράγοντες που σχετίζονται με το νοσοκομείο: αντιβιοτική θεραπεία αρκετές ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση, μακροχρόνια (ειδικά περισσότερο από 5 ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση) ή επαναλαμβανόμενη νοσηλεία.
• διεγχειρητικοί παράγοντες: διάρκεια της επέμβασης - 2,5 ώρες ή περισσότερο, απώλεια αίματος - περισσότερο από 800-1000 ml, ανεπαρκής αιμόσταση (αιμορραγία), υπόταση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, χρήση ξένων υλικών, ανεπαρκής εξειδίκευση του χειρουργού.

Η δράση του αντιβακτηριακού φαρμάκου που χρησιμοποιείται για την πρόληψη θα πρέπει να επεκτείνεται στα κύρια παθογόνα των μετεγχειρητικών λοιμώξεων. Μετά από οποιαδήποτε επέμβαση, μπορεί να αναπτυχθούν δύο κύριοι τύποι λοιμωδών επιπλοκών: πρώτον, πρόκειται για λοίμωξη τραύματος, που σχετίζεται κυρίως με την Gram-θετική χλωρίδα του δέρματος (κυρίως Staphylococcus aureus και Staphylococcus epidermidis), οι οποίες αποτελούν την αιτία φλεγμονής του υποδόριου ιστού στο 70-90% των ασθενών. δεύτερον, πρόκειται για λοίμωξη στους ιστούς που σχετίζεται άμεσα με την περιοχή της χειρουργικής επέμβασης. Στη δεύτερη περίπτωση, υπάρχει ένα πολυμικροβιακό φάσμα παθογόνων και επομένως το αντιβακτηριακό φάρμακο πρέπει επίσης να είναι δραστικό έναντι των Gram-αρνητικών βακτηρίων και των αναερόβιων μικροοργανισμών.

Ένα αντιβιοτικό για προφύλαξη θα πρέπει να έχει ένα στενό φάσμα δράσης, που να στοχεύει στα κύρια, αλλά όχι σε όλα τα πιθανά παθογόνα των μετεγχειρητικών επιπλοκών, ενώ η διάρκεια της προφύλαξης θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν μικρότερη (μόνο μία ή τρεις ενέσεις). Δεν είναι απαραίτητο, και είναι αδύνατο, να επιτευχθεί πλήρης καταστροφή των βακτηρίων - η μείωση του αριθμού τους ήδη διευκολύνει το έργο του ανοσοποιητικού συστήματος στην πρόληψη της πυώδους λοίμωξης.

Βασικές απαιτήσεις για τα αντιβιοτικά για πρόληψη:

• το φάρμακο πρέπει να είναι δραστικό έναντι των κύριων παθογόνων που προκαλούν μετεγχειρητικές επιπλοκές.
• το φάρμακο πρέπει να είναι βακτηριοκτόνο, με ελάχιστη τοξικότητα.
• το φάρμακο πρέπει να διεισδύει καλά στους ιστούς.
• δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά με βακτηριοστατική δράση (τετρακυκλίνες, χλωραμφενικόλη, σουλφοναμίδες).
• το φάρμακο δεν πρέπει να αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας.
• Τα εφεδρικά αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για θεραπεία (κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς, καρβαπενέμες, φθοροκινολόνες, ουρεϊδοπενικιλλίνες) δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για πρόληψη.
• Το φάρμακο δεν πρέπει να αλληλεπιδρά με αναισθητικά.

Η επιλογή του ασφαλέστερου αντιβιοτικού για προφυλακτικούς σκοπούς φαίνεται να είναι πολύ πιο σημαντική από ό,τι για θεραπεία, καθώς σε αυτή την περίπτωση το φάρμακο συνταγογραφείται σε σχεδόν όλους τους ασθενείς που παραπέμπονται για χειρουργική θεραπεία.

Αυτό ακριβώς καθιστά παράλογη τη χρήση αμινογλυκοσιδών, των οποίων οι νεφροτοξικές και ωτοτοξικές επιδράσεις μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρές συνέπειες. Επιπλέον, οι αμινογλυκοσίδες, λόγω της φαρμακοδυναμικής τους αλληλεπίδρασης με μυοχαλαρωτικά, μπορούν να οδηγήσουν σε νευρομυϊκό αποκλεισμό.

Όλες οι απαραίτητες απαιτήσεις από το τεράστιο οπλοστάσιο των αντιβακτηριακών φαρμάκων ικανοποιούνται κυρίως από προστατευμένες πενικιλίνες - αντιβιοτικά βήτα-λακταμάσης με σταθερούς αναστολείς βήτα-λακταμάσης, για παράδειγμα, augmentin (ένας συνδυασμός αμοξικιλλίνης και κλαβουλανικού οξέος).

Εκτός από το γεγονός ότι τα φάρμακα αυτής της ομάδας έχουν βακτηριοκτόνο δράση στη Gram-θετική και Gram-αρνητική χλωρίδα, το πλεονέκτημά τους έγκειται επίσης στο γεγονός ότι είναι δραστικά έναντι των αναερόβιων και των εντερόκοκκων.

Οι κεφαλοσπορίνες είναι τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα για αντιβακτηριακή προφύλαξη. Με βάση τον βαθμό κινδύνου, είναι σημαντικό να προσδιοριστούν οι καταστάσεις στις οποίες η χρήση κεφαλοσπορινών είναι προτιμότερη. Η χρήση κεφαλοσπορινών δεύτερης γενιάς (βακτηριοκτόνος δράση σε μέρος της Gram-θετικής και Gram-αρνητικής χλωρίδας) ως μονοφάρμακο για προφύλαξη επαρκεί μόνο για «καθαρές» επεμβάσεις, όταν προλαμβάνουμε κυρίως τη μόλυνση του τραύματος. Σε άλλες περιπτώσεις, συνιστάται ο συνδυασμός τους με αντιαναερόβια φάρμακα, όπως η μετρονιδαζόλη.

Οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς δεν θα πρέπει να αποτελούν τα «τυποποιημένα» φάρμακα για την προφύλαξη από αντιβιοτικά· η χρήση τους θα πρέπει να παραμείνει εφεδρική για τη θεραπεία των αναπτυγμένων βακτηριακών επιπλοκών.

Η προφύλαξη με αντιβιοτικά πρέπει να είναι ατομική, η επιλογή της πρέπει να εξαρτάται όχι μόνο από τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης, αλλά και από την παρουσία παραγόντων κινδύνου, η παρουσία και η φύση των οποίων αλλάζει το επίκεντρο της πρόληψης και σε ορισμένες περιπτώσεις τη μεταφέρει από την πρόληψη στη θεραπεία, η οποία έχει ένα αναμφισβήτητο πλεονέκτημα έναντι της παραδοσιακής «καθυστερημένης» θεραπείας λόγω της ισχυρής περιεγχειρητικής προστασίας.

Η ευρεία χρήση της προφυλακτικής αγωγής με αντιβιοτικά (78% όλων των ασθενών) δεν αύξησε τον αριθμό των επιπλοκών και κατέστησε δυνατή τη σημαντική μείωση της ανάγκης για αντιβιοτικά.

Διεξήγαμε μια συγκριτική μελέτη της αποτελεσματικότητας της προφυλακτικής χορήγησης αντιβιοτικών και του παραδοσιακού σχήματος χορήγησης αντιβιοτικών: η κλινική αποτελεσματικότητα της μίας έως τριών περιεγχειρητικών χορηγήσεων αντιβιοτικών ξεπέρασε εκείνη της παραδοσιακής χορήγησης, με σχεδόν πλήρη απουσία παρενεργειών που σχετίζονται με τη μακροχρόνια χρήση.

Συνιστάται η διεξαγωγή προφύλαξης από αντιβιοτικά σύμφωνα με τα ακόλουθα σχήματα:

Για «καθαρές» επεμβάσεις, κατά την εισαγωγή στην αναισθησία, συνιστάται η χορήγηση μίας ενδοφλέβιας ένεσης 1,5 g κεφουροξίμης (ζινασέφ).

Επιλογές: κεφαζολίνη 2,0 g IV.

Για «υπό όρους καθαρές» επεμβάσεις, κατά την εισαγωγή στην αναισθησία, συνιστάται η χορήγηση μίας εφάπαξ ενδοφλέβιας ένεσης συνδυασμού αμοξικιλλίνης/κλαβουλανικού οξέος (Augmentin) 1,2 g.

Επιλογές: κεφουροξίμη (ζινασέφ) 1,5 g ενδοφλεβίως σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη (μετρογίλ) - 0,5 g.

Σε «μολυσμένες» επεμβάσεις, συνιστάται η χρήση συνδυασμού αμοξικιλλίνης/κλαβουλανικού οξέος (Augmentin) 1,2 g μία φορά κατά την εισαγωγή στην αναισθησία και, εάν είναι απαραίτητο (παρουσία δύο ή περισσότερων παραγόντων κινδύνου), άλλες 2 ενέσεις των 1,2 g ενδοφλεβίως μετά από 6 και 12 ώρες.

Επιλογές: κεφουροξίμη (ζινασέφ) 1,5 g ενδοφλεβίως κατά την εισαγωγή στην αναισθησία και επιπλέον 0,75 g ενδομυϊκά μετά από 8 και 16 ώρες σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη (μετρογίλ) - 0,5 g ενδοφλεβίως διεγχειρητικά, καθώς και μετά από 8 και 16 ώρες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]